Ановуляция как причина маточного кровотечения. Ановуляторные кровотечения

Обновлено: 11.06.2024

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — заболевание, вызванное функциональными сбоями в половой системе. Эта болезнь обусловлена не структурными патологиями репродуктивных органов, а сбоем в ритмике их работы и синтезе половых гормонов.

Выделяют ДМК ювенильного, репродуктивного и климактерического периодов. ДМК у женщин репродуктивного возраста делятся на ановуляторные и овулярные. Овуляторные кровотечения характеризуются ритмикой и проявляются в виде обильных месячных (гиперменорея). Патологическое усиление менструаций может проявляться повышением их частоты, объема или длительности.

Ановуляторные ДМК характеризуются отсутствием ритмики, их называют метроррагиями. Не все маточные кровотечения являются функциональными. К ДМК не относят потери крови, являющиеся следствием структурных патологий репродуктивной системы (новообразования, эндометриоидная болезнь и т. д.) и не связанные с менструальными циклами.

Симптомы и причины

Главный признак маточного кровотечения — различные кровянистые выделения из этого органа, попадающие во влагалище, а затем наружу. Выраженность ДМК зависит от продолжительности кровотечения и объемов потерь крови. Во время ювенильного периода кровопотери обычно более протяженные, однако они не столь обильны, как при ДМК климактерического и репродуктивного периодов.

Встречаемость дисфункционального маточного кровотечения составляет около 16% от всех случаев гинекологических заболеваний. При этом преобладает ановуляторная форма ДМК.

ДМК вызвана комплексным воздействием разнообразных факторов, неблагоприятно влияющих на половую систему во время разных этапов ее развития.

Причины, способствующие развитию этой патологии, включают:

физическое и психологическое переутомление
стресс
недостаток витаминов
травмы черепа и мозга
искусственное прерывание беременности
нерациональное питание
эндокринные заболевания
воспалительные болезни репродуктивной системы
употребление нейролептиков
болезни нейроэндокринного характера
работа на вредном производстве
воздействие токсических веществ
плохая экологическая обстановка
нарушения развития во время перинатального периода

Ювенильная форма ДМК обусловлена незрелостью гипоталамуса в период полового созревания. Во время репродуктивного периода дисфункциональные маточные кровотечения обычно наблюдаются при ановуляции (нарушении созревания яйцеклеток). ДМК у женщин климактерического возраста вызвано сбоями в работе гипоталамуса, гипофиза и яичников, нарушениями синтеза половых гормонов и созревания яйцеклеток.

В «Гинеко» для диагностики гинекологических заболеваний применяется проверенные тысячами женщин методики исследований и точное диагностическое оборудование. В ходе диагностирования ювенильного ДМК необходимо исключить новообразования внутренних половых органов, болезни крови, выкидыш. При ДМК у женщин репродуктивного возраста необходимо провести дифференциальную диагностику с внематочной беременностью, полипами эндометрия, новообразованиями внутренних половых органов и некорректной установкой внутриматочных контрацептивов. При дисфункциональном кровотечении во время климактерического периода необходимо исключить новообразования матки и яичников, аденомиоз и полипы эндометрия.

Лечение

В «Гинеко» тактику терапии ДМК выбирают в зависимости от возрастного периода, во время которого наблюдается заболевание. Для ликвидации ДМК ювенильного периода проводят крововосстанавливающие процедуры, затем нормализуют месячные циклы и проводят профилактику рецидивов. На основании объемов кровопотерь делается выбор между консервативным и хирургическим методом терапии. Когда уровень гемоглобина выше 100 г на литр, обычно проводят консервативную терапию и медикаментозное лечение, восстанавливающее кровь и уменьшающее матку. Для повышения эффективности подобного лечения могут быть назначены прогестероновые препараты.

При уровне гемоглобина ниже 70 г на литр или существенных потерях крови рекомендована хирургическая терапия — гистероскопия и выскабливание. Однако такие методики терапии неприемлемы в случае присутствия болезней крови. Одновременно с хирургическим лечением проводится курс витаминотерапии и препаратов с железом и фолиевой кислотой. Иногда применяется переливание плазмы для ликвидации рисков осложнений, вызванных кровопотерями.

При терапии ДМК репродуктивного периода проводят гистологический анализ соскоба для выбора оптимальной методики лечения. В случае частого рецидивирования заболевания проводят гемостаз. С целью выравнивания менструальных циклов и снижения рисков рецидивов назначаются гормональные медикаменты. Комплексное лечение направлено на нормализацию функций центральной нервной системы, компенсацию недостатка необходимых микроэлементов и ликвидацию рецидивов хронических болезней. При наличии анемии назначаются лекарственные средства, содержащие железо.

Лечение ДМК во время репродуктивного периода в клинике «Гинеко» состоит из двух этапов: прекращение кровотечения с помощью гемостаза и минимизация рисков повторной потери крови. Значимость хирургического гемостаза для этой группы пациенток достаточно велика, так как он выполняется при одновременном проведении гистероскопии и дает возможность подтвердить или опровергнуть присутствие патологий в матке.

Во время климакса терапия ДМК предваряется гистероскопией и анализом соскобов эндометрия. Это дает возможность уточнить диагноз и выработать персонализированную тактику лечения. В наиболее тяжелых ситуациях может потребоваться полная резекция матки. Выжидательная тактика далеко не всегда приводит к вылечиванию, зачастую необходимо безотлагательное хирургическое вмешательство.

Профилактика ДМК имеет важное значение для превращения этой серьезной патологии. Контроль за общим состоянием организма и иммунной системы в детско-подростковом и зрелом возрасте весьма важен для профилактики дисфункционального маточного кровотечения. Большое практическое значение имеет отказ от прерывания беременности и своевременное лечение острых заболеваний репродуктивной системы. Следить за состоянием женской репродуктивной системы легче вместе с врачами центра «Гинеко». Наша задача не просто диагностировать патологии, а вовремя замечать изменения, чтобы не допустить их перерождения в серьезные заболевания.

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4–8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

– нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

– чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24–38 дней (меноррагии (гиперменорея);

– нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

– частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии. Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.

Ановуляторное маточное кровотечение

Ановуляторное маточное кровотечение - это нарушение менструального цикла, проявляющееся ациклическими кровянистыми выделениями из полости матки. Данное состояние, как правило, возникает на фоне предшествующей задержки с увеличением продолжительности и объема кровопотери.

Причины развития

Основная причина развития ановуляторного маточного кровотечения связана с нарушением гормонального фона. У пациентов выявляется снижение уровня фолликулостимулирующего гормона, Пролактина или нарушение соотношения других половых стероидов.

К провоцирующим факторам относят:

Половой инфантилизм.
Пороки развития половых органов.
Нарушения обмена веществ.
Длительные интоксикации.
Авитаминоз.
Стрессовые воздействия.
Перенесённые тяжелые инфекционные заболевания.

В некоторых случаях ановуляцию не расценивают как патологию. У женщин периоды, когда не созревает яйцеклетка могут появляться в норме 1—2 цикла в году.

Что такое ановуляторный менструальный цикл?

В норме менструальный цикл условно разделяют на две фазы.

Первая начинается с отторжения старого эндометрия и пролиферации нового, который должен принять оплодотворённую яйцеклетку. Одновременно в яичниках под действием фолликулостимулирующего гормона происходит созревание яйцеклетки. Под воздействием гормонов гипофиза созревшая яйцеклетка выходит в брюшную полость и направляется к фаллопиевым трубам для последующего оплодотворения. С данного этапа начинается вторая фаза цикла. Для неё характерно созревание эндометрия за счёт увеличения высоты поверхностного слоя. Данный процесс происходит под действием прогестерона, вырабатывающегося в желтом теле яичника. Перед менструацией отмечается его регресс, а в эндометрии спазм сосудов и некроз.

При ановуляции не происходит выхода яйцеклетки и повышения роста прогестерона. В результате эндометрий продолжает пролиферировать, а в яичниках образуется кистозное образование или атрезия фолликула. Желтое тело не формируется, а в поверхностных слоях развивается дистрофия с некрозом, отторжением и кровотечением.

Симптомы и первые признаки

Ановуляторный менструальный цикл может протекать по трём вариантам, среди которых:

Атрезия фолликулов. Наиболее часто данный вариант отмечается в подростковом периоде, когда пациентка отмечает задержку от нескольких дней до полугода. Кровотечение умеренное, реже обильное, приводящее к анемии. Его продолжительность может достигать двух недель. Утяжеляет состояние нарушение свертывания крови.
Кратковременная персистенция фолликулов. Ее появление характерно для репродуктивного возраста. Задержка составляет несколько дней или недель. Анемия в большинстве случаев не развивается, так как менструация прекращается самостоятельно. Женщина отмечает лишь увеличение ее объема и продолжительности.
Длительная персистенция фолликулов. Данный вариант наиболее часто проявляется в перименопаузальном периоде с предшествующей задержкой достигающей нескольких месяцев. На фоне обильного кровотечения развивается вторичная анемия со слабостью, недомоганием, головокружением, повышением частоты сердечных сокращений.

Методы диагностики

Постановка диагноза начинается с беседы врача и пациентки. Уточняется характер менструальной и репродуктивной функции, продолжительность цикла и объём кровотечения. Для ановуляторного менструального цикла характерны жалобы на обильные кровянистые выделения, развивающиеся после задержки.

Из данных анамнеза можно выяснить информацию о сопутствующих патологиях, а также перенесённых гинекологических заболеваниях.

Во время осмотра оценивается состояние яичников с возможной пальпацией кистозного образования. Кроме того, выявляется положительный симптом зрачка и феномен папоротника, а также стабильная ректальная температура в течение всего цикла.

Одним из основных и распространённых методов обследования является ультразвуковое исследование. Выявляется несоответствие эндометрия дню цикла, его увеличение, а также отсутствие желтого тела в яичнике или наличие кисты.

Аспирационная биопсия применяется для пациенток подросткового возраста.

В репродуктивном и перименопаузальном периоде показано выполнение диагностического выскабливания с гистологией. Для ановуляторного цикла характерно выявление железисто-кистозной гиперплазии или избыточной пролиферации эндометрия. Реже гиперплазия может быть полипозной и аденоматозной.

Выполнение общеклинического анализа крови необходимо для своевременной диагностики анемии или исключения заболеваний свёртывающей системы крови.

Лечение

Лечение ановуляторного кровотечения проводится в амбулаторных или стационарных условиях в зависимости от тяжести состояния пациентки.

К основным методам относят:

Консервативную терапию с применением кровоостанавливающих средств и препаратов, улучшающих состояние сосудистой стенки. При анемии используют препараты железа.
Диагностическое выскабливание полости матки.

При выраженном ухудшении самочувствия и отсутствии эффекта от описанных выше мероприятий показана ампутация матки.

Профилактика

При регулярной ановуляции применяют методы, направленные на ее стимуляцию. Для этого могут назначаться гормональные препараты и физиотерапевтические процедуры.

Россия, Краснодарский край,
г. Сочи, ул. Старонасыпная, 22.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Ановуляторное маточное кровотечение – это маточное кровотечение при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле. Как правило, появляется после задержки менструации, отличается от обычного менструального кровотечения большей продолжительностью и величиной кровопотери. Может провоцировать анемию. Ановуляторные маточные кровотечения возникают на фоне инфантилизма, пороков развития, хронических интоксикаций, инфекций, эндокринных нарушений, стрессов и плохого питания. Диагностируются на основании жалоб, анамнеза, гинекологического осмотра и результатов специальных исследований. Лечение – фармакотерапия, устранение основной патологии.

МКБ-10

Общие сведения

Ановуляторное маточное кровотечение – дисфункциональное кровотечение, возникающее на фоне ановуляторного цикла. Провоцируется вредными воздействиями, наблюдается на фоне некоторых заболеваний и врожденных аномалий. Возникает вследствие атрезии незрелого фолликула или персистенции фолликула, влекущих за собой нарушение циклического развития поверхностного слоя эндометрия и разрастание этого слоя с его последующим отторжением. Ановуляторные маточные кровотечения чаще выявляются в пубертатном или преклимактерическом возрасте. Отличаются от обычной менструации нерегулярностью, большей длительностью и величиной кровопотери. Сочетаются с бесплодием, вызванным отсутствием овуляции. Могут провоцировать вторичную железодефицитную анемию. Лечение ановуляторных маточных кровотечений осуществляют специалисты в области клинической гинекологии.

Причины

Непосредственной причиной ановуляторного кровотечения являются однофазные циклы, которые могут возникать в результате нарушения деятельности гипофиза и уменьшения количества фолликулостимулирующего или лютеинезирующего гормона, а также расстройств гормонального баланса (изменения соотношения эстрогенов, андрогенов, ЛГ и ФСГ). Однофазные циклы, сопровождающиеся ановуляторными маточными кровотечениями, провоцируются:

инфантилизмом;
пороками развития;
нарушениями обмена веществ;
авитаминозами;
хроническими интоксикациями;
инфекционными заболеваниями;
тяжелыми стрессами.

Однофазные циклы не всегда являются свидетельством патологии, а меноррагии при таких циклах не всегда расцениваются как ановуляторные маточные кровотечения. В норме такие циклы возникают в течение 1-2 лет после менархе, в пременопаузе и во время кормления грудью. Кроме того, у некоторых женщин ановуляторные циклы чередуются с овуляторными. Диагноз выставляется только когда однофазные циклы сопровождаются обильными кровотечениями с нарушением общего состояния и работоспособности.

Патогенез

Нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз. Первая фаза начинается с 1-го дня менструации. Старый внутренний слой эндометрия отторгается, затем начинается пролиферация – образование нового внутреннего слоя, готового принять оплодотворенную яйцеклетку. Одновременно в яичнике под влиянием фолликулостимулирующего гормона происходит созревание яйцеклетки. После созревания яйцеклетки передняя доля гипофиза выбрасывает в кровь пиковое количество лютеинезирующего гормона, который инициирует овуляцию – разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки в фаллопиеву трубу. После этого начинается вторая фаза менструального цикла.

На месте фолликула образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Активность пролиферации эндометрия снижается, высота поверхностного слоя увеличивается, создаются оптимальные условия для имплантации яйцеклетки. За несколько дней до начала менструации рост эндометрия прекращается. Желтое тело регрессирует, уровень прогестерона снижается. Кровообращение в поверхностном слое эндометрия нарушается, клетки некротизируются. Спазм сосудов сменяется их паралитическим расширением, и омертвевшие клетки выходят вместе с менструальной кровью.

При ановуляторном цикле вторая фаза отсутствует. Овуляция не наступает, оплодотворение невозможно. Может наблюдаться обратное развитие фолликула (атрезия) или продолжение роста фолликула с формированием кистовидного образования (персистенция). Желтое тело не образуется, уровень прогестерона не повышается, клетки эндометрия продолжают пролиферировать. Из-за отставания роста сосудов питание поверхностного слоя ухудшается, в нем возникают дистрофические изменения. Отторжение некротизированного эпителия сопровождается вскрытием сосудов и обильным кровотечением.

Симптомы

Выделяют три варианта ановуляторного маточного кровотечения:

при атрезии множества фолликулов;
при кратковременной ритмической персистенции фолликулов;
при длительной персистенции фолликулов.

Атрезия множества фолликулов диагностируется в подростковом возрасте. Ановуляторное маточное кровотечение начинается после задержки менструации на срок от полумесяца до полугода, может быть умеренным, но продолжительным (более 10-15 суток) либо очень обильным, быстро приводящим к развитию анемии. В тяжелых случаях возможны вторичные нарушения свертываемости, еще больше усугубляющие ановуляторное маточное кровотечение.

Кратковременная ритмическая персистенция фолликулов может наблюдаться в любом возрасте, но чаще выявляется в репродуктивном периоде. Сопровождается менструальноподобным ановуляторным маточным кровотечением, обычно возникающим после задержки менструации на срок от нескольких дней до нескольких недель.

Длительная персистенция фолликулов обычно выявляется в пременопаузе, но может встречаться и у женщин других возрастов. Кровотечения продолжительные, обильные, повторяются через 1,5-2 и более месяца. При длительной персистенции чаще, чем при других формах, наблюдается анемия. Присоединение вторичной железодефицитной анемии при всех формах ановуляторного маточного кровотечения сопровождается слабостью, сонливостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, обмороками, тахикардией, потливостью, бледностью кожи и слизистых.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной, сбора анамнеза, данных общего и гинекологического осмотра и специальных исследований. В пользу данной патологии свидетельствуют необычно обильные или длительные кровотечения, появляющиеся после задержки менструации.

Дифференциальная диагностика

Для определения причин развития ановуляторных маточных кровотечений и исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичной симптоматикой, назначают всестороннее обследование. Ановуляторные кровотечения дифференцируют с:

болезнями крови;
тромбоцитопенией;
нарушениями функции печени;
болезнями эндокринной системы;
органическими и воспалительными заболеваниями репродуктивной системы.

Лечение ановуляторного маточного кровотечения

Лечение данной патологии может осуществляться амбулаторно или в условиях гинекологического отделения и включает в себя три этапа: остановку кровотечения, нормализацию и регуляцию менструального цикла. Первоочередной задачей акушера-гинеколога является уменьшение кровопотери и остановка кровотечения. При первичном обращении эта задача решается на этапе раздельного диагностического выскабливания. При повторном обращении по поводу ановуляторного маточного кровотечения проводят консервативную терапию.

Консервативное лечение

Обязательным условием консервативной терапии является отсутствие признаков гиперплазии эндометрия по результатам УЗИ и гистологического заключения о состоянии эндометрия, полученного не ранее, чем в течение трех месяцев до начала лечения. При ановуляторных маточных кровотечениях применяют средства для укрепления сосудистой стенки и повышения свертываемости крови, осуществляют гормональный гемостаз. При атрезии множества фолликулов обычно используют эстрогены, при регулярной персистенции – синтетические прогестины, при длительной персистенции – гестагены. Препараты подбирают индивидуально с учетом возраста, наличия или отсутствия анемии и других факторов.

Для коррекции вторичной железодефицитной анемии, возникшей вследствие ановуляторных маточных кровотечений, применяют препараты железа. Проводят лечение инфекционных, соматических и эндокринных заболеваний. Устраняют хронические интоксикации, назначают сбалансированную диету. Лечением ановуляторного менструального цикла занимается гинеколог-эндокринолог. Больным назначают гонадотропины сроком на 3-6 месяцев в промежутке между 11 и 14 днем цикла. За 6-8 дней до начала менструации пациентам с ановуляторными маточными кровотечениями внутримышечно вводят прогестерон.

Для стимуляции овуляции применяют эндоназальный электрофорез (воздействие на гипоталамо-гипофизарную область), электростимуляцию шейки матки и другие физиотерапевтические процедуры. Гормональную терапию и физиотерапию ановуляторных маточных кровотечений проводят на фоне общеукрепляющего лечения. Иногда в первой фазе менструального цикла назначают ваготропные препараты, стимулирующие созревание фолликула. Во второй фазе применяют симпатикотропные препараты, увеличивающие активность желтого тела.

Хирургическое лечение

Основным методом хирургического лечения ановуляторного маточного кровотечения является выскабливание, проводимое одновременно с лечебной и диагностической целью. Процедура обязательна при всех кровотечениях у больных в пременопаузе и при большинстве ановуляторных маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста. Подросткам выскабливание проводят только по жизненным показаниям. В исключительных случаях выполняют надвлагалищную ампутацию матки либо гистерэктомию. У больных пременопаузального возраста показанием к операции являются ановуляторные маточные кровотечения в сочетании предраковыми заболеваниями шейки матки и атипической гиперплазией эндометрия. В остальных случаях удаление матки осуществляют только при очень тяжелых кровотечениях, угрожающих жизни пациенток.

Прогноз

Прогноз зависит от причины развития систематических однофазных менструальных циклов и последующих ановуляторных маточных кровотечений.

1. Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте/ Зайдиева Я.З.// Медицинский совет. - 2012.

2. Диагностика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузе/ Тарасова М.А., Ярмолинская М.И.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2004.

3. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода/ Уварова Е.В.// Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2018.

Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения

Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения - одна из самых распространенных причин обращения к гинекологу, и в целом по частоте могут конкурировать лишь с воспалительными заболеваниями половых органов.

Во время фолликулярной фазы (1 фаза) менструального цикла под действием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается. На гистологическом уровне этот процесс проявляется возрастанием количества митозов в железах, то есть происходит рост эндометрия. Во время лютеиновой фазы (2 фаза), продуцируемый желтым телом прогестерон останавливает рост эндометрия, вызывает в нем секреторную трансформацию, обеспечивая условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конце менструального цикла, если не наступила беременность, вследствие регресса желтого тела в крови падают уровни женских половых гормонов, что приводит к началу менструальных кровотечений.

Начало и завершение нормального менструального кровотечения требует четкого взаимодействия между гормональными влияниями и эндометрием. Во время лютеиновой фазы менструального цикла эндометрий состоит из трех слоев: базального, губчатого слоя и компактного слоя. Базальный слой находится на границе между миометрием и эндометрием и именно из него в каждом новом цикле обновляется эндометрий. Губчатый слой, следующий после базального, является самым толстым слоем, занимающим половину всей толщины эндометрия во второй фазе цикла. В губчатом слое располагаются спиральные артерии.

Сосудистая структура эндометрия является продолжением сосудов миометрия. Аркуатные артерии миометрия, разветвляясь, формируют радиальные и базальные артерии, которые начинают извиваться и создают так называемые спиральные артерии, проникающие в эндометрий. Спиральные артерии, в отличие от базальных, чувствительны к колебаниям эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает процесс десквамации функционального слоя эндометрия вследствие вазоконстрикции, приводящей к ишемии и некрозу. После завершения десквамации начинается регенерация базальных артерий. На микроскопическом уровне в этом процессе выделяют 4 стадии: а) разрушение базальной мембраны; б) миграция эндотелиальных клеток; в) пролиферация эндотелиальных клеток и г) формирование капилляра. В процессе деградации базальной мембраны специфические ферменты (стромелизин, коллагеназа и др.) разрушают элементы экстацеллюлярного матрикса. Затем эндотелиальные клетки мигрируют в конец сосуда, чему способствуют среда, богатая коллагеном I и III типа и стимулирующее действие bFGF. Дальнейшая пролиферация эндотелиальных клеток и формирование просвета, вероятно, тоже зависят от компонентов экстацеллюлярного матрикса.

Таким образом, механизм, посредством которого осложнения беременности могут привести к появлению маточного кровотечения, становится очевидным. Процесс имплантации эмбриона включает в себя инвазию трофобласта в эндометрий, в чем существенную роль играет развитие локальной сосудистой сети в эндометрии, обеспечивающей условия для дальнейшего протекания беременности. В случаях, когда беременность по той или иной причине начинает прерываться, материнские сосуды открываются в полость матки, что приводит к развитию кровотечения.

Опухоли матки вызывают кровотечение за счет разрушения нормальной целостности структуры эндометрия. Маточные кровотечения, вызванные эндометритом, являются следствием разрушения сосудов и желез эндометрия веществами, продуцирующимися при воспалении.

Первым этапом в формировании тромба является агрегация тромбоцитов, поэтому любые заболевания, сопровождающиеся нарушением агрегации тромбоцитов (тромбофилии, нарушения в системе гемостаза, тромбоцитопеническая пурпура и др.), могут привести к маточным кровотечениям.

Среди гормональных нарушений, приводящих к патологическим маточным кровотечениям, ведущее место занимает ановуляция. Суть ановуляторных кровотечений заключается в длительной стимуляции эндометрия эстрогенами в отсутствии прогестерона, что приводит к избыточному росту эндометрия и периодическому его отторжению за счет дистрофических процессов в поверхностных слоях.

Гормональные нарушения, приводящие к патологическим маточным кровотечениям

Нормальные циклические маточные кровотечения - менструации - как известно, требуют последовательной стимуляции эндометрия эстрогенами и затем прогестероном с последующим падением их концентраций в крови, что приводит к началу физиологической десквамации эндометрия.

Критическим моментом в каждом менструальном цикле является овуляция - она либо происходит, либо не происходит, либо происходит овуляция неполноценного фолликула. В принципе от этого во многом и зависит характер последующего маточного кровотечения - физиологическая десквамация секреторного эндометрия или отторжение функционального слоя эндометрия вследствие дистрофических процессов. В случаях овуляции неполноценного фолликула, возникшее на его месте желтое тело - неполноценно, а продуцируемого им прогестерона недостаточно и возникает недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Другими словами, адекватная продукция прогестерона залог нормального менструального цикла, безусловно, при отсутствии органических заболеваний.

Дисфункциональные маточные кровотечения - собирательный термин, обозначающий патологические маточные кровотечения, возникающие вследствие гормональных нарушений при отсутствии беременности, органических нарушений, воспалительных заболеваний и изменений в системе гемостаза.

Причин для нарушения овуляции множество. В большинстве случаев первые менструальные циклы после менархе – ановуляторные, однако, в дальнейшем при нормальном функционировании всех систем, циклы становятся овуляторными. В норме, 2-3 года после менархе менструальный цикл может быть ановуляторным с характерной этому состоянию нерегулярностью. Среди наиболее распространенных причин, препятствующих овуляции на ранних этапах можно выделить нарушение функции гипоталамо-гипофизарного комплекса вследствие перенесенных нейроинфекций, травм, пороков развития, эндокринопатий, а также другие причины, обусловленные недостаточной массой тела и психическими факторами и др.

В среднем репродуктивном возрасте, на первый план выступают причины ановуляции, связанные с воспалительными заболевания придатков, гиперпролактинемией различного генеза, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, абортами, неправильным применением гормональных контрацептивов, синдромом поликистозных яичников, а также послеродовые осложнения.
Для позднего репродуктивного периода к причинам, характерным для среднего возраста, добавляются состояния, связанные с угасанием репродуктивной функции. Истощение фолликулярного аппарата, снижение чувствительности яичников к стимулирующему воздействию гонадотропинов, соматические заболевания, - все это никак не способствует полноценной овуляции.
Дисфункциональные маточные кровотечения наиболее часто встречаются в подростковом и пременопаузальном возрасте и по механизму своего развития схожи. Если для подросткового возраста ановуляция и, как следствие, нерегулярные менструации по большей части приводят к психологическим проблемам, а в более позднем возрасте к неудачным попыткам забеременеть, то для женщин, находящихся в пременопаузальном возрасте, ановуляция может быть причиной гиперпластических процессов эндометрия.

Наибольший риск развития гиперпластических процессов эндометрия и карцином эндометрия (рака) наблюдается у женщин пременопаузального возраста в особенности на фоне повышенной массы тела. Предполагается, что внеяичниковый синтез эстрогенов в жировой клетчатке, за счет ферментации андрогенов в эстрогены, суммируясь с эстрогенами яичникового происхождения, приводит к усилению пролиферативных процессов в эндометрии, что в условиях отсутствия адекватной продукции прогестерона создает фон для формирования гиперплазии. Однако, помимо гиперэстрогении и недостаточности прогестерона необходимы другие факторы для развития гиперпластического процесса. Интересно, почему у молодых девушек с повышенной массой тела и ановуляторным менструальным циклом гиперпластические процессы эндометрия развиваются крайне редко? Принимая во внимание результаты нескольких последних исследований, вероятнее всего большую роль в формировании гиперпластических процессов эндометрия играет хронический эндометрит, возникающий вследствие инфекций, передающихся половым путем, большого числа инвазивных гинекологических вмешательств, эндометриоза матки (аденомиоз).

Диагностировать ановуляторный менструальный цикл довольно просто. Клинически для него характерна олигоменорея, то есть пациентка пожалуется на "нерегулярный менструальный цикл с задержками". Проведение УЗ исследования в зависимости от фазы цикла может подтвердить диагноз. В целом при УЗ исследовании на фоне ановуляции в яичниках можно обнаружить мелкие фолликулы (дисфункиональное маточное кровотечение вследствие атрезии фолликулов), персистирующий фолликул (дисфункциональное маточное кровотечение вследствие персистенции фолликулов). Толщина эндометрия будет зависеть от времени, прошедшего после последней менструации и количества эстрогенов, продуцируемых яичниками. Также важным критерием будет отсутствие желтого тела.

Для дисфункциональных маточных кровотечений, причиной которых является недостаточность желтого тела (НЛФ), характерна полименорея, то есть менструации у такой пациентки будут приходить регулярно, но менее, чем через 21 день. Диагностическими критериями для этого состояния могут быть: низкий уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла при установленном факте овуляции, короткая (менее 10 дней) гипертермическая фаза на графике базальной температуры.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть направлено на ликвидацию причины, вызвавшей ановуляцию, или, как минимум, на восстановление дефицита прогестерона. Однако первое, с чем приходится сталкиваться, - это остановка кровянистых выделений. После тщательно собранного анамнеза, исключения беременности и органических причин данного кровотечения необходимо прибегнуть к гормональному гемостазу. В случае, если кровотечение, возникло как минимум через 14 дней после прошедшей менструации или по данным УЗ исследования толщина эндометрия более 6-7 мм показано назначение гестагенов, к примеру, норколут по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10-15 дней. Важно объяснить пациентке, что, если на фоне приема гестагенов кровотечение остановилось, прекращать прием таблеток нельзя. Обычно после окончания 10-15 дневного приема гестагенов через 2-3 дня приходит нормальная менструация.

Кровотечения в первой фазе менструального цикла чаще всего связаны с недостатком эстрогенов, который можно восполнить их введением извне, к примеру, в виде оральных контрацептивов.

Если установлено, что причиной ановуляции являются: хронический стресс, низкая масса тела, или воспалительные заболевания матки и придатков, то восполнение массы тела, психотерапия и применение антибактериальной терапии должны привести к нормализации менструальной функции. В случае, если перечисленные выше причины нивелированы, других выявить не удалось, а менструальная функция не восстановлена, остаются два пути: назначение оральных контрацептивов минимум на 3 месяце с целью вызвать, так называемый, "rebound эффект" (эффект отмены) и второй путь - индукция овуляции. Очевидно, что для первого и второго пути необходим "первый день менструального цикла", который в случае длительного отсутствия менструации можно индуцировать введением прогестерона.
Гормональными причинами нарушения овуляции могут быть гиперандрогенные состояния различного генеза и синдром поликистозных яичников, а также заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия. Этиотропное лечение этих заболеваний чаще всего приводит к нормализации менструальной функции.

К наиболее часто выявляемым органическим причинам маточных кровотечений относятся полипы эндометрия и цервикального канала, гиперпластический процесс эндометрия и кровотечения, обусловленные наличием миомы матки или внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Все эти состояния с большой вероятностью можно выявить при УЗ исследовании в сочетании со стандартным клиническим обследованием.

Если механизм развития маточных кровотечений на фоне полипов и гиперплазии эндометрия очевиден, то в отношении причин маточных кровотечений, вызванных миомой матки, до сих пор нет однозначных мнений.

Читайте также: