Алгоритм применения антипиретиков у детей
Обновлено: 06.06.2024
Что держит в уме педиатр, осматривая пациента с лихорадкой? Помимо нормы и возможных физиологических колебаний температуры, особенностей терморегуляции у детей разного возраста, важно фокусироваться на «красных флагах» (маркерах) тяжелого состояния, требующего неотложных мероприятий. Подробнее об этом «Медвестнику» рассказала профессор Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, главный внештатный специалист Минздрава по детским инфекционным болезням.
Лихорадка — самый частый симптом, с которым обращаются к врачу. При этом важен не столько уровень повышения температуры, сколько общее состояние ребенка. И нормальная температура тела не исключает наличия тяжелой инфекции.
Что такое лихорадка?
Это патологическое повышение температуры как неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, которая контролируется и опосредуется центральной нервной системой.
Способы измерения температуры
- Детям до 3 месяцев желательно измерять температуру тела ректально.
- С 3 месяцев до 3 лет — ректально и аксиллярно.
- В 4-5 лет — ректально, аксиллярно, орально.
- У детей старше 5 лет — орально и аксиллярно.
Наиболее точным методом измерения является ректальный, т. к. идет четкая корреляция между ректальной температурой тела и наличием тяжелой бактериальной инфекции. Но у детей первых 3 месяцев жизни этот метод противопоказан при тромбоцитопениях, нейтропениях, некротическом энтероколите.
Лихорадкой считается повышение температуры тела при ректальном методе выше 38 °C, оральном — 37,6 °C, аксиллярном — выше 37,5 °C.
Цель назначения антипиретиков
Главная цель, с которой у детей используют антипиретики, — улучшение самочувствия. Это отражено в международных клинических рекомендациях.
Жаропонижающие препараты ранее здоровым детям старше 3 месяцев следует назначать в случае, если температура тела превышает 39 °C (измерена ректально) или 38,5 °C (субаксиллярно), и всегда — при головной боли и ломящей боли в мышцах.
Исключение составляют дети, имеющие риск развития фебрильных судорог, с тяжелыми заболеваниями легочной и сердечно-сосудистой систем, дети первых 3 месяцев жизни. Им антипиретики назначают при субаксиллярной температуре 38 °C и выше.
Если же ребенок не имеет отягощенного преморбидного фона и лихорадка в пределах 38-39 °C не сопровождается выраженными явлениями токсикоза, то не следует торопиться применять антипиретики, нужно следить за состоянием пациента.
Система «Светофор»
В основу прогнозирования этой системы легли риски серьезных состояний при лихорадке. Один из базовых симптомов — частота сердечных сокращений.
«Зеленый» уровень отражает симптомы у детей с низким риском развития тяжелых состояний/осложнений. Они могут быть оставлены дома, родителям необходимо дать рекомендации по лечению.
«Желтый» свидетельствует о среднем уровне риска. Дети с любыми симптомами желтой зоны (1 или более) должны быть доставлены в стационар, при этом сроки госпитализации уточняются по клиническим симптомам.
«Красные флаги»
Патологический тип лихорадки, когда температура выше 40 °C, всегда опасен, потому что происходит повышение уровня метаболизма, а это дополнительная нагрузка на сердце, легкие (может приводить к дегидратации, отеку, судорожному синдрому, обострению хронических заболеваний).
Согласно международным клиническим рекомендациям, у всех детей с острой лихорадкой при наличии симптомов токсикоза, с болезненным видом, трудностью установления контакта, временем наполнения капилляров более 2 секунд, отказом от питья, апатией, повышенной раздражительностью следует заподозрить бактериемию — этих детей необходимо госпитализировать в стационар.
Всегда следует держать в фокусе внимания симптомы, так называемые «красные флаги», которые свидетельствуют о тяжелой бактериальной инфекции. Такие дети требуют неотложных лечебных мероприятий, динамического наблюдения и дополнительных методов исследования. Тревожными являются симптомы: возраст младше 1 месяца, жалобы родителей на вялость ребенка, апатию, токсические проявления, дыхательную недостаточность. А наличие петехий, пурпур всегда свидетельствует о тяжелом бактериальном состоянии.
Лихорадящих детей от 0 до 3 месяцев разделяют на тех, которые выглядят нездоровыми (вялость, возбудимость, отказ от еды, усиление синдрома срыгивания, рвота, судороги, респираторные нарушения, апноэ), и тех, кто не выглядит больным (активные, с сохраненным мышечным тонусом, без симптомов интоксикации).
Разрешенные лексредства
Решая вопрос назначения антипиретиков ребенку с высокой температурой, важно помнить самое главное: цель — снизить ее не до нормальных цифр, а до улучшения состояния, самочувствия ребенка! Нужно говорить об этом родителям. В фокусе — именно улучшение качества жизни пациента.
В настоящее время в жаропонижающих целях рекомендуются только два препарата: парацетамол и ибупрофен, которые полностью отвечают критериям высокой эффективности, безопасности и официально рекомендованы ВОЗ, национальными программами для широкого использования в педиатрической практике. Назначаются детям с первых месяцев жизни: парацетамол с 1 месяца (10-15 мг/кг 3-4 раза в день), ибупрофен с 3 месяцев (5-10 мг/кг 3-4 раза в день).
Надо помнить, что применение жаропонижающих средств не предотвращает фебрильные судороги и лихорадочную реакцию на вакцинацию.
Современные рекомендации пациентам с лихорадочными состояниями исключают обтирания спиртовыми растворами. С осторожностью рекомендуют применять жаропонижающие пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями (печеночная недостаточность, поражение почек, сахарный диабет, заболевания сердца), т. к. эти препараты иногда токсичны.
Также стоит отметить, что у детей с бронхиальной астмой при лихорадке парацетамол не ухудшает тяжесть симптомов астмы.
Можно ли применять ибупрофен при CОVID-19?
В начале пандемии считалось, что ибупрофен противопоказан при CОVID-19, но последние исследования показали, что этот препарат все-таки можно применять, т. к. отсутствует прямое взаимодействие между ибупрофеном и ухудшением течения коронавирусной инфекции. Нет и доказательств его влияния на регуляцию ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ2), рецептора CОVID-19.
Ибупрофен может способствовать отщеплению АСЕ2 от мембраны, предотвращая мембранозависимое проникновение вируса в клетку.
Доказано, что ингибирование ядерного фактора транскрипции (NF-kB) ибупрофеном может играть роль в снижении избыточного воспаления или высвобождения цитокинов у пациентов с CОVID-19.
И нет никаких доказательств того, что ибупрофен усугубит или увеличит вероятность заражения CОVID-19.
Случаи из практики
Мальчик, 4 года. Заболел остро 15.05.2020 г., стойкая лихорадка до 38-39 °C, плохо купировалась антипиретиками. Лечился амбулаторно аугментином, цефуроксимом. Спустя 3 дня — ухудшение состояния: головная боль, рвота, сыпь на коже грудной клетки, живота.
Проведены обследования: ОАК и ОАМ — без патологии. БАК — увеличение СРБ, АЛТ, АСТ, ферритина. Коагулограмма показала увеличение Д-димеров.
Госпитализирован в ЦРБ. Выполнена люмбальная пункция (была сильная головная боль) — данных, указывающих на острый менингит, нет.
Рентгенограмма ОГК — без очаговых теней. Взят мазок на CОVID-19.
С диагнозом «Синдром Кавасаки (?)» переведен в ГДИКБ 19.05.2020 г. Состояние тяжелое, стабильное. Температура 37,4 °C. Жалобы на головную боль.
Наблюдались инъекция склер, сомнительная ригидность мышц затылка. Язык обложен белым налетом, слюна вязкая, губы сухие, яркие. Подчелюстная лимфаденопатия. Мелкопятнистая необильная сыпь на груди и животе.
Сатурация 95 % на атмосферном воздухе. ЧСС 128, тоны сердца ритмичные, громкие.
Общий анализ крови выявил лейкоцитоз (11,76×109 Ед/л), тромбоцитопению (67×109 Ед/л). Палочкоядерный сдвиг (36 %, 4,32×109 Ед/л), нейтрофильный сдвиг (42 %, 4,94×109 Ед/л), лимфоцитопения — 12 (1,41×109 Ед/л). СОЭ — 5 мм/час.
Биохимическое исследование: АсАТ — 64 Ед/л, высокое ЛДГ — 670 Ед/л, ферритин — 416, СРБ — 64, Д-димеры — 2 329, фибриноген А — 6,4 г/л.
Учитывая, что накануне ребенок перенес коронавирусную инфекцию, сделали РНК методом ПЦР — результат отрицательный. Но отмечен высокий уровень иммуноглобулина. Заподозрили мультисистемный воспалительный синдром. Все купировали и выписали.
Девочка, 9 лет. Заболела 05.10.2020 г., когда температура повысилась до 38,9 °C и появилась боль в животе. Назавтра температура до 39,0 °C, послезавтра — повышение до 39,5 °C, головная боль. Лечились амбулаторно. Принимали: ибупрофен, парацетамол, тонзилгон. Родители утверждают, что в школе болеет коронавирусной инфекцией классный руководитель.
08.10.2020 г. госпитализирована с лихорадкой до 39,5 °C.
12.10.2020 г. кожные покровы бледные, в периорбитальных областях гиперемия, веки пастозны, имеются явления склерита. Экспресс-тест на коронавирус показал высокий уровень иммуноглобулина (IgG 34).
В ОАК — лимфоцитопения, высокие маркеры, высокий прокальцитонин, рост СРБ. Учитывая изменения на электрокардио-грамме, длительную лихорадку без тенденции к снижению, высокие маркеры воспаления, появление сыпи, заподозрили мультисистемный воспалительный синдром.
Пациентка переведена в реанимацию, где получала иммуноглобулин, жаропонижающие с метилпреднизолоном. Состояние стало улучшаться. 19.10.2020 г. девочка выписана.
Таким образом, мы имели дело с Кавасаки-подобной мультисистемной формой. В обоих случаях наблюдалась разнообразная сыпь, иногда напоминающая кореподобную, плюс склерит, конъюнктивит, высокая лихорадка.
Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные. Поведение ребенка, как правило, практически не изменяется.
Показания к назначению антипиретиков у детей:
Ø При «розовой» лихорадке у здоровых детей жаропонижающие средства следует назначать при повышении аксиллярной температуры 38,5 0 С и выше.
Жаропонижающие средства могут быть применены уже при температуре 38 0 С у детей:
· с хроническими заболеваниями легких
· с хроническими заболеваниями сердца
· с хроническими заболеваниями нервной системы
· судорогами в анамнезе в возрасте до 2 - х месяцев жизни
Алгоритм оказания помощи при «розовой» лихорадке:
На догоспитальном этапе
1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
2. Назначить обильное питье (на 0,5-1л больше возрастной нормы жидкости в сутки).
3. Использовать физические методы охлаждения:
- холод (лед) на область крупных сосудов
- можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями - спирт 40%, обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть, повторяют 2-3 раза.
4. Назначение антипиретиков:
парацетамол (фервекс, панадол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 15 мг/кг внутрь или ректально в свечах.
или ибупрофен в разовой дозе 10 мг/кг для детей старше года.
На госпитальном этапе
1.При сохраняющейся гипертермии - физические методы охлаждения.
2. Повторное введение антипиретиков:
50% раствор анальгина в/м 0,1 мл на 10 кг массы (одномоментно не более 1 мл)
3. Детоксикация - внутрь растворы регидрона, глюкосалана, оралита из расчета 100-120 мл/кг/сутки при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии ребенка.
4.Лечение основного заболевания.
«Бледная» лихорадка
Кожные покровы бледные, «мраморный» рисунок, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, холодные конечности. Характерна чрезмерная тахикардия, одышка, бред, развитие судорог. Возможно появление мелкоточечной геморрагической сыпи.
Ø При «бледной» лихорадке жаропонижающие средства следует назначать при повышении аксиллярной температуры свыше 38,0 0 С .
Алгоритм оказания интенсивной помощи при «бледной» лихорадке
Противопоказаны физические методы охлаждения!
1. Сосудорасширяющие препараты:
папаверин или но-шпа 1 мг/кг внутрь или в/м 2% раствор папаверина детям до года 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл /год или раствор но-шпы 0,1 мл/год или 1% раствор дибазола 0,1 мл/год.
· парацетамол - 10-15 мг/кг (разовая доза) через рот или в свечах или ибупрофен 10 мг/кг через рот.
· при неэффективности пероральных антипиретиков - 50% раствор анальгина в/м 0,1 мл на 10 кг массы (одномоментно не более 1 мл) с 1% раствором димедрола - 0,1 мл /кг массы.
3. Глюкокортикоиды: дексаметазон в/м в разовой дозе 0,5 мг/кг.
1. Сосудорасширяющие препараты: в/м 2% раствор папаверина детям до года 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл/год или раствор но-шпы 0,1 мл/год или 1% раствор дибазола 0,1 мл/год.
2. Улучшение микроциркуляции:
· Внутривенно капельно 0,25% раствор новокаина + 10% глюкоза в соотношении 1:1 из расчета 5 мл/кг
· в/в капельно трентал 3 мг/кг/сутки + 10% глюкоза или эуфиллин 2,4% раствор 4-6 мг/кг +10% глюкоза,
· при неэффективности - допамин 6-9 мкг/кг/мин
· 50% раствор анальгина в/м 0,1 мл на 10 кг массы (одномоментно не более 1 мл)
4. Глюкокортикоиды: дексаметазон внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 0,5 мг/кг.
5. Инфузионная терапия:
· стартовый раствор инфукол 6% 10 мл/кг в/в капельно глюкоза 10% раствор с физиологическим раствором 2:1 - 10-15 мл/кг (разовая доза) в/в капельно + жидкость текущих патологических потерь - на каждый градус свыше 37 0 С при длительности более 8 часов - 10 мл/кг/сутки.
При белой гипертермии температура тела контролируется каждые 30-60 минут. При снижении до 37,5 0 С - лечебные гипотермические мероприятия прекращаются.
Бронхообструктивный синдром
Бронхообструктивный синдром (БОС) -это собирательный термин, включающий симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения и проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья.
Варианты БОС:
Инфекционный,развивающийся в результате вирусного и (или) бактериатьного воспаления в бронхах и бронхиолах.
Аллергический,развивающийся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными.
Обтурационный,наблюдающийся при аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов.
Гемодинамический,возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.
Механизмы возникновения БОС:
• дистония бронхиальной стенки
• гипертрофия мышечной ткани
• гиперкриния и дискриния
• нарушения мукоцилиарного клиренса
• гиперплазия и метаплазия слизистой оболочки
• сдавление, обтурация и деформация бронхов
• дефекты местного и системного иммунитета
• дефекты макрофагальной системы
В патогенезе инфекционного варианта (обструктивный бронхит) основную роль имеют 3 механизма:
• воспалительные изменения слизистой бронхов и бронхиол в результате воздействия вирусов
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва ; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы
Для цитирования: Коровина Н.А., Заплатников, Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Рациональное применение и алгоритм выбора жаропонижающих лекарственных средств у детей. РМЖ. 2004;7:447.
Л ихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, при которой перестройка процессов терморегуляции приводит к повышению температуры тела. При этом в результате гипертермии активируются процессы врожденного и адаптивного иммунитета [3,12,14,20-22]. Поскольку лихорадка является неспецифической защитной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Для практических целей предлагается выделять лихорадку, возникающую в результате воспаления (при инфекционных и неинфекционных воспалительных заболеваниях), и так называемые «невоспалительные гипертермии» (центрального, психогенного, эндокринного генеза, метаболические, медикаментозные и др. гипертермии) [10].
Повышение температуры тела у детей является одной из основных причин обращения за медицинской помощью [1,4-11,23]. При этом в настоящее время для купирования лихорадки у детей используются эффективные и безопасные жаропонижающие средства. Однако неконтролируемое применение антипиретиков, неадекватный их выбор и режим дозирования могут приводить к развитию серьезных побочных и нежелательных реакций [4, 6-8]. В связи с этим представляется весьма важным обсудить вопросы рационального применения жаропонижающих лекарственных средств у детей.
Патогенез лихорадки. Защитно-приспособительный эффект лихорадки при инфекционном воспалении заключается в активизации факторов неспецифической иммунной защиты, что способствует формированию в дальнейшем полноценного иммунного ответа [3,12,14,15,20-22]. Установлено, что изменение гомеостаза организма при воспалении приводит к активации процессов фагоцитоза. При этом в фагоцитах возрастает синтез и продукция эндогенного пирогена (синоним - лейкоцитарный пироген) - биологически активной субстанции, приводящей к повышению температуры тела. Установлено, что эндогенный пироген неоднороден и представляет собой группу белков, среди которых были выделены 2 активных полипептида с относительной молекулярной массой 13000-20000. Последние, по предложению ДЖ. Оппенгейма, К. Мельтцера и О. Мицела с 1979 г. принято обозначать как интерлейкин-1 (ИЛ-1). Именно ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки и других процессов острой фазы воспаления [3,15,21,22]. ИЛ-1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, a 1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 повышается эффективность фагоцитоза, возрастает цитотоксическая активность натуральных киллеров, усиливается пролиферация Т-лимфоцитов-хелперов и инициируется продукция интерлейкина-2 (ИЛ-2) и других цитокинов ( g -интерферона и др.) Т-лимфоцитами. Одновременно повышается экспрессия рецепторов адгезии и рецепторов ИЛ-2. Кроме этого происходит усиление пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов, стимуляции секреции антител и экспрессии мембранного Ig-рецептора (рис. 1).
Рис. 1. Патогенез лихорадки и основные биологические эффекты интерлейкина-1 [3,12,14,15,20-22]
В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при воспалении ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3’, 5’-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов Са 2+ , изменению Na/Са-соотношений и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Это приводит к повышенному образованию тепловой энергии и снижению теплоотдачи. Повышение теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза - на более высокой точке, - что приводит к повышению температуры тела (рис. 1).
Таким образом гипертермия, мобилизируя факторы неспецифической защиты и активируя адаптивный иммунитет, препятствует размножению и распространению в организме болезнетворных микробов и способствует их эффективной элиминации. Однако, лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперэргическом варианте, может быть причиной развития патологических состояний (например, гипертермический синдром). Особо следует отметить, что на развитие неблагоприятных последствий лихорадки могут оказать существенное влияние индивидуальные факторы отягощенного преморбидного фона. Так, у детей с серьезными заболеваниями органов дыхания и кровообращения лихорадка может привести к развитию декомпенсация этих систем. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, синдром гемато-ликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение для развития патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребенка. Так установлено, что чем младше ребенок, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры в связи с высоким риском развития нарушений витальных функций [1,9,11].
Учитывая вышеизложенное, выбор терапевтической тактики при лихорадке у детей определяется целым комплексом клинических и анамнестических факторов. При этом особо следует отметить недопустимость шаблонного подхода. В каждом конкретном случае необходимы не только поиск причин гипертермии и оценка состояния ребенка, но и анализ особенностей его преморбидного фона (рис. 2). Следует подчеркнуть, что принятие решения о необходимости использовать антипиретики при ОРВИ не должно быть основано только на «показателях градусника». Нельзя ориентироваться только на уровень лихорадки! Должны быть оценены все клинические симптомы, самочувствие ребенка. Важно проанализировать, как ребенок переносит лихорадку, изменяется ли при этом его поведение, активность, аппетит и т.д. Так, если у «исходно здорового» ребенка высокая температура тела (до 39°С) не сопровождается нарушением самочувствия, плохим аппетитом, отказом от питья, а кожа его влажная, розовая, ладони и стопы теплые, то от назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от уровня температуры тела (даже до 38,0°С), отмечается ухудшение состояния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления токсикоза («бледный вариант лихорадки») антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно (рис. 3).
Рис. 2. Факторы, влияющие на выбор терапевтической тактики при лихорадке у детей
Рис. 3. Терапевтическая тактика при развитии лихорадки у детей с неотягощенным преморбидным фоном [1,4,7,9,11,23]
Таким образом у детей с неотягощенным преморбидным фоном лихорадка в пределах 38-39°С при отсутствии токсикоза не требует медикаментозной антипиретической терапии. Однако, у детей из группы риска возможны различные осложнения на фоне менее значительного повышения температуры. Это определяет необходимость назначения жаропонижающих средств данным пациентам при более низком уровне гипертермии (рис. 4). В группу риска по развитию осложнений при лихорадке должны быть включены дети в возрасте первых 2 месяцев жизни, дети с фебрильными судорогами в анамнезе, а также дети с заболеваниями ЦНС, с хронической патологией органов кровообращения, дыхания и наследственными метаболическими нарушениями.
Рис. 4. Терапевтическая тактика при развитии лихорадки у детей из [4,7-11]
В тех случаях лихорадки, когда имеются показания для назначения жаропонижающих лекарственных средств необходимо в индивидуальном порядке решить вопрос о выборе конкретного антипиретика и способе его введения. Жаропонижающим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (НПВП) или, как их еще называют анальгетики-антипиретики. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ). При этом в результате необратимого торможения циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты уменьшается образование простагландинов. Снижение концентрации простагландинов в месте воспаления сопровождается уменьшением образования брадикинина, эндогенных пирогенов, др. биологически активных веществ, радикалов кислорода и NO. Все это приводит к снижению активности воспалительного процесса (противовоспалительный эффект НПВП) и сопровождается уменьшением болевой рецепции в locus morbi (анальгезирующий эффект НПВП). Уменьшение концентрации простагландинов в цереброспинальной жидкости приводит к нормализации температуры тела (антипиретический эффект). Таким образом нестероидные противовоспалительные средства, ингибируя циклооксигеназу и уменьшая синтез простагландинов, оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие (рис. 5).
Рис. 5. Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств [2,12,20]
В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии целесообразно руководствоваться официальными рекомендациями, согласно которым антипиретиками выбора у детей является ибупрофен (Нурофен для Детей), а также парацетамол [23]. При этом у детей, болеющих гриппом и другими респираторными вирусными инфекциями, недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных в связи с высоким риском развития синдрома Рея [6-8,14,20]. Ибупрофен является производным фенилпропионовой кислоты и обладает мощным анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Ибупрофен (Нурофен для Детей) применяется в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). Рекомендованные разовые дозы Нурофена для Детей - 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов. Детям в возрасте до 1 года назначают по 2,5 мл суспензии препарата 3-4 р/сут, в возрасте 1-3 лет - 5 мл 3 р/сут, 4-9 лет - 7,5-10 мл 3 р/сут, в более старшем возрасте - до 15 мл 3 р/сут. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4-6 часов после первого приема.
Парацетамол противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, органов кроветворения, а также при дефиците глюкозо-6-дегидрогеназы. Одновременное использование парацетамола с бабритуратами, противосудорожными препаратами и рифампицином повышает риск развития гепатотоксических эффектов.
Ибупрофен противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, аспириновой триаде, тяжелых нарушениях печени, почек, органов кроветворения, а также при заболеваниях зрительного нерва.
Только в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (Нурофен для Детей) невозможно или нецелесообразно, показано парентеральное назначение метамизола. При этом разовые дозы метамизола не должны превышать 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра метамизола на 1 кг массы тела) у младенцев и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% р-ра метамизола на год жизни) у детей старше года [9,11]. Следует отметить, что появление убедительных доказательств неблагоприятного воздействия метамизола на костный мозг (вплоть до развития фатального агранулоцитоза в наиболее тяжелых случаях!) способствовали резкому ограничению его использования [17].
При выявлении «бледной лихорадки» целесообразно комбинировать жаропонижающие лекарственные средства с миотропными спазмолитиками (папаверин, папазол и др.) за счет их сосудорасширяющего эффекта. Из числа спазмолитиков чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста. При стойкой лихорадке, сопровождающейся признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, спазмолитиков и антигистаминных (или нейролептиков) в возрастных дозировках (рис. 3). При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной лихорадкой» после оказания неотложной помощи должны быть экстренно госпитализированы [4,9,11].
Следует особо отметить, что курсовое применение антипиретиков у детей не оправдано, т.к. при этом возрастает опасность диагностических ошибок («пропуск» симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний таких, как пневмония, синусит, менингит, пиелонефрит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может «скрывать» неэффективность антибиотика и затягивать сроки его замены.
Особо необходимо заметить, что при гипертермиях невоспалительного генеза жаропонижающие препараты не оказывают антипиретического эффекта и, следовательно, не должны назначаться.
Таким образом адекватная тактика наблюдения и лечения лихорадящего ребенка могут быть выработаны только при уточнении в каждом конкретном случае причин гипертермии, анамнестических данных и особенностей клинического состояния пациента. При этом рациональное использование жаропонижающих лекарственных средств позволит свести до минимума риск развития их побочных и нежелательных эффектов.
1. Андрущук А.А. Лихорадочные состояния, гипертермический синдром // Патологические синдромы в педиатрии. - К.: Здоров`я, 1977. - С.57 - 66.
2. Дейл М.М., Формен ДЖ.К. (Dale M.M., Foreman J.C.) Нестероидные противовоспалительные препараты // Руководство по иммунофармакологии: Пер. с англ. / Под ред. М.М.Дейла, ДЖ.К.Формена. - М.:Медицина, 1998. - С. 260 -268.
3. Динарелло К.А. (Dinarello C.A.). Интерлейкин// Руководство по иммунофармакологии: Пер. с англ./ Под ред. М.М.Дейла, ДЖ.К.Формена. - М.:Медицина, 1998. - С. 161-166.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. - М., 2000. - 67 с.
5. Лоурин М.И. Лихорадка у детей.- М.:Медицина.-1985.
6. Моррей Дж.П. (Morray J.P). Синдром Рейе// Интенсивная терапия в педиатрии. В 2 томах: Пер. с англ./ Под ред. Дж.П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. - С.376 - 388.
7. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей// РМЖ. - 2000. - Т.8. - № 3-4. - С. 40 - 42.
8. Таточенко В.К. Стратегия применения жаропонижающих препаратов у детей// Medical Market. - 1998. - №2 (29). - С. 10-12.
9. Цыбулькин Э.Б. Лихорадка// Угрожающие состояния у детей. - С.-Петербург: Специальная литература, 1994. - С. 153 - 157.
10. Чебуркин А.В. Клиническое значение температурной реакции у детей. - М., 1992. - 28 с.
11. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. - М., 1997. - 48 с.
12. Atkins E. Patogenesis of fever// Physiol. Rev. - 1960. - 40. - 520 - 646/
13. Autret E., Reboul-Marty J., Henry-Launosis B. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficasy and comfort in children with fever// Europ. J. Clin. Pharmacol. - 1997. - Vol. 51. - P. 367.
14. Comittee on Infectious Diseases: Aspirin and Reye syndrom// Pediatrics// - 1982. - Vol.69. - P. 810.
15. Duff G.M., Durum S.K. The pyrogenic and mitrogenic actions of interleukin -1 are related// Nature. - 1983. - V.304. - P. 449 - 451.
16. Esch van A. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures// Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 1995. - Vol. 149 (6). - P. 632 - 637.
17. International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study Group// JAMA. - 1986. - № 256. - Р. 1749 -1757.
18. Kauffmann R.E. Antipyretic ibuprofen efficacy of ibuprofen vc. acetaminophen // Am. J. Dis. Child. - 1992. - Vol. 146 (5). - P. 622 - 625.
19. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial// JAMA. - 1995. - 273 (12). - P. 929 - 933.
20. Lewis G. Prostaglandins in inflammation// J. Reticuloendothel. Soc. - 1977. - № 4. - Р. 385 - 400Reye R.D.K., Morgan G., Baral J. Encephalopathy and fatty degeneration of the viscera: A disease in chilhood// Lancet. - 1963. - № 2 (7311). - Р. 749 - 752.
21. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Properties of interleukin -1. // Fed. Proc. - 1982. - № 2. - Р. 257 - 262.
22. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons. - Prog. Brain Res. - 1992. - 93. - P. 419 - 428.
23. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries/ WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
Читайте также: