Диагностика печеночной энцефалопатии по КТ, МРТ головного мозга
Обновлено: 17.05.2024
Диагностика печеночной энцефалопатии по КТ, МРТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Печеночная энцефалопатия (ПЭ)
• Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ)
• Хроническая печеночная энцефалопатия (ХПЭ)
2. Синонимы:
• Печеночная кома
3. Определение:
• Функциональный, потенциально обратимый клинический синдром, возникающий на фоне острого или хронического заболевания печени
• Характеризуется психическими, когнитивными и моторными нарушениями
б) Визуализация:
1. Общие характеристики печеночной энцефалопатии:
• Лучший диагностический критерий:
о ОПЭ: двусторонний отек извилин с повышением интенсивности сигнала от них на T2-BИ/FLAIR (более выражено в области коры островковых долей, поясных извилин) в сочетании с ограничением диффузии
о ХПЭ: двустороннее повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев (БГ) на Т1-ВИ, в частности, от бледных шаров (БШ)
• Локализация:
о БГ, в частности, БШ
о Кора островковых долей, поясные извилины при ОПЭ
о Кортикоспинальные тракты или окружающее их белое вещество
2. КТ признаки печеночной энцефалопатии:
• Бесконтрастная КТ:
о ОПЭ: выраженный диффузный отек большого мозга
о ХПЭ: атрофия большого мозга
• КТ с контрастированием:
о Пораженные БГ не контрастируются
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с циррозом печени во время эпизода печеночной энцефалопатии определяется симметричное повышение интенсивности сигнала от кортикоспинальных трактов в обоих больших полушариях. При обследовании, проведенном несколькими месяцами позже, (изображения не представлены) наблюдалось восстановление нормальных сигнальных характеристик.
(б) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у пациента с хронической печеночной энцефалопатией визуализируется характерное снижение интенсивности сигнала от базальных ганглиев.
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о NH3-13-ПЭТ при хронической печеночной недостаточности с ПЭ легкой степени тяжести:
- ↑ уровня метаболизма аммиака в большом мозге
- ↑ «площади поверхности проницаемости» продукта (мера проницаемости гематоэнцефалического барьера для аммиака)
о Перераспределение мозгового кровотока от области коры к субкортикальным отделам (включая БГ)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с мультипланарной реконструкцией + ДВИ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острой печеночной энцефалопатией отмечается диффузный отек большого мозга, проявляющийся потерей дифференцировки серого и белого вещества и облитерацией борозд.
(б) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у пациента с острой печеночной энцефалопатией определяется диффузное повышение интенсивности сигнала от коры с относительной сохранностью затылочных долей.
в) Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии:
1. «Перегрузка» печени медью:
• Болезнь Вильсона:
о Симметричное повышение интенсивности сигнала от скорлупы, БШ, хвостатых ядер и таламусов на Т2-ВИ
о Повышение интенсивности сигнала от денторуброталамических, мостомозжечковых и кортикоспинальных трактов
о Поражения гипоинтенсивны на Т1-ВИ (иногда гиперинтенсивны), их контрастирования не наблюдается
• Холестатические заболевания печени
• Неэффективная экскреция меди с желчью у новорожденных
2. Переедание:
• Двустороннее повышение интенсивности сигнала от БШ и субталамических ядер на Т1-ВИ, без накопления контрастного вещества:
о Является следствием отложения марганца, астроглиальной реакции на такое отложение или их сочетание
• Соответствующие изменения на Т2-ВИ или КТ отсутствуют
3. Другие причины повышения интенсивности сигнала от БГ на Т1-ВИ:
• Микроангиопатия и инфаркты у больных СПИДом
• Хорея-баллизм, связанный с гипергликемией:
о Одностороннее повышение интенсивности сигнала от скорлупы, хвостатого ядра на Т1-ВИ
• Эндокринные нарушения, приводящие к кальцификации БГ:
о Гиперпаратиреоз, гипотиреоз
о Гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, псевдопсевдогипо-паратиреоз
• Болезнь Фара (идиопатическая кальцификация БГ)
• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:
о Наиболее часто вовлекаются в патологический процесс БГ кора парасагиттальных отделов полушарий:
- Гиперинтенсивные на Т1/Т2-ВИ поражения в БГ
- Диффузное повышение интенсивности сигнала ламинарного характера на Т1-ВИ в подостром периоде
- Ламинарный характер контрастирования коры, БГ
о Отравление угарным газом:
- Наиболее специфичные признаки: снижение плотности БШ на КТ и повышение интенсивности сигнала от них на Т2-ВИ
• Гистиоцитоз клеток Лангерганса
• Нейрофиброматоз 1 типа:
о Наличие гиперинтенсивных на Т1-ВИ очагов в БГ (обычно в БШ) билатерально, во внутренних капсулах
о Гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги меньших размеров в стволе мозга, БВ мозжечка, зубчатых ядрах, БГ и перивентрикулярном БВ
(а) МРТ, выполненная перед трансплантацией печени, Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется симметричное повышение интенсивности сигнала от бледных шаров, что является типичным проявлением хронической печеночной энцефалопатии.
(б) МРТ, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у того же пациента через 14 месяцев после трансплантации печени наблюдается практически полное разрешение выявленного ранее повышения интенсивности сигнала. Также произошло разрешение двигательных нарушений у пациента. Как клинические, так и рентгенологические признаки гепатоцеребральной дегенерации имеют потенциально обратимый характер.
г) Патология:
1. Общие характеристики печеночной энцефалопатии:
• Этиология:
о Цирроз, фульминантный вирусный гепатит
о Лекарственные средства и токсины
о Шок и/или сепсис
о Заболевания печени у детей, при которых наблюдается повышение интенсивности сигнала от гипоталамуса и гипофиза
о Портосистемное шунтирование через коллатеральные сосуды
о Накопление головным мозгом нейротоксических и/или нейроактивных веществ:
- Аммиак, марганец, ароматические аминокислоты
о Нарушения нейропередачи, проницаемости гематоэнцефалического барьера и энергетического обмена
о Провоспалительные цитокины (TNF а, интерлейкин 1а) после проникновения через дефектный гематоэнцефалический барьер могут оказывать влияние на головной мозг за счет образования оксида азота в эндотелии или нейронах
о Развитие ПЭ при состояниях, сопровождающихся повышением уровня аммиака
• Ассоциированные аномалии:
о Проявления паркинсонизма, особенно при поражении среднего мозга
о Печеночная миелопатия при хронических заболеваниях печени с выраженным портосистемным шунтированием
2. Стадирование и классификация печеночной энцефалопатии:
• В зависимости от механизма развития изменений со стороны печени ПЭ классифицируется на три типа:
о Тип А: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью
о Тип В: ПЭ, связанная с порто-системным шунтированием без поражения гепатоцитов
о Тип С: ПЭ, связанная с циррозом и портальной гипертензией (наиболее часто)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ламинарный и псевдоламинарный некроз коры больших полушарий
• Полимикрокавитация на границе серого и белого вещества
4. Микроскопия:
• Острая печечноная энцефалопатия (ОПЭ): выраженный цитотоксический отек астроцитов в сочетании с аноксическим поражением нейронов
• Печеночная энцефалопатия (ПЭ) при хронической печеночной недостаточности:
о Астроцитоз: астроциты Альцгеймера II типа
о Дегенерация нейронов
д) Клиническая картина:
1. Проявления печеночной энцефалопатии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Изменение психического статуса, приводящее к развитию ступора и комы
о Двигательные нарушения: тремор, брадикинезия, астериксис, атаксия, апраксия, гиперрефлексия
о Печеночная энцефалопатия (Пэ) редко манифестирует судорогами
• Клинический профиль:
о ПЭ классифицируется на три основные формы в зависимости от длительности или характера неврологических изменений:
- Эпизодическая/острая ПЭ: используйте методы нейровизуализации для исключения других заболеваний
- Хроническая ПЭ:
Рецидивирующая ПЭ: течение подобно эпизодической форме с полным разрешением нейрокогнитивных нарушений между обострениями
Персистирующая ПЭ: необратимость клинических проявлений несмотря на проводимую терапию
- Минимальная ПЭ (также известна как латентная или субклиническая ПЭ):
Изменения, которые не могут быть обнаружены стандартными методами обследования
2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты как детского, так и взрослого возраста с тяжелой печеночной дисфункцией
• Пол:
о Отсутствие половой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Наблюдается в > 50% всех случаев цирроза
3. Течение и прогноз:
• Острая ПЭ: тяжелый отек головного мозга может вызывать ↑ внутричерепного давления → вклинивание большого мозга → смерть
• Нейропсихологические появления ПЭ коррелируют с изменениями по данным Н-МР-спектроскопии, но не с изменениями поданным рутинной МРТ
4. Лечение печеночной энцефалопатии:
• Выявление и предотвращение влияния/купирование патогенетических факторов
• Неабсорбируемые дисахариды (лактулоза, лактитол)
• Антибиотики (неомицин) сото-/нефротоксичностью
• L-орнитин-L-аспартат
• Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС)-альбуминовый диализ: уменьшает степень выраженности энцефалопатии
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• После терапии в первую очередь происходит разрешение клинических проявлений и изменений поданным МР-спектроскопии, через 3-6 месяцев после этого наблюдается нормализация сигнала от БГ
• Аномальные изменения сигнала от БГ обычно нормализуется в течение первого года после трансплантации печени
Энцефалопатия - это группа заболеваний, синдром, который связан с дегенеративными изменениями в тканях головного мозга. Она проявляется на фоне других нарушений в состоянии организма и поражает как взрослых, так и детей.
Некоторые хронические недуги или иные недомогания могут привести к ухудшению кровоснабжения и питания кислородом мозговых клеток. По этой причине возникает дистрофия тканей данного органа, что ведет к гибели нейронов.
Развитие энцефалопатии можно предотвратить, даже если все предпосылки к ее возникновению уже появились. Для этого необходимо проходить регулярное обследование в клинике МЕДСИ, такие как МРТ мозга при энцефалопатии, наблюдаться у врача и неукоснительно соблюдать его рекомендации.
Виды недуга
Выделяют два типа классификации данного заболевания - по характеру появления и по его причине.
По характеру болезнь может быть:
Первый вид проявляется у новорожденных и может быть диагностирован в период беременности или в первую неделю после родов.
У подростков же и у взрослых людей это заболевание приобретенное. И в данном случае оно может проявиться по таким причинам:
- Нарушения в сосудах и кровоснабжении
- Патологические и атипические изменения в тканях мозга (дисцикуляторные), которые делятся на типы:
- Венозный
- Атеросклеротический
- Гипертонический
- Смешанный
Стадии заболевания
В современной медицине насчитывают четыре стадии энцефалопатии:
- Начальную
- Умеренную
- Выраженную
- Тяжелую
В первом случае симптомов может не быть. Во втором - они не всегда очевидны и характеры. В третьем симптоматика проявляется гораздо сильнее и нарастает по мере ухудшения состояния. На последней же стадии происходит серьезное поражение тканей головного мозга.
Причины и симптомы
Появление энцефалопатии связано с нарушениями кровотока и снабжения тканей мозга кислородом на фоне иных патологий и проблем в жизнедеятельности организма.
Причинами такого состояния являются:
- Атеросклеротические изменения в сосудах (в таком случае их стенки уплотняются, и на них появляются различного рода бляшки)
- Желтуха или иное тяжелое инфекционное заболевание, при которых вырабатывается и не утилизируется чрезмерное количество билирубина
- Кислородная недостаточность в течение долгого времени из-за проблем с давлением, прерыванием дыхания и другого
- При врожденной форме - прием матерью во время беременности некоторых лекарств, вредных веществ (алкоголь, никотин)
- Сердечно-легочная недостаточность (чаще всего проявляется у пожилых пациентов)
- Сахарный диабет
- Постоянное использование токсических веществ и алкоголя
- Слишком низкий уровень сахара в крови, плохое питание
- Опухоль мозга
- Облучение
- Очень часто меняющееся внутричерепное давление
- Регулярные стрессы
- Наследственные заболевания - сердечно-сосудистые, нервно-дегенеративные
Многие из данных нарушений можно выявить, когда врач назначит МРТ головного мозга при энцефалопатии.
Симптоматика заболевания
Подозрение на энцефалопатию той или иной природы возникает в следующих случаях:
- Затяжная депрессия, тревожность, маниакальность
- Слабость, нетрудоспособность
- Замедленная реакция, проблемы с памятью, когнитивные нарушения
- Спазмы, боли, головокружения
- Нарушения двигательной активности конечностей
- Проявление психических заболеваний
- Ухудшение зрения или слуха
На последней стадии возможно впадение в кому, паралич, а также инфаркт и инсульт.
Основные методы диагностики энцефалопатии
Чтобы выявить данное заболевание, недостаточно только провести лабораторные анализы. Необходимо провести и другие типы обследований:
Виды лабораторных исследований
Существует несколько типов анализов с использованием различных приборов, которые помогают выявить энцефалопатию:
- Магнитно-резонансная томография. Позволяет увидеть одновременно несколько частей и отделов головного мозга и найти нарушения в их развитии
- УЗИ с применением эффекта Доплера. Оно позволяет увидеть сосуды на всем их протяжении, а также рассмотреть изменения в них даже при минимальном диаметре исследуемого объекта
- Реоэнцефалография. Исследует сосуды на основе пропускания слабого тока и изменения величин электрического сопротивления тканей
- Компьютерная томография - тип рентгенологического анализа, который позволяет увидеть признаки перенесенного инсульта и иных патологий
- ЭЭГ. Запись потенциалов, связанных с общей электрической активностью мозга. Он показывает изменения функций коры данного органа и его более глубоких образований
Также врач прописывает и другие обследования:
- Общий анализ крови
- Динамика изменения давления
- Анализ на содержание аутоантител - появляются вследствие аутоимунных нарушений
- Обследование на содержание токсинов (таких, как алкоголь)
- Наличие метаболических отходов - они не могут использоваться органами
Что способна выявить МРТ
МРТ головного мозга при энцефалопатии позволяет рассмотреть детали развития различных отделов мозга, шейной части позвоночника и сосудов. Оно дает наиболее полное, четкое и контрастное изображение в разных плоскостях, что позволяет определить даже незначительные изменения на самой первой стадии появления заболеваний, когда никаких симптомов еще не возникло.
Благодаря данному обследованию можно выявить:
- Уменьшение мозгового объема - происходит уничтожение клеток, а также связей между нервными волокнами и нейронами, сопровождается нарушениями в работе коры и подкорки
- Атрофию коры мозга - проявляется в виде появления тромбов, вызывает гипоксию затылочной и теменной части
- Разреженность белого вещества - может вызвать психические отклонения
- Увеличение пространства между мягкой и паутинной оболочками - в нормальном состоянии оно заполнено ликвором, который обеспечивает питание клеток, в патологическом же состоянии может вызвать гидроцефалию или водянку. Обычно эти заболевания проявляются у младенцев. У взрослых же данный симптом может обозначать наличие гематомы или опухоли
- Атеросклероз мозга - хроническая болезнь, которая характеризуется образованием жировых отложений в виде бляшек на стенках сосудов, в которых затем появляется соединительная ткань и соли кальция. Из-за этого диаметр сосуда сужается, что ведет к дефициту кислорода и питательных веществ в органах
- Изменение боковых отделов мозга
- Множество инсультных мелких очагов - ишемический тип недуга, который ведет к появлению инфаркта
- Чрезмерная активность мозговых желудочков
- Нарушения строения лобной доли - может привести к ухудшению процесса мышления, речи, поведения
- Вестибулярные и вегетативные недуги - головокружения, тошнота, нарушение координации движения
При необходимости может быть использовано исследование с применением контрастного вещества. Это позволяет определить скорость поступления крови как в сосуды, так и в части мозга, в которых питание слишком мало. Также данным способом можно диагностировать наличие других путей снабжения клеток кровью, которые конструирует мозг при дефиците питания.
Все заболевания такого рода способствуют появлению энцефалопатического синдрома. Поэтому необходимо проходить периодические обследования, особенно если проявился хотя бы один из возможных симптомов.
Преимущества МРТ при диагностике заболевания
При использовании МРТ головного мозга энцефалопатия может быть определена с высокой точностью. Четкость изображения позволяет увидеть любые возможные нарушения в лобной, височной, затылочной и теменной зонах, а также в области шейных позвонков.
Магнитно-резонансная томография обладает рядом преимуществ перед иными методами исследований:
- Высокая степень информативности, возможность отследить динамические изменения в структурах тканей мозга
- Безопасность, безболезненность и не инвазивность - не нарушается целостность кожных покровов, не используется рентгенологического излучения
- Возможность обнаружения заболевания на самой первой стадии, в отсутствие симптомов и иных признаков
- Обследование происходит с разных сторон, томограмма включает в себя несколько срезовых изображений, но пациенту не нужно двигаться или переворачиваться
- Данное исследование можно проводить многократно для отслеживания результатов лечения или хирургического вмешательства, динамики протекания заболевания без нанесения вреда организму
- Результат записывается на электронный носитель и распечатывается, а скорость его появления - не более часа с момента проведения процедуры
- В отличие от некоторых иных методов МРТ можно применять для диагностики беременных женщин (но не рекомендуется делать этого в первом триместре)
Так как данный метод основан на явлении магнитного резонанса, то существуют и некоторые противопоказания для его использования:
- Наличие сердечных клапанов, кардиостимуляторов и подобных приборов, вступающих во взаимодействие с магнитным полем
- Установленные электронные приборы в некоторых частях тела (таких, как ушные протезы)
- Присутствие в организме металлических имплантатов или осколков
- Для приборов закрытого типа вес пациента должен быть не более 130 килограмм, а обхват - до 120 сантиметров
- Для пациентов с выраженной фобией закрытого пространства нахождение в трубе аппарата также будет затруднительно
- Психически нездоровым пациентам сложно находиться неподвижно в течение длительного времени
- В первом триместре беременности (если от данного исследования не зависит жизнь и здоровье) этот метод не используют
- Если необходимо обследование с контрастом, у пациента не должно быть аллергии на его компоненты
- Наличие сильных болей, мешающих неподвижно лежать на спине
Во всех иных случаях МРТ-анализ проводить можно.
Наличие аппаратов открытого типа за счет их открытой по бокам конструкции позволяет проводить магнитно-резонансное исследование людям с клаустрофобией и большим весом (до 200 килограмм, диаметр тела неважен). Он же помогает проводить такое обследование детям, пожилым людям и пациентам с психическими отклонениями за счет возможности контроля за процессом.
На стандартном туннельном аппарате для беспокойных или боящихся пациентов можно использовать наркоз.
Печеночная энцефалопатия - одно из наиболее тяжелых осложнений печеночной недостаточности, заключающееся в токсическом поражении ЦНС и проявляющееся изменениями личности, снижением интеллекта, депрессией, неврологическими и эндокринными расстройствами. Для установления диагноза проводят биохимические пробы печени, УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, электроэнцефалографию. Лечение печеночной энцефалопатии включает диетотерапию, эрадикацию инфекционного агента, очищение кишечника, подавление кишечной микрофлоры, симптоматические мероприятия.
Общие сведения
Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени встречается не так уж часто, однако имеет очень тяжелый исход - до 80% случаев печеночной комы заканчиваются смертью пациента. Гепатологи отмечают интересный факт: развитие энцефалопатии на фоне острой печеночной недостаточности практически всегда является фактором, исключающим цирроз печени в будущем. При хронических поражениях печени это осложнение развивается гораздо чаще, чем при острых; является потенциально обратимым, но при этом оказывает значительное влияние на социальную активность и трудоспособность пациента. Патогенез и механизмы развития ПЭ на сегодняшний день до конца не изучены, исследованием этой проблемы занимаются ведущие специалисты в области гастроэнтерологии. Раскрытие механизмов развития печеночной энцефалопатии приведет к разработке патогенетического лечения и позволит снизить смертность от этого грозного осложнения печеночной недостаточности.
Причины печеночной энцефалопатии
Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени. Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации. Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи. Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.
Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.
При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д. Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга. На астроциты возложена функция регуляции проницаемости барьера между тканью головного мозга и кровью, обезвреживания токсинов, обеспечения поступления в клетки мозга электролитов и нейротрансмиттеров. Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.
Симптомы печеночной энцефалопатии
В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения. Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.
У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис - несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении. Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев. Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.
По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.
В своем развитии печеночная энцефалопатия проходит несколько стадий. В начальной стадии (субкомпенсации) появляются незначительные изменения психики (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся иктеричностью кожи и слизистых. На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется. Последняя стадия печеночной энцефалопатии - кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.
Диагностика печеночной энцефалопатии
Целью диагностики при печеночной энцефалопатии служит выявление ее симптомов, установление степени тяжести и стадии заболевания. Большое значение для выявления печеночной энцефалопатии имеет правильно собранный анамнез (упоминание о перенесенных вирусных гепатитах, злоупотреблении алкоголем, бесконтрольном приеме медикаментов). Консультация гастроэнтеролога должна быть проведена как можно раньше, и данный специалист обязан уделить достаточно внимания неврологической симптоматике и признакам расстройств психики. Следует помнить, что появление симптомов поражения стволовых структур мозга у пациентов в коме говорит о возможности летального исхода в ближайшие часы.
Проводят общий анализ крови (выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов), исследуют коагулограмму (из-за угнетения белково-синтезирующей функции печени развивается коагулопатия дефицита, затем ДВС-синдром), печеночные пробы (отмечается повышение активности трансаминаз, ЩФ, Г-ГТП, растет уровень билирубина). При необходимости возможно проведение других лабораторных тестов, которые укажут на поражение внутренних органов (полиорганную недостаточность).
Для выяснения степени поражения печени могут потребоваться такие неинвазивные исследования, как УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей. Обязательно производится пункционная биопсия печени для выяснения точной причины печеночной недостаточности. Оценка степени поражения головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии.
Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят с другими (внепеченочными) причинами поражения головного мозга: внутричерепная катастрофа (геморрагический инсульт, кровоизлияние в желудочки мозга, разрыв аневризмы церебральных сосудов и пр.), инфекции ЦНС, метаболические расстройства, внепеченочные причины повышения уровня азота в крови; алкогольные, лекарственные и послесудорожные энцефалопатии.
Лечение печеночной энцефалопатии
Терапия печеночной энцефалопатии является сложной задачей, и начинать ее нужно с устранения причин этого состояния, лечения острой либо хронической печеночной недостаточности. В схему лечения печеночной энцефалопатии включают диетотерапию, очищение кишечника, снижение уровня азота, симптоматические мероприятия.
Следует снизить количество поступающего с пищей белка до 1г/кг/сут. (при условии переносимости такого рациона пациентом) на достаточно длительное время, так как у некоторых больных возврат к нормальному содержанию белка вызывает повторное появление клиники печеночной энцефалопатии. На время диеты назначаются препараты аминокислот, ограничивается содержание соли.
Для обеспечения эффективного выведения аммиака с калом необходимо достигнуть опорожнения кишечника не менее двух раз за сутки. С этой целью производятся регулярные очистительные клизмы, назначаются препараты лактулозы (их прием необходимо продолжить и на этапе амбулаторного лечения). Также улучшает утилизацию аммиака орнитин, сульфат цинка.
Антибактериальная терапия включает назначение препаратов широкого спектра действия, проявляющих активность преимущественно в просвете кишечника (неомицин, ванкомицин, метронидазол и др.). С седативной целью при печеночной энцефалопатии нежелательно назначать препараты бензодиазепинового ряда, предпочтение отдают галоперидолу.
Течение печеночной энцефалопатии может осложниться отеком головного мозга, кровотечениями, аспирационной пневмонией, панкреатитом; поэтому лечение пациентов на 3-4 стадии заболевания должно осуществляться в отделении реанимации.
Прогноз и профилактика печеночной энцефалопатии
Прогноз при печеночной энцефалопатии зависит от нескольких факторов, но в целом неблагоприятный. Выживаемость лучше в случаях, когда энцефалопатия развилась на фоне хронической печеночной недостаточности. При циррозе печени с печеночной энцефалопатией прогноз ухудшается при наличии желтухи, асцита, пониженного уровня белка в крови. При острой печеночной недостаточности прогноз хуже у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет, на фоне вирусного гепатита, желтухи и гипопротеинемии. Летальность на 1-2 стадиях печеночной энцефалопатии 35%, на 3-4 стадии - 80%. Профилактика данной патологии заключается в отказе от алкоголя и неконтролируемого приема медикаментов, лечении заболеваний, которые приводят к развитию печеночной энцефалопатии.
Читайте также: