Аномалии плодных оболочек. Беременность двойней

Обновлено: 20.05.2024

Беременность, роды и послеродовой период (O00 - O99)

Клинические рекомендации "Внематочная (эктопическая) беременность"

O00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.

O00.1 Трубная беременность.

O00.2 Яичниковая беременность.

O00.8 Другие формы внематочной беременности.

O00.9 Внематочная беременность неуточненная.

Осложненные формы (МКБ-10):

O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.2 Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.4 Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.5 Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.7 Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.8 Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.9 Осложнение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью, неуточненное.

Год утверждения: 2021

Год окончания действия: 2023

"Клинические рекомендации "Выкидыш (самопроизвольный аборт)"

O02 (O02.0 - O02.9) Другие анормальные продукты зачатия

O03 (O03.0 - O03.1, O03.3 - O03.6, O03.8 - O03.9) Самопроизвольный аборт

O05 (O05.0 - O05.1, O05.3 - O05.6, O05.8 - O05.9) Другие виды аборта

O20 (O20.0 - O20.9) Кровотечение в ранние сроки беременности

Клинические рекомендации "Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде"

O10 - O16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

O10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.

O11 Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию.

O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

O12.0 Вызванные беременностью отеки.

O12.1 Вызванная беременностью протеинурия.

O12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией.

O13 Вызванная беременностью гипертензия.

O14.0 Преэклампсия от легкой до умеренной.

O14.1 Преэклампсия тяжелая.

O14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная.

O15.0 Эклампсия во время беременности.

O15.1 Эклампсия в родах.

O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.

O15.9 Эклампсия, неуточненная по срокам.

O16 Гипертензия у матери неуточненная.

Клинические рекомендации "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия"

022 Венозные осложнения и геморрой во время беременности:

022.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности;

022.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности;

022.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности;

022.4 Геморрой во время беременности;

022.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности;

022.8 Другие венозные осложнения во время беременности;

022.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное;

Блок (085 - 092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом

087 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде

Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде:

087.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде

087.2 Геморрой в послеродовом периоде

087.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде

087.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде

087.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные

088 Акушерская эмболия:

Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде

088.2 Акушерская эмболия сгустками крови

088.8 Другая акушерская эмболия

Год утверждения: 2022

Год окончания действия: 2024

Клинические рекомендации "Инфекция мочевых путей при беременности"

O23 Инфекция мочеполовых путей при беременности

O23.0 Инфекция почек при беременности

O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности

O23.2 Инфекция уретры при беременности

O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности

O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная

O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов

O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов

Клинические рекомендации Минздрава России "Привычный выкидыш"

O26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности

N 96 Привычный выкидыш

Клинические рекомендации "Внутрипеченочный холестаз при беременности"

O26.6 Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период

Год утверждения: 2020

Год окончания действия: 2022

Клинические рекомендации "Многоплодная беременность"

O30 Многоплодная беременность

O30.0 Беременность двойней

O30.1 Беременность тройней

O30.2 Беременность четырьмя плодами

O30.8 Другие формы многоплодной беременности

O30.9 Многоплодная беременность неуточненная

O31 Осложнения, характерные для многоплодной беременности

O31.0 Бумажный плод

O31.1 Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода

O31.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода

O31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности

O32.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери

O33.7 Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня)

O43.0 Синдромы плацентарной трансфузии

O63.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.

O84 Роды многоплодные

O84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные

O84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора

O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения

O84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах

O84.9 Роды многоплодные, неуточненные

Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде"

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения

Клинические рекомендации "Истмико-цервикальная недостаточность"

O34.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери

Клинические рекомендации "Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.

P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.

P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

Клинические рекомендации "Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)"

O61 Неудачная попытка стимуляции родов

O61.0 Неудачная попытка стимуляции родов медикаментозными средствами

O61.1 Неудачная попытка стимуляции родов инструментальными методами

O61.8 Другие виды неудачной попытки стимуляции родов

Клинические рекомендации "Послеродовое кровотечение"

072 Послеродовое кровотечение;

072.0 Кровотечение в третьем периоде родов;

072.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

072.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

072.3 Послеродовые нарушения коагуляции;

O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках

Клинические рекомендации "Эмболия амниотической жидкостью"

O75.1 Шок матери во время или после родов и родоразрешения. Акушерский шок.

O88.1 Эмболия амниотической жидкостью. Анафилактоидный синдром беременных (anaphylactoid syndrome of pregnancy).

O88.8 Другая акушерская эмболия. Акушерская жировая эмболия.

Клинические рекомендации "Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)"

O80.0 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании

Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения"

O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

O82.0 Проведение элективного кесарева сечения

O82.1 Проведение срочного кесарева сечения

O82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией

O82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения

O82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного

Клинические рекомендации "Преждевременные роды"

O60 Преждевременные роды и родоразрешение

O60.0 Преждевременные роды без родоразрешения

O60.1 Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением

O60.2 Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением

O60.3 Преждевременное родоразрешение без самопроизвольных родов

O47.0 Ложные схватки до 37 полных недель беременности

O42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

"Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика"

O66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

Клинические рекомендации "Тазовое предлежание плода

O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O32.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания

O64.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания

O64.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода

Аномалии плодных оболочек. Беременность двойней

Проблемы перинатальной заболеваемости и смертности при ранних преждевременных родах остаются наиболее сложными в перинатальной медицине. Несмотря на современные неонатальные технологии и попытки бережного родоразрешения путем кесарева сечения, тяжелые перинатальные осложнения и высокий уровень инвалидизации глубоконедоношенных новорожденных заставляют медицинское сообщество критически оценить перспективы выхаживания при экстремально ранних преждевременных родах и искать новые подходы к ведению преждевременных родов.

Одним из важнейших независимых факторов риска преждевременных родов является многоплодная беременность. При беременности двойней риск родить до 30, 32 и 34-й недель составляет 4, 8 и 16% соответственно [1]. Частота преждевременных родов при двойне в 6 раз выше, чем при одноплодной беременности [2]. В Российской Федерации в последние годы приблизительно каждые сотые роды — роды двойней [3].

К сожалению, эффективных методов профилактики преждевременных родов при многоплодной беременности в настоящее время не существует. Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют об отсутствии влияния на исход многоплодной беременности бета-миметиков [4, 5]. Профилактическое применение микронизированного прогестерона при многоплодной беременности также оказалось неэффективно [6]. Кроме того, при многоплодной беременности подвергается сомнению эффективность профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов кортикостероидами [7]. Все эти факты диктуют необходимость поиска новых путей снижения перинатальных потерь при многоплодной беременности. Одним из таких методов является отсроченное рождение второго плода из двойни. Такая тактика во многих случаях позволяет улучшить исход для второго плода, рожденного в более позднем сроке гестации. Так, B. Arabin и van J. Eyck описали 17-летний опыт пролонгирования беременности для второго плода у 48 двоен. В 10 случаях второй плод родился непосредственно после первого, в остальных 38 случаях беременность вторым плодом удалось пролонгировать в среднем на 19 сут (1—107 сут). При этом если первый плод рождался до 25 нед беременности, выживаемость первых плодов составляла 0%, а вторых — 50%. При рождении первого плода после 25 нед беременности выживаемость первых плодов равнялась 65%, а вторых — 95% [8].

Однако тактика пролонгирования беременности двойней после рождения первого плода четко не определена, и в разных центрах практикуют различные методики — начиная от выжидательной тактики и заканчивая наложением швов на шейку матки [9].

Цель настоящей работы — проведение комплекса мероприятий по пролонгированию беременности бихориальной двойней после рождения первого плода и анализ перинатального исхода новорожденных.

Материал и методы

Мы провели попытки пролонгирования беременности после рождения первого плода у 6 пациенток с бихориальной двойней.

Противопоказаниями для процедуры явились: клинические или лабораторные признаки хориоамнионита, отслойка плаценты, разрыв плодного пузыря второго плода, аномалии и врожденные пороки развития второго плода, осложненное течение беременности, в том числе преэклампсия, признаки гипоксии второго плода.

Обязательным условием для проведения мероприятий по пролонгированию беременности явилось письменное информированное согласие пациентки на пролонгирование беременности для второго плода из двойни с учетом возможных осложнений.

После рождения первого плода внутривенно струйно вводили 2,0 мл гексопреналина (в разведении на 10,0 физиологического раствора хлорида натрия) с последующим постоянным введением гексопреналина в дозе 0,3 мкг/мин в суточной дозе 100 мкг.

Пуповину первого плода обрабатывали спиртом и перевязывали полигликолидом на уровне минимального остатка. Под лигатурой пуповину пересекали. Культя пуповины находилась во влагалище до рождения второго плода.

С целью профилактики реализации внутриматочной инфекции в течение 7 сут проводили антибактерильную терапию с учетом чувствительности микрофлоры на основании микробиологического исследования посева цервикального канала. При отсутствии результата микробиологического посева антибактериальную терапию проводили цефалоспоринами третьего поколения.

Профилактику РДС плода дексаметазоном или бетаметазоном (дипроспан) в курсовой дозе 24 мг выполняли по стандартной схеме повторно с интервалом 7 сут.

При успешном проведении токолитической терапии после остановки родовой деятельности дальнейшее наблюдение за беременными проводили в условиях дородового отделения с соблюдением строгого санитарно-эпидемиологического режима и госпитализацией в палату, обрабатываемую по графику помещений родильного блока с трехкратным ежедневным кварцеванием.

Методы контроля за состоянием беременной включали ежедневную оценку характера влагалищных выделений, клинико-лабораторный анализ симптомов системной воспалительной реакции (термометрия, частота пульса, АД, определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы). Контроль за состоянием плода осуществляли путем ежедневного кардиомониторного наблюдения, динамического проведения допплерометрии плодового и плацентарного кровотока и фетометрии 1 раз в 10—12 дней.

Описание клинических случаев

У 3 пациенток роды первым плодом наступили в срок 25—27 нед беременности. При этом попытка проведения массивного токолиза была неэффективной и второй плод рождался в течение 2—6 ч после первого.

Приводим описание трех успешных попыток пролонгирования беременности бихориальной двойней после рождения первого плода.

Клинический случай №1

Пациентка Д., 40 лет. Соматическая патология: носительница HBsAg. Гинекологический и репродуктивный анамнез: конизация шейки матки по поводу лейкоплакии. Первая и вторая беременности — внематочные (трубные), закончились лапароскопическими тубэктомиями. Данная беременность третья, наступила путем ЭКО (вторая попытка) с подсадкой двух эмбрионов.

Течение настоящей беременности. В срок 16 нед методом полимеразной цепной реакции в цервикальном канале обнаружена Ureaplasma parvum, в связи с чем проведен курс антибактериальной терапии джозамицином.

В срок 22 нед, по данным ультразвукового исследования, обнаружено пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал, амбулаторно наложены швы на шейку матки, установлен акушерский пессарий. Проведена профилактика РДС плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг. Через 2 сут излились околоплодные воды первого плода, в связи с чем пациентка была госпитализирована с диагнозом: беременность 22—23 нед ЭКО. Бихориальная двойня. Преждевременный разрыв плодной оболочки первого плода (ПРПО). Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Носительство HBsAg. Первые роды в 40 лет.

При поступлении в стационар акушерский пессарий удален, швы с шейки матки сняты. Проводилась инфузионная, антибактериальная (цефазолин) и токолитическая терапия. На 2-е сутки у пациентки развилась регулярная родовая деятельность. Роды вели консервативно, согласно принципам ведения преждевременных родов. Родился первый мертвый плод мужского пола массой 490 г (интранатальная гибель плода). После рождения первого плода проведен комплекс мероприятий, направленный на пролонгирование беременности, описанный выше. Роды вторым плодом произошли на 23-и сутки интергенетического периода в срок 25—26 нед беременности. Роды вели консервативно, согласно принципам ведения преждевременных родов, с участием квалифицированной бригады неонатологов-реаниматологов. Родилась живая девочка массой 850 г, с оценкой по шкале Апгар 2—3 балла. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. На 30-е сутки после родов ребенок переведен на второй этап выхаживания. Со второго этапа ребенок выписан в возрасте 5 мес с диагнозом бронхолегочной дисплазии.

Клинический случай №2

Пациентка Б., 29 лет. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез и репродуктивная функция: первая беременность в 1998 г. закончилась медицинским абортом в срок 8—9 нед; в 2001 г. произведена лапароскопическая резекция яичника по поводу разрыва кисты желтого тела; в 2005 г. по поводу вторичного бесплодия произведена лапароскопия, разделение спаек; в 2006 г. в связи с дисплазией шейки матки III степени произведена высокая ножевая ампутация шейки матки.

Данная беременность наступила путем ЭКО с подсадкой двух эмбрионов.

Течение настоящей беременности.

В срок 22—23 нед с целью профилактики невынашивания, учитывая состояние после ампутации шейки матки, установлен разгружающий акушерский пессарий. В срок 24—25 нед беременности произошел преждевременный разрыв плодного пузыря и пациентка госпитализирована с диагнозом: беременность 24—25 нед. Бихориальная биамниотическая двойня. Отягощенный акушерский анамнез (вторичное бесплодие). Состояние после ампутации шейки матки. Акушерский пессарий. ПРПО первого плода. В стационаре удален акушерский пессарий, проводилась токолитическая, антибактериальная терапия, направленная на пролонгирование беременности. Проведена профилактика РДС. В срок 25—26 нед беременности развилась регулярная родовая деятельность. Роды вели консервативно, согласно принципам ведения преждевременных родов. Родилась мертвая недоношенная девочка массой 750 г (интранатальная гибель плода). После рождения первого плода проведен комплекс мероприятий, направленный на пролонгирование беременности. В срок 27 нед повторно проведена профилактика РДС плода дексаметазоном. В срок 27—28 нед беременности на 15-е сутки интергенетического периода родился мальчик в чистоягодичном предлежании с массой 1040 г, оценкой по шкале Апгар 3—5 баллов.

Клинический случай №3

Пациентка Г., 30 лет. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез и репродуктивная функция не отягощены. Настоящая беременность первая, самопроизвольная. Течение настоящей беременности без особенностей.

Поступила в родильный дом с диагнозом: беременность 19—20 нед. Бихориальная биамниотическая двойня. ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. ПРПО первого плода. Первые роды в 30 лет. В стационаре проводилась токолитическая, антибактериальная терапия, направленная на пролонгирование беременности. В срок 20—21 нед произошло самопроизвольное прерывание беременности плодом мужского пола массой 358 г, длиной 26 см. После рождения первого плода произведен комплекс мероприятий, направленный на пролонгирование беременности. Учитывая положительный токолитический эффект, удовлетворительное состояние второго плода и отсутствие симптомов системной воспалительной реакции, на 5-е сутки после прерывания беременности первым плодом произведена хирургическая коррекция ИЦН путем наложения П-образного шва на шейку матки Cervix-set. Течение послеоперационного периода без осложнений.

В срок 32 нед беременности на 84-е сутки интергенетического периода произошел ПРПО. Путем кесарева сечения родился второй ребенок массой 2230 г, длиной 43 см с оценкой по шкале Апгар 6—7 баллов. В настоящее время новорожденный продолжает лечение в специализированном стационаре.

Заключение

Таким образом, в соответствии с личным опытом и данными зарубежных коллег при бихориальной двойне мы рекомендуем пролонгирование беременности после рождения первого плода в срок 20—27 нед с учетом приведенных выше противопоказаний и условий. При рождении первого плода до 22 нед беременности и отсутствии симптомов системной воспалительной реакции целесообразно наложение шва на шейку матки. Такая тактика ведения многоплодной беременности, на наш взгляд, позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность у данной когорты пациенток.

1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Приведен анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней. При двуплодной беременности по сравнению с одноплодной чаще развиваются акушерские и перинатальные осложнения. Наиболее высокий риск осложнений (дискордантный рост плодов, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода) характерен для монохориальной моноамниотической двойни. Указана роль сосудистых анастомозов плаценты в развитии фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии-полицитемии. Дополнительным фактором риска считаются особенности прикрепления пуповин к плаценте. Отмечено, что важным, а в ряде случаев ведущим звеном патогенеза и танатогенеза является патология плаценты, включающая в себя вид хориальности, развитие сосудистых анастомозов, повреждение ворсинкового дерева. Непременным этапом выяснения причин развития осложнений беременности и гибели плода является комплексный морфологический анализ структур плаценты.

1. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод /А.П. Милованов. – М.: Медицина, 1999. – 448 c.

2. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации / А.И. Щеголев, У.Н. Туманова, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. – Рязань, 2013. – С. 163-169.

3. Redline R.W. The clinical implications of placental diagnoses // Seminars in perinatology. – 2015. – V.39. – P.2-8.

4. Chauhan S., Scardo J., Hayes E., Abuhamad A., Berghella V. Twins: prevalence, problems, and preterm births // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – V.203. – P.305-315.

5. Sherer D.M. Adverse perinatal outcome of twin pregnancies according to chorionicity: review of the literature // Am. J. Perinatol. – 2001. – V.18. – P.23-37.

6. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б. и др. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 17-20.

7. Steenhaut P., Hubinont C. Perinatal mortality in multiple pregnancy // Perinatal mortality / Eds. O.C. Ezechi, K.O. Pettersson. Croatia: In Tech Europe, 2015. – P. 73-100.

8. Nikkels P.G.J., Hack K.E.A., van Gemert M.J.C. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas // J. Clin. Pathol. – 2008. – V.61. – P.1247-1253.

9. Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности / К.В. Костюков, К.А. Гладкова // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 1. – С. 10-15.

10. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2013. – V.208. – P.19-30.

12. Туманова У.Н., Федосеева В.К., Ляпин В.М. и др. Плод-акардиус: посмертная компьютерная и магнитно-резонансная томография // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2016. – № 2. – С. 23-30.

13. Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome // Placenta. – 2009. – V.30. – P.379-390.

14. De Paepe M.E., Shapiro S., Greco D. et al. Placental markers of twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic-monochorionic twins: A morphometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses // Placenta. – 2010. – V.31. – P.269-276.

15. Bleker O.P., Breur W., Huidekoper B.L. A study of birth weight, placental weight and mortality of twins as compared to singletons // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1979. – V.86. – P.111-118.

16. Pinar H., Sung C.J., Oyer C.E., Singer D.B. Reference values for singleton and twin placental weight // Pediatr. Pathol. Lab. Med. – 1996. – V.16. – P.901-907.

17. Souza M.A., Brizot M.L., Biancolin S.E. et al. Placental weight and birth weight to placental weight ratio in monochorionic and dichorionic growth-restricted and non-growth-restricted twins // Clinics. – 2017. – V.72. – P.265-271.

18. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal Outcome, Placental Pathology, and Severity of Discord-ance in Monochorionic and Dichorionic Twins // Obstet. Gynecol. – 2001. – V. 97. – P.310-315.

19. Шелаева Е.В., Прохорова В.С., Аржанова О.Н. и др. Переплетение пуповин при монохориальной моноамниотической двойне // Журнал акушерства и женских болезней. – 2016. – № 3. – С. 75-78.

20. Хасанов А.А., Галимова И.Р., Евграфов О.Ю. и др. К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин /А.А. Хасанов [и др.] // Практическая медицина. – 2013. – № 1-2. – С. 167-169.

21. Kuwata T., Matsubara S., Suzuki M. 3D Color Doppler of monoamniotic twin cord entanglement // Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. – V.281. – P. 973-974.

22. Zhao D.P., Peeters S.H., Middeldorp J.M. et al. Monochorionic placentas with proximate umbilical cord insertions: definition, prevalence and angio-architecture // Placenta. – 2015. – V.36. – P.221-225.

23. Kent E.M., Breathnach F.M., Gillan J.E. et al. Placental pathology, birthweight discordance, and growth restriction in twin pregnancy: results of the ESPRiT Study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – V.207. – P.220 (e1-e5).

24. Bang H., Bae G.E., Park H.Y. et al. Chronic Placental Inflammation in Twin Pregnancies // J. Pathol. Transl. Med. – 2015. – V. 49. – P.489-496.

25. Низяева Н.В., Волкова Ю.С., Муллабаева С.М. и др. Методические основы изучения ткани плаценты и оптимизация режимов предподготовки материала /Н.В. Низяева [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 8. – С. 10-18.

26. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты /А.И. Щеголев // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16-23.

27. Chan M.P., Hecht J.L., Kane S.E. Incidence and clinicopathologic correlation of fetal vessel thrombosis in mono- and dichorionic twin placentas // J. Perinatol. – 2010. – V.30. – P.660-664.

28. Дубова Е.А., Павлов К.А., Ляпин В.М. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы в ворсинах плаценты беременных с преэклампсией /Е.А. Дубова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2012. – № 12. – C. 761-765.

29. Seki H. Balance of antiangiogenic and angiogenic factors in the context of the etiology of preeclampsia // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. – 2014. – V.93. – P.959-964.

30. Faupel-Badger J.M., Mcelrath T.F., Lauria M. et al. Maternal Circulating Angiogenic Factors in Twin and Singleton Pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – V.212. – P.636.

32. Weis M.A., Harper L.M., Roehl K.A. et al. Natural history of placenta previa in twins // Obstet. Gynecol. – 2012. – V. 120. – P.753-758.

Плацента играет исключительно важную роль в регуляции взаимодействий между матерью и плодом во время беременности. Нарушения ее структуры и функции лежат в основе развития различных осложнений беременности и родов, а также могут быть причиной как мертворождения, так и гибели матери 3. При этом двуплодная беременность по сравнению с одноплодной характеризуется большей частотой развития преэклампсии, задержки роста плода, дородовых кровотечений, преждевременных родов, мертворождения [4]. По данным D.M. Sherer [5], перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности в 3–7 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью в связи с более высокой частотой дородовых осложнений, маточно-плацентарной недостаточностью и преждевременностью родов. Более того, беременность монохориальной двойней характеризуется более высоким риском перинатальных осложнений по сравнению с дихориальной: частота ранних преждевременных родов выше в 2 раза, интранатальной гибели плодов – в 6 раз [6]. При этом большинство осложнений при двуплодной беременности прямо или косвенно связано с поражениями плаценты или пуповины [7].

Целью данной работы явился анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней.

Говоря о двуплодной беременности, прежде всего, следует остановиться на значении зиготности и хориальности. Зигота представляет собой диплоидную (содержащую двойной набор хромосом) клетку, образующуюся в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой. В начале эмбриогенеза она может разделиться на две одинаковые структуры, каждая из которых будет развиваться самостоятельно, и соответственно речь будет идти о монозиготной (однояйцевой) двойне. Монозиготные близнецы всегда одного пола и имеют одинаковые генотипы, хотя могут отличаться по фенотипическим признакам. Дизиготные близнецы формируются в результате оплодотворения двух яйцеклеток. Они имеют различный генотип, поэтому могут быть разнополыми и с разным фенотипом. Соответственно монозиготные двойни составляют порядка 30 %, а дизиготные – около 70 % [8]. К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности.

Хориальность зависит от наличия и особенностей строения межплодной перегородки. Двузиготная двойня характеризуется наличием двух плацент и четырехслойной перегородки (два амниона и два хориона), то есть речь идет о дихориальности. В случае монозиготной двойни хориальность зависит от времени разделения зиготы. Если разделение зиготы произошло в первые 3 суток с момента оплодотворения (до формирования внутреннего клеточного слоя и изменения клеток наружного слоя яйцеклетки), то каждый из плодов будет окружен двумя плодными оболочками и иметь отдельную плаценту. Соответственно речь будет идти о дихориальной диамниотической двойне с формированием двух плацент или одной плаценты в результате их слияния.

При разделении яйцеклетки через 4–9 суток (после формирования внутреннего клеточного слоя и закладки хориона, но отсутствии закладок амниотических оболочек) у плодов будут отдельные амниотические оболочки и общий хорион (плацента). Следовательно, речь идет о монохориальной диамниотической двойне, где каждый из плодов будет окружен собственной амниотической оболочкой при наличии общей плаценты, межплодная оболочка будет представлена двумя слоями амниона, а единственная хорионическая оболочка покрывать их только снаружи. Более позднее разделение (после закладки амниотических оболочек) приводит к развитию монохориальной моноамниотической двойни. Частота ее составляет всего 1 % среди всех монозиготных двоен. Среди монозиготных двоен монохориальные составляют порядка двух третей [8]. Вышеприведенные варианты хориальности определяют различную частоту развития осложнений беременности и плода. Так, средние значения перинатальной смертности при монохориальной двойне составляют порядка 11 %, а при дихориальной двойне – только 5 % [4, 7].

Артерио-венозные анастомозы также отмечаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент, но локализуются в глубине плаценты. Считается [13], что именно наличие таких артерио-венозных анастомозов лежит в основе развития большинства осложнений при монохориальной двойне, включая фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии и диссоциированный (дискордантный) рост плодов.

Вено-венозные анастомозы располагаются поверхностно и встречаются примерно в 25 % монохориальных двоен. Наличие вено-венозных анастомозов при монохориальной плаценте увеличивает в 2 раза риск развития фето-фетального трансфузионного синдрома [10]. Необходимо добавить, что при монохориальной моноамниотической плаценте по сравнению с монохориальной диамниотической плацентой отмечается большее количество артерио-артериальных анастомозов, меньшее количество артерио-венозных и практическое и почти такое же число вено-венозных анастомозов [10].

О диссоциированном росте плодов говорят, когда разница в массах новорожденных при рождении составляет более 25 %. Такие изменения наблюдаются примерно в 10–15 % наблюдений дихориальной и монохориальной двойни [10]. Селективная задержка роста одного из плодов при двойне определяется, если его масса менее 10 перцентили. Такая задержка роста плода в отсутствии фето-фетального трасфузионного синдрома встречается в 12–36 % наблюдений монохориальной двойни и в 7–18 % случаев дихориальной двойни [14]. Основными причинами развития дискордантных плодов являются нарушения их кровоснабжения, обусловленные сосудистыми анастомозами, и различия в объемах плацентарной ткани, приводящие к неравномерному обмену веществ и крови.

При этом масса плаценты при двойне, как правило, меньше, чем удвоенная масса плаценты при одноплодной беременности [15]. Так, в случае рождения на сроке 40 недель гестации средняя масса плаценты при одноплодной беременности составила 537 г, а при двуплодной – 879 г [16]. Увеличение массы плаценты в случае двуплодной беременности характеризуется более интенсивным ее возрастанием между 24 и 36 неделями с достижением плато после 37 недель. При двуплодной беременности отмечается равномерное увеличение массы плаценты на протяжении всей беременности [16].

Следует также учитывать, что согласно данным A. Victoria с соавт. [18], выраженность различий в массах плаценты при двойне зависит от вида хориальности и сочетается со степенью дискодантности развития плодов (табл. 1). Так, масса плаценты меньшего плода с выраженной степенью дискордантного роста при дихориальной двойне была значимо меньше веса аналогичных плодов с умеренной и легкой степенью дискордантности. При этом в группе выраженного дискордантного роста средняя масса плаценты меньшего плода была значимо меньше веса большего плода (p<0,01). Общая масса плаценты при монохориальной двойне с выраженным дискордантным ростом была значимо меньще по сравнению с массой плаценты в наблюдениях умеренной выраженности степени дискордантности (p<0,01).

Масса плацент при дихориальной и монохориальной двойне в зависимости от степени дискордантности плодов (M±SD)

Автор: Михеева Наталья Григорьевна, журнал "Малышок"

Многоплодной называется беременность, при которой в матке одновременно развиваются два или более плода. Многоплодная беременность встречается в 0,4 - 1,6 % случаев всех беременностей. В последнее время очевидна тенденция к увеличению частоты наступления таких беременностей в связи с активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Типы многоплодной беременности

Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются БЛИЗНЕЦАМИ. Различают два основных типа близнецов: МОНОЗИГОТНЫЕ ( однояйцевые , гомологичные, идентичные, похожие) и ДИЗИГОТНЫЕ ( разнояйцевые , гетерологичные , разные). В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США - средняя, в азиатских странах – низкая.

Более часто встречаются дизиготные (разнояйцевые) двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготных близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми , они похожи друг на друга как обычные братья и сестры. При разнояйцевой двойне всегда формируются две плаценты, которые могут располагаться очень близко, даже соприкасаться, но их всегда можно разделить. Два плодовместилища (т.е .п лодных пузыря или два «домика»), разделены между собой перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек. Такие двойни называются дизиготными дихориальными диамниотическими .

Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития. Частота рождения монозиготных двоен - 3-5 на 1000 родов. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на две равные части может происходить в результате задержки имплантации (погружения зародыша в слизистую матки) и дефицита кислорода, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости, и называются монозиготными диамниотическими дихориальными (рис.А). Если деление плодного яйца происходит между 4 - 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Такие двойни называются монозиготными диамниотическими монохориальными (рис.Б). Если разделение происходит на 9 - 10-й день после оплодотворения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. Такие двойни называются монозиготными моноамниотическими монохориальными (рис .В ) При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 - 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к появлению сросшихся (неразделившихся, сиамских) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных. Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга.

Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 87 2 (6400) двоен, четверней - один раз на 87 3 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина ). Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые . Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми .

Особенности течения многоплодной беременности

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца, возникают одышка, быстрая утомляемость. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавлению внутренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается развитие гестоза, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и расходом железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности, низкое расположение плаценты. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов. Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев таких беременностей.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарной системы, которая не способна в достаточной мере обеспечить нескольких плодов питательными веществами, микроэлементами и кислородом. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам плодов, что может привести к тяжелому осложнению – синдрому фето-фетальной трансфузии. При этом происходит перераспределение крови от одного плода к другому, так называемое «обкрадывание». Выраженность фето-фетальной трансфузии (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Диагностика при многоплодной беременности

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковой исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить положение и предлежание плодов, локализацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При многоплодной беременности ввиду более высокой вероятности осложнений, ультразвуковой мониторинг проводится чаще, чем при одноплодной беременности. При дизиготной двойне примерно раз в 3-4 недели, при монозиготной – раз в 2 недели.

Кроме этого, осмотры и контроль клинических анализов проводится с особой тщательностью, а с 28 недель беременности регулярно проводится запись КТГ.

Ведение родов

Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоплодием, считаются тройня (четверня), поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанными с многоплодием – гипоксия плодов, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы , предлежание и отслойка плаценты и др.

Двойни

Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, характеризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перегородку, и др.). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки.

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной — однояйцевые. Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов): возможно одновременное созревание (и овуляция) двух или более фолликулов в одном яичнике. Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках.

Возможен третий способ происхождения двуяйцевых (многояйцевых) близнецов — оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле Происхождение однояйцовых близнецов: чаще всего возникновение однояйцевых двоен бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра. единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод). Двуяйцевая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоятельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развивается своя водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов, каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis). В ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе девочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови у них может быть одинаковой и различной. Однояйцовая двойня. Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту; сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с помощью многочисленных анастомозов. Водная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня).

Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.

При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следующим образом: амнион — хорион, хорион — амнион; при однояйцевой амнион—амнион.
Важными признаками для диагноза служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов. У однояйцевых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, ночки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной.

Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усиливается к концу беременности. Причиной одышки является затруднение деятельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном матки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной.
Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К концу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь.
Беременные нередко жалуются на изжогу и запоры.
При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия.
При двойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояйцовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопутствует маловодие другого плода.
Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременности.
При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин.
При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двойнях. Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды.
Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200—300 г, а иногда и больше.
Неравномерное развитие близнецов связано с неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения.
Нередко наблюдается разница не только в массе, но и в длине тела близнецов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatio). Сторонники этой гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцеклеток разных овуляционных периодов, т. е. наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей, беременности.
В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Погибший плод сдавливается вторым, хорошо растущим плодом, околоплодные воды всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицированный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развитию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития.
Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90 %) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом. При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов.
Положение близнецов в матке оба плода предлежат головкой, один плод предлежит головкой, второй – тазовым концом, оба плода в поперечном положении
При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений.

РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

Читайте также: