Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта: Особенности динамики АД и очаговых неврологических симптомов у больных с ишемическим инсультом на фоне применения Цитофлавина

Обновлено: 26.05.2024

Цель обзора: рассмотреть возможности применения отечественного препарата Цитофлавина при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), проанализировать результаты экспериментальных и клинических исследований, посвященных клиническим эффектам препарата.

Основные положения. ДЭ — сложный по механизмам возникновения и клиническим проявлениям синдром, обусловленный структурным поражением ткани головного мозга. Морфологическим субстратом ДЭ является множественное очаговое поражение мозгового вещества в сочетании с его атрофическими изменениями. В этой ситуации само по себе восполнение дефицита энергии с увеличением синтеза аденозинтрифосфата далеко не всегда способно обеспечить восстановление нарушенных вследствие органического поражения головного мозга функций. Более перспективны нормализация обмена нейротрансмиттеров, усиление синаптической передачи, увеличение числа синапсов. Значительный интерес представляют лекарственные препараты, способные влиять на различные метаболические процессы в организме в целом и в головном мозге в частности. К таким препаратам относится Цитофлавин, в состав которого входят янтарная кислота, инозин, никотинамид и рибофлавин.

Заключение. Имеющиеся на сегодняшний день данные о клинических эффектах Цитофлавина позволяют рассматривать его применение у пациентов с хроническими расстройствами мозгового кровообращения как эффективное и перспективное терапевтическое направление.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Цереброваскулярные заболевания на сегодняшний день являются одной из основных причин смертности и ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности [1]. Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в различных государствах на значительных популяциях, установили основные закономерности заболеваемости и распространенности острых цереброваскулярных заболеваний, основные факторы риска их развития. Экспериментальные и клинические исследования позволили расшифровать главные механизмы патогенеза острого инсульта, основные этапы его развития и прогрессирования.

В медицинской литературе нередко наблюдается противопоставление понятия ОНМК (инсульта) — клинического синдрома, проявляющегося возникновением неврологического дефицита (как правило, очагового) вследствие нарушения поступления крови к определенным участкам головного мозга, — и хронических расстройств мозгового кровообращения, при которых отсутствуют или носят невыраженный характер эпизоды появления или нарастания неврологических нарушений.

В основе хронических цереброваскулярных расстройств лежат структурные изменения мозгового вещества, обусловленные его сосудистым поражением, клинически они проявляются диффузной (мелкоочаговой) неврологической симптоматикой, сроки возникновения которой установить невозможно. Выраженность неврологического дефицита может быть незначительной, и для выявления признаков поражения мозгового вещества требуется использование дополнительных методов диагностики, включая нейровизаулизацию, нейропсихологическое и отоневрологическое обследование и пр.

В отечественной литературе хронические расстройства мозгового кровообращения традиционно рассматриваются как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) — поражение головного мозга, вызванное сосудистым заболеванием (гипертонической или диабетической микроангиопатией, атеросклерозом и пр.), с хроническим прогредиентным течением, на фоне которого наблюдаются эпизоды ухудшения состояния больного в виде развития новой или нарастания уже имеющейся неврологической симптоматики и/или когнитивных нарушений.

В настоящее время для описания такой формы цереброваскулярной патологии используется термин «хроническая ишемия головного мозга», который не является в полной мере тождественным понятию ДЭ, хотя и описывает сходное по своим основным патогенетическим механизмам и основным клиническим проявлениям состояние.

Изучение морфофункциональных механизмов сосудистого поражения мозгового вещества позволило для описания такого рода патологических состояний предложить термин «болезнь мелких сосудов» [2]. Продемонстрировано, что поражение головного мозга может быть обусловлено вовлечением в патологический процесс не только артериол и артерий малого калибра, но и капилляров и мелких вен [3]. Следствием болезни мелких сосудов могут стать структурные поражения мозгового вещества в виде лакунарных инсультов, микрокровоизлияний, лейкоареоза [4]. Возможно развитие асимптомных («тихих») инфарктов головного мозга, которые клинически не проявляются остро развивающимися синдромами неврологических или когнитивных нарушений [5].

Вместе с тем с течением времени, по мере увеличения объема пораженного мозгового вещества и включения процесса нейродегенерации, формируются и нарастают неврологический дефицит (экстрапирамидные, вестибулярные расстройства) и когнитивные нарушения. Развитие болезни мелких сосудов связано с АГ, сахарным диабетом, некоторыми другими состояниями, риск ее повышается с возрастом [6, 7].

Сочетание хронических и острых нарушений мозгового кровообращения при болезни мелких сосудов более точно характеризует патогенез хронических расстройств мозгового кровообращения и в большей степени соответствует понятию «дисциркуляторная энцефалопатия», чем «хроническая ишемия головного мозга». При этом непосредственно хроническая ишемия головного мозга может считаться одной из частных форм болезни мелких сосудов (ДЭ).

Очевидно, что в условиях реальной клинической практики, основываясь исключительно на результатах анализа анамнестических сведений и клинической картины заболевания, провести четкую грань между острыми и хроническими цереброваскулярными заболеваниями далеко не всегда возможно. Следует также иметь в виду, что развитие ДЭ может сопровождаться отложением в нервной ткани амилоида и последующей нейродегенерацией [8].

ДЭ нередко рассматривается как состояние нестабильное, характеризующееся не только сниженным мозговым кровотоком (локальным или регионарным), но и низким уровнем энергетического метаболизма в тканях головного мозга. В связи с этим многие современные терапевтические подходы, применяемые для лечения пациентов с хронической ишемией головного мозга, строятся на попытках активизировать продукцию энергии в головном мозге за счет введения извне разнообразных химических веществ. В частности, широко распространена точка зрения о том, что введение в организм энергетических субстратов, вовлеченных в цикл трикарбоновых кислот (или в другие биохимические системы, связанные с образованием АТФ), способно увеличить продукцию энергии в головном мозге, тем самым обеспечивая восстановление его нарушенных функций.

В основе указанного подхода лежит допущение, что нарушение церебральных функций у больного обусловлено недостаточной продукцией энергии вследствие ограниченного притока крови или низким содержанием в крови энергетических субстратов (в первую очередь, гипогликемией). Указанная ситуация в реальных условиях наблюдается относительно редко, например при выраженной артериальной гипотензии, гипогликемии и пр. Данное допущение не учитывает того, что морфологическим субстратом ДЭ является структурное поражение мозгового вещества, которое морфологически проявляется в виде множественных мелкоочаговых кистозных или рубцовых изменений (следствия перенесенных инфарктов, реже — микрокровоизлияний) и/или признаков атрофического поражения в рамках сочетанного ишемического и нейродегенеративного процесса. Убедительных доказательств того, что само по себе повышение продукции АТФ в этих условиях способно улучшить функционирование нервной системы, на сегодняшний день недостаточно.

Структурно-функциональные нарушения в нейронных сетях, обеспечивающих выполнение тех или иных мозговых функций, а также связи между различными отделами нервной системы далеко не всегда вызваны низким уровнем выработки энергии в нейронах. Дисфункция нервной системы в этой ситуации связана преимущественно с нарушением синаптической передачи вследствие дефицита синтеза нейромедиаторов, уменьшения числа синапсов, с обеднением дендритного поля нейронов и другими морфологическими факторами.

Поскольку ДЭ по своей сути является необратимым органическим поражением мозгового вещества, задачей метаболической терапии должно быть не только повышение энергопродукции, но и обеспечение соответствия выработки энергии потребностям мозговой ткани в областях с высокой интенсивностью обменных процессов, с нарушением проходимости артериального русла. Поддержание обмена веществ способно замедлить (реже — предотвратить) прогрессирование патологического процесса и, при определенных условиях, обеспечить некоторый уровень восстановления нарушенных функций. В данном направлении перспективным представляется воздействие на нейротрансмиттерные системы, активация которых позволяет повысить качество функционирования нервной системы, улучшить ее трофическое обеспечение, а также купировать тяжелые для больного проявления заболевания, снижающие качество его жизни.

Еще одной серьезной проблемой лечения пациентов с ДЭ является определение цели терапевтического процесса. Применение нейрометаболических препаратов, в частности способных улучшить энергетический метаболизм, при лечении больного с острым инфарктом головного мозга направлено на поддержание жизнеспособности нейронов и клеток глии в области пенумбры. Действительно, благоприятное течение заболевания, при котором имеет место восстановление кровотока в зоне пораженной артерии (обусловленное лечением или спонтанное) в сочетании с достаточным поступлением в область ишемии энергетических субстратов, у значительного числа больных способно привести к полному или частичному регрессу очагового неврологического дефицита. У больного же с ДЭ в условиях сформировавшегося структурного дефекта мозгового вещества оснований ожидать быстрого наступления клинического эффекта немного меньше. Лечение должно быть направлено в первую очередь на снижение риска развития ОНМК и замедление прогрессирования патологического процесса. Такого рода информацию в корректной форме необходимо предоставить пациенту или его близким, в противном случае возможны неправильное понимание цели проводимой терапии, завышенные ожидания и, как следствие, разочарование в его результатах.

Действенность лекарственной терапии больного с ДЭ в значительной степени зависит от того, насколько окажется возможным вовлечь пациента в реабилитационно-профилактические мероприятия с использованием широкого спектра немедикаментозных методов. Активация имеющегося когнитивного резерва в сочетании с верно подобранной комбинацией лекарственных препаратов способна не только замедлить прогрессирование заболевания, но и восстановить нарушенные функции у отдельных пациентов [9]. Эффективность проводимых мероприятий в немалой степени зависит от реабилитационного потенциала пациента, обусловленного совокупностью таких факторов, как объем и характер поражения, готовность к активному участию в восстановительном лечении, генетические особенности, определяющие процессы нейропластичности, и пр.

Основными направлениями лечения больных с ДЭ являются максимально возможная коррекция факторов сердечно-сосудистого риска, контроль АД, нормализация обмена углеводов и липидов, применение антиагрегантов. Кроме того, значительный интерес представляют лекарственные препараты, способные влиять на различные метаболические процессы в организме в целом и в головном мозге в частности. К таким препаратам относится Цитофлавин, в состав которого входят янтарная кислота, инозин, никотинамид и рибофлавин. В соответствии с современными представлениями об обмене веществ в головном мозге и о роли препаратов янтарной кислоты в процессах энергетического метаболизма, считается, что фармакологические эффекты Цитофлавина обусловлены комплексным воздействием входящих в состав его компонентов на повышение продукции энергии в клетках. Показано, что они способствуют активизации аэробного метаболизма нейронов и клеток глии, что приводит к увеличению уровня утилизации глюкозы и в итоге к повышению образования АТФ [10].

Как в экспериментальных, так и в клинических условиях убедительно продемонстрировано, что применение Цитофлавина увеличивает устойчивость мембран нейронов и клеток глии, а также их органелл к воздействию ишемии, гипоксии, токсическим воздействиям [11, 12]. Этот препарат способен не только повышать образование в митохондриях АТФ, но и угнетать избыточную продукцию свободных радикалов, препятствуя развитию оксидантного стресса и перекисного окисления липидов 13.

Вместе с тем широкий спектр клинических эффектов комбинации «инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота» не может быть объяснен исключительно нормализацией энергетического метаболизма. Так, имеются сведения о том, что применение препарата способствует увеличению в нервной ткани интенсивности бета-окисления жирных кислот и восполнению дефицита ключевого тормозного нейромедиатора в ЦНС — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Имеются также результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о том, что применение янтарной кислоты в малых дозах оказывает сигнальное действие на ряд молекулярных процессов в нервной клетке [15].

На сегодняшний день выполнено множество исследований эффективности и безопасности Цитофлавина у больных с ОНМК. Так, результаты серии исследований с открытым дизайном, проведенных у больных с острым ишемическим инсультом, показали, что назначение этого препарата дало существенный положительный эффект в виде более полного и более раннего восстановления двигательных функций в парализованных конечностях, сокращения сроков лечения, расширения возможности больных к самообслуживанию [10, 16]. Частота нежелательных побочных эффектов Цитофлавина невелика, он обладает хорошей переносимостью, а также, что представляется важными, удовлетворительными фармакоэкономическими характеристиками [17].

Не менее интересными оказались и результаты применения препарата у пациентов с различными формами хронических расстройств мозгового кровообращения. У больных, получавших комплекс «инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота», улучшилось состояние когнитивных функций, уменьшилась выраженность тревожных и депрессивных расстройств. Подобные эффекты не могут быть объяснены исключительно воздействием на энергетический метаболизм, но свидетельствуют об улучшении функционирования нейронных сетей и о повышении качества процессов обмена информацией между нейронами. Такое полимодальное действие препарата, очевидно, может быть обусловлено его непосредственным воздействием на обмен нейромедиаторов, модуляцию сигнальных процессов, хотя не исключено его влияние на процессы формирования отростков нейронов (арборизация и спрутинг), а также синаптогенез. Одновременно установлены хорошая переносимость препарата и отсутствие значимых нежелательных побочных эффектов при его применении.

Эффективность Цитофлавина продемонстрирована и у пациентов с додементными когнитивными нарушениями, которые развились вследствие цереброваскулярной патологии [18, 19]. Выявленное улучшение состояния заключалось в повышении способности к запоминанию и удержанию информации, внимания, темпа и качества обработки информации. Помимо этого, авторы отметили, что лечение сопровождалось регрессом астенического синдрома, вызванного органическим поражением головного мозга сосудистого генеза.

Установлена эффективность применения препарата у больных с хроническим ишемическим поражением головного мозга, развившимся на фоне сахарного диабета 2 типа [20]. Результаты нейропсихологического обследования показали значимое улучшение таких функций, как оптико-пространственный праксис, внимание, память, абстрактное мышление. Полученные после курсового применения препарата результаты значимо превосходили исходные, а также данные обследования больных сахарным диабетом, не получавших его (группа сравнения) [21].

Показано, что применение Цитофлавина у пациентов, перенесших ишемический инсульт, с выраженным очаговым неврологическим дефицитом на этапе реабилитационного лечения сопровождалось восстановлением когнитивных функций [22]. На фоне терапии наблюдалось более быстрое и полное восстановление речи, праксиса наряду с улучшением памяти и внимания. Одновременно авторы отметили значительный регресс депрессивных и тревожно-депрессивных нарушений.

Следует обратить внимание на одновременное, по сути, параллельное восстановление когнитивных функций и устранение аффективных нарушений, отмеченное в ряде исследований [22]. Можно предположить, что реализация ГАМКергических эффектов препарата обеспечивала уменьшение выраженности тревожных нарушений, при этом нормализация эмоционального состояния больных приводила к улучшению памяти и внимания, нарушенных не столько вследствие структурного поражения головного мозга в рамках ДЭ, сколько обусловленных аффективными расстройствами.

Возможно также, что воздействие на когнитивную и эмоциональную сферы связано с параллельно развивающимися эффектами препарата, первично стимулирующими процессы адаптивной нейропластичности и на этом фоне обеспечивающими восстановление нарушенных функций. В любом случае, эффекты Цитофлавина, возникающие вне прямой связи с нормализацией энергетического метаболизма, требую глубокого изучения.

Точное понимание молекулярных механизмов действия Цитофлавина позволит сделать его назначение пациентам с различными фенотипами аффективных и когнитивных нарушений в большей степени патогенетически обоснованным, выявить группы больных, у которых стоит ожидать положительного результата, а также разработать оптимальные комбинации лекарственных препаратов, позволяющие повысить эффективность проводимой терапии. Вместе с тем имеющиеся на сегодняшний день данные о клинических эффектах Цитофлавина позволяют рассматривать его применение у пациентов с хроническими расстройствами мозгового кровообращения как эффективное и перспективное терапевтическое направление.

Представлены результаты многоцентрового плацебо-контролируемого клинического исследования по оценке эффективности метаболического нейропротектора цитофлавина, раствора для внутривенного введения, у 600 больных с острым нарушением мозгового кровообращения в первые три недели заболевания от начала развития инсульта. Установлено снижение летальности больных в течение острого периода; обосновано, с учетом динамики биоэлектрической активности головного мозга применение цитофлавина вне терапевтического окна [в первые 6-12 часов от начала заболевания], что обеспечивает снижение повреждающего воздействия гипоксии и риска развития постишемического отека головного мозга, приводя к более быстрому регрессу очаговых неврологических расстройств, повышая уровень социальной адаптации больных в восстановительном периоде.

В России регистрируется более 450000 инсультов ежегодно. В большинстве развитых странах он занимает 2-3 место в структуре общей смертности (в России - второе место после кардиоваскулярных заболеваний), а также первое место как причина стойкой утраты трудоспособности [ 3, 6, 7]. [1]

Летальность от острого нарушения мозгового кровообращения, в структуре общей смертности населения в мире, составляет 4,7 млн. человек в год, а ранняя (30-дневная) - 35%, при этом, в течение года умирает ~50% больных, т.е. каждый второй заболевший. Показатели смертности за последние 15 лет увеличились на 18%, достигнув 280 человек на 100 тыс. населения. Среди выживших больных 75-80 % становятся инвалидами, 1/3 из них полностью зависит от помощи окружающих, нуждаясь в длительной дорогостоящей реабилитации [2,5].

Инсульт является основной причиной инвалидизации населения, только 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе, а стоимость расходов на социальную реабилитацию и восстановительное лечение одного больного составляет от 55 до 73 тыс. долларов в год [3,4].

Патогенез поражения церебральных структур при сосудистых ишемических поражениях головного мозга однотипен, несмотря на многообразие причин, их вызывающих. В результате острого нарушения регионарного церебрального и системного кровотока, микроциркуляции, а также снижения уровня кислорода в крови, притекающей к мозгу, происходит деструкция клеточных мембран нейронов и глиальных элементов, с изменением структур мембран эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло и их просвета за счет нарушения внутриклеточного ионного гомеостаза и метаболизма макроэргических соединений. Результатом этих гипоксическо-ишемических расстройств является развитие первичной и прогрессирование вторичной церебральной ишемии, формирование лакунарных инфарктов и увеличение зон ишемических полутеней с сосудистыми поражениями мозга [2,3].

В настоящее время в клинической практике, в качестве биологически активных веществ с широким фармакологическим спектром действия, применяют соединения янтарной кислоты, ее антиоксидантные и цитопротекторные свойстваизвестны. Наиболее быстрым альтернативаным путем коррекции тканевой гипоксии является сукцинатоксидазное окисление, которое достигается через повышение активности сукцинатдегидрогеназы и улучшение проникновения экзогенного сукцината в митохондрии клетки [5].

Препарат «Цитофлавин» производства НТФФ «Полисан» - комплексный цитопротектор, состоящий из естественных метаболитов организма и витаминов, содержащий янтарную кислоту (10%), инозин (2%) никотинамид (1%), рибофлавина мононуклеотид натрия (0,2%). Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты, снижая выброс нейротрансмиттеров в условиях ишемии.

В биофармацевтических исследованиях [1] установлено, что цитофлавин улучшает окислительный метаболизм в условиях ишемии, препятствуя резкому снижению уровня АТФ, стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата. Препарат активизирует внутриклеточный синтез нуклеиновых кислот, сохраняя аппарат рибосом, ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы, синтезу и внутриклеточному накоплению аденозинтрифосфата (АТФ) и других макроэргов; обладает антигипоксическими свойствами, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы; показано ноотропное действие препарата.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения цитофлавина, в качестве нейропротектора, в терапии больных ишемическим инсультом, в остром периоде заболевания, при поступлении в клинику вне периода терапевтического окна [впервые 6-24 часа от начала развития заболевания].

Мониторирование поступления больных в клиники (Российский центр изучения инсульта), показало, что среднее время их обращения приходится на срок от 12-ти и более часов от начала развития инсульта, в связи с этим, мы сочли необходимым разработать тактику эффективной терапии в более поздние сроки госпитализации от начала развития заболевания.

Таким образом, в работе представлено двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование препарата цитофлавин у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в трехнедельный период от момента развития заболевания.

Предварительный отбор пациентов по первичным критериям: «срок от начала развития инфаркта мозга + возраст» осуществляли на предрандомизационном догоспитальном этапе усилиями нейрореаниматологов бригад специализированной скорой помощи. В приемном отделении неврологических клиник проводился клинический осмотр и окончательная постановка диагноза с помощью методов нейровизуализации (МРТ и/или КТ).

Включение пациентов в исследование проводилось с учетом этических норм после тщательной оценки соответствия пунктам критериев включения по протоколу испытания.

Препарат / плацебо [зашифрованный, в ампулах одного цвета и расфасовки], вводился 2 раза в сутки внутривенно капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы (медленно в объеме 10 мл в течение 10 суток) на фоне базисной терапии[2].

При проведении ретроспективного статистического анализа больные были разделены на две группы: первая - пациенты, получавшие терапию цитофлавином (300 пациентов) и вторая, больные, получавшие плацебо+базисную терапию (300 пациентов).

В процессе лечения и наблюдения проводилось общепринятое обследование. Методической основой исследования служила стандартизованная психометрическая шкала MMSE. Неврологический статус (шкала NIH); нейропсихологическое тестирование и оценка уровня социальной адаптации (инвалидизации) по шкале Бартеля проводилось с учетом стандартных тестов [8].

Оценку эффективности препарата проводили, после статистической обработки регистрационных карт, с учетом «твердых точек» критериев эффективности принятых протоколом исследования - летальности больных, а также изменений в динамике неврологического статуса пациентов с оценкой их социальной адаптации [шкала Бартеля (21 и 120 сутки)].

Полученные в ходе клинического исследования результаты были обработаны на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы «STATISTICA for Windows (версия 5).

Проведено[3] обследование и лечение 600 больных с ишемическим полушарным инсультом: из них мужчин - 295; женщин - 305, возраст пациентов от 45 до 60 лет. Учитывался анамнез заболевания пациента, анализировалась медицинская документация догоспитального этапа, результаты объективного осмотра при поступлении в клинику [данные соматического и неврологического статуса, результаты клинического и параклинического тестирования (анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, данные рентгенологического исследования, ЭЭГ, данные ультразвуковой допплерографии)]. Количество больных с расстройством сознания и степенью тяжести очагового неврологического дефицита было сходным, свидетельствуя о репрезентативности исследования. Наибольшую группу больных составили пациенты, поступившие в стационар в период от 12-ти до 24-х часов с момента возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. Локализация острого нарушения мозгового кровообращения в двух группах больных, (преимущественно в системах правых и левых средних мозговых артерий), а сравнительный анализ тяжести заболевания, сроков начала терапии, указывает на их идентичность.

Проведенные клинические исследования показали, что при назначении цитофлавина в ранние сроки, (в период 6-12 часов от начала развития инсульта, но позднее «терапевтического окна») на фоне базисной терапии препарат снижает в 2,4 раза трехнедельную летальность (с 11,7% до 4,8%), по сравнению с плацебо. При более позднем назначении цитофлавина (в период 12-24 часов) от начала развития инсульта, летальность снижается в 1,8 раза (с 17,1% до 9,6%). В ходе исследований показано, что цитофлавин снижает (в 1.5 раза) летальность в раннем восстановительном периоде (с 1,2% до 0,8%) при назначении препарата от 6 до 12-ти часов от начала развития инсульта, в сравнении с группой больных, получавших плацебо+базисную терапию; тогда как при «позднем» назначении препарата (в период 12 до 24-х часов), от начала развития инсульта летальность снизилась в 1.3 раза, составив 3,3 против 4,4% (табл. 1,2).

Оценка социальной адаптации (по Бартелю ) в группах больных, получавших цитофлавин, в сравнении с группой больных с проведением плацебо-терапии представлена на рис.1. При включении в исследование пациентов уровень социальной адаптации составлял 11,6% (пациенты максимально зависимы от внешней помощи). На 11 сутки от начала терапии индекс Бартеля поднялся до 21-23% (пациенты обеих групп смогли выполнять некоторые элементарные действия по самообслуживанию). В группе пациентов, получавших курс цитофлавина, социальная адаптация к 21 суткам, перешла в категорию «умеренная зависимость от внешней помощи», в то время как в группе больных, получавших курс плацебо-терапии на фоне базисной, социальная адаптация осталась на уровне «выраженная зависимость от внешней помощи». Индекс социальной адаптации к концу раннего восстановительного периода (120 сутки наблюдения) у больных, получавших цитофлавин, составил 78,3%, указывая на «легкую зависимость от помощи окружающих». В то же время, пациенты, получавшие курс плацебо-терапии на фоне базисной, по показателю социальной адаптации (к 120 суткам) оказались в «выраженной зависимости от помощи окружающих».

Мнестико-интеллектуальный уровень пациентов группы, получавших цитофлавин, составлял 15,65 балла (шкала MMSE), а в группе больных, получавших плацебо, значение показателя составляло 16,74 балла. Мнестико - интеллектуальный уровень (по общему баллу) у пациентов группы, получавших цитофлавин (21 сутки), составил 19,7 ± 2,0 балла, а в группе пациентов, получавших плацебо-терапию - 7,06 ± 1,79 балла (р< 0.001;, указывая на выраженную степень синдрома клинической деменции.

В целом в группе больных с «ранним» началом введения цитофлавина параметры ЭЭГ и реактивности мозга отражали большую «сохранность» нейродинамики в исходе острого периода, чем у больных группы сравнения. Высокая скорость (16,5) реакции усвоения [в подгруппе больных с «ранним» введением цитофлавина, (от 6 до 12 часов со времени начала церебрального инсульта], по сравнению с контрольной группой больных (37,5), и с больными, которым препарат вводился спустя 12 часов (22,8), [от момента возникновения острого нарушения мозгового кровообращения], свидетельствует о более быстром восстановлении реактивности ЦНС при максимально раннем начале терапии.

При обследовании больных выявлены диффузные изменения общемозгового характера (от легких до выраженных) и электро - энцефалографические признаки дисфункции стволовых структур. Наряду с быстрым и отчетливым регрессом неврологической симптоматики у больных при применении цитофлавина, выявлена и более выраженная динамика ЭЭГ в виде уменьшения в 3,6 раза выраженных изменений общемозгового характера превосходила таковую, в группе пациентов, получавших плацебо - терапию, составив 3,2 против 11.7%.

Применение цитофлавина в программе интенсивной терапии больных с ишемическими полушарными инсультами позднее «терапевтического окна» [впервые 6-12 часов от начала развития инсульта], обеспечило более быстрый регресс очаговых неврологических расстройств и восстановление социальной адапттрованности, против пациентов, получавших плацебо - терапию, на фоне базисной.

Таблица 1. Летальность больных в наблюдаемых группах в зависимости от периода течения заболевания

Режим работы: Пн-Пт 07:30-18:00, СБ. с 09:00-14:00. Обед 12:00-13:00. Воск. выходной.

Инсульт

Инсу́льт (лат. insultus «наскок, нападение, удар»), устар. апопле́кси́я (др.-греч. ἀποπληξία «паралич» ) — острое нарушение кровоснабжения головного мозга (острое нарушение мозгового кровообращения, ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия.

С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца.

Виды инсульта

Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние. Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85 % и 15—20 %) .

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт, или инфаркт головного мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания .

Этиопатогенез

Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии .

Атеротромботический инсульт, как правило, возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют .
Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.
Гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами — снижением артериального давления (физиологическим, например во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга) .
Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез) .
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями .

Геморрагический инсульт

В научной литературе термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние» либо употребляются как синонимы , либо к геморрагическим инсультам, наряду с внутримозговым, также относят нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние — наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45—60 лет. В анамнезе у таких больных — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения .

Этиопатогенез

Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определённое значение придаётся нарушению взаимосвязи между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведёт к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30—60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела .

Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50 % до 85 % случаев) или в результате черепно-мозговой травмы. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль) . Помимо этого, в числе причин САК кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт. Локализация субарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего она возникает при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней поверхности головного мозга. Обнаруживается скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд.

Читайте также: