Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии

Обновлено: 05.06.2024

Нарушения глотания являются одним из признаков множества заболеваний, одной из ключевых проблем при диффузных и очаговых поражениях мозга.

Дисфагия встречается у независимых в быту пожилых людей в 27,2%, пожилых пациентов палат интенсивной терапии - в 47,4%, лиц, нуждающихся в постороннем уходе - в 51% случаев. При деменции дисфагия развивается у 13-57% пациентов, болезни Паркинсона - 19-81%, нейродегенеративных заболеваниях - 44-60%. Нейрогенная дисфагия встречается у 25-65% больных с инсультом, при этом летальность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%. Нарушения глотания развиваются в 15-17% случаев после удаления опухолей задней черепной ямки и является одним из грозных послеопеационных осложнений.

Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни, приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и усугубления инвалидизации. Она значительно ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.

Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для специалистов, занимающихся проблемой нарушений глотания, по диагностике, лечению и реабилитации указанных расстройств. Концепция разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до врачей определенных правил и стандартов, оказывающих помощь в диагностике и лечении больных с нарушениями глотания на основе общих для всех положений.

Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателя профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.

Автор: Н.Н.Амосова (Москва) / И.Н. Балашова, к.п.н. (Санкт-Петербург) / А.А. Белкин, д.м.н. профессор (Екатеринбург) / В.О..Захаров, к.м.н. (Москва) / Л.Н. Зуева (Москва) / Г.Е. Иванова, д.м.н. профессор (Москва) / О.В. Камаева (Санкт-Петербург) / Н.М.Кирьянова (Москва) / Е.В. Мельникова, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург) / А.А. Скоромец, академик РАМН, профессор (Санкт-Петербург) / В.А. Сорокоумов, д.м.н. профессор (Санкт-Петербург) / А.Н. Старицын, к.м.н., ассистент (Москва) / Л.В. Стаховская, д.м.н. профессор (Москва) / А.Ю. Суворов, к.м.н., доцент (Москва) / Н.А. Шамалов, д.м.н., доцент (Москва)
Источник:

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Федеральный медицинский биофизический центр Федерального медико-биологического агентства России, Москва

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Санкт-Петербургский государственный медицинский институт им. акад. И.П. Павлова

ГБУЗ «Городская поликлиника №12», Москва

Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных, перенесших острый каротидный ишемический инсульт

Цель исследования. Изучить возможность фармакологической поддержки холина альфосцератом (ХА) и комплексом янтарной кислоты (КЯК) восстановления функции глотания у больных, перенесших острый каротидный ишемический инсульт (ИИ). Материал и методы. Обследовали 80 пациентов (средний возраст 62±7,2 года) с дисфагией после первичного верифицированного ИИ в системе левой (70,5%) и правой (29,5%) средних мозговых артерий, госпитализированных в течение 24 ч и распределенных в 4 группы: контроля (1-я), получавших ХА 14 мг/кг (2-я), КЯК 0,5 мг/кг (3-я), комбинацию ХА и КЯК (4-я). Обследование, базовая терапия и лечение сопутствующих заболеваний были проведены согласно Федеральным рекомендациям. Препараты вводили внутривенно капельно 1 раз в день в течение 10 сут с последующим переводом на прием таблетированной формы. Оценку компонентов дисфагии по шкале MASA проводили исходно, на 5-е и 13-е сутки. Результаты и заключение. ХА и КЯК оказывали действие на 5-е сутки: ХА — преимущественно на контроль глотка и движения гортани (на 38% выше по сравнению с контролем, р=0,01); КЯК — на смыкание голосовых связок (на 55% выше контроля, р

Цереброваскулярные заболевания и ишемический инсульт (ИИ) занимают ведущее место среди причин смерти и утраты трудоспособности. Ежегодно в мире возникает более 30 млн случаев ИИ. В России ежегодно регистрируется около 500 000 новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и проживают более 1 млн перенесших инсульт; летальность от ОНМК превышает 40%. Более 90% выживших в течение 1 года после ОНМК становятся инвалидами, и 20% нуждаются в постоянной посторонней помощи. Лишь 8% перенесших инсульт способны вернуться к привычной жизни [1].

В клинической картине ИИ дисфагия — одно из наиболее частых жизнеугрожающих осложнений. Нарушения глотания выявляются у 19—81% больных с И.И. Осложнениями дисфагии являются аспирация, обструкция дыхательных путей, пневмонии, дисгидрии, недостаточность питания и др. В течение года после ИИ аспирационная пневмония развивается у 43—50% больных, летальность достигает 45% [2]. В течение 3 мес после развития ИИ нарушения глотания наблюдаются у 14—47% пациентов. Наличие дисфагии определяет необходимость проведения активных реабилитационных мероприятий на самых ранних сроках лечения, так как в течение острого периода ИИ утраченные функции восстанавливаются наиболее полно [3]. Сведения о транскраниальной, ротационной, термальной стимуляции и других техниках устранения дисфагии, а также фармакотерапии противоречивы [4], поэтому поиск новых подходов к терапии является актуальной задачей.

Проприоцепторы скелетных мышц — холинергические. Существует теория «тождества» холинергических систем на «входе» и на «выходе» [5]. Ранее [6] нами было показано, что комплекс янтарной кислоты (КЯК) за счет метаболических эффектов способен оказывать энергетическую поддержку работающей мышце. В настоящей работе представлены результаты по изучению лечебного действия холино-аденозинотропных препаратов в качестве монотерапии и в комбинации при нейрогенной постинсультной дисфагии.

Цель исследования — изучить возможность фармакологической поддержки холина альфосцератом (ХА) и КЯК восстановления функции глотания у больных, перенесших острый каротидный ИИ.

Материал и методы

Работа выполнялась на базе Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург) за период с 2015 по 2018 г. В исследовании принимали участие 80 больных обоих полов (средний возраст 62±7,2 года) с первичными каротидным ИИ, госпитализированных в 24±2,5 ч после развития инсульта (табл. 1). Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов Примечание. СМА — средняя мозговая артерия. Больные из блока интенсивной терапии и реанимации (БИТР) были включены в исследование в 1-е сутки после развития ИИ. Критерии включения: диагностированный клинически и методами нейровизуализации полушарный ИИ с клиническими проявлениями нейрогенной дисфагии. Критерии невключения: кома; повторный ИИ; психические заболевания; зондовое питание; хроническая алкогольная интоксикация; участие в других клинических исследованиях; гепатиты, ВИЧ; непереносимость препаратов.

Клиническое обследование, базовая терапия и лечение сопутствующих заболеваний всем больным были проведены согласно Федеральным рекомендациям. Больные были рандомизированы в четыре группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести ИИ и степени дисфагии (см. табл. 1). Фармакологическая поддержка логотерапии включала применение ХА (глиатилин; 2-я группа) по 14 мг/кг, КЯК (цитофлавин; 3-я группа) из расчета 0,5 мг/кг в пересчете на сукцинат [6] и их комбинации (4-я группа). Пациенты 1-й группы составили группу контроля. Препараты вводили внутривенно капельно по методике, разработанной нами ранее [7], 1 раз в сутки в течение 10 сут с последующим переводом на прием таблетированной формы.

Общепринятые в логопедии методы восстановления глотания включали следующие этапы: подготовительный — удобное и безопасное позиционирование пациента, подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка, увлажнение), снятие/установка съемных протезов; разглатывание — подбор пищи, оптимальной по консистенции и объему в текущий момент, в процессе восстановления глотания степень загущения изменяли от максимальной до минимальной, с постепенным увеличением объема однократного приема; восстановление глотка — восстановление контроля глотка, обучение пациента алгоритму дыхания и глотания; постуральный — безопасное и оптимальное положение тела, головы и шеи пациента для облегчения прохождения пищи через структуры пищеварительного тракта; тренировочный — выполнение упражнений (вначале пассивно, затем активно) для укрепления мышц речевого аппарата; методы по восстановлению сенсорных нарушений глотания [7].

При восстановлении нарушения глотания в качестве глотательного материала использовали фрезубин (фирма «Фрезениус Каби»), начиная со средней степени загущения продукта. При затруднении функции глотания применяли максимальную степень загущения фрезубина. При улучшении функции переходили на фрезубин средней степени загущения, а затем — на фрезубин легкой степени.

Длительность логотерапии и фармакотерапии составила 10 сут. Логотерапию проводили 5 раз в неделю с регистрацией состояния функции глотания в исходном периоде на 5-е и 13-е сутки лечения. В исследование были включены больные с дисфагией преимущественно средней степени тяжести.

При неврологическом обследовании зарегистрировали: геми- и монопарезы (у 90% больных), синдром неглекта (у 10,5%), апраксию (у 35%), нарушения чувствительности по гемитипу (у 57,5%). По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), на Т2-взвешенных и Т2-FLAIR-изображениях у всех больных в зоне кровоснабжения левой или правой средней мозговой артерии (СМА) определялись области повышенной интенсивности сигнала с неровными контурами, соответствующие участку развившегося И.И. Параллельно с клинической оценкой состояния больных проводили логопедическое обследование функции глотания. Вначале проводился скрининг функции глотания по методу 3-глоткового теста. Пациенту предлагалось последовательно выпить 3 чайные ложки воды, а затем — ½ стакана воды. При наличии непроизвольного слюнотечения, изменения голоса после глотка, вытекания воды изо рта при глотке, отсутствии попыток проглотить воду и возникновении кашля определялась дисфагия. Скрининг позволил выявить дисфагию и опасность возникновения аспирационной пневмонии. Для интегративной оценки функции глотания была использована модифицированная шкала (Mann assessment of swallowing ability — MASA) [8], с помощью которой количественно определяли составляющие акта глотания, степень дисфагии, выявляли механизмы ее развития и риск аспирационных осложнений. Шкала MASA может быть использована в острейшем периоде ИИ и позволяет дать рекомендации по энтеральному питанию больных и назначить дополнительные лечебно-диагностические мероприятия [4]. В настоящем исследовании представлены три интегральные составляющие шкалы MASA: контроль над глотком, подъем гортани и смыкание голосовых связок. Нарушение глотания оценивали в баллах путем визуализации функции глотания, исследованием глоточного, глотательного, кашлевого рефлексов, степенью способности формировать и проглатывать пищевой комок, смыканием голосовых связок, а также после пальпаторного обследования подъема гортани (норма — 10 баллов по шкале MASA) [8].

Результаты были обработаны статистически с использованием критериев Вилкоксона и Манна—Уитни при уровне достоверности р=0,05.

Результаты и обсуждение

Первичное обследование показало сходные нарушения глотания у 4 групп пациентов по шкале MASA (табл. 2). Таблица 2. Сравнительная эффективность влияния КЯК, ХА и их комбинации на восстановление глотания Глотание гомогенной пищи и воды у пациентов было возможно через рот только при максимальной степени загущения фрезубином. У больных 1-й группы была выявлена дисфагия оральной и фарингеальной фаз глотания (см. табл. 2). У пациентов с ИИ в системе левой СМА отмечались нарушения подвижности нижней челюсти, трудности с формированием пищевого болюса, отложенный глоток; в полости рта оставались остатки пищи, часть пищи вытекала из полости рта. У больных с ИИ в системе правой СМА наблюдались нарушения оральной и фарингеальной фаз глотания: при нормальном формировании пищевого комка был нарушен пусковой механизм глотания, отмечались снижение подвижности гортани, нарушение смыкания голосовых связок. Глоток был плохо контролируемым, многократным, голос после глотка менялся, определялась дисфония. Через 5 сут наибольшая динамика была выявлена в контроле глотка, на 30% выше (р=0,05; рис. 1) Рис. 1. Динамика показателя «контроль глотка» при лечении постинсультной дисфагии ХА (глиатинин), КЯК (цитофлавин) и их комбинацией (Г + Ц) в сочетании с логотерапией (шкала MASA, баллы). Здесь и на рис. 2: контроль — 1-я группа пациентов, глиатилин — 2-я группа, цитофлавин — 3-я группа, Г + Ц — 4-я группа. по сравнению с исходным уровнем, в то время как смыкание голосовых связок и движения гортани изменились незначительно (рис. 2, 3). Рис. 2. Динамика показателя «смыкание голосовых связок» при лечении постинсультной дисфагии ХА (глиатинин), КЯК (цитофлавин) и их комбинацией (Г + Ц) в сочетании с логотерапией (шкала MASA, баллы). Рис. 3. Динамика показателя «движение гортани» при лечении постинсультной дисфагии ХА (глиатилин), КЯК (цитофлавин) и их комбинацией (Г + Ц) в сочетании с логотерапией (шкала MASA, баллы). На 13-е сутки смыкание голосовых связок и движение гортани улучшились на 61,2% (р=0,01) и на 50% (см. рис. 2, 3), в то время как контроль глотка вырос на 20,5% (см. рис. 1). К 13-му дню все показатели шкалы MASA у больных группы сравнения были существенно ниже нормы: на 40% контроль глотка, на 41% движение гортани, на 50% смыкание голосовых связок.

Таким образом, при нейрогенной дисфагии после ИИ внутривенное назначение КЯК и ХА в качестве монотерапии 0,5 мг/кг (в пересчете на сукцинат) и 14 мг/кг соответственно улучшает восстановление функции глотания. Назначение Х.А. оказывает преимущественное действие на показатель «движение гортани», а действие КЯК преимущественно реализуется в отношении показателя «смыкание голосовых связок». Комбинированная фармакотерапия восстанавливает показатели «контроль глотка», «смыкание голосовых связок» и «движение гортани» эффективнее в 2,2, 1,7 и 1,6 раза соответственно по сравнению с больными группы контроля.

Дисфагия - это нарушение глотания. Больной не может нормально есть, пить. Комок пищи не проходит по пищеводу. Одним из характерных симптомов дисфагии является то, что жидкости и слюну проглатывать труднее, чем твердые куски.

Дисфагия пищевода не является самостоятельным заболеванием - это всегда вторичное состояние, вызванное другими патологиями. Затруднение глотания случается у пациентов всех возрастных групп. При отсутствии адекватного лечения качество жизни больного резко снижается, развиваются опасные осложнения вплоть до летального исхода.

Причины дисфагии

Механическое сдавливание глотки или пищевода. Причиной дисфагии может стать тонзиллит, увеличение щитовидной железы, лимфатических узлов, развитие шейных остеофитов, перстневидно-глоточных спаек. Сужение также наблюдается при раковых опухолях ротовой полости, гортани, при фиброзе мышц и после хирургического вмешательства.
Нервно-мышечное расстройство. Акт глотания нарушается практически у каждого второго пациента, перенесшего мозговой инсульт. Выраженность дисфагии зависит от распространенности процесса. Жалобы на затрудненное проглатывание пищи также наблюдаются при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, псевдопаралитической миастении, ахалазии кардии (хроническом спазме пищевода).
Эзофагеальные патологии. Причиной сужения пищевода в острой форме может стать отек Квинке, попадание инородного тела в глотку, хроническое заболевание пищеварительной системы или средостения. Нарушением глотания сопровождается ахалазия, системная склеродермия, сахарный диабет. Возможно развитие дисфагии вследствие приема эстрогенов и нитратсодержащих веществ и препаратов.

Формы болезни

По анатомической локализации выделяют два вида дисфагии:

Орофарингеальная (ротоглоточная). Нарушается проходимость глотки и горла - верхних отделов.
Пищеводная. Пищевой комок не может пройти до желудка.

Классификация по степени выраженности симптомов:

I степень - затруднено проглатывание твердых кусочков пищи.
II степень - пациент может употреблять только жидкую еду.
III степень - нарушено глотание пищи и слюны.
IV степень - полная непроходимость пищевода.

Симптомы дисфагии

В начальной стадии пациенты жалуются на дискомфорт в горле и в области пищевода. На слабо выраженные симптомы дисфагии редко обращают внимание, что приводит к прогрессированию болезни.

Постепенно развивается чувство распирания в грудной клетке, усиливается слюноотделение. К жалобам на дисфагию добавляется сухой кашель, изменение голоса, першение в горле. При длительном нарушении пациент теряет вес, ослабевает, возможны проблемы с пищеварением.

Если своевременно не начать лечение основной болезни, дисфагия может спровоцировать перерождение эпителия слизистой с образованием опухоли. У многих пациентов развивается аспирационная пневмония - следствие попадания частиц пищи в дыхательные пути. При дисфагии, вызванной сдавливанием глотки опухолью, может развиваться острое нарушение дыхания, которое требует неотложной медицинской помощи.

Диагностика

Первичное обследование пациента проводит гастроэнтеролог, который может дополнительно рекомендовать консультацию отоларинголога, стоматолога, эндокринолога. Ключевой задачей диагностики является поиск причин нарушения.

Больному назначают комплексное обследование:

Фарингоскопия. Осмотр глотки пациента позволяет обнаружить фарингит, тонзиллит, новообразования верхних отделов пищеварительной системы, застрявшее инородное тело.
Рентген пищевода. Для диагностики дисфагии делают снимки с контрастом. Рентгенография помогает установить наличие дивертикулов, определить признаки изменения эзофагеальной моторики.
Эзофагогастроскопия (ЭГДС). В ходе обследования врач осматривает слизистую пищевода и кардиальных отделов желудка. Картинка ЭГДС позволяет обнаружить эрозии, микротрещины.
Клинический анализ крови. Изменения в результатах соответствуют основному заболеванию. Возможно повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина.

Лечение дисфагии

Терапию назначают с учетом причин патологии и степени выраженности симптома.

Лечение дисфагии острой формы, которая обычно возникает при механической обструкции, заключается в извлечении инородного тела или в снятии отека Квинке. Длительно существующий синдром расстройства глотания требует тщательного выбора препаратов.

Врач может назначить:

Лекарства для улучшения нервной регуляции. Больным с паркинсонизмом назначают предшественники и агонисты дофамина, специфические препараты. При инсульте требуется комплексная терапия нейропротекторами и мембранными стабилизаторами. При миастении назначают антихолинэстеразные препараты.
Блокаторы кальциевых каналов. Группа лекарств снижает концентрацию ионов в мышечных волокнах. В результаты уменьшается спастика мышц пищевода, улучшается его проходимость.
Антисекреторные препараты. Средства используют в случаях, когда дисфагия сопровождается эозинофильным эзофагитом. Назначение местных стероидных препаратов или ингибиторов протонной помпы уменьшает раздражение на слизистой, способствует ее заживлению.
Антибактериальные или противовирусные средства. Показаны при подтвержденной инфекционной природе дисфагии.

Диагностика и лечение дисфагии пищевода в Нижнем Новгороде

Пройти диагностику и лечение дисфагии можно в клинике «Альфа-Центр Здоровья». У нас работают профильные специалисты, есть необходимое оборудование и современная лаборатория для комплексного обследования пациентов. Записаться на прием можно по телефону, указанному на сайте.

Читайте также: