Атрофия ногтя и его потеря после травмы

Обновлено: 07.06.2024

Поражения ногтей при разных заболеваниях часто похожи. Это объясняется тем, что характер любого из них обусловлен повреждением одной из трех живых частей ногтя - матрикса, ногтевого ложа или ногтевых валиков.

Эти части дают стандартные, типовые ответы на повреждения разной этиологии. Видимые проявления при болезнях ногтей затрагивают либо ногтевую пластинку (собственно ноготь), либо окружающие его образования - ногтевые валики.

Изменения ногтя. При обследовании следует обращать внимание на цвет и прозрачность, толщину пластинки, характер ее поверхности, прочность и целостность (длина, форма свободного края, наличие трещин, связь с окружающими структурами).

Изменения цвета (дисхромии) ногтя, или хромонихии, происходят от разных причин. Нормальный ноготь имеет розовый цвет из-за прозрачности ногтевой пластинки и обильного кровоснабжения ногтевого ложа. Из дисхромии наиболее часто встречается лейконихия, когда ноготь становится белым. Выделяют лейконихию истинную и кажущуюся (ложную). Истинная лейконихия вызвана нарушенным образованием кератиноцитов в матриксе, вследствие чего ногтевая пластинка состоит из сохранивших ядра или неправильно расположенных клеток и поэтому непрозрачна. Истинная лейконихия может быть врожденной, возникает при тяжелых системных заболеваниях, но чаще ее вызывают травмы ногтя. В последнем случае белым, как правило, становится не весь ноготь, а его небольшие участки в виде пятен или полос.

Кажущаяся лейконихия вызвана не изменениями матрикса, а событиями, происходящими в ногтевой пластинке или под ней. Чаще всего это вызвано онихолизисом - отделением пластинки от ложа ногтя. Между пластинкой и ложем собираются воздух и роговые массы, поэтому через пластинку уже не просвечивает богатое сосудами ложе. Пораженный участок ногтя приобретает белый или желтоватый цвет. Очень часто кажущаяся лейконихия и онихолизис наблюдаются при онихомикозе, они называются pseudoleukonychia mycotica (рис. 1.3.1).

Рис. 1.3.1.
Онихолизис и псевдолейконихия, вызванные Т. rubrum

При поверхностной белой форме онихомикоза наблюдается псевдолейконихия, вызванная внедрением гриба в поверхностные части ногтевой пластинки.

Желтый цвет могут с течением времени приобретать части ногтя, пораженные грибковой инфекцией, в том числе при онихолизисе (например, при кандидозе ногтей). Весь ноготь редко становится желтым, это бывает вызвано действием какого-нибудь лекарственного препарата и встречается при синдроме желтых ногтей.

Черными ногти становятся при кровоизлияниях в ногтевое ложе и травмах. Другая причина, которую всегда следует иметь в виду, - невусы и меланомы в области ногтя. Многие грибы тоже могут изменять обычный цвет ногтя на черный. Это происходит при поверхностной инфекции пластинки или инфицировании участков онихолизиса.

Зеленоватый или бурый цвет ногти чаще приобретают при инфекциях, в частности при кандидозе ногтей, плесневых онихомикозах и инфицировании бактериями Pseudomonas.

Толщина пластинки зависит от состояния образующего ее матрикса.

Средняя толщина пластинки на руках составляет 0,5 мм, на ногах - 1 мм. Уменьшение толщины пластинки, ее размягчение (гапалонихия) всегда вызваны дистрофией матрикса. Это происходит при тяжелых системных заболеваниях, глубокой дистрофии. Истончение пластинки часто сочетается с бороздами и трещинами на ее поверхности. Если при уменьшении толщины пластинки ноготь выглядит вогнутым, в виде чайной ложки, это называют койлонихией. Койлонихию связывают с уменьшением объема или уплощением дистальной части матрикса. Койлонихия встречается при системных заболеваниях: недостаточности кровообращения, болезнях крови, особенно при железодефицитной анемии. Койлонихия встречается и при онихомикозах (рис. 1.3.2, 1.3.3). В этих случаях объем и форма матрикса изменяются, потому что на него давит разросшееся, гиперкератотическое ногтевое ложе.

Рис. 1.3.2.
Койлонихия ногтей правой кисти, наблюдающаяся после излеченного тотального онихомикоза

Койлонихия ногтя I пальца правой ноги у больного с дистальной формой онихомикоза

Рис. 1.3.3.
Койлонихия ногтя I пальца правой ноги у больного с дистальной формой онихомикоза

Утолщение ногтевой пластинки, гипертрофию ногтя называют пахионихией, или онихауксисом. Эти термины применимы к истинному утолщению ногтя, т.е. самой ногтевой пластинки, что вызывается гипертрофией матрикса. Врожденная пахионихия наблюдается при синдроме Ядассона-Левандовского. Утолщение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде клюва, называется онихогрифозом. Онихогрифоз наблюдают у стариков, обычно на большом пальце ноги. Причинами онихогрифоза считают травмы ногтя, ношение тесной обуви, плоскостопие и hallux valgus, а также нарушенную трофику ногтя. Грибковые инфекции тоже могут вызывать онихогрифоз (рис. 1.3.4), но гораздо чаще инфицирование бывает вторичным.

Рис. 1.3.4.
Онихогрифоз ногтя I пальца ноги на фоне многолетней грибковой инфекции, вызванной Т. rubrum

Все же утолщение самой пластинки ногтя встречается гораздо реже, чем видимое утолщение, вызванное подногтевым гиперкератозом. Гиперкератоз ногтевого ложа - главная причина утолщения ногтей, это ответ ногтевого ложа на воспаление. Наиболее частой причиной гиперкератоза служит онихомикоз, особенно вызванный Т. rubrum (рис. 1.3.5), но бывают и другие причины, связанные с хроническим воспалением: псориаз, хроническая экзема, красный волосяной лишай. Реже гиперкератоз встречается при бородавках ногтевого ложа, красном плоском лишае.

Рис. 1.3.5.
Подногтевой гиперкератоз, вызванный Т. rubrum

Поверхность пластинки в норме гладкая, здоровые ногти выпуклые, матовые или слегка блестящие. К изменениям поверхности относят ямки, борозды, гребни.

Едва различимые продольные бороздки и гребешки на пластинке встречаются у здоровых людей. Это обусловлено строением матрикса и ложа, которые составлены из продольных тяжей клеток.

Заметные продольные и поперечные борозды и гребешки, а также ямки на поверхности ногтя являются следствием изменения матрикса. Ямки отражают повреждение небольших участков проксимального матрикса, продольные борозды и гребешки - одного или нескольких участков дистального матрикса, поперечные борозды (линии Бо) - одновременное повреждение всего матрикса.

Продольные борозды и гребешки могут быть врожденными (индивидуальные особенности матрикса) или приобретенными.

Неглубокие продольные борозды встречаются у пожилых людей и могут быть проявлением красного плоского лишая, ревматоидного артрита, расстройств периферического кровообращения. Если множественные продольные борозды видны на всех ногтях, это называют дистрофией двадцати ногтей. Такой синдром чаще всего наблюдают при очаговой алопеции.

Глубокие продольные борозды, иногда с расщеплением пластинки, начинающимся у свободного края, называют онихорексисом. Это состояние встречается при красном плоском лишае, псориазе, экземе, очаговой алопеции, болезни Дарье.

Появление широкого продольного гребешка вызывается подногтевой опухолью, кистой или бородавкой при давлении на пластинку. Широкая продольная борозда посредине ногтя, обычно на большом пальце кисти, называется синдромом срединной каналиформной дистрофии. Это состояние бывает врожденным или приобретенным, в качестве причины предполагают постоянную травматизацию ногтя.

Продольные борозды и гребешки часто вызываются травмами ногтя, приводящими к временной очаговой гипертрофии или атрофии матрикса. Травматизация может быть связана с профессией или с привычками больного.

Поперечные борозды (линии Бо) иногда возникают после тяжелых заболеваний, например после инфекций. Борозды начинаются в области полулуния и со временем смещаются к свободному краю. Линии Бо свидетельствуют о временной дистрофии всего матрикса. Поперечные борозды появляются при трав мах ногтя, встречаются при болезни Рейно и синдроме запястного канала, хронической экземе. Поперечные борозды могут указывать на паронихию, например, при кандидозе ногтей. Ямки ногтевой пластинки, или наперстковидная истыканность ногтя (onychia punctata), встречаются при псориазе. Менее глубокие, чем при псориазе, ямки можно наблюдать при очаговой алопеции, экземе или мелких травмах ногтя.

Прочность и целостность ногтя оцениваются по форме ногтевой пластинки (по ее правильным очертаниям, ровным краям и гладкой поверхности), по связи пластинки с ногтевым ложем, боковыми и проксимальным валиками, по устойчивости пластинки к повреждениям.

Главная причина нарушения целостности ногтя - онихолизис, отделение пластинки от ногтевого ложа. Онихолизис вызывается разными причинами, не обязательно грибковыми инфекциями. Частой причиной онихолизиса служат травмы ногтя (рис. 1.3.6), иногда связанные с профессией больного. Онихолизис иногда вызывается маникюром или лаком для ногтей. Из неинфекционных заболеваний наиболее часто онихолизис встречается при псориазе. Для псориатического онихолизиса характерна красно-розовая, со временем становящаяся желтой полоска между белым отслоившимся участком пластинки и розовой сохранной частью ногтя. Кроме того, при псориазе встречается онихолизис в виде масляного пятна, видимого под пластинкой.

Рис. 1.3.6.
Посттравматический онихолизис

Образующаяся между пластинкой и ложем ногтя полость нередко заселяется грибами.

Среди грибковых поражений ногтей онихолизис чаще наблюдается при дерматофитной инфекции, вызванной Т. rubrum, и при кандидозе ногтей. Для дерматофитной инфекции характерен онихолизис, начинающийся у свободного и латерального краев пластинки. При кандидозе ногтей, поражающем ногти на руках, наблюдают онихолизис, начинающийся в области полулуния. Полоска онихолизиса располагается по боковому краю ногтя.

Онихолизис может быть вызван системными заболеваниями: тяжелой недостаточностью кровообращения, железодефицитной анемией, болезнями эндокринной системы, иногда он развивается во время беременности. Выделяют фотоонихолизис.

Отпадение всей ногтевой пластинки называется онихомадезисом. При нем пластинка теряет связь с матриксом ногтя, отделяясь у проксимального края. Онихомадезис встречается при буллезных дерматозах, как осложнение рентгенотерапии, при некоторых тяжелых системных заболеваниях, но чаще при травмах ногтя. Иногда онихомадезис является конечной стадией онихолизиса, захватывающего всю пластинку. Выделяют скрытый онихомадезис, выглядящий как поперечная борозда ногтя (линия Бо).

При потере ногтевой пластинки иногда образуется птеригиум - состояние, когда эпонихий разрастается и переходит на ногтевое ложе. Птеригиум может сам приводить к потере ногтевой пластинки, расщепляя ее на две части. Птеригиум встречается при красном плоском лишае, изредка при недостаточности периферического кровообращения. От обычного (дорсального) птеригиума отличают вентральный птеригиум (pterygium inversum), когда разросшаяся ткань гипонихия прирастает к вентральной поверхности пластинки. Это состояние встречается при системной склеродермии и других коллагенозах.

Расщепление пластинки на слои, параллельные ее поверхности, у свободного края ногтя называется онихошизией (onychoschizia lamellind). Онихошизия обычно наблюдается у женщин, чьи руки подолгу находятся в воде, и иногда у больных экземой.

Ломкость ногтевой пластинки у ее края тоже встречается чаще у женщин. Ногти становятся ломкими при использовании разных косметических лаков, но чаще при постоянном контакте с горячей водой и бытовыми химикатами: стиральными порошками, растворителями.

Изменения ногтевых валиков и окружающей кожи. Среди заболеваний проксимального валика следует назвать паронихию, среди заболеваний боковых валиков - заусеницы и вросший ноготь, среди заболеваний окружающей кожи - опухоли, телеангиэктазии. Здесь будет уделено внимание только паронихии.

Паронихией называют воспаление проксимального ногтевого валика. Выделяют острую и хроническую паронихию. Для острой характерны выраженное воспаление, яркая гиперемия и блеск валика, болезненность, иногда выделение экссудата из-под валика. Острая паронихия вызывается, как правило, стафилококками или стрептококками и проходит при удалении гноя.

Для хронической паронихии характерно волнообразное течение без болей и выраженного воспаления. Важным признаком является отсутствие кутикулы в связи с ее отделением от ногтевой пластинки. Хроническую паронихию вызывают Candida albicans и бактерии, обычно Staphylococcus aureus и Pseudomonas pyocyanae, встречаются смешанные инфекции (рис. 1.3.7). При кандидозе паронихия может сочетаться с поражением ногтей по проксимальному типу, в виде полоски онихолизиса, идущей вдоль бокового края ногтя, или в виде поперечных борозд. Хроническая паронихия чаще встречается у женщин, подолгу держащих руки в воде.

Рис. 1.3.7.
Паронихия V пальца и латеральная форма онихомикоза на III пальце

Смешанная инфекция Staphylococcus epidermidis haemoliticus и Candida albicans.

Среди неинфекционных причин хронической паронихии следует отметить экзему, псориаз, а также системные васкулиты.

Атрофия ногтя и его потеря после травмы

В результате длительного использования ногтей в качестве инструмента для механической работы они изнашиваются и теряют свободный край ногтевой пластинки, что наблюдается у портных, вязальщиков и т.п.

Некоторые привычки, такие, как онихофагия, онихотилломания, онихотемномания, могут привести к тяжелой дистрофии ногтей, вплоть до временной или даже необратимой анонихии. Это также наблюдается при синдромах, при которых пациенты не чувствуют боли (как при лепре и сирингомиелии).

Привычка кусать кончики пальцев приводит к повреждению ногтя и его атрофии при синдроме Леша—Нихена. Это врожденное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, при котором существует аномалия пуринового метаболизма. Оно характеризуется гиперурикемией, умственной отсталостью, спастическим церебральным параличом, хореоатетозом и компульсивным самоповреждением — покусыванием губ, рук и пальцев. Пока не ясно, воздействует ли дефект фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы на пресинаптические дофаминергические нервные окончания.

Различные раны также бывают причиной деформации ногтей, их дистрофии или анонихии, в зависимости от тяжести травмы.

Временная или необратимая анонихия может наблюдаться после хирургических вмешательств на дистальной фаланге и даже после криотерапии.

Анонихия, вызванная неопределенной дозой облучения рентгеновскими лучами, была описана вскоре после их открытия Конрадом Рентгеном. В некоторых случаях ногти вырастали заново. Многими авторами описаны другие случаи радиодерматитов — от исчерченности ногтей, тусклости и потери прозрачности до полной или частичной анонихии с рубцеванием ногтевой области. Такие случаи редко встречаются в настоящее время благодаря радиозащитным мерам, которые повсеместно введены органами здравоохранения.

Однако у пациентов, проходящих лучевую терапию, до сих пор иногда наблюдают тяжелый радиодерматит области ногтей с дистрофией кожи и ногтей, радиосклерозом и телеангиэктазиями. Латентный период может длиться более 25 лет. К счастью, радиотерапия доброкачественных опухолей сейчас проводится крайне редко.

Более современные радиологические способы терапевтического воздействия также могут вызвать анонихию. Она возникает у пациентов, получающих общее электронно-лучевое облучение при лечении грибовидного микоза: у 48% пациентов дистрофия ногтей проявляется после получения дозы 2000 сГр, в то время как анонихия проявляется у 38% пациентов после получения полной дозы 3600 сГр.

Внутриартериальная инъекция 5-бромодеоксиуридина — фогорадиосенсибилизатора, использующегося в лечении астроцитомы, — вызывает анонихию у всех пациентов. Поперечная меланонихия описывалась при электронно-лучевом облучении.

Потеря ногтя после лечения низкими температурами

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей - одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы. Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы. Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва - электромиографию, УЗИ -исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования. Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа - двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих - вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности - снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика - в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи - сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв - кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее - зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль - анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз - бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Читайте также: