Блокаторы рецепторов к ангиотензину II - мы стали ближе к пациенту

Обновлено: 17.05.2024

Аннотация

Напечатать статью

Посмотреть метаданные

Как ссылаться

Поиск ссылок

Послать статью по эл. почте (Необходимо имя пользователя (логин))

Связаться с автором (Необходимо имя пользователя (логин))

Л. Г. Ратова
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ, Москва
Россия

Тел.: (095) 414-61-86

И. П. Колос
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ, Москва
Россия

И. Е. Чазова
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ, Москва
Россия

101000, г. Москва, Петроверигский пер, д.10, стр. 3
ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Редакция журнала "Кардиоваскулярная терапия и профилактика"

Использование куки-файлов

Для оптимальной работы сайта журнала и оптимизации его дизайна мы используем куки-файлы, а также сервис для сбора и статистического анализа данных о посещении Вами страниц сайта. Продолжая использовать сайт, Вы соглашаетесь на использование куки-файлов и указанного сервиса.

Цель. Изучить антигипертензивную эффективность монотерапии лозартаном (Лозап ® ) и его фиксированной комбинации с диуретиком гидрохлоротиазидом (Лозап ® Плюс) на суточный профиль артериального давления (СПАД) у больных артериальной гипертонией (АГ).

Заключение. Антигипертензивная терапия Лозапом ® и Лозапом ® плюс обеспечивает равномерный и длительный антигипертензивный эффект, оказывая многоплановое, корригирующее влияние на СПАД путем снижения нагрузки давлением, уменьшения пульсового АД и улучшения СР АД. Позволяет достичь целевого уровня АД кл. у 92% больных при использовании максимальных доз препаратов.

Ключевые слова: артериальная гипертония, лозартан, дженерики, суточное мониторирование артериального давления.

Aim. To investigate antihypertensive efficacy of losartan (Losap ® ), as monotherapy and in combination with a diuretic hydrochlorothiazide (Losap ® Plus), according to its influence on circadian blood pressure profile (CBPP) in patients with arterial hypertension (AH).

Conclusion. Antihypertensive therapy with Losap ® and Losap ® Plus provides prolonged and even antihypertensive effect, corrects CBPP by reducing pressure workload, pulse BP, and improving BP CR. The maximal-dose therapy gives an opportunity to achieve target BP levels in 92% of the patients.

Key words: arterial hypertension, losartan, generics, 24-hour blood pressure monitoring.

Введение

Артериальная гипертония (АГ) была, есть, и, скорее всего, будет оставаться одной из самых актуальных проблем медицины, поскольку именно с ней связана высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность из-за ее широкой распространенности и низкой эффективности контроля артериального давления (АД) даже у лиц с мягкой АГ [1,2].

Для оценки эффективности антигипертензивной терапии врачом измеряется клиническое АД (АД кл.) во время визитов больного, осуществляется самоконтроль АД пациентами и суточное мониторирование АД (СМАД). Показатели СМАД по сравнению с величиной АД кл., измеренной традиционным методом, позволяют оценить суточный профиль АД (СПАД); они более тесно коррелируют с поражением "органов-мишеней" (ПОМ). В различных исследованиях было доказано прогностическое значение ряда показателей СПАД: дневных и ночных уровней систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового АД (ПАД), "нагрузки давлением", суточного ритма (СР) и вариабельности (Вар) АД в развитии ПОМ 9.

Эффективными антигипертензивными препаратами с выраженным органопротективным действием являются блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА). Для них характерны высокая приверженность больных проводимому лечению из-за удобного режима приема препарата (1 раз в сутки) и практически полное отсутствие нежелательных побочных эффектов. БРА прекрасно сочетаются с диуретиком в виде фиксированной и нефиксированной комбинации, при этом частота достижения целевого уровня АД повышается до 80%, а побочные эффекты, которые могут развиться при назначении диуретиков - гипокалиемия, гипомагниемия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена, устраняют БРА. К сожалению, одним из самых больших недостатков препаратов этого класса является высокая стоимость лечения, что делает их применение недоступным большинству больных. До недавнего времени генерические БРА в России отсутствовали. Первым генерическим лозартаном, появившимися в продаже в РФ, стал Лозап ® (Зентива, Чешская Республика). Стоимость Лозапа ® и его фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом (Лозап ® Плюс) позволяет значимо расширить круг пациентов, которые могут покупать БРА для постоянного лечения.

Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность монотерапии лозартаном (Лозап ® ) в дозе 50 мг и его фиксированной комбинации с диуретиком гидрохлоротиазидом в дозе 50/12,5 мг (Лозап ® Плюс) на суточный профиль АД у больных АГ.

Материалы и методы

В исследование включены 25 больных АГ (6 мужчин и 19 женщин), 35-68 лет (средний возраст - 54±8), со средней продолжительностью АГ 11±7 лет. Критериями исключения служили: вторичные формы АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, стенокардия II-III функциональных классов по классификации Канадской ассоциации кардиологов, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, функции печени и почек. У 36% больных имела место АГ I, у 48% - II и у 16% - III степени тяжести согласно классификации ВНОК 2004 по уровню АД [10]. После 3-10 дней "чистого фона", но не менее 5 периодов полувыведения ранее применявшегося препарата, среднее по группе САД кл. составило 160,9±11,3 мм рт.ст., ДАД кл. 97,7±10,6 мм рт.ст.

После отмены предшествующей антигипертензивной терапии больным назначали Лозап ® в дозе 50 мг/сут однократно утром; препарат пациенты принимали с 8 до 10 часов утра. Если через 4 недели терапия оказывалась эффективной, пациент продолжал лечение Лозапом ® еще в течение 4 недель. При недостаточном антигипертензивном эффекте к терапии присоединяли гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг/сут в виде фиксированной комбинации с лозартаном (Лозап ® Плюс).

Исходно и через 8 недель всем больным выполнялось СМАД. Измерение АД кл., регистрация сопутствующей терапии и побочных явлений осуществлялись исходно, через 4 и 8 недель лечения.

АД кл. определялось как среднее 3 измерений АД ручным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха спустя 24-26 часов после приема препаратов. При СМАД у всех больных использовались аппараты SL 90207 (SpacеLabs Medical, США).

Исследование СПАД начиналось в 10-11 часов с интервалами между измерениями АД 20 минут днем и 30 минут во время сна. В СПАД рассчитывался комплекс показателей [11,12]: средние значения САД и ДАД, ПАД, "нагрузка давлением" по индексу времени (ИВ) и нормированному индексу площади (ИПН) за 24 часа (АД24), день, ночь; Вар АД; выраженность СР АД по степени ночного снижения (СНС) АД [12,13]. Показатели, характеризующие утренний подъем (УП) АД с 4 до 10 часов, - величина УП и скорость УП САД и ДАД [12].

Рассчитывались показатели, характеризующие продолжительность и стабильность антигипертензивного эффекта:

За критерий эффективности антигипертензивной терапии по АД кл. принимали снижение ДАД кл. на 10% или на 10 мм рт.ст. и САД кл. - на 15 мм рт.ст. от исходного уровня. Целевым уровнем АД кл. на фоне терапии считали АД5 мм рт.ст. от исходного, а в качестве целевого АД при длительной терапии принимали уровень 140/90 мм рт.ст. для дневных и 125/75 мм рт.ст. для ночных часов [12,13].

При статистическом анализе использовали пакет компьютерных программ, предусматривающих возможность параметрического и непараметрического методов анализа. Для оценки динамики показателей на фоне лечения применяли парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону. Различия считались достоверными при р

Результаты и обсуждение

При анализе исходных параметров СПАД в целом по группе (n=25) было выявлено повышение всех показателей, отражающих прессорную нагрузку АД - средние значения САД и ДАД, ПАД, ИВ и ИПН за сутки, день и ночь, а также недостаточная СНС САД, тогда как среднегрупповая Вар АД, величина и скорость УП АД и СНС ДАД были в пределах нормальных значений. При индивидуальном анализе величина ПАД превышала норму у 60% больных. Нарушение СР АД по СНС САД зафиксировано у 68%, а по СНС ДАД - у 36% больных.

Через 4 недели монотерапии Лозапом ® в дозе 50 мг/сут. обнаружено, что в целом по группе произошло снижение АД кл. со 160,9±11,3/97,7±10,6 до 142,5±11,3/86,5±11,4 мм рт.ст., ДАД кл.=-18,4±10,7/-11,2±10,7 мм рт.ст. (p<0,001) (рисунок 1). Нормализация АД кл. достигнута у 48% больных, в т.ч. у 48% по САД кл. и у 64% по ДАД кл.

Рис. 1 Динамика АД на фоне терапии Лозапом ® и Лозапом ® Плюс (n=25).

Рис. 2 Динамика суточного профиля АД на фоне терапии Лозапом и Лозапом Плюс (n=25).

Таблица 1. Динамика показателей СП АД на фоне терапии Лозапом ® и Лозапом ® Плюс у больных АГ, n=25, (M±std)

Показатель Исходно После лечения ∆ р
САД (24), мм рт.ст. 150,0±11,1 125,5±11,1 -24,5±10,4
ДАД (24), мм рт.ст. 94,1±10,5 78,3±7,8 -15,8±10,1
ПАД (24), мм рт.ст. 55,9±9,5 47,2±7,4 -8,7±8,6
ЧСС (24), уд/мин 73,2±9,0 72,7±8,8 -0,5±8,4 нд
САД (д), мм рт.ст. 153,3±11,9 131,0±11,9 -22,3±12,1
ДАД (д), мм рт.ст. 96,8±11,4 83,0±8,5 -13,8±11,2
ПАД (д), мм рт.ст. 56,5±10,1 48,0 ±7,5 -8,5±9,1
САД (н), мм рт.ст. 140,4±12,0 114,5±13,1 -25,9±16,7
ДАД (н), мм рт.ст. 85,2±10,0 68,8±7,8 -16,4±11,3
ПАД (н), мм рт.ст. 55,2±9,5 45,7±8,3 -9,5±10,5
ИВ САД (24), % 81,9±17,2 30,8±23,7 -51,1±26,6
ИПН САД (24), мм рт.ст. 17,1±9,6 3,6±4,1 -13,5±8,2
ИВ САД (д), % 78,2±20,7 27,0±24,2 -51,2±26,1
ИПН САД (д), мм рт.ст. 15,4±10,5 3,2±4,3 -12,2±8,5
ИВ САД (н), % 89,5±21,8 38,3±34,2 -51,2±38,1
ИПН САД (н), мм рт.ст. 21,2±10,6 4,4±5,8 -16,8±11,6
ИВ ДАД (24), % 66,1±31,0 23,2±21,0 -42,9±31,6
ИПН ДАД (24), мм рт.ст. 9,5±7,1 1,8 ±2,7 -7,7±6,1
ИВ ДАД (д), % 67,8±32,5 26,8±25,8 -41,0±34,1
ИПН ДАД (д), мм рт.ст. 10,4±7,8 2,2±3,3 -8,2±6,5
ИВ ДАД (н), % 62,5±32,5 16,0±18,4 -46,5±34,8
ИПН ДАД (н), мм рт.ст. 8,0±6,7 1,1±2,0 -6,9±6,5
Утр. макс. САД, мм рт.ст. 173,2±18,0 159,3±21,4 -13,9±21,6
Утр. макс. ДАД, мм рт.ст. 113,3±17,9 105,3 ±17,7 -8,0±19,8
CHC САД, % 8,1±5,9 12,6±7,1 -4,5±8,5 0,04
CHC ДАД, % 11,7±7,1 16,9±8,2 -5,2±8,4 0,02

Примечание: Критерии достоверности: нд - недостоверно; ∆ - степень изменения показателя, д - день, н - ночь.

Средняя по группе СНС АД исходно составила 8,1±5,9/11,7±7,1 мм рт.ст. и на фоне терапии достоверно увеличилась до 12,6±7,1/16,9±8,2 мм рт.ст. (p=0,04/0,02). Недостаточная СНС АД и ночная гипертония у больных АГ является неблагоприятным прогностическим фактором вне зависимости от уровня АД в ночные часы и ассоциируется с увеличением индекса массы миокарда левого желудочка и ранним атеросклеротическим поражением экстракраниальной части сонных артерий по сравнению с пациентами с неустойчивым суточным ритмом или нормальным снижением АД во время сна [12,15,16], при этом было установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной ПОМ, а не наоборот [17].

Терапия Лозапом ® и Лозапом ® Плюс не нарушала исходно нормальный СР АД и нормализовала его у больных с недостаточной СНС АД. Индивидуальный анализ СР АД показал что, у всех 8 больных dipper СНС АД не изменилась при равномерном снижении АД в дневные и ночные часы. У 4 пациентов night-peaker отмечена положительная динамика СНС САД с тенденцией к нормализации СР и СПАД; 3 из них перешли в группу non-dipper, однако нагрузка давлением в ночные часы сохранялась повышенной. У 7 из 12 пациентов non-dipper СР АД нормализовался, и они перешли в группу dipper. Исходно в группе был 1 больной over-dipper, у которого СР АД не изменился, однако в течение всех суток значения АД не опускались до границ гипотонии (86/48 мм рт.ст.) [18,19].

При сопоставимом антигипертензивном эффекте моно- и комбинированной терапии, показатели, характеризующие равномерность и длительность антигипертензивного эффекта не различались. Коэффициент Т/Р в целом по группе составил 71,6% для САД и 72,9% для ДАД; коэффициент N/D - 1,2 для САД и 1,1 - для ДАД и ИНДn=0,2 - для САД и ДАД.

При анализе результатов СМАД была выявлена прямая корреляционная зависимость между выраженностью антигипертензивного эффекта и исходным уровнем АД (r=0,75-0,5141; p<0,0001-0,01).

Таким образом, результаты проведенного исследования, позволяют прийти к заключению, что антигипертензивная терапия Лозапом ® и Лозапом ® Плюс обеспечивает равномерный и длительный антигипертензивный эффект, оказывая многоплановое корригирующее влияние на СПАД в виде снижения нагрузки давлением, уменьшения ПАД и улучшения СР АД, позволяя при этом достичь целевого уровня АД без использования максимальных доз препаратов. Монотерапия Лозапом ® эффективна у больных мягкой АГ и у части больных умеренной

АГ. В случае недостижения целевого уровня АД целесообразно перевести больного на комбинированную терапию фиксированными дозами лозартана с гидрохлоротиазидом в виде Лозапа ® Плюс, что сопровождается увеличением количества пациентов с целевым уровнем АД до 90% и более. Перевод больного на Лозап ® Плюс позволяет достигнуть целевого уровня АД, сохраняя при этом привычный для больного режим приема препарата (одна таблетка утром), что способствует увеличению приверженности больных лечению. Больным тяжелой АГ необходимо сразу начинать лечение с Лозапа ® Плюс, т.к. вероятность достижения целевого уровня АД на фоне монотерапии мала.

Переносимость Лозапа ® и Лозапа ® Плюс у всех больных была хорошей, различий по переносимости в группе монотерапии по сравнению с группой комбинированной терапии выявлено не было. Побочные эффекты препаратов и нежелательные явления за 8 недель терапии отсутствовали.

Выводы


Крупнейшее за последние годы обсервационное исследование сравнило эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Существенных различий в долгосрочной профилактике артериальной гипертензии не выявлено.

Проведенное в трех странах исследование оценило эффективность использования БРА и ингибиторов АПФ в долгосрочной профилактике артериальной гипертензии в рамках большой популяции. В результате было установлено, что БРА обладали лучшим профилем безопасности и демонстрировали более низкие риски развития побочных реакций, чем ингибиторы АПФ. Результаты анализа опубликованы в журнале Hypertention .

Эксперты оценили данные почти 3 млн пациентов, впервые начавших монотерапию ингибитором АПФ или БРА в период с 1996 по 2018 год в США, Германии и Южной Корее. Условиями отбора в исследование было отсутствие в анамнезе сердечных заболеваний или инсульта. Участниками стали в общей сложности 2 297 881 пациент, впервые начавшие лечение ингибиторами АПФ, и 673 938 - принимавших БРА.

Самым назначаемым препаратом в группе ингибиторов АПФ был лизиноприл (80%), большинство пациентов в группе БРА принимали лозартан (45%).

Срок наблюдения составлял от 4 до 18 месяцев. В результате не было обнаружено статистически значимых различий между ингибиторами АПФ и БРА в достижении первичных исходов, которые включали риски острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта или сложных сердечно-сосудистых событий.

При анализе вторичных исходов и безопасности, включая развитие одного или нескольких из 51 возможного побочного эффекта, ингибиторы АПФ по сравнению с БРА были связаны со значительно более высоким риском ангионевротического отека (отношение рисков (ОР) 3,31), кашля (ОР 1,32), острого панкреатита (ОР 1,32), желудочно-кишечного кровотечения (ОР 1,18) и аномальной потери веса (ОР 1,18).

Ранее сообщалось о связи между ингибиторами АПФ и панкреатитом, связь с желудочно-кишечным кровотечением ученые обнаружили впервые.

Авторы отметили, что результаты применимы только к пациентам с артериальной гипертензией, которые начинают терапию ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы.

Ингибиторы АПФ и БРА имеют обширную доказательную базу, подтверждающую их роль в качестве препаратов первого ряда при лечении артериальной гипертензии, что позволило включать их в клинические рекомендации и международные руководства по терапии. Однако исследования, напрямую сравнивающие две группы лекарственных средств, давали противоречивые результаты.

«Это очень крупное, хорошо выполненное обсервационное исследование, которое подтверждает, что БРА, по-видимому, имеют меньше побочных эффектов, чем ингибиторы АПФ. При этом не было обнаружено никаких неожиданных побочных эффектов у блокаторов», — прокомментировал результаты Medscape Medical News профессор Медицинского колледжа Вагелоса Колумбийского университета в Нью-Йорке (Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, New York City) доктор Джордж Хрипчак (George Hripcsak).

Читайте также: