Диагностика болезни Канавана по КТ, МРТ головного мозга
Обновлено: 18.05.2024
Диагностика болезни Канавана по КТ, МРТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Болезнь Канавана (БК)
2. Синонимы:
• Спонгиоформная лейкодистрофия, спонгиозная дегенерация ЦНС, болезнь Канавана-ван-Богарта-Бертрана, недостаточность аспартазилазы, недостаточность ASPA, недостаточность ASP, недостаточность аминоацилазаы 2, недостаточность ACY2
3. Определение:
• Прогрессирующая аутосомно-рецессивная спонгиоформная лейкодистрофия
б) Визуализация:
1. Общие характеристики болезни Канавана:
• Лучший диагностический критерий
о Мегалэнцефалия с диффузным ↑ сигнала от белого вещества на Т2-ВИ и ДВИ, а также ↑ пика NAA
• Локализация:
о Белое вещество (БВ): вовлечение в процесс субкортикальных U-волокон, сохранность внутренних капсул и мозолистого тела
о Таламусы, бледные шары (БШ), ± зубчатые ядра, сохранность хвостатых ядер и скорлупы
2. КТ признаки болезни Канавана:
• Бесконтрастная КТ:
о Диффузное ↓ плотности пораженных зон
3. МРТ признаки болезни Канавана:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал от пораженных зон
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от пораженных зон
• ДВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал, ИКД от нормального до ↓ в пораженных зонах
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастное усиление отсутствует
• МР-спектроскопия:
о ↑ NAA/Cr, ↓ Cho/Cr
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о Т2-ВИ, ДВИ и МР-спектроскопия
в) Дифференциальная диагностика болезни Канавана:
1. Болезнь «кленового сиропа»:
• ↑ аминокислот с разветвленной цепью + кетокислот
2. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера:
• ↑ ИКД, сохранность БШ и таламусов
3. Мерозиндефицитная врожденная мышечная дистрофия:
• ↑ ИКД, сохранность БШ и таламусов
4. Болезнь Александера:
• Характерно вовлечение БВ лобных долей, накопление контраста
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у шестимесячного мальчика определяется диффузное повышение интенсивности сигнала от белого вещества больших полушарий, таламусов и правого бледного шара на фоне относительной сохранности внутренних капсул, мозолистого тела, хвостатых ядер и скорлупы.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же шестимесячного ребенка отмечается диффузное снижение интенсивности сигнала от белого вещества, таламусов и бледных шаров. Внутренние капсулы, мозолистое тело, хвостатые ядра, а также скорлупа имеют нормальную интенсивность сигнала.
г) Патология:
1. Общие характеристики болезни Канавана:
• Этиология:
о Недостаточность аспартоацилазы (которая метаболизирует N-a-цетиласпартат [NAA]) → ↑ ↑ NAA в головном мозге и моче
• Генетика:
о Аутосомно-рецессивный тип наследования → ген ASPA = длинное плечо 17-й хромосомы
2. Стадирование и классификация:
• Раннее начало → более быстрое прогрессирование
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отек-набухание головного мозга
4. Микроскопия:
• Спонгиоформная дегенерация белого вещества; набухание астроцитов в БШ и таламусах
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же шестимесячного ребенка определяется диффузное повышение интенсивности сигнала (ограничение диффузии) от белого вещества больших полушарий, таламусов и бледных шаров. Миелинизированные внутренние капсулы и мозолистое тело характеризуются нормальной диффузией. Изменений со стороны хвостатых ядер и скорлупы не наблюдается.
(б) Протонная МР-спектроскопия на томографе 1,5Т в аксиальной плоскости, длинное время эхо (ТЕ = 144 мс), область интереса в полуовальном центре: определяется выраженное относительное увеличение пика NAA и снижение пика холина по отношению к Cr для этого возраста.
г) Клиническая картина:
1. Проявления болезни Канавана:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Три варианта клинического течения (в зависимости от возраста при постановке диагноза):
- Врожденный (первые несколько дней жизни):
Гипотония, быстрое наступление летального исхода
- Инфантильный (3-6 месяцев)
Наиболее частый вариант
Гипотония, запрокидывание головы, макроцефалия → судороги, мышечная спастичность, потеря зрения
- Ювенильный
о Дебют в возрасте 4-5 лет; наиболее медленно прогрессирующий вариант БК
• Клинический профиль:
о Раннее развитие тяжелой гипотонии и макроцефалия
2. Демография:
• Этническая принадлежность
о ↑ риск у евреев-ашкеназов (носительство в одном из 40 случаев)
3. Течение и прогноз:
• Неумолимо прогрессирующее нейродегенеративное заболевание: хроническое вегетативное состояние с вегетативными кризами → летальный исход к концу первой декады
4. Лечение:
• Методов лечения с доказанной эффективностью не существует (угнетение синтеза NAA путем нарушения работы гена Nat8l у мышиной модели)
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Отек-набухание головного мозга с ↑ интенсивности сигнала от белого вещества на Т2-ВИ и ДВИ, вовлечение БШ и таламусов
е) Список литературы:
1. Guo F et al: Ablating N-acetylaspartate prevents leukdystrophy in a Canavan disease model. Ann Neurol. 77(5):884-8, 2015
2. Baslow MH et al: Canavan disease, a rare early-onset human spongiform leukodystrophy: insights into its genesis and possible clinical interventions. Biochimie. 95(4):946-56, 2013
3. van der Knaap MS et al: Defining and categorizing leukoencephalopathies of unknown origin: MR imaging approach. Radiology. 213(1):121-33, 1999
Спонгиозная младенческая дегенерация (Болезнь Канавана) - лейкодистрофия, клинически проявляющаяся мегалэнцефалией, тяжелой умственной отсталостью и слепотой.
Эпидемиология
Болезнь Кэнэван распространена среди евреев ашкенази. Частота носителей в общине колеблется от 1:37 до 1:57 распространенностью 1 к 6000-14000 [2].
Патология
Аутосомно-рецессивная мутация в коротком плече 17 хромосомы приводит к дефициту N-ацетиласпартоацилазы, ключевого фермента в синтезе миелина, с последующим накоплением NAA в головном мозге, цереброспинальной жидкости, плазме и моче [4, 5].
Клиническая картина
Симптомы болезни Канавана обычно появляются у детей от 3 до 6 месяцев и включают: задержку развития ребенка, увеличение головы (макроцефалию), потерю тонуса мышц (гипотонию), серьёзные проблемы с кормлением ребенка, судороги, гиперкинез, симптомы поражения черепных нервов, адинамию. По мере развития заболевания появляются конвульсии (припадки), поражение нервов глаз, что часто является причиной слепоты, изжога, трудности при глотании,постоянное попёрхивание. Большинство детей умирают, не достигнув 10 лет.
Диагностика
Компьютерная томография
Спонгиозная дегенерация проявляется снижением плотности белого вещества при КТ, что подчеркивается ниезмененой плотностью относительно неповрежденного серого вещества.
Магнитно-резонансная томография
- мегалэнцефалия
- характерно диффузное билатеральное вовлечение субкортикальных U-волокон
- Т1: снижение интенсивности МР сигнала от белого вещества
- Т2: повышение интенсивности МР сигнала от белого вещества
- МР-спектроскопия: значительно увеличенное отношение NAA: креатин;
История и этимология
Впервые заболевание было описано Миртель Мэй Кэнэвэн (1879-1953), американским невропатологом, в 1931 году.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальном диагнозе следует рассматривать следующие дисмиелинизирующие заболевания:
Заболевания
Болезнь Канавана
Это редкое генетическое заболевание, относится к группе лейкодистрофий, характеризующееся губчатой дегенерацией белого вещества мозга. При рождении дети с этой патологией могут выглядеть абсолютно здоровыми, так как обычно симптомы развиваются в возрасте 3-6 месяцев. Симптомы могут включать аномально большие размеры головы (макроцефалия), снижение мышечного тонуса, приводящее к «вялости», и задержку психо-речевого развития.
Белое вещество - это ткань головного мозга которая в основном состоит из миелинизированных аксонов, которые представляют собой длинные ретрансляторы, выходящие из сомы, и которые имеют белый цвет из-за относительно высокого содержания липидного жира в миелиновом белке, который их покрывает. Миелин имеется и в центральной, и в периферической нервных системах. В ЦНС он находится преимущественно в белом веществе (хотя некоторые его количества имеются и в сером), как раз придавая ему такой цвет. Миелин, который можно назвать миелиновой оболочкой, защищает нервные волокна, действует как изолятор и увеличивает скорость передачи нервных сигналов. Каждый тип лейкодистрофии поражает разные части миелиновой оболочки, вызывая ряд различных неврологических проблем.
История
Болезнь Канавана впервые была описана в 1931 году Миртеллой Канаван. В 1931 году она стала соавтором статьи, в которой обсуждалась ситуация с ребенком, который умер в возрасте 16 месяцев. Канаван была первой, кто идентифицировал это дегенеративное заболевание центральной нервной системы, которое позже было названо «болезнью Канавана».
Симптомы
Клинические проявления и прогрессирование болезни Канавана сильно варьируются. Дебют обычно происходит в возрасте от 3 до 6 месяцев, и начальные симптомы обычно включают плохой контроль движения головы, аномально большую голову (макроцепафалия) и сильно сниженный мышечный тонус (гипотония), приводящий к «вялости». Некоторые младенцы могут испытывать затруднения при глотании (дисфагия), что усугубляет трудности с кормлением. На этом фоне так же также наблюдается задержка в достижении основных этапов развития (например, дети не могут сидеть или стоять без посторонней помощи), и в большинстве случаев они никогда не ходят самостоятельно.
Дополнительные симптомы, которые поражают детей с болезнью Канавана, включают судороги, нарушения сна, трудности с кормлением, контрактуры крупных суставов, носовую регургитацию, гастроэзофагальный рефлюкс, и атрофию зрительных нервов что приводит к слепоте. В большинстве случаев это не влияет на слух, но могут и поражаться нервные волокна отвественные за слух. В последние несколько лет была выявлена легкая форма болезни Канавана с типичными мутациями в гене ASPA и при этом незначительным увеличением NAA в моче. Эти дети имеют негрубую задержку психоречевого развития, однако они могут учиться и ходить в школу. Голова может быть несколько увеличена, но типичные изменения белого вещества, связанные с болезнью Канавана, могут отсутствовать. Прогноз, безусловно, намного лучше, чем при класической форме.
Генетические особенности
Это аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией гена на коротком плече 17й хромосомы. Ген ASPA синетзирует фермент аспартоацилаза. Этот фермент расщепляет N-ацетиласпартат (NAA), который находится в нейронах головного мозга. Функция NAA неясна. Изначально предпологали что он играет роль в производстве миелиновой оболочки, но недавние исследования показывают, что NAA не имеет этой функции. Вместо этого фермент может участвовать в транспортировке молекул воды из нейронов. Мутации в гене ASPA снижают функцию аспартоацилазы, которая предотвращает нормальный распад NAA. Если NAA не расщепляется должным образом, возникающий в результате химический дисбаланс мешает формированию миелиновой оболочки по мере развития нервной системы. Накопление NAA также приводит к прогрессивному разрушению существующих миелиновых оболочек, что нарушает нормальное развитие мозга.
- Болезнь Александера;
- Болезнь Пелицея-мерцбахера;
- Адренолейкодистрофия;
- Метахроматическая лейкодистрофия;
Терапия
Клинический случай
В начале 2021 года к нам к клинику поступил мальчик в возрасте 4 месяцев, с основными жалобами при поступлении: ежедневные серийные судорожные приступы, грубая задержка психомоторного развития, отсутствие пищевого поведения, комплекса оживления, снижение массы тела.
Анамнез заболевания: ребенок от 2 беременности (сестра 2,5 года - здорова), с ОРВИ в 20 недель, носительство коронавирусной инфекции в 38 нед. Роды путем планового кесарева сечения в 38 недель. При рождении масса 2770гр, длина 52 см, Апгар 8/9 баллов. Выписан из роддома на 17 с/ж в связи с перинатальным контактом по COVID. По данным НСГ определялись постгипоксичесике (?) Изменения. В 1 месяц осмотрен неврологом - перинатальное поражение ЦНС с нервно-рефлекторной возбудимостью.
В 2 месяца - окружность головы +10 см от рождения, однако по НСГ признаков повышения внутричерепного давления не отмечалось.
Проведено КТ головного мозга по месту жительства - признаки перивентрикулярной лейкомаляции.
Так же по месту жительства проведено МРТ головного мозга где были выявлены признаки лейкодистрофии.
Исключен синдром Ван дер Кнаап молекулярно-генетическим методом.
Данные объективного осмотра: Состояние пациента тяжелое. В сознании. Ребенок не контактен. Положение вынужденное. Вес/масса тела: 7 кг. (перцентиль 50-75%). Индекс массы тела: 16,57. Рост/длина: 65 см. (перцентиль 90-97%). Площадь поверхности тела: 0,36 кв.м. Окружность головы: 45 см. (перцентиль> 97%). Окружность груди: 44 см. (перцентиль 75-90%). Физическое развитие: очень высокое. Тип телосложения гармоничный. Имеются единичные микроаномалии. Кожа: сухая, на щеках - мелкоточечная сыпь. Слизистые оболочки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы множественные, мелкие, эластичные, безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус мышц: нормальный. Форма грудной клетки правильная. Костные деформации не выявлены. Утолщение ногтевых фаланг пальцев нет. Суставы не изменены. Частота дыхания: 32 в мин. Одышки нет. Носовое дыхание свободное. Голос не изменен. Кашель не отмечается. Мокроты нет. Кровохарканье нет. Перкуторный звук не изменен. Дыхание: жесткое. Хрипы не слышны. Пульс: 120 в мининуту, ритм правильный. А/Д (прав.рука): 85/55 мм.рт.ст. Пульс на лучевых артериях нормальный. Перкуссия сердца границы соответствует возрасту верхняя - не изменена правая - не изменена левая - не изменена. Тоны сердца: отчетливые, ритмичные, выслушивается шум. Фаза сердечного цикла: систолическая. Аппетит: удовлетворительный, принимает противосудорожную тепатию. Тошноты нет. Рвоты нет. Другие диспептические явления не выявлены. Язык: чистый. Склеры: не изменены. Живот: мягкий, безболезненный. Симптомы желчного пузыря: отрицательные. Точки проекции поджелудочной железы: безболезненные. Асцита нет. Печень пальпируется. Край закруглен, эластичный. Селезенка: не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины: нет. Стул не изменен. Мочеиспускание безболезненное. Дизурические явления не выявлены. Симптом поколачивания отрицательный. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Осмотр половых органов сформированы правильно по мужскому типу. Психическое развитие: грубая задержка психо-речевого развития. Черепные нервы: Реакция зрачков на свет живая, зрачки симметричны. Глазные щели симметричны. За предметом не прослеживает, взгляд фиксирует кратковременно.
Сосание, глотание присутствуют, периодически поперхивается пищей. Корнеальный рефлекс вызывается. Лицо в покое и при плаче симметрично, мимика скудная. Мягкое небо симметрично, глоточный рефлекс живой. Язык в полости по средней линии, Кривошеи нет. Общая двигательная активность снижена.
Положение рук и ног свободное. Пронация и супинация кистей рук полная. Тонус мышц в руках в норме D=S. Тонус мышц в ногах в норме. D=S. Сухожильные рефлексы оживлены. При осмотре отмечаются серийные симметричные спазмы, миоклонии левых конечностей с заведением глаз с предшествующей икотой.
На момент госпитализации: Дебют эпилепсии - отведение глаз вправо, клонические подергивания в руках. На этом фоне была назначена противосудорожная терапия, с положительной динамикой в виде снижения числа приступов.
При видео ЭЭГ мониторинге выявлена диффузная эпилептиформная активность в виде одиночных комплексов острая-медленная волна амплитудой до 120 мкв.
По данным лабораторных исследований, Общего клинического анализа крови, исследования показателей основного обмена, биохимического исследования крови, значимых изменений показателей не выявлено.
Сердечно сосудистая система без патологических изменений.
Врач-офтальмолог - косоглазие расходящееся непостоянное.
На МРТ головного мозга - Отмечается диффузное поражение белого вещества больших полушарий головного мозга. Имеет место ограничение диффузии в пораженном белом веществе. На этом фоне отмечается уменьшение объема серого вещества. Базальные ядра несколько увеличены, вблизи чечевицеобразных ядер с обеих сторон визуализируются небольших размеров ликворные кисты. Очаговых изменений в стволе и мозжечке не выявлено. Срединные структуры головного мозга не смещены. Мозолистое тело истончено на всем протяжении. Ликворная система не изменена.
Читайте также: