Цитологическое исследование в отоларингологии. Возможности

Обновлено: 04.06.2024

В практике врача-отоларинголога, все чаще встречаются случаи, когда обычный осмотр носовой полости и других лор-органов не дает возможности оценить все ее анатомические структуры в полном объеме. Основная их часть недоступна визуальному осмотру вследствие расположения, анатомических особенностей, детского возраста. В этом случае на помощь приходит эндоскопия.

Эндоскопическое исследование - это современный, высокоинформативный и абсолютно безвредный метод обследования. Метод эндоскопии ЛОР-органов во всем мире по праву относится к золотому стандарту оториноларингологии.

Эндоскоп представляет собой жесткую или гибкую тонкую оптическую трубку, которую врач аккуратно вводит в полость носа, слуховой проход или подводит к входу в гортань, при необходимости используется местная аппликационная анестезия. С помощью оптики изображение увеличивается в несколько раз. Видеокамера передает полученное изображение на монитор. Таким образом, сам пациент или родители обследуемого ребенка могут вместе с доктором наблюдать за процессом диагностики.

При помощи видеоэндоскопа врач-отоларинголог может:

  • осматривать полость носа и носоглотку
  • рассмотреть аденоидные вегетации у детей, что крайне важно для определения показаний к дальнейшему лечению
  • определить наличие мелких полипов, незаметных при обычном осмотр
  • определить наличие патологического секрета
  • оценить форму носовых раковин, их измененные средние и задние отделы
  • провести осмотр полости рта и глотки в труднодоступных при обычном осмотре местах
  • выявить или заподозрить новообразования на начальных стадиях
  • осмотреть все элементы гортани, оценить целостность и двигательную активность голосового аппарата

Как взрослому, так и ребенку, назначается данное исследование при наличии следующих жалоб:

  • Нарушение носового дыхания
  • Заложенность носа, не купирующаяся консервативной терапией
  • Боль и неприятные ощущения в околоносовых пазухах
  • Храп
  • Снижение остроты слуха
  • Нарушения глотания

Подготовка к исследованию

Особой подготовки к видеоэндоскопии не требуется.
Если исследование проводится у ребенка, то его родители должны объяснить малышу, что бояться обследования не нужно, что оно занимает несколько минут и проходит безболезненно.
Большим достоинством эндоскопии является отсутствие неприятных ощущений во время процедуры, что позволяет с успехом применять его у детей.
Для обезболивания используется анестетик местного действия- лидокаин. Его наносят на кончик трубки эндоскопа и опрыскивают им исследуемую область. В последнем случае применяется анестетик в виде спрея. Это обеспечивает онемение тканей в исследуемой области, позволяя ввести эндоскоп, избежав неприятных ощущений. Из медикаментов используются сосудосуживающие препараты в виде капель или спрея. Их действие уменьшает отек слизистой оболочки и улучшает обзор.

Методика проведения

  • Пациент располагается в кресле и запрокидывает голову. Это делается для облегчения осмотра ЛОР органов, что достигается благодаря выпрямлению линии глотки при запрокидывании головы назад
  • Далее специалист вводит инструмент в нос, ухо или глотку, в зависимости от того, какое показание было у процедуры
  • Если пациент ребенок или имеет чувствительную слизистую, то проводится анестезия
  • Врач получает изображение исследуемого органа при дальнейшем продвижении эндоскопа
  • В конце процедуры специалист достает аппарат и распечатывает или сохраняет на видео те области, в которых выявлены проблемы. На их основании дается заключение и рекомендации по дальнейшему лечению.

Нужно ли делать эндоскопию?

Благодаря своему маленькому размеру и гибкой трубке, доступ у эндоскопа гораздо шире, чем может дать обычный осмотр.
Вследствие широких возможностей метода его назначение целесообразно, а в некоторых случаях даже обязательно, например, при патологиях слуха и аденоидах.

Цитологическое исследование в отоларингологии. Возможности

Кроме анализов крови и мочи существенную помощь в диагностике и при оценке текущего состояния больного оказывают данные цитологической картины отделяемого из уха, носа и глотки, содержимого придаточных пазух носа. Получают их разными способами. Возможен перенос содержимого из интересующей области при помощи ватничка на предметное стекло или прижатие специально приготовленного стекла к носовой перегородке или носовой раковине, к задней стенке ротоглотки или поверхности нёбных миндалин.

Во всех случаях препарат сушится на воздухе, фиксируется спиртом и окрашивается по методу Романовского—Гимзы. При микроскопии обращают внимание на количество и состояние лейкоцитов — прежде всего эозинофилов, число эпителиальных клеток и слизи, присутствие и видовую принадлежность микрофлоры. Отмечают состояние клеток, наличие и активность фагоцитоза. Непременным условием является постоянство места забора материала для цитологического исследования в динамике.

Из верхнечелюстных пазух нужный материал берут после их пункции иглой Куликовского через нижний носовой ход и промывания полостей 10 мл 0,9% раствором хлорида натрия. Отделяемое из пазухи центрифугируют в течение 3—7 минут, верхний слой жидкости сливают, а из нижнего слоя берут каплю, наносят ее на предметное стекло и размазывают. Сушат мазок на воздухе, фиксируют спиртом и окрашивают по методу Романовского—Гимзы.

цитологическое исследование в отоларингологии

Цитологическую картину оценивают следующим образом:
— единичные элементы в редких полях зрения (+/—);
— единичные элементы, часто встречающиеся в полях зрения (+);
— многочисленные отдельные элементы и часто встречающиеся их группы (+++).

Хотя подобные обозначения не приветствуются и лаборатория дает результаты в абсолютных числах, мы считаем, что такие символы экономят время при оценке данных.

Данный метод также используется и при диагностике опухолевого процесса в ЛОР-органах. В этом случае в направлении в лабораторию необходимо указать на то, что интересует врача (атипические клетки). Наличие в единичном анализе атипических клеток не может служить основанием для постановки диагноза опухолевого процесса. Нужны повторные исследования и данные дополнительных методов.

Дополнительную информацию о состоянии слизистой оболочки ЛОР-органов можно получить при помощи метода флюоресцентной микроскопии. Для этого используют обычный микроскоп, сильный источник света и два светофильтра: сине-фиолетовый и желтый. Светофильтры подбирают так, чтобы сложенные вместе они не пропускали видимого света, готовят мазки-отпечатки или перепечатки из интересующей области ЛОР-органов, которые фиксируют в 10% растворе формалина и окрашивают акридиновым оранжевым флюорохромом (1:40 000).
Флюорохромные красители по-разному связываются протоплазмой и придают неодинаковое свечение молодым, более старым и отмершим клеткам и вирусам.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Возможности цитологического метода в диагностике мелкоклеточного рака легкого

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(5): 17‑20

Цель исследования — улучшение морфологической диагностики мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) на материале бронхобиопсий. Материал и методы. Ретроспективно проанализированы цитологические и гистологические препараты 34 пациентов с диагнозом МРЛ за 2016 и 2017 гг. Материал получен при бронхоскопии, для цитологического исследования брались мазки-отпечатки с кусочка биоптата. Результаты. У 34 пациентов с диагнозом МРЛ получены следующие цитологические и гистологические заключения: уверенное цитологическое заключение о МРЛ составляет 59%, гистологическое — 21%, злокачественное круглоклеточное мелкоклеточное новообразование, больше данных за МРЛ — 68%. Иммуногистохимическое исследование гистологического материала проведено в 90% наблюдений, что позволило уточнить диагноз МРЛ. Заключение. МРЛ является особой формой рака легкого с характерными морфологическими особенностями. На качество гистологического материала при МРЛ, как ни при какой другой опухоли, из-за особенностей опухолевых клеток влияет гистологическая проводка. Цитология является надежным методом, часто более информативным, чем малая биопсия со скудным количеством опухолевых клеток и выраженным краш-синдромом. Совместное применение цитологического и гистологического исследований при МРЛ должно быть стандартом морфологической диагностики, повышающем эффективность предоперационной морфологической диагностики.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) составляет 13% всех опухолей легкого [1]. МРЛ является формой рака легкого с характерными клиническими характеристиками, чувствительностью к химиотерапии, генетическими особенностями и морфологической картиной. МРЛ — особый гистологический тип опухоли, характеризующийся высокой скоростью роста, быстрым удвоением опухоли и ранним развитием метастазов. У подавляющего большинства пациентов развитие МРЛ связано с курением. У 75—90% пациентов имеется мутация гена TP53, определяющая экстремальную генетическую нестабильность, что приводит к агрессивному, очень сложному заболеванию на молекулярном уровне с большим количеством мутаций. В отличие от немелкоклеточного рака легкого, в лечении которого достигнуты значительные успехи с использованием целевых методов, для МРЛ до сих пор нет одобренных таргетных препаратов [2]. Химиотерапия на основе платины является основным методом лечения МРЛ, который очень чувствителен к начальной химиотерапии с добавлением лучевой терапии и профилактического краниального облучения. Хирургическое лечение при МРЛ невозможно, поскольку практически у 95% пациентов при постановке диагноза имеются отдаленные метастазы. Общая 5-летняя выживаемость составляет менее 7% [2]. Основное внимание уделяется дифференциальной диагностике. МРЛ диагностируют от лимфом, плоскоклеточных, железистых и крупноклеточных карцином, которые чаще всего удаляются хирургическим путем или требуют другого химиотерапевтического лечения. Предоперационно диагноз МРЛ ставится на основании морфологического исследования материала малых биопсий и цитологических образцов. Проблема состоит в том, что часто из-за морфологических особенностей опухоли возникают сложности в диагностике как на цитологическом, так и на гистологическом материале.

Цель исследования — улучшение морфологической диагностики МРЛ на материале бронхобиопсий.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы цитологические и гистологические препараты у 34 пациентов с диагнозом МРЛ за 2016—2017 гг. Для цитологического исследования брали мазки-отпечатки с кусочка биоптата, полученного при бронхобиопсии. Цитологические препараты окрашивали по Паппенгейму. Гистологические препараты подвергали стандартной гистологической проводке и окрашивали гематоксилином и эозином. Для иммуногистохимического исследования использовали систему детекции EnVision Flex («Dako», Дания) и антитела к общим цитокератинам, хромогранину А, синаптофизину, CD56, Ki-67, СК5/6, СК7 и TTF1 («Dako», Дания).

Результаты и обсуждение

У 34 пациентов с диагнозом МРЛ уверенное цитологическое заключение составляет 59%, гистологическое — 21%, злокачественное круглоклеточное мелкоклеточное новообразование, больше данных за МРЛ — 68%. Достаточно низкая воспроизводимость диагноза МРЛ без дополнительного иммуноморфологического исследования связана с морфологическими особенностями опухоли.


Цитологическое исследование базируется на морфологических особенностях отдельных клеток, кластеров клеток и мелких, часто трехмерных фрагментов ткани. Сохраненная тканевая архитектура не является существенной, но в основном также доступна для цитологической оценки. Цитологический диагноз МРЛ основан прежде всего на тщательной оценке различных цитологических критериев опухолевых клеток. Классическим цитологическим признаком МРЛ является расположение клеточных элементов в небольших, часто разветвленных скоплениях с формированием межклеточных связей по типу «фасеток», иногда «стопки монет». Приспосабливаясь по форме друг к другу, опухолевые клетки имеют различные размеры — от мелких до достаточно крупных, округлую, иногда несколько вытянутую неправильную форму, скудную цитоплазму, мелкозернистый тяжистый гипохромный ядерный хроматин по типу «соль—перец» и едва различимые или отсутствующие ядрышки (рис. 1). Рис. 1. Мелкоклеточный рак легкого. Много фигур митоза. Так как вследствие усиленного деления не успевают сформироваться структурные компоненты клетки, они становятся очень нежными и хрупкими, легко разрушаются при малейшей травматизации, что может привести к наличию волокна ядерного хроматина (краш-синдром, или эффект раздавливания) — один из дополнительных морфологический признаков МРЛ. Часто имеется довольно обширный некроз [3].

Несмотря на характерную цитологическую картину, клеточные элементы МРЛ часто разрушены, вследствие чего в 23% наблюдений заключение дается в предположительной форме.

Исходя из полученных данных, гистологическое исследование МРЛ на материале бронхобиопсий вызывает трудности. Как правило, опухолевые клетки располагаются в хаотично расположенных пластах, разделенных тонкой соединительнотканной перегородкой, но могут присутствовать розетки, периферические палисадоподобные структуры, гнезда, цепочки и редко трубочки. Диффузная картина роста может напоминать злокачественную лимфому. Редко возникают сосочки, когда периваскулярные опухолевые клетки остаются жизнеспособными, а на остальных участках выражен некроз [4, 5]. На качество гистологического материала при МРЛ из-за особенностей опухолевых клеток влияет гистологическая проводка. Хрупкие опухолевые клетки не выдерживают гистологическую проводку с агрессивными химическими реактивами, сморщиваются и разрушаются, поэтому оценить клеточную характеристику сложно. Клетки мелкие, с плохо выраженными цитологическими критериями МРЛ. Характерным симптомом является базофильная «инкрустация» стенок сосудов ДНК из некротизирующихся опухолевых клеток (ядерный мусор, эффект Azzopardi) [6, 7]. Наиболее частое гистологическое заключение — злокачественное мелкое круглоклеточное новообразование. Митотический индекс высокий, в среднем 60—80 митозов на 2 мм площади. В малых биопсиях митозы иногда трудно идентифицировать, материал часто представлен некротическими массами, иногда некроз может отсутствовать из-за ограниченного отбора проб. На материале малых биопсий в случае небольших образцов инвазивный компонент опухоли может быть не обнаружен и оценка производится только на ограниченном количестве цитологических критериев. Артефакт раздавливания часто встречается в малых биопсиях и может затруднить гистологическую интерпретацию [8, 9].

Кроме того, на качество гистологических препаратов влияют такие факторы, как небольшие измельченные образцы биопсии, ишемические изменения, плохая фиксация и некачественно приготовленные гистологические препараты.

Решить сложности морфологической диагностики МРЛ позволяет иммуноморфологическое исследование. Иммуногистохимическое исследование гистологического материала проведено в 90% наблюдений, что позволило уточнить диагноз МРЛ. Для МРЛ характерна экспрессия маркеров нейроэндокринной дифференцировки: CD56, хромогранина A и синаптофизина, которые лучше всего использовать совместно. CD56 экспрессировался практически в 100% наблюдений, синаптофизин — в 70%, хромогранин, А — в 26%. Индекс пролиферативной активности Ki-67 в МРЛ высокий, составляет в среднем 70—90%. Несмотря на то что иммуногистохимическое исследование существенно помогает в постановке диагноза МРЛ, интерпретация иммуногистохимической картины должна быть тщательно выполнена в соответствии с морфологическим исследованием. Одинаковая иммуногистохимическая картина экспрессии антител отмечена при других нейроэндокринных опухолях легких (включая карциноид и крупноклеточную нейроэндокринную карциному), а также при метастатических нейроэндокринных карциномах из других органов.

Дифференциальная диагностика проводится с низкодифференцированным плоскоклеточным и аденогенным раком, лимфомой, хроническим воспалительным инфильтратом и атипичным карциноидом. Для дифференциальной диагностики МРЛ и низкодифференцированного плоскоклеточного и аденогенного рака используется следующая панель маркеров: TTF1, СК7, напсин А, СК5/6 и белок р63 (р40). На нашем материале в 2 наблюдениях проведено иммуногистохимическое исследование и диагностирован плоскоклеточный и аденогенный рак. По данным литературы, в 70—90% МРЛ присутствует экспрессия TTF1, но необходимо учитывать, что он может быть положительным в 44—80% внелегочных мелкоклеточных карциномах (рис. 2 ). Рис. 2. Метастаз мелкоклеточного рака легкого в лимфатическом узле. а — окраска по Паппенгейму; б—е — иммуноцитохимическое исследование, экспрессия: б — общих цитокератинов; в — CD56; г — хромогранина А; д — CD45; e— TTF1. ×500. Лимфоидные инфильтраты, будь то неходжкинская лимфома или хроническое воспаление, можно отличить от МРЛ по их фолликулоподобной картине роста, контрастирующей с эпителиальной кластеризацией и краш-синдромом при МРЛ. В редких наблюдениях возникает необходимость дифференциальной диагностики МРЛ с атипичным карциноидом. В одном наблюдении гистологически высказано подозрение на МРЛ. Проведено иммуногистохимическое исследование, подтвердившее нейроэндокринную природу опухоли, индекс Ki-67 составил 30%. На основании гистологического и иммуногистохимического исследования диагностирован МРЛ. Согласно классификации ВОЗ (2015), для атипичного карциноида индекс Ki-67 составляет 5—20%, для МРЛ — более 50%. Таким образом, индекс Ki-67 20—50% составляет серую зону. Дополнительным фактором служит наличие очагового некроза в атипичном карциноиде и выраженного в МРЛ, который в нашем наблюдении отсутствовал. Некоторые авторы сообщают о нейроэндокринных опухолях легких с морфологическими признаками карциноидных опухолей, но с высокой митотической активностью и индексом Ki-67 более 20%. В отличие от гастроэнтеропанкреатических нейроэндокринных опухолей использование Ki-67 для классификации легочных карциноидов еще обсуждается. Нередки случаи отдаленных метастазов карциноидных опухолей (рис. 3 ). Рис. 3. Метастаз атипичного карциноида легкого в печени. Окраска по Паппенгейму, ×500. В большинстве случаев (около 40%) на образце малой биопсии из-за недостаточного количества материала недооценивается пролиферативная активность опухоли [10—14].

Чрезвычайно редко МРЛ встречается у некурильщиков. В этом случае диагноз должен быть тщательно документирован с иммуногистохимической оценкой, чтобы исключить лимфому, меланому, карциноид и PNET.

Гистологическая трансформация в МРЛ может происходить у 3—15% пациентов с немелкоклеточным или комбинированным раком легкого, особенно при лечении ингибиторами тирозинкиназы. Гистологическую трансформацию в МРЛ можно заподозрить у пациентов с клинически ухудшающимся течением заболевания. Поэтому настоятельно рекомендуют проводить биопсию каждого нового очага поражения.

Заключение

МРЛ является особой формой рака легкого с характерными морфологическими особенностями. На качество гистологического материала при МРЛ из-за особенностей опухолевых клеток влияет гистологическая проводка. В цитологических препаратах мазков-отпечатков биоптатов опухоли, полученных при бронхобиопсии, опухолевые клетки МРЛ сохраняются лучше, чем в гистологических препаратах, прошедших агрессивную химическую проводку. Иммуногистохимическое исследование для уточнения диагноза МРЛ потребовалось провести в 90% наблюдений.

Цитология является надежным методом, часто более информативным, чем малая биопсия со скудным количеством опухолевых клеток и выраженным краш-синдромом. Совместное применение цитологического и гистологического исследования при МРЛ должно быть стандартом морфологической диагностики, повышающим эффективность предоперационной морфологической диагностики.

Читайте также: