Диагностика эссенциальной тромбоцитемии - анализы

Обновлено: 08.06.2024

Диагностический критерий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для ХМПЗ. Молекулярно-генетическая диагностика.

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) – заболевания, характеризующиеся избыточной пролиферацией (выработкой клеток) одного или нескольких ростков кроветворения. Нарушения возникают на уровне стволовых клеток.

Классические Ph’-негативные ХМПЗ – группа болезней, включающая в себя эритремию (истинную полицитемию, ИП), эссенциальную тромбоцитемию (ЭТ) и идиопатический миелофиброз (ИМФ). Это хронические лейкозы с поражением на уровне клетки-предшественницы гемопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, потомки которой дифференцируются по всем росткам кроветворения. При этом для эритремии свойственно преобладание красного ростка, для эссенциальной тромбоцитемии – мегакариоцитов и тромбоцитов. Классические ХМПЗ и некоторые другие менее распространенные миелопролиферативные заболевания чаще всего являются приобретенными, спорадическими нарушениями гемопоэза.

Молекулярные события, лежащие в основе патогенеза ХМПЗ, связаны с дефектами генов, которые кодируют белки, ответственные за нормальное поддержание миелопоэза. Для всех ХМПЗ характерна аномальная тирозинкиназная активность.

Белок JAK2 принадлежит семейству нерецепторных тирозинкиназ (Janus-киназ), которое включает в себя четыре белка: JAK1, JAK2, JAK3 и TYK2. Для гемопоэза особое значение среди них имеет киназа JAK2, которая осуществляет передачу сигнала не только от эритропоэтина, но и от тромбопоэтина и колониестимулирующего фактора гранулоцитов (G-CSF). Функция белков JAK заключается в том, что они служат промежуточным звеном между рецепторами на мембране клетки и сигнальными молекулами (цитокинами, факторами роста и пр.). Эти молекулы, связываясь с рецепторами JAK-киназ на поверхности клетки, активируют их, что приводит к активации сигнальных путей с участием ряда белков, которые передают сигналы для транскрипции, пролиферации и дифференцировки бластных предшественников.

При появлении соматической мутации 1 JAK2 (1849G/T (617V/F)) эти сигналы активируются автономно, независимо от связывания цитокина со своим рецептором, что приводит к избыточной пролиферации того или иного ростка клеток. Ген JAK2 расположен в локусе 9р24.1. Соматическая мутация 1849G/T (617V/F) выражается в замене нуклеотида G→T в позиции 1849 (четырнадцатый экзон), которая в свою очередь приводит к замене фенилаланина (F) на валин (V) в 617 позиции аминокислотной последовательности белка.

JAK2 1849G/T (617V/F) является соматической мутацией, возникающей в гемопоэтических клетках-предшественницах. Она встречается у подавляющего большинства больных ХМПЗ, что делает эту мутацию очень удобным диагностическим маркером. Наличие точечной мутации JAK2 1849G/T (617V/F) – феномен, характерный исключительно для поражений миелоидного ростка, и не описан ни для солидных опухолей, ни для опухолей лимфоидного происхождения.

Возникает у человека спонтанно, а не передается по наследству от родителей.
Мутантный аллель выявляется в основном в виде гетерозиготного генотипа.
Возможно возникновение мутации через несколько лет после проведения данного анализа, следовательно, при необходимости целесообразно повторное проведение анализа.

Генетическая аномалия	Нозология	Частота, %
JAK2 1849G/T (617V/F)	Истинная полицитемия	> 95
	Эссенциальная тромбоцитемия	50-70
	Первичный миелофиброз	40-50

Мутация JAK2 1849G/T (617V/F) – диагностический маркер, при помощи которого можно проводить первичную и дифференциальную диагностику ХМПЗ, а также молекулярный мониторинг минимальной остаточной болезни (количественный тест).

Определение химерного онкогена BCR/ABL позволяет провести дифференциальный анализ хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) и Ph’-негативных МПЗ. Если в случае Ph’-негативных МПЗ мутация JAK2 1849G/T (617V/F) не найдена, то в случае ИП следует осуществить поиск мутаций в двенадцатом экзоне гена JAK2, а в случае ЭТ и ИМФ – мутаций MPL W515L/K. В случае отрицательного результата следует исключить возможность наследственных дефектов генов VHL, EPO-R, PHD2, THPO, MPL и генов глобинов. При редких видах МПЗ, негативных по JAK2 V617F, целесообразно осуществить поиск химерных онкотирозинкиназ.

Сейчас молекулярное исследование входит в диагностические критерии ВОЗ 2008 г., а тест на наличие мутации JAK2 стал стандартным методом диагностики ХМПЗ. Выявление мутации указывает на наличие клонального ХМПЗ и исключает возможность реактивного эритроцитоза, тромбоцитоза или миелофиброза.

В настоящее время исследование на наличие мутации JAK2 1849G/T (617V/F) – необходимое условие для установления правильного диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Литература

Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Критерии диагностики и современные методы лечения первичного миелофиброза. Вестник гематологии. - М. 2013;3(9):44-78.
Мисюрин А.В. Молекулярный патогенез миелопролиферативных заболеваний. Клиническая онкогематология. - М. 2009;3(2):211-220.
Саврилова А.М., Костерина А.В., Ахмадеев А.Р. Выявление мутации JAK2 V617F при хронических Ph-негативных заболеваниях. Генетика, Практическая Медицина. Инновационные Технологии в Медицине. - М. 2014;4(14):100-102.
Материалы фирмы-производителя тест-системы.

установка или подтверждение диагноза истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии или идиопатического миелофиброза;
дифференциальная диагностика истинной полицитемии и вторичного эритроцитоза;
дифференциальная диагностика эссенциальной тромбоцитемии и реактивного тромбоцитоза;
дополнительная дифференциальная диагностика идиопатического миелофиброза и атипичных форм МПЗ;
дополнение к цитогенетическому и гистологическому исследованию костного мозга.

Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Эссенциальный Тромбоцитоз

(эссенциальный тромбоцитоз; первичная тромбоцитемия)

, MD, James P. Wilmot Cancer Institute, University of Rochester Medical Center

Этиология
Патофизиология
Клинические проявления
Диагностика
Прогноз
Лечение
Основные положения

Эссенциальный тромбоцитоз (ЭТ) – это миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется повышением уровня тромбоцитов, гиперплазией мегакариоцитов и склонностью к кровотечениям или тромбозам мелких сосудов. Симптомы и признаки могут включать слабость, головные боли, парестезии, кровотечения и эритромелалгию с ишемией пальцев. Диагноз основывается на количестве тромбоцитов > 450 000/мкл ( > 450 000 × 10 9 /л), нормальной эритроцитарной массе или нормальном значении гематокрита при наличии адекватных запасов железа, а также при отсутствии признаков миелофиброза, филадельфийской хромосомы (или перестройки гена BCR-ABL) или реактивных расстройств, которые могли бы вызвать тромбоцитоз. Однозначного подхода к лечению нет, один из вариантов лечения может включать аспирин. Пациенты > 60 лет, а также пациенты с тромбозами и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе находятся в зоне повышенного риска тромбоэмболии. Не существует корреляции между риском развития тромбоза крупных сосудов и количеством тромбоцитов.

Этиология эссенциальной тромбоцитемии

Эссенциальная тромбоцитемия является патологией клональных гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к повышенному образованию тромбоцитов. Для течения эссенциальной тромбоцитемии характерны бимодальные пики - ранний пик у молодых женщин и поздний пик после 50 лет как у женщин, так и у мужчин.

Мутация фермента янус-киназы 2 (JAK2) JAK2V617F присутствует примерно у 50% пациентов; JAK2 относится к группе ферментов тирозинкиназ и участвует в передаче сигнала для эритропоэтина , тромбопоэтина и колониестимулирующего фактора гранулоцитов (Г-КСФ) среди других единиц. Другие пациенты имеют мутации экзона 9 в гене калретикулина (CALR), и некоторые из них приобрели соматические мутации гена рецептора тромбопоэтина (MPL).

Патофизиология эссенциального тромбоцитоза

Тромбоцитемия может привести к:

Окклюзии мелких сосудов (обычно обратимы)

Тромбозу крупных сосудов

Остается неясным, повышен ли риск тромбоза крупных сосудов, вызывающего тромбоз глубоких вен или легочную эмболию у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, частично из-за того, что тромбоциты в первую очередь участвуют в артериальном тромбозе, и нет корреляции между количеством тромбоцитов и тромбозом крупных сосудов.

Кровотечение более вероятно при чрезмерном тромбоцитозе (т.е. > 1,5 миллиона тромбоцитов/мкл [1,5 миллиона × 10 9 /л]);); это происходит из-за приобретенного дефицита фактора Виллебранда, который возникает вследствие адсорбции и лизиса тромбоцитами высокомолекулярных мультимеров Виллебранда, вызывая приобретенный синдром Виллебранда Болезнь Виллебранда Болезнь Виллебранда (БВ) представляет собой наследственный дефицит фактора Виллебранда (ФВ), который вызывает дисфункцию тромбоцитов. Обычно сопровождается умеренными кровотечениями. Скрининг-тесты. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки эссенциальной тромбоцитемии

К частым симптомам относятся:

Кровоподтеки и кровоизлияния

Парестезии кистей рук и стоп

Тромбоз может вызывать симптомы в пораженном участке (например, неврологический дефицит при инсульте или транзиторных ишемических атаках).

Кровотечения, как правило, небольшие, редко спонтанные и проявляются эпистаксисом, желудочно-кишечными кровотечениями или склонностью к образованию гематом. Однако в небольшом проценте случаев тяжелого тромбоцитоза может возникнуть тяжелое кровотечение.

Может появиться эритромелалгия (жгучие боли в руках и ногах, сопровождающиеся приливом жара, эритемой и, иногда, дигитальной ишемией). Селезенку можно пропальпировать, но значительная спленомегалия не характерна для данной патологии и может предполагать наличие другого миелопролиферативного новообразования.

Диагностика эссенциального тромбоцитоза

Общий анализ крови (ОАК) и мазок периферической крови

Исключение причин вторичного тромбоцитоза

JAK2 мутации диагностируют с помощью полимеразной цепной реакции и, если результат отрицательный, исследуют на мутации CALR или MPL

Возможно исследование костного мозга

Количество тромбоцитов> 450 000/мкл ( > 450 000 × 10 9 /л), но может составлять > 1 000 000/мкл ( > 1 000 000 × 10 9 /л). Уровень тромбоцитов может снижаться во время беременности. В мазке периферической крови могут обнаруживаться гигантские тромбоциты и фрагменты мегакариоцитов.

При подозрении на идиопатическую тромбоцитемию следует провести общий анализ крови, мазок периферической крови, исследования железа и генетические исследования, включая количественный анализ на JAK2 V617F и анализ на BCR-ABL. Это следует сделать для исключения хронического миелолейкоза Хронический миелолейкоз (ХМЛ) Хронический миелолейкоз (ХМЛ) развивается в результате злокачественной трансформации и клональной пролиферации плюрипотентных стволовых клеток, приводящей к гиперпродукции зрелых и незрелых. Прочитайте дополнительные сведения (ХМЛ, который может проявляться только тромбоцитозом). Если анализы на JAK2 и BCR-ABL отрицательные, должны быть проведены анализы на мутации CALR и MPL. Диагноз эссенциальной тромбоцитемии предполагают на основании нормального гематокрита, количества лейкоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV) и исследования уровня железа, а также отсутствия транслокации BCR-ABL

Анализ мутаций всегда должен быть количественным, потому что аллельная нагрузка драйверного гена при JAK2 V617F-положительной эссенциальной тромбоцитемии не превышает 50%. Количественная аллельная нагрузка мутаций > 50% указывает на истинную полицитемию Истинная полицитемия Истинная полицитемия (ИП) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется увеличением морфологически нормальных красных клеток крови (характерный признак), а. Прочитайте дополнительные сведения или первичный миелофиброз Первичный Миелофиброз Первичный миелофиброз (ПМФ) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием ядросодержащих и каплевидных. Прочитайте дополнительные сведения . Тем не менее уровень 50% при количественном определении аллельной нагрузки не исключает истинную полицитемию или первичный миелофиброз, потому что эти два расстройства могут проявляться только тромбоцитозом, и при истинной полицитемии увеличение объема плазмы может маскировать увеличение объема эритроцитарной массы. Кроме того, примерно у 25% пациентов (в основном женщин) изначально выявленная идиопатическая тромбоцитемия с течением времени трансформируется в истинную полицитемию с увеличением гематокрита и нагрузки на аллель JAK2V617F.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, для диагностики эссенциальной тромбоцитемии необходимо, чтобы биопсия костного мозга показывала повышенное количество увеличенных, зрелых мегакариоцитов, но этот критерий никогда не подлежал перспективной валидации, и исследование костного мозга не может дифференцировать эссенциальную тромбоцитопению от истинной полицитемии. Тем не менее, биопсия костного мозга выполняется для определения выраженности фиброза.

Прогноз при эссенциальном тромбоцитозе

Продолжительность жизни близка к нормальной. Хотя заболевание часто сопровождается симптомами, его течение обычно доброкачественное. Серьезные осложнения, обусловленные тромбозом артерий, встречаются редко, но могут представлять угрозу для жизни. Трансформация в лейкоз отмечается у 2% пациентов, но её вероятность может возрастать после применения цитотоксических препаратов, в том числе гидроксимочевины. У некоторых пациентов развивается вторичный миелофиброз, который чаще наблюдается у мужчин с мутацией JAK2V617F или CALR 1 типа.

Лечение эссенциального тромбоцитоза

В редких случаях, цитотоксическое средство

В редких случаях, интерферон

Редко, пересадка гемопоэтических стволовых клеток

При незначительно выраженных вазомоторных симптомах (таких как головная боль, легкая степень ишемии пальцев, эритромелалгия) с целью снижения риска тромбоза у пациентов из группы низкого риска обычно достаточно применения аспирина в дозе 81 мг/день перорально, но при необходимости могут применяться большие дозы. Для контроля тяжелой мигрени может потребоваться снижение количества тромбоцитов. Польза аспирина в период беременности не доказана, его прием может спровоцировать кровотечение у пациенток с эссенциальной тромбоцитемией и мутацией CALR.

Использование аминокапроновой или транексамовой кислот является эффективным в борьбе с кровотечением, вызванным приобретенным синдромом Виллебранда во время проведения незначительных вмешательств, таких как стоматологические процедуры. Проведение более серьезных процедур требует оптимизации количества тромбоцитов.

Снижение количества тромбоцитов

Поскольку прогноз обычно благоприятен и нет корреляции между степенью тромбоцитоза и тромбозом, потенциально токсичных препаратов, снижающих уровень тромбоцитов, следует избегать, чтобы нормализовать количество тромбоцитов у пациентов с отсутствием клинических симптомов. К общепризнанным показаниям для снижения уровня тромбоцитов относятся:

Факторы сердечно-сосудистого риска

Транзиторными ишемическими атаками

Необходимость хирургического вмешательства у пациентов с тяжелым тромбоцитозом и низкой активностью кофактора ристоцетина

Иногда тяжелая мигрень

Тем не менее нет никаких данных, которые подтверждают, что использование цитотоксической терапии для уменьшения количества тромбоцитов снижает риск образования тромбов или улучшает выживаемость. JAK2-положительные и/или пациенты возрастом старше 65 лет подвергаются наибольшему риску развития тромбоэмболических осложнений.

Гидроксимочевину следует назначать только тем специалистам, которые знакомы с особенностями ее использования и мониторинга. Его назначают в начальной дозе от 500 до 1000 мг перорально 1 раз/день. Пациентам еженедельно выполняют общий анализ крови. Если количество лейкоцитов снижается 4000/мкл ( 4 × 10 9 /л), прием гидроксимочевины останавливают и повторно вводят в половинной дозе до нормализации количества лейкоцитов. При достижении стабильного состояния, интервал между проведением ОАК удлиняется до 2 недель, а затем до 4 недель. Целью проводимого лечения является облегчение симптомов, а не нормализация количества тромбоцитов. Слишком резкая отмена приема гидроксимочевины может привести к быстрому скачку количества тромбоцитов.

Действие руксолитиниба, препарата, который используется при истинной полицитемии и первичном миелофиброзе, было изучено на пациентах с эссенциальной тромбоцитемией, резистентной к другим видам лечения.

Удаление тромбоцитов (тромбоцитоферез) применяли в редких случаях у больных с серьезными внутренними кровоизлияниями, при рецидивирующих тромбозах или перед неотложной хирургической операцией, для того чтобы быстро уменьшить количество тромбоцитов. Однако тромбоцитоферез редко необходим. Эти эффекты транзиторные с быстрым восстановлением количества тромбоцитов. Гидроксимочевина или анагрелид не дают немедленный эффект, но начать использовать их необходимо одновременно с тромбоцитоферезом.

Основные положения

Эссенциальная тромбоцитемия представляет собой клональную аномалию мультипотентных гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к увеличению количества тромбоцитов.

Пациенты находятся под угрозой тромбоза микрососудов, кровоизлияний, и редко макрососудистого тромбоза.

Эссенциальная тромбоцитемия диагностируется методом исключения, в частности, должны быть исключены другие миелопролиферативные неоплазии и реактивный (вторичный) тромбоцитоз.

Для пациентов с асимптоматическим течением болезни терапия не требуется. Аспирин, как правило, эффективен при микрососудистых нарушениях (глазной мигрени, эритромегалии и транзиторных ишемических атаках).

Чтобы контролировать количество тромбоцитов для некоторых пациентов с тяжелым тромбоцитозом может потребоваться более агрессивное лечение; такие меры включают использование гидроксимочевины, анагрелида, интерферона альфа-2b и тромбоцитофереза.

Диагностика эссенциальной тромбоцитемии - анализы

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Научно-клиническое отделение гематологической хирургии Гематологического научного центра Минздрава РФ, Москва

Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Клинические особенности эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза в зависимости от молекулярных характеристик заболевания

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(7): 4‑9

Аннотация Целью представляемой работы являлась оценка клинических особенностей, риска развития тромботических осложнений (ТО) у больных эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и первичным миелофиброзом (ПМФ) в зависимости от молекулярной характеристики заболевания. Проведен анализ клинических данных, лабораторных показателей у 50 больных ЭТ и 50 больных ПМФ, наблюдавшихся в отделении стандартизации методов лечения ФГБУ ГНЦ МЗ РФ с февраля 2015 г. по сентябрь 2016 г. Выявлено, что больные ЭТ и ПМФ имеют высокий риск развития ТО. Риск развития ТО у пациентов с ЭТ выше (24% во всей группе), чем у больных ПМФ (14% в обследованной группе). При ЭТ имеется высокий риск тромбозов в случае выявления мутаций генов JAK2 и CALR в сравнении с «тройными негативными» наблюдениями. Больные ПМФ с мутацией V617F гена JAK2 имеют высокий риск развития ТО по сравнению с пациентами — носителями мутации CALR и в «тройных негативных» случаях. Не выявлено достоверной ассоциации ТО с высоким тромбоцитозом. У больных ПМФ не выявлено негативного прогностического значения такого фактора, как возраст.

ИМ — инфаркт миокарда

ИП — истинная полицитемия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПМФ — первичный миелофиброз

ТО — тромботические осложнения

ХМПЗ — хронические миелопролиферативные заболевания

ЭТ — эссенциальная тромбоцитемия

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. ХМПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки и сопровождаются изменением показателей периферической крови. К группе классических Ph-негативных ХМПЗ относят три нозологических варианта: истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), первичный миелофиброз (ПМФ) [1, 2].

Этиология ХМПЗ до сих пор не установлена. Ведущей гипотезой является многоэтапность возникновения заболевания, при которой предрасположенность к болезни реализуется под воздействием внешних факторов, повреждающих геном нормальной клетки и приводящих к ее злокачественной трансформации.

Открытие мутации V617 °F в гене JAK2 в 2005 г. явилось значительным шагом в понимании биологических особенностей Ph-негативных ХМПЗ. Практически у всех пациентов с истинной полицитемией (ИП) выявляется мутация гена JAK2: в 96% случаев мутация V617 °F (14-й экзон), в 2% наблюдений мутация в 12-м экзоне [2, 3]. Мутация JAK2V617 °F выявляется при ЭТ в 55% наблюдений и имеется в 45—68% случаев при ПМФ, тогда как мутация в 12-м экзоне гена JAK2 практически не встречается при ЭТ и ПМФ [4—6].

Помимо мутации гена JAK2 у больных ХМПЗ выявляют мутации в других генах. Мутации гена MPL встречаются в 4% наблюдений при ЭТ, в 8% — при ПМФ и крайне редко при И.П. Причем наиболее частые мутации MPLW515L/K наблюдаются в 10-м экзоне [7—10]. Мутация MPLS505N выявляется как при ЭТ, так и при наследственной тромбоцитемии [9, 10]. Данные мутации не являются строго специфичными для ХМПЗ.

В 2013 г. появились данные о диагностической значимости соматических мутаций в 9-м экзоне гена CALR, кодирующего белок кальретикулин. Выявлены 36 разных видов мутаций в этом гене, которые приводят к образованию дефектного белка. В исследованиях in vitro клетки, экспрессирующие мутированный ген, обладали способностью независимого от цитокинов роста в культуре, что, вероятно, связано с активацией белка STAT5. У пациентов без мутаций в генах JAK2 и MPL мутации в гене CALR выявлены в 67% случаев при ЭТ и 88% при ПМФ. Другие авторы также выявили крайне высокую частоту мутаций гена CALR у пациентов с ХМПЗ (в 70—84% случаев в отсутствие мутации гена JAK2). При этом мутации CALR обнаружены в 8% случаев при миелодиспластическом синдроме и в единичных наблюдениях при других миелоидных неоплазиях. Важно, что ни в одном случае заболеваний немиелоидной природы мутации в данном гене не выявлены [11, 12].

Мутации в генах JAK2, MPL, CALR имеют большое диагностическое значение. Их выявление свидетельствует о клональном характере заболевания и помогает в дифференциальной диагностике ИП, ЭТ, ПМФ от ряда других миелоидных неоплазий, а также вторичных эритроцитозов и тромбоцитозов. Наряду с этим активно изучается роль данных мутаций в прогнозе ХМПЗ [13, 14].

Основными причинами, существенно снижающими качество жизни и угрожающими жизни пациентов с ХМПЗ, являются тромботические и геморрагические осложнения. Совокупная частота тромбозов при ИП составляет 3,8 на 100 пациенто-лет, при ЭТ — от 2 до 4 на 100 пациенто-лет, при ПМФ — 2,23 на 100 пациенто-лет [15]. Возраст и тромботические осложнений (ТО) в анамнезе — основные факторы риска развития Т.О. Высокий тромбоцитоз (≥1000 или 1500·10 9 /л) является фактором риска геморрагических осложнений, но не ТО [16]. Геморрагические осложнения, спонтанные или спровоцированные даже малыми хирургическими вмешательствами, варьируют от незначительных (носовые, десневые кровотечения, экхимозы) до непосредственно угрожающих жизни кровотечений (желудочно-кишечные и другие полостные кровотечения).

Целью данной работы является оценка клинических особенностей, риска развития ТО у больных ЭТ и ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания.

В рамках научно-исследовательской работы «Мутации в генах JAK2, MPL, CALR, SF3B1 при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях (неоплазиях) и миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваниях» сформирована группа пациентов с ЭТ и ПМФ, наблюдавшихся в отделении стандартизации методов лечения ФГБУ ГНЦ МЗ РФ с февраля 2015 г. по сентябрь 2016 г. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее как исследования, необходимые для диагностики заболевания, так и дополнительные, позволяющие определить тактику ведения пациента. Во всех случаях диагноз установлен в соответствии с критериями ВОЗ 2008 г.

Эссенциальная тромбоцитемия. В исследование включены 50 больных с впервые установленным диагнозом ЭТ. В исследованной группе 9 мужчин и 41 женщина. Соотношение мужчин и женщин равно 1: 4,5. Возраст больных составил от 19 до 75 лет (медиана — Ме 36 лет). Группа больных старше 60 лет составила 6% (3 пациента).

Всем пациентам выполнено исследование костномозгового кроветворения (трепанобиопсия гребня подвздошной кости с гистологическим исследованием трепанобиоптата). В 47 (94%) случаях костный мозг был нормоклеточным. Гиперклеточность костного мозга выявлена в 3 (6%) наблюдениях. Гипоклеточный костный мозг не выявлен ни в одном случае.

Бессимптомное течение заболевания (отсутствие любых жалоб, связанных с ЭТ) наблюдалось в 65% случаев. В 5% наблюдений пациенты испытывали дискомфорт/боли за грудиной. Основным клиническим проявлением заболевания, послужившим причиной обращения пациента в клинику, были жалобы на головную боль (30%). Головная боль в большинстве случаев носила характер мигрени.

С умеренной спленомегалией (размеры селезенки не превышали 5 см из-под края реберной дуги) заболевание протекало у 9 (18%) больных, в остальных случаях — у 41 (82%) больного спленомегалия не выявлена.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводили молекулярно-генетическое исследование (JAK2, MPL, CALR). Мутация V617 °F гена JAK2 выявлена у 26 (52%) больных. В 2 случаях проведена качественная, в 24 — количественная оценка. Аллельная нагрузка составила от 1 до 80%. Мутация W515L гена MPL выявлена в 1 случае. Мутации гена CALR обнаружены у 15 (30%) пациентов. «Тройные негативные» (triple negative) случаи составили 18% (9 больных).

Основным лабораторным параметром, определяющим диагноз ЭТ, являлось количество тромбоцитов в периферической крови. В исследуемой группе больных этот показатель составил от 525·10 9 до 2525·10 9 /л (Ме 842·10 9 /л). Тромбоциты у пациентов с ЭТ и мутацией гена JAK2 составили от 525·10 9 до 1410·10 9 /л (Ме 730·10 9 /л), с мутациями гена CALR — от 691·10 9 до 2525·10 9 /л (Ме 1000·10 9 /л), «тройные негативные» случаи — от 600 до 1600·10 9 /л (Ме 1165·10 9 /л). Лабораторные особенности ЭТ в зависимости от молекулярных характеристик заболевания представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические и лабораторные особенности ЭТ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИМ — инфаркт миокарда.

Несмотря на молодой возраст пациентов, у 41 (82%) из них имелись сопутствующие заболевания. Из них у 21 (42%) диагностировано более двух сопутствующих заболеваний. Заболевания сосудов (геморрой, варикозная болезнь) — у 4 больных, патология женской репродуктивной системы (привычное невынашивание беременности, бесплодие, эндометриоз, миома матки, поликистоз яичников, фиброаденома молочных желез) — у 16, системные заболевания соединительной ткани (антифосфолипидный синдром, артрит) — у 3, заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, аритмия) — у 11, эндокринной системы (сахарный диабет, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, аденома гипофиза) — у 14, пищеварительной системы (хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка) — у 12, мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит) — у 4, новообразования (базалиома, рак матки, рак молочной железы, лейомиома желудка) — у 4.

Известно, что основным осложнением заболевания, приводящим к инвалидности, являются тромбозы. ТО в исследуемой группе выявлены у 12 (24%) больных: ОНМК у 1, ИМ — у 6, тромбоз воротной вены у 1, локтевой вены у 1, подключичной вены у 1, артерий сетчатки глаза у 1, брюшного отдела аорты и почечной артерии у 1 (см. табл. 1). В данной группе соотношение мужчин и женщин составило 1:2,7, возраст от 27 до 75 лет (Ме 38 лет). Концентрация тромбоцитов от 542·10 9 до 1275·10 9 /л (Ме 827·10 9 /л). В 8 случаях у пациентов определялась мутация V617 °F гена JAK2 и только в 4 наблюдениях (тромбоз подключичной вены и 3 случая ИМ) — мутации гена CALR. Вероятность Т.О. не зависела от количества тромбоцитов: у больных с JAK2+ и тромбозами — (630—1275)·10 9 /л (Ме 730·10 9 /л); с JAK2+ и без тромбозов (525—1410)·10 9 /л (Ме 733·10 9 /л); с CALR+ и тромбозами — (691—1031)·10 9 /л (Ме 859·10 9 /л); с CALR+ и без тромбозов — (821—2525)·10 9 /л (Ме 1115·10 9 /л).

Пациенты получали терапию в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению Ph-негативных МПЗ: гидроксикарбамид — 17 (34%) больных, интерферон-α — 16 (32%), анагрелид — 4 (8%), симптоматическую терапию (антиагреганты) — 13 (26%) пациентов [1, 17].

Первичный миелофиброз. Исследуемая группа включала 50 больных в возрасте от 24 до 83 лет (Ме 47 лет, старше 60 лет 16 пациентов, или 32%). Соотношение мужчин и женщин равно 1:4.

Всем пациентам проведено гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. Ранняя/префиброзная стадия диагностирована у 20 (40%) больных, у 4 (8%) больных — постполицитемический миелофиброз, у 26 (52%) определялась характерная картина ПМФ.

Клиническая картина ПМФ складывается из синдромов. Основными проявлениями болезни были утомляемость, не связанная с наличием анемии или других сопутствующих заболеваний, — 46, симптомы опухолевой интоксикации (субфебрилитет, снижение массы тела, потливость) — 10, аквагенный кожный зуд и сухость кожи — 9, неврологические проявления (шум в голове, головная боль, тревожность) — 7, пролиферативный синдром (чувство раннего насыщения, боли в левом подреберье) — 2, боль за грудиной — 1 случай. В 4 (8%) случаях тяжесть состояния пациентов определялась тяжелым анемическим синдромом — анемия носила зависимый от трансфузий характер.

Спленомегалия (пальпируемые размеры селезенки более 5 см ниже края реберной дуги) выявлена у 43 (86%) пациентов.

В большинстве наблюдений диагностированы сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония) у 13 (26%) больных, варикозная болезнь и атеросклероз сосудов нижних конечностей у 13 (26%). Данную особенность можно объяснить тем, что большую долю больных ПМФ составляют пациенты старшего возраста. Другими сопутствующими заболеваниями были болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка) — 6, эндокринной системы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) — 9, женской репродуктивной системы (эндометриоз) — 3, системные болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит) — 1, мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, кисты почек) — 4, новообразования (рак желудка, рак простаты) — 2.

Мутация V617 °F гена JAK2 выявлена у 26 (52%) больных, гена CALR — у 16 (32%), гена MPL — у 1, «тройные негативные» случаи — у 7 (14%). Аллельная нагрузка JAK2V617 °F составила от 3,27 до 97% (Ме 17,18%).

ТО в исследуемой группе пациентов выявлены у 7 (14%) больных: ОНМК у 2, тромбоз селезеночной и воротной вен у 2, тромбоз воротной, селезеночной, верхней брыжеечной вен у 1, ИМ у 2, последовательные тромбозы воротной вены, брыжеечной вены, селезеночной артерии, внутренней сонной артерии у 1. Группа пациентов с ТО включала 4 мужчин и 3 женщин в возрасте от 46 до 83 лет. Количество тромбоцитов в периферической крови составило от 27·10 9 до 1587·10 9 /л (Ме 783·10 9 /л), количество лейкоцитов — от 6·10 9 до 25·10 9 /л (Ме 10,7·10 9 /л). В 5 наблюдениях выявлена мутация V617 °F гена JAK2. Следует отметить наблюдение с последовательными венозными и артериальными тромбозами воротной вены, брыжеечной вены, селезеночной артерии, внутренней сонной артерии (табл. 2).

Таблица 2. Клинические и лабораторные особенности ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания

Лечение больных ПМФ проводилось в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению Ph-негативных ХМПЗ. В 16% случаев проводилась симптоматическая терапия, лечение ограничивалось коррекцией проявлений синдрома, определявшего тяжесть состояния пациента. В 84% наблюдений пациенты получали специфическую терапию. Выбор препарата определялся стадией заболевания, возрастом пациента на момент диагностики ПМФ. В 16 (32%) наблюдениях назначен интерферон-α, в 26 (52%) случаях проводилась циторедуктивная терапия гидроксимочевиной.

Цель данной работы состояла в оценке клинических особенностей, риска развития ТО у больных ЭТ и ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания. Выборка больных включала 50 пациентов с ЭТ и 50 пациентов с ПМФ. В группе больных ЭТ мутация V617 °F гена JAK2 выявлена в 52% наблюдений, гена CALR — в 30%, гена MPL — только в 1 наблюдении, «тройные негативные» наблюдения — в 18%. В группе больных ПМФ мутация V617 °F гена JAK2 выявлена в 52% наблюдений, гена CALR — в 32%, гена MPL — также только в 1 наблюдении, «тройные негативные» случаи составили 14%. Полученные нами данные соответствуют результатам других популяционных исследований по распространенности диагностических мутаций у больных ХМПЗ.

При ЭТ более высокое содержание тромбоцитов наблюдалось в «тройных негативных» наблюдениях: (600—1600)·10 9 /л (Ме 1165·10 9 /л) и при выявлении мутации гена CALR (691—2525)·10 9 /л (Ме 1000·10 9 /л) по сравнению со случаями выявления мутации JAK2V617 °F (525—1410)·10 9 /л (Ме 730·10 9 /л). Риск развития ТО не зависел от количества тромбоцитов. Несмотря на относительно невысокий тромбоцитоз в группе больных ЭТ с мутацией JAK2V617 °F частота тромбозов составила 31% (8 случаев из 26), в то время как у больных ЭТ с мутацией CALR частота тромбозов — 27% (4 случая из 15), а в «тройных негативных» случаях ТО не выявлено. В исследуемой группе не выявлено корреляции риска развития ТО и возраста. Возраст больных ЭТ с ТО составил от 24 до 57 лет (Ме 35 лет), без ТО — 23—62 года (Ме 41 год). Артериальные тромбозы выявлены в 9 случаях (ИМ в 6, ОНМК в 1, артерия сетчатки глаза — в 1, брюшной отдел аорты и почечной артерии — в 1), венозные тромбозы развились в 3 наблюдениях (воротная вена у 1, локтевая вена у 1, подключичная вена у 1). В двух случаях венозных тромбозов провоцирующим фактором служила установка центрального/периферического венозного катетера.

В 2012 г. разработана международная прогностическая шкала риска развития тромбозов при ЭТ — ВОЗ-ЭТ (IPSET-thrombosis), в которой оценивается возраст старше 60 лет, наличие тромбозов в анамнезе, наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и выявление мутации V617 °F гена JAK2. Каждому признаку присвоен балл и согласно сумме баллов пациент распределяется в группу низкого, промежуточного или высокого риска развития Т.О. Таким образом, согласно данным литературы, молекулярные особенности заболевания играют роль в развитии ТО при ЭТ: мутация V617FJAK2 определяет высокий риск развития тромбозов [18, 19]. Мы не получили аналогичных результатов о значимости мутации гена JAK2 как фактора риска развития ТО, возможно, из-за небольшой выборки больных.

Заключение

Риск развития ТО у больных ЭТ (24% во всей группе) и ПМФ (14% в исследованной группе) высокий. Больные ПМФ имеют высокий риск развития ТО независимо от возраста. У пациентов с ЭТ риск тромбозов возрастает при выявлении мутаций генов JAK2 и CALR по сравнению с таковым при «тройных негативных» наблюдениях. Пациенты с ПМФ с мутациями V617 °F гена JAK2 имеют высокий риск развития ТО по сравнению с пациентами — носителями мутации CALR или в «тройных негативных» случаях. Не выявлено достоверной ассоциации ТО с высоким тромбоцитозом. Очевидно, что патогенез тромбозов сложен и нуждается в дополнительном детальном изу-чении.

Диагностика Ph-негативных хронических миелопролиферативных заболеваний. Мутация Янус-киназы 2 JAK2 Val617Phe (качественный анализ) в Барнауле

Лабораторный анализ для диагностики основных миелопролиферативных (Ph-негативных) заболеваний – истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз.

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ Диагностика Ph-негативных хронических миелопролиферативных заболеваний. Мутация Янус-киназы 2 JAK2 Val617Phe (качественный анализ)?

Диагностика истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза.
Дифференциальная диагностика между Ph-негативными и другими онтогенетическими заболеваниями.
Как метод дополнительной диагностики после гистологического исследования костного мозга.

Подробное описание исследования

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) – это группа гематологических патологий, которые происходят из одной мутировавшей стволовой кроветворной (миелоидной) клетки в костном мозге. Они характеризуются разрастанием одного или нескольких миелоидных линий (ростки эритроцитов, гранулоцитов и мегакариоцитов) и изменением их показателей в крови.

В клиническую классификацию ХМПЗ входят:

хронический миелоидный лейкоз (миелолейкоз);
истинная полицитемия;
эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия;
первичный миелофиброз.

В свою очередь первое заболевание относится к Ph+ (позитивным), а последние три - к Ph-(негативным) хроническим миелопролиферативным заболеваниям.

Ph или филадельфийская хромосома – это цитогенетическая аномалия, которая возникает при обмене участков 9 и 22 хромосом (транслокация). Такая мутация приводит к изменению структуры каждой хромосомы, из-за чего происходит образование химерного протоонкогена BCR-ABL, который активирует в костном мозге образование миелоидных клеток - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и моноцитов. Данное нарушение становится причиной развития 95% миелоидных лейкозов.

Те 5% гематологических патологий, в опухолевых клетках которых не обнаруживается филадельфийская хромосома, называют Ph-негативными. Данное исследование направлено на диагностику именно этих заболеваний.

Для Ph-негативных ХМПЗ характерна мутация V617F в гене JAK2 (ген Янус-киназы 2). Этот ген имеет немаловажную функцию в кроветворении из всех представителей из семейства Янус-киназ. Мутацию JAK2V617F имеют 96% пациентов с истинной полицитемией (ИП), 55% - с эссенциальной тромбоцитотемией (ЭТ) и порядка 45-68% - больные с первичным миелофиброзом (ПМФ).

Клиническая картина Ph-негативных заболеваний может быть самой разной, в зависимости от типа резвившейся патологии. К общим клиническим симптомам и лабораторным синдромам относятся:

головокружение, головные боли;
периодические покраснения пальцев вместе со жжением;
кожа может приобретать синюшный оттенок (цианоз);
склонность к тромбообразованию и кровотечениям ;
увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия);
избыточное количество гемоглобина (>175 г/л) или анемия (гемоглобин < 110 г/л);

увеличение в крови числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов ;
возможно появление бластных клеток.

Мутация в гене JAK2 является специфичным признаком для ИП, ЭТ и ПМФ – её обнаружение помогает провести дифференциальный диагноз между Ph-негативными заболеваниями и другими новообразованиями миелоидной природы. В лаборатории «Гемотест» Вы можете сдать анализ на качественное и количественное определение мутации JAK2V617F.

Хронические миелопролиферативные заболевания

Что такое хронические миелопролиферативные заболевания?

Хронические миелопролиферативные заболевания — группа онкопатологий крови, для которых характерно патологическое деление одного или нескольких видов кровяных телец.

Хронические миелопролиферативные заболевания считаются достаточно редкой патологией крови. Частота встречаемости составляет 1 случай на 100 тысяч населения. Подавляющее большинство пациентов — люди старше 40 лет. У мужчин подобные заболевания встречаются несколько чаще, чем у женщин.

Хронические миелопролиферативные заболевания характеризуются патологическим делением определенного вида стволовых клеток, которые при этом сохраняют способность к дифференциации. Как результат – активизируется один из ростков гемопоэза. Клетка-клон оседает в костном мозге или других органах, усиленно делится, вытесняя функциональные ткани. Так возникают экстрамедуллярные (внекостномозговые) очаги гемопоэза.

Группа хронических миелопролиферативных заболеваний включает следующие гемобластозы:

Идиопатический миелофиброз. Сопровождается формированием и разрастанием фиброзных волокон в костном мозге, миелоидными изменениями печени и селезенки.
Эозинофильный лейкоз. Обусловлен перерождением клеток-предшественников эозинофильного ростка. В норме эозинофилы отвечают за воспалительную реакцию в организме, развивающуюся при контакте с гельминтами, аллергенами.
Истинная полицитемия. Сопровождается чрезмерным образованием эритроцитов, что обуславливает повышение вязкости крови и серьезным нарушениям микроциркуляции.
Нейтрофильный лейкоз. Характеризуется патологической активацией деления нейтрофилов, которые являются главными в бактериальном иммунитете.
Эссенциальная тромбоцитемия. Сопровождается повышением уровня тромбоцитов и повышением свертывания крови.
Миеломоноцитарный лейкоз. Характеризуется чрезмерной выработкой моноцитов — клеток, которые защищают внутреннюю среду от микроорганизмов.

Симптомы

В норме состав крови стабилен. Смещение равновесия в пользу определенных форменных элементов становится причиной неблагоприятных последствий. Однако долгое время заболевание протекает скрыто. Первые симптомы появляются при существенных нарушениях в картине крови. Клинические проявления гемобластозов неспецифические. Они могут быть следующими:

снижение работоспособности, быстрая утомляемость, слабость даже в отсутствие интенсивной физической активности;
потеря веса без каких-либо изменений в рационе;
субфебрильные показатели температуры тела;
потливость;
отсутствие аппетита;
насыщение небольшим количеством пищи;
боли в животе (в правом или левом боку);
увеличение печени и/или селезенки;
гематомы на теле;
проблемы со слухом;
отечность;
бледность;
эпизоды потери сознания;
одышка;
боли в суставах и пр.

Для некоторых видов миелопролиферативных заболеваний характерны специфические симптомы. Так, истинная полицитемия может проявляться покраснением кожных покровов и выраженным зудом после контакта кожи с жидкостями. Тромбоцитемия сопровождается кровотечениями из десен, носа, мелкими кровоподтеками на коже (петехии) и медленным заживлением ран.

Все онкогематологические заболевания развиваются постепенно – тяжесть симптоматики нарастает с течением времени. В любой момент заболевание может начать активно прогрессировать и выйти из-под контроля тех медикаментов, которые ранее были эффективны.

Причины

Механизм и точные причины развития миелопролиферативных заболеваний точно не установлены. Некоторые формы патологии обусловлены генетическими нарушениями и предаются «по наследству». Поэтому наличие гемобластоза у кого-либо из кровных родственников указывает на повышенный риск заболевания. К таковым относится истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия.

Другие хронические миелопролиферативные заболевания связывают с сочетанным воздействием ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Например, воздействие радиации или токсических веществ на фоне метаболических нарушений, гормональных сбоев, повышенного воспалительного фона и возрастных изменений может стать пусковым фактором развития патологий костного мозга.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Читайте также: