Частота доброкачественных образований голосовых складок
Обновлено: 18.05.2024
Доброкачественные и предраковые заболевания гортани
Оглавление
Ключевые слова
- гортань
- хроническое заболевание
- доброкачественное образование
- предраковые новообразования
- хронический гиперпластический ларингит
- дискератозы
- папилломатоз гортани
Список сокращений
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ЛИН – ларингеальная интраэпителиальная неоплазия
NBI эндоскопия - narrowbandimaging (узкоспектральная эндоскопия)
МРТ – магнитно – резонансная томография
КТ – компьютерная томография
NdYag лазер - твердотельный неодимовыйлазер, в качестве активной среды используется алюмо-иттриевый гранат
KTP лазеры - твердотельный лазер, калий-титанил-фосфатный лазер
PDL - PulseDyeLaser - лазер на красителях
СО2 лазер – газовый (углекислотный) лазер
Термины и определения
Хроническое заболевание гортани - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани
Доброкачественные заболевания гортани - любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства озлокачествления.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Доброкачественные заболевания гортани по определению Hollinger (1951) - это любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства озлокачествления.
В гортани сравнительно часто встречаются доброкачественные новообразования различного гистологического строения, что в известной степени объясняется постоянным его механическим раздражением, связанным с функцией этого органа. Доброкачественные новообразования гортани нередко приводят к нарушениям фонаторной и дыхательной функций. [1]
Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют.
Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – понятие собирательное, так как оно включает несколько нозологических форм.
Изучение предракового состояния заслуживает большого внимания, оставаясь чрезвычайно важной проблемой в оториноларингологии. Своевременное выявление предракового процесса может, в известной степени, предрешать развитие злокачественного образования и, в некоторой степени объясняет причины, условия возникновения и роста опухоли гортани
В вопросах терминологии предопухолевых заболеваний гортани наблюдаются определенные сложности. Вопросы малигнизации предраковых заболеваний гортани и диагностика раннего рака гортани еще не решены. По данным О.В. Черемисиной и Е.Л. Чайнозова диагностические ошибки на догоспитальном уровне продолжают составлять 30-35% случаев, а у госпитализированных пациентов 22,4-35%. Рак insitu выявляется только 2.3-6% случаев, 1 стадия процесса- 23,9%, а 3-4 стадии заболевания составляют 55-60% от первично выявленных опухолей гортани. Ошибочная диагностическая тактика приводит к длительному (от 2 до 8 мес.) неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком гортани [7].
1.2 Этиология и патогенез
Среди наиболее частых причин хронического ларингита необходимо выделить длительные голосовые нагрузки, неправильное пользование голосом, фаринголарингеальный рефлюкс, профессиональные вредности, вредные привычки, хронические заболевания легких и инфекционные факторы [9].
В результате продолжительного воздействия приведенных выше факторов нарушается трофика тканей, изменяется их реактивность, развивается дистрофический процесс. В зависимости от глубины этого процесса хронический ларингит подразделяют на катаральный, гиперпластический (гипертрофический) и атрофический.
У больных катаральным ларингитом на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия, который на отдельных участках может метаплазироваться из цилиндрического в плоский, разрыхляется и облущивается. В подэпителиальном слое обнаруживают круглоклеточную инфильтрацию.
Морфологическая сущность гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани в собственном слое слизистой оболочки за счет появления экссудата, что обусловливает утолщение мягких тканей.
Хронический гиперпластический ларингит может быть диффузным и ограниченным. При ограниченном гиперпластическом ларингите различают ограниченные гиперплазии в области голосовых и предцверных складок, гортанных желудочков, меж- черпаловидного пространства.
У больных атрофическим ларингитом наблюдают более глубокие изменения, которые проявляются гиалинизацией соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров. В железах также наблюдаются патологические процессы вплоть до жирового перерождения и распада. Нередко выводные протоки слизистых желез сдавливаются гиперплазированной соединительной тканью.
1.3 Эпидемиология
Хронические воспалительные процессы в гортани составляют 8,4 % всех заболеваний JIOP-органов. При этом доброкачественные новообразования гортани встречаются в 55-70% случаев среди всех продуктивных процессов верхних дыхательных путей, а при отсутствии своевременного лечения в 3-8% могут озлокачествляться. Из всех доброкачественных новообразований гортани, по данным различных авторов, полипы составляют 39-68%, папилломы - 24-59%, отек Реинке? 5,5%, кисты 5%, неспецифические гранулемы 3%. [8, 10]
1.4 Кодирование по МКБ 10
J37.0 - Хронический ларингит
J37.1 - Хронический ларинготрахеит
J38.0- Паралич голосовых складок и гортани
J38.1- Полип голосовой складки и гортани
D14.1- Доброкачественное новообразование гортани
D14.2- Доброкачественное новообразования трахеи
1.5 Классификация
Важно различать доброкачественные заболевания гортани и опухолеподобные заболевания гортани.
К первым относятся:
- Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы);
- Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома);
- Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма);
- Миогенныеопухоли.
Ко второй группе наиболее часто относят:
- Голосовые узелки и полипы (встречается менее чем у 1% населения, соотношение мужчин и женщин 2:1);
- Отек Рейнке (2,5-3,0% от всех доброкачественных заболеваний гортани);
- Амилоидоз гортани (встречается крайне редко, менее 1% от всех доброкачественных заболеваний гортани);
- Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).
По классификации ВОЗ от 2003г предраковые заболевая гортани делятся на две большие группы: облигатный и факультативный предрак.
Облигатные предраковые заболевания гортани – это заболевания, с течением времени обязательно переходящие в злокачественное заболевание гортани. К ним относятся: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и так далее), папилломатоз гортани (в зависимости от типа вируса).
Факультативные предраковые заболевания гортани – заболевания, малигнизация которых возможна, но не является обязательной. К ним относятся: гранулема, рубцовые изменения гортани.Особое внимание следует обратить на случаи, когда заболевание сопровождается дисплазией слизистой оболочки (то есть цитологическими и структурными изменениями эпителия). В настоящее время имеется три наиболее широко применяемые классификации изменений многослойного плоского эпителия гортани (Таблица № 1).
Таблица № 1 Классификация изменений многослойного плоского эпителия гортани
Классификация ВОЗ (2005)
Ларингеальнаяинтраэпителиальная неоплазия плоскоклеточного эпителия (ЛИН) Париж, 2005
Доброкачественные образования голосовых складок
Доброкачественные новообразования голосовых связок — группа опухолей, разрастающихся из тканей голосовых связок. Для подобных образований свойственно медленное развитие, четкие границы, отсутствие метастазирования и прорастания в близлежащие структуры. В центре хирургии клиники GMS успешно лечатся все виды доброкачественных опухолей голосовых связок. Операции по поводу их удаления осуществляют опытные хирурги-оториноларингологи с многолетней практикой.
Подробнее о болезни
Голосовые связки (складки) — складки слизистой, выступающие в полость гортани между щитовидными и черпаловидными хрящами. Они принимают участие в голосообразовании, а также носят защитную функцию — предотвращают попадание чужеродных предметов, частиц пищи и воды в легкие и бронхи. Состоят из разных тканей, что обуславливает разнородность структуры доброкачественных новообразований, которые в них развиваются.
Чаще диагностируются следующие формы опухолей голосовых складок:
- фиброма;
- гранулема;
- полипы;
- киста;
- папилломы;
- певческие узелки.
Образования могут локализоваться на любом участке складок, имеют тоненькую ножку или широкую базу, бывают одиночными и множественными. Опухолям голосовых складок требуется ранняя диагностика и своевременное лечение, расстройства речевых функций и высокого риска малигнизации (озлокачествления) процесса.
Почему нужна операция
Стоимость лечения доброкачественных образований голосовых складок
| Название | Цена |
| Первичная консультация ведущего хирурга/травматолога/ортопеда | 15 851 руб. |
| Первичный прием хирурга/травматолога/ортопеда | 11 095 руб. |
| Повторная консультация ведущего хирурга/травматолога/ортопеда | 13 473 руб. |
| Повторный прием хирурга/травматолога/ортопеда | 9 430 руб. |
| Расширенная консультация ведущего хирурга/травматолога/ортопеда | 28 541 руб. |
Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.
с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями
и передовые методики диагностики и лечения
Преимущества лечения в GMS Hospital
В Центре хирургии GMS Hospital операции по поводу опухолей голосовых складок проводят опытные с многолетней практикой. К основным преимуществам лечения в нашем центре можно уверенно отнести:
- применение современной диагностической аппаратуры, позволяющей выявить новообразование на раннем этапе;
- использование передовых микрохирургических техник, направленных на быстрое восстановление;
- проведение гистологического анализа удаленного образования сразу после операции;
- успешное лечение осложненных и запущенных опухолей;
- врачебное сопровождение в послеоперационный период, вплоть до выздоровления;
- отсутствие п/операционных осложнений;
- нет необходимости в госпитализации.
Хирургические вмешательства проводятся под визуальным контролем эндоскопа, что обеспечивает прицельное удаление новообразования без травмирования окружающих здоровых тканей. Записаться на консультацию к специалисту GMS Hospital можно круглосуточно — на сайте или по телефону.
Причины болезни
Точные причины развития опухолевых процессов голосовых складок неизвестны. Однако, существует большой ряд предрасполагающих факторов, которые способствуют возникновению патологии:
- наследственность;
- профессиональные вредности (длительное пребывание в запыленных помещениях с вредными испарениями или сухим воздухом);
- систематические нагрузки на речевой аппарат (перенапряжение связок);
- травмы голосовых связок;
- вредные привычки;
- инфицирование папилломавирусом человека (ВПЧ);
- часто рецидивирующие ларингиты, фарингиты и другие ;
- некоторые болезни ЖКТ, сопровождающиеся ларингофарингеальным рефлюксом;
- гормональная дисфункция.
Иногда, опухолевые патологии голосовых складок развиваются без видимых причин.
Признаки и симптомы
Доброкачественные новообразования голосовых складок сопровождаются следующими симптомами:
- осиплость и охриплость голоса;
- изменение голосового тембра;
- дискомфортные ощущения в горле;
- быстрая утомляемость речевого аппарата;
- ощущение чужеродного предмета в глотке;
- внезапная пропажа голоса в момент беседы;
- дифтония — двойной голосовой тембр во время беседы;
- одышка (при большой опухоли).
Вследствие возможности трансформации доброкачественной опухоли в злокачественную, самолечение не допускается. Учитывая, что симптоматика неопасных образований и рака связок идентична, появление даже одного из вышеописанных признаков — серьезный повод для визита к доктору. Чем раньше вы обратитесь за помощью, тем менее объемным и травматичным будет лечение.
Диагностика
Для обнаружения опухолевых процессов речевого аппарата, в центре хирургии GMS применяются следующие методы:
- осмотр оториноларинголога;
- лабораторные анализы крови;
- ларингоскопия;
- стробоскопия;
- КТ гортани;
- биопсия.
Наличие современной диагностической аппаратуры, позволяет провести комплексное обследование речевой системы и поставить верный диагноз, в рекордно короткое время.
Какие методы лечения используются
Лечение доброкачественных новообразований голосовых связок — хирургическое. Цель оперативного вмешательства — полное удаление пораженных тканей. Разросшиеся ткани иссекают эндоларингеально (через ротоглотку), применяя эндоскоп и микрохирургические инструменты. Активно используются возможности ультразвуковой, лазерной и радиоволновой хирургии. При лечении папиллом назначают сопутствующее противовирусное и иммунокорректирующее лечение.
Эндоларингеальная микрохирургия обеспечивает прицельное иссечение новообразования вместе с ростковой зоной, без травмирования окружающих здоровых тканей слизистой гортани. Щадящий подход предотвращает возникновение п/операционных рубцов, а полное удаление поврежденной ткани исключает рецидив болезни. Операцию выполняют под общей или местной анестезией. В большинстве случаев, госпитализация не требуется, пациент может отправляться домой уже через несколько часов.
Профилактика
Профилактика опухолевых процессов речевого аппарата состоит прежде всего в своевременном лечении болезней гортани и отказе от вредных привычек. Нужно соблюдать голосовой режим — сторониться высоких речевых нагрузок. На вредном производстве обязательно использовать средства защиты, предупреждающие вдыхание раздражающих агентов (горячие или едкие испарения, загрязненный воздух). При первых же тревожных симптомах, обращаться к оториноларингологу. Запись на прием к специалистам GMS Hospital осуществляется онлайн или по телефону.
Частота доброкачественных образований голосовых складок
г. Томск, ул. Тверская, д. 70
634061, Томская область
8 (3822) 43-03-24
Пн-Пт 8:00-20:00, Сб 9:00-17:00
08 Сен 2021
д.м.н. Староха А.В., Голосной Н.Р. «Проблема папилломатоза гортани», 2015
Проблема папилломатоза гортани (далее по тексту ПГ) в наше время является одной из неразрешенных и наиболее сложных. Папилломы гортани составляют 15,9 — 57,5% от всех доброкачественных образований гортани, с приблизительно одинаковой частотой поражая мужчин и женщин [1].
С папилломатозом респираторного тракта связаны, прежде всего, типы 6 и 11, подтверждается также наличие ВПЧ 8, 16 и 18 типов. Тип 11 встречается чаще и связан с наиболее агрессивным вариантом течения заболевания. Рецидивирование папиллом связывают с наличием латентной инфекции в морфологически здоровой ткани рядом с папилломами, что подтверждено обнаружением ДНК-вируса в неизменённом эпителии (Steinberg et al., 1983), именно благодаря этому только лишь хирургическое лечение не дает результата в избавлении от заболевания, в связи с этим мы считаем, что наиболее перспективным методом лечения ПГ, является адекватная адъювантная противорецидивная терапия в сочетании с наиболее щадящим удалением папиллом гортани, в случае их клинической значимости: развития комплекса симптомов, связанных со снижением голосовой функции и прогрессирующим затруднением дыхания.
На данный момент известно, что вирус папилломы человека (далее по тексту ВПЧ) встречается во всех тканях, имеющих покровный эпителий. Специфической клеткой мишенью для ВПЧ является койлоцит. Термин «койлоцитарная дисплазия» введён H.S. Stegner в 1981 г. Предполагается, что изменения этих клеток являются следствием репродукции вируса, вызывающего нарушения метаболизма, в итоге, приводящие к их частичному некрозу с образованием баллоноподобных клеток.
Патогенетический механизм заболевания запускается после того, как группы ВПЧ инфицируют клетки базального слоя эпителия. При этом синтезируются продукты ранних генов, которые влияют на регуляцию пролиферации клеток. Над пролиферирующим парабазальным слоем клетки начинают созревать и дифференцироваться, по мере оттеснения их к поверхности экспрессируются поздние гены ВПЧ и синтезируются структурные белки. Вирус интенсивно размножается лишь в поверхностных чешуйчатых клетках, находясь в эписомальном состоянии. Данная форма поражения клеток в виде продуктивной инфекции свойственна доброкачественным процессам (папилломатозу, кератозу). Но существует и другой механизм поражения — в виде интегративной инфекции, при которой вирус внедряет в ДНК-клетки свой геном. Именно поэтому при отсутствии высокотехнологичных методов диагностики не удается обнаружить ВПЧ в злокачественных образованиях [2].
Не исключена возможность гибридизации ВПЧ с возбудителями других вирусных инфекций, таких как аденовирусы и вирусы SV-40 (вакуолизирующий вирус из рода полиамавирусов) [3,4]. Нельзя исключить потенциальную этиологическую роль в развитии опухоли ассоциации ВПЧ с вирусом простого герпеса (ВПГ2), с цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Бар (ВЭБ) [5].
Хотя наличие специфического вируса считается основной причиной развития ПГ, одного присутствия вируса для развития болезни недостаточно. Развитию заболевания, способствуют такие факторы, как сопутствующие местные вирусные и бактериальные инфекции, воздействие ультрафиолетового и ионизирующего излучения, химически активных веществ — канцерогенов, а также нарушение гормонального статуса и иммунодефицитные состояния [6, 7]. При этом полагают, что латентные формы ВПЧ ответственны за частые рецидивы папиллом после лечения. Кроме того, инфекция ВПЧ может вовлекать в процесс другие системы организма, а также, вероятно, изменять развитие злокачественных процессов в других органах [8].
Большинство авторов, связывающих патогенез ПГ с нарушением иммуногенеза, констатируют в основном нарушения в Т-звене иммунитета и отмечают прямую корреляцию между степенью иммунодефицита и частотой рецидивирования, а снижение частоты рецидивов к периоду полового созревания связывают с нормализацией функции иммунной системы под влиянием гормональных факторов. Например, бородавки рук исчезают в постпубертатный период или при беременности, которая также влияет на частоту и тяжесть течения ПГ [9, 6, 10].
Риск малигнизации ПГ увеличивается у пациентов с иммуносупрессией после химиотерапии, а также у пациентов с вызванной иммуносупрессией после пересадки органов [4, 11]. Малигнизация папиллом гортани у взрослых на фоне курения наблюдается чаще и в более короткие сроки, чем у некурящих. Курение является кофактором канцерогенеза, угнетающим иммунную систему организма и способствующим персистенции вируса [2]. Среди неблагоприятных факторов отмечают работу в условиях профессиональных вредностей, перегрузки голосового аппарата [9, 12].
Значение типов ВПЧ как фактора риска для развития карцином гортани из папиллом до конца не оценено. Известно, что ВПЧ-16, -18 чаще всего выделяют из карцином и реже из папиллом гортани. Однако нередки случаи озлокачествления папиллом, вызванных ВПЧ-6, -11, -30 [5].
Механизмы онкогенеза до конца еще не ясны, но роль ВПЧ в происхождении некоторых онкозаболеваний не вызывает сомнений. ВПЧ лидирует среди других вирусов как главный этиологический фактор рака человека, утверждает Н. Zur Hausen [13] и полагает, что почти 10% всех заболеваний раком обусловлены папилломавирусной инфекцией. А более 20% случаев рака гортани, полости рта и носа, возможно, связаны с типами ВПЧ высокой онкогенности [14, 13].
Хирургическое лечение папилломатоза гортани
Одним из основных и наиболее распространенных методов лечения папилломатоза гортани на данным момент по-прежнему является – хирургический. Существует большое количество различных методов. В сущности каждый из которых по прежнему является паплиативным.
Cамо по себе хирургическое лечение распространенных форм заболевания под наркозом снижает защитные силы организма, нередко сокращает межрецидивные периоды [16]. Применение микроэндоскопического удаления папиллом гортани и развитие методов анестезии было переломным моментом в хирургии папилломатоза гортани, позволившим лечить пациентов с распространенными формами папилломатоза без трахеостомии. Методы щадящей хирургии папилломатоза гортани совершенствовались: З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер [17] использовали низкочастотную ультразвуковую деструкцию папиллом, Г.Ф. Иванченко, Ф.С. Каримова [18] — криохирургию, М. С. Плужников М. А. Рябова С. А. Карпищенко Е. Б. Катинас — в условиях прямой микроларингоскопии с искусственной вентиляцией легких через трахеопункцию проводят вапоризация мелких папиллом Nd:YAG-лазером [15]. При этом возможно использование для удаления папиллом и других типов лазера, таких как: аргоновый лазер, лазер на парах меди, лазеры на красителях, полупроводниковые, гольдмиевый (Ho:YAG и др.) [19].
Одним из перспективных направлений лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ). В основе этого метода воздействие света определенной длины волны на опухолевую ткань после предварительного введения фотосенсибилизирующего препарата. Впервые возможности лечения папиллом кожи методом ФДТ в экспериментах на лабораторных животных исследовали M. Shikowitz и соавт. в 1988 г. [20]. Результаты первого крупного клинического исследования были представлены A. Abramson, M. Shikowitz и соавт. в 1992 г. [21]. 33 пациентам со среднетяжелым и тяжелым РРП была проведена фотодинамическая терапия с фотофрином. Статистический анализ показал значительное снижение частоты рецидивирования папиллом (в среднем в 2 раза) после лечения. Несмотря на макроскопическую ремиссию, по данным ПЦР, ВПЧ продолжал персистировать в тканях.
В нашей клинике применяется метод эндоларингиальной микрохирургии, в котором механическим путем (при помощи набора микроинструментов) производится удаление всех обозримых папиллом гортани, что способствует сохранению целостности структур гортани, при этом не затрагивает нижележащие слои. Мы считаем, что наиболее перспективным методом лечения РРП является адекватная адъювантная противорецидивная терапия.
Адъювантная противорецидивная терапия
К медикаментозным способам лечения ПГ относится применение разных лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков, эффект которых объясняется во многом воздействием на бактериальную флору, сопровождающую и усугубляющую течение заболевания. В клинической практике использовались кортикостероиды, эстрогены, электролиты, кислоты, препараты висмута, арсениты, лизоцим и другие средства без существенного терапевтического эффекта [23].
В качестве терапии РРП широко применяются препараты интерферона. ИФН — группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты — вирусную инфекцию, антигенное или мутагенное воздействие. Известно более 20 ИФН [22]. Все известные нам интерфероны являются плейотропными субстанциями, биологические эффекты которых отличаются в зависимости от типа ИФН (см. таблицу 1).
Препараты интерферона обладают широким кругом положительных эффектов: антивирусной активностью, которая имеет этиотропный характер, так как связана с подавлением трансляции вирусного генома в клетках; Иммуномодулирующим или точнее иммунокорригирующим эффектом; противоопухолевым эффектом, связанным с подавлением ИФН деления клеток, особенно быстро размножающихся (опухолевых). Однако, на фоне этого гораздо более значимыми, преимущественно для пациента, выступают отрицательные эффекты применения данной группы препаратов. В первую очередь ИФН применяются длительными курсами до одного года. При этом используют преимущественно парентеральный способ введения. Кроме того, зачастую вводимый больному экзогенный ИФН в ряде случаев распознается как чужеродный антиген и вызывает образование нейтрализующих антител; в частности, при использовании интерферона-2, что обуславливает развитие следующих реакций, названных в совокупности как – «грипподобный синдром»: лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота, тахикардия, миалгия и головная боль. При длительном введении ИФН могут наблюдаться, также, такие симптомы, как головная боль, сухость во рту, выпадение волос, сенсорная нейропатия.
Существует также перспективная группа препаратов: индукторы эндогенного интерферона, с точки зрения человеческого организма и метаболических процессов. Наиболее клинически изученными являются препараты — циклоферон и амиксин. Циклоферон — вызывает очень быструю продукцию интерферов В-лимфоцитами, в то время как амиксин медленнее индуцирует синтез интерферона Т-лимфоцитами. Однако по эффективности и скорости действия индукторы ИФН значительно уступают самим ИФН [15].
Учитывая все вышеописанные симптомы, необходимо индивидуальный подбор дозировки препарата и тщательная, прежде всего психологическая подготовка пациента к курсу лечения. К тому же, стоит отметить и опосредованное действие препаратов ИФН и эндогенного ИФН на ВПЧ и зараженную им клетку [27].
На данный момент существует подгруппа данных препаратов: ациклические фосфанаты нуклеозидов [23], которые благодаря действию на тимидинкиназу [24] блокируют синтез молекулы — ДНК вируса, препятствуя его дальнейшему распространению (следует также отметить, что блокируемый фермент принимает участие и в синтезе собственной молекулы-ДНК организма). Представителями группы препаратов являются: ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Встречается информация о применении ацикловира при РРП [25], однако, на данный момент эффективность данного препарата доказана экспериментально и клинически только при герпесвирусной инфекции. Также удается найти данные о применении цидофовора (ациклический фосфонатный аналог цитидина) – в инъекционном введении в ткань папилломы или зону пораженной слизистой [26].
Из полученных сведений, можно сделать вывод, что противовирусные препараты, хоть и являются перспективной и патогенетически обоснованной группой препаратов для лечения ВПЧ – инфекции (благодаря действию на репликацию генетической информации вируса), на данный момент клинического подтверждения их действия при РРП не найдено.
В послеоперационном периоде широко используются цитостатики — противоопухолевые препараты проспидин, блеомицин, подофиллин. Отечественный препарат проспидин, применяющийся и в химиотерапии злокачественных образований с 70-х годов, показал высокую эффективность при раке гортани (72%, по данным некоторых авторов) и РРП. Производство проспидина было прекращено и возобновлено в самое последнее время. М.Я. Козлов и соавт. [28] включили его лимфотропное введение в свою комплексную схему лечения РРП.
Но при подборе терапии необходимо все же заметить, что препараты обладают выраженным токсическим действием, и учесть что большая группа пациентов с РРП, это группа с «ювенильным» папилломатозом, проявившимся в возрасте до 5 лет.
Аналоги витамина А (ретиноиды)
Ретиноиды (витамин A и его естественные и синтетические производные) обладают мощными антипролиферативными эффектами и рассматриваются как физиологические блокаторы онкогенеза. В настоящее время наиболее распространены и разрешены к применению ароматические ретиноиды — этретинат (тигазон) и ацетритин (неотигазон). Механизм их действия заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы. Достаточно противоречивые результаты касаются использования этой группы препаратов в терапии РРП.
Четырехвалентная вакцина против ВПЧ, утвержденная в 2006 году, защищает от двух неонкогенных и двух онкогенных штаммов, которые составляют примерно 70% раковых заболеваний, вызываемых ВПЧ. В декабре 2014 года утверждена новая девятивалентная вакцина (Гардасил 9, Merck), защищающая от пяти дополнительных онкогенных штаммов, или от более 90% штаммов ВПЧ, вызывающих рак [24].
Доброкачественные заболевания гортани
Доброкачественные заболевания гортани: аденомы, фибромы, ангиома, хондрома, липома, фибропапиполлома, невринома, отек рейнке, кисты
Доброкачественные заболевания гортани по определению Hollinger (1951) - это любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства «озлокачествления». Доброкачественные заболевания гортани напрямую влияют на такой важный показатель качества жизни как качество голоса.
Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако, как показывает клиническая практика, в гортани встречаются доброкачественные по гистологическому строению опухоли, которые начинают рецидивировать после их удаления.
К доброкачественным заболеваниям относятся:
- Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы)
- Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома)
- Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма)
- Миогенные опухоли
К опухолеподобным заболеваниям наиболее часто относят «голосовые узелки» и полипы (встречается менее чем у 1% населения, соотношение мужчин и женщин 2:1), отек Рейнке (2,5-3,0% от всех доброкачественных заболеваний гортани), амилоидоз гортани (встречается крайне редко, менее 1% от всех доброкачественных заболеваний гортани), кисты и гранулемы (контактные и интубационные).
В научно-клиническом отделе заболеваний гортани НМИЦ оториноларингологии ФМБА России сотрудники обладают успешным опытом в диагностике и лечении доброкачественных новообразований, прошли обучение и стажировки в лучших зарубежных клиниках. Центр оснащен самым современным медицинским оборудованием и оснащением, с помощью которого ставят пациенту точный диагноз, проводят обследования и назначают эффективное лечение.
В НКЦО пациентам проводится полное общеклиническое обследование (ОА крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, Rg ОГК). Основными методами обследования являются :
- Непрямая микроларингоскопия
- Фиброларингоскопия
- Прямая микроларингоскопия
- Электронная стробоскопия
При необходимости, пациентам проводят дополнительные методы исследования, такие как - оценка голосовой и дыхательной функции; рентгенологическое исследование, КТ, МРТ; радиоизотопная диагностика; люминесцентный анализ; морфо – цитогистологическое исследование; гистохимическое исследование.
К группе риска, как правило, относятся курящие пациенты; люди, имеющие постоянный контакт с пылью; работники «голосовых» профессий (педагоги, певцы и т.д.), пациенты с ГЭРБ.
ЛЕЧЕНИЕ доброкачественных заболеваний гортани
Медикаментозная терапия является первым этапом лечения данных пациентов, проводятся различные виды ингаляций (щелочно-масляные, с глюкокортикостероидами), вливание в гортань растворов глюкокортикостероидов (гидрокортизон и пр.). Возможно проведение фонопедического лечения.
В случае безуспешности предыдущих методов проводится хирургическое лечение, которое можно поделить на две группы:
- Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер и т.д.). К преимуществам этого метода относятся относительная дешевизна, возможность использования под местной анестезией. Минус данного метода - недостаточный контроль за объемом удаляемой ткани, что может привести как к повреждению голосовой связки, необратимому изменению голоса, так и к неполному удалению измененных тканей.
- Удаление образования с использованием различного типа лазеров (различного вида диодные лазеры, СО2 лазер, PDL и KTP лазеры, NdYag лазер и т.д.). «Золотым стандартом» в мировой практике является применение СО2 лазера, который широко применяется в нашем центре.
- В случае, если образование занимает большой объем, возможно его удаление открытым доступом (ларингофиссура и пр.)
Эндоларингеальное удаление доброкачественных образований гортани проводится с использованием СО2 лазера, полностью исключая травму голосовой складки и с максимально быстрым восстановлением голосовой функции.
Послеоперационное ведение пациентов заключается в соблюдении голосового режима на срок до недели, назначении противоотечной терапии (внутривенное и эндоларингеальное введение растворов глюкокортикостероидов). При необходимости проводят антибактериальную терапию.
Беременные женщины, люди пожилого возраста, лица с определенной патологией и рядом сопутствующих заболеваний составляют особую группу пациентов.
Допуск особых групп пациентов определяется исключительно степенью анестезиологического риска.
НАБЛЮДЕНИЕ
Все пациенты с данной патологией после хирургического лечения наблюдаются в течение 6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1, 2,3 и на 6 месяц).
Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний гортани. Виды операций и прогноз после удаления новообразований в горле
Доброкачественными опухолями считаются любые объёмные новообразования, соответствующие «правилу трёх НЕ» : они не дают метастазов, не инфильтруют ближайшие ткани и не рецидивируют после удаления. В лёгких случаях (при небольших размерах и определённой локализации) доброкачественные образования гортани не влияют на качество жизни, изменяя лишь голос. Образования же больших размеров могут вызывать трудности при глотании и даже дыхании.
Наибольшему риску формирования опухолей гортани подвержены курильщики, а также люди определённых профессий, где трудовая деятельность протекает в условиях высокой концентрации каких-либо паров или пыли в воздухе. Также отмечается большая частота образований в гортани у людей голосовых профессий (дикторы, певцы, педагоги). Заболеваемость статистически связана с возрастным фактором: после 60 лет риск новообразований в гортани повышается. Кроме того, в пубертатном периоде у мальчиков встречаются новообразования, которые по мере взросления претерпевают обратное развитие без необходимости какого-либо лечения.
Субъективные жалобы больного обычно включают изменение голоса, затруднённое дыхание и глотание, ощущение инородного тела в горле.
2. Основные разновидности доброкачественных образований глотки
- опухоли, затрагивающие эпителий (аденомы, аденолимфомы);
- сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы);
- образования, вызванные разрастанием соединительной и жировой ткани (ангиома, липома, папиллома, хондрома, фиброма);
- опухоли неврогенного генеза (нейрофиброма, невринома);
- разрастания мышечной ткани (миогенные опухоли).
3. Диагностика образований
Основные методы, применяемые для выявления и оценки гистологического статуса образований глотки:
- микроларингоскопия непрямая и прямая;
- фиброларингоскопия;
- электронная стробоскопия.
Также диагностика может включать исследование функций голоса и дыхания, МРТ, УЗИ, рентген-диагностику, компьютерную томографию, цитологические и гистологические анализы, биопсию.
4. Методики хирургического лечение опухолей гортани
Лечение образований гортани чаще всего проводится хирургически. Медикаментозная терапия применяется лишь в случае незначительных размеров и довольно часто оказывается неэффективной. Она заключается в воздействии на опухоль определёнными препаратами (глюкокортикостероидами, щелочно-масляными растворами) путём ингаляций или прямой аппликации на поверхность гортани.
В большинстве случаев лечение доброкачественных образований гортани не обходится без оперативного вмешательства.
Методики хирургического лечение опухолей гортани делятся на две группы:
1. Удаление образований с использованием «холодного» микроинструмента: выкусывание, иссечение и отсечение. Если образование представляет собой кисту, заполненную жидкостью, лечение может заключаться в прокалывании. Эта методика малоинвазивна и относительно недорога. Манипуляции в этом случае производятся под местной анестезией. Минусом такого лечения является невозможность точного визуального контроля во время манипуляций, что повышает риск захвата здоровых тканей или, наоборот, неполного удаления образования, а также возможного повреждения голосовых связок с необратимыми изменениями голоса.
2. Удаление опухолей гортани с применением лазерной и электродной коагуляции, криодеструкции и ультразвука. Чаще всего такие операции проводятся эндоскопически – с доступом через ротовую полость, – однако при большом размере опухоли или её глубоком расположении показана ларингофиссура, полномасштабная хирургическая операция открытым доступом. Для максимально точных действий хирургическим инструментарием может применяться специальный микроскоп. Оперативное вмешательство данного типа производится под общим наркозом.
Своевременность операции позволяет предотвратить распространение образований на трахею и бронхи (это особенно важно при интенсивном множественном образовании опухолей или папиллом).
Основные методики хирургического лечения доброкачественных образований гортани:
- прокол кисты;
- иссечение;
- ультразвуковая дезинтеграция;
- криодеструкция;
- диатермокоагуляция;
- склерозирование;
- окклюзия питающих сосудов;
- лазерная фотодеструкция.
Послеоперационная реабилитация заключается в голосовом покое в течение недели, симптоматической противоотёчной и обезболивающей терапии, а также в антибактериальных и антисептических процедурах.
Прогноз при хирургическом лечении доброкачественных образований гортани, как правило, благоприятный. Иногда при множественных и труднодоступных опухолях операция проводится в два этапа; качественное оперативное лечение исключает риск осложнений и рецидивов. В случаях, когда наросты в гортани обусловлены вирусом папилломы человека, обязательно проводится иммуномодулирующая и иммуностимулирующая терапия.
Читайте также: