Дифференциальная диагностика макроглобулинемии Вальденстрема

Обновлено: 15.06.2024

Плазматические дискразии (ПД) представляют определенные трудности для дифференциальной диагностики с аутоиммунными ревматическими заболеваниями (РЗ), так как имеют некоторые клинические и лабораторные проявления, присущие последним. Цель исследования - обобщить опыт диагностики ПД в НИИ ревматологии РАМН.
Материал и методы. У 19 пациентов, поступивших в НИИ ревматологии РАМН с направительными диагнозами РЗ, диагностированы различные варианты ПД, как на фоне имеющегося РЗ (у 10), так и первичные ПД без признаков РЗ (у 9). Всем больным проводили иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, трепанобиопсию костного мозга. Выполняли гистологическое исследование малых слюнных желез (у 12), лимфатических узлов (у 3), околоушных слюнных желез - ОСЖ (у 5), селезенки (у 1), костей черепа (у 2) и плечевой кости (у 1). Иммунофенотип опухолевых лимфоцитов в биоптатах и трепанобиоптатах определяли им-мунофлюоресцентным методом со стандартными панелями моноклональных антител, а парафиновые срезы биоптатов изучали им-мунопероксидазным методом. Биоптаты, трепанобиоптаты и миелограммы оценивали сотрудники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Результаты исследования. За '0лет наблюдения у 19 больных (13 женщин и 6 мужчин) диагностированы различные варианты ПД: множественная миелома (ММ) - у 9, внекостная плазмоцитома лимфатических узлов (ВП) - у 2, солитарная плазмоцитома костей (СП) - у 2, миелома Бенс-Джонса (МЫ) - у 2, первичный амилоидоз (ПА) - у 1, лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ) - у 1, макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - у 2. У 10 больных ПД развились на фоне РЗ: болезни Шёгрена - у 7, ревматоидного артрита (РА) + синдрома Шёгрена - у 2, РА у - 1, и у 9 больных ПД были первичными (ММ - у 5, МЫ - у 1, МВ - у 1, СП - у ', ПА - у '). Эти 9 больных длительно наблюдались с различными ревматологическими диагнозами и были направлены в НИИ ревматологии РАМН для уточнения таковых.
У трети больных присутствовали рецидивирующие конъюнктивиты, увеличение ОСЖ и ксеростомия (у 55%). Артралгии, артрит мелких и крупных суставов, сгибательные контрактуры кистей, оссалгии, боли в поясничном отделе позвоночника и в ребрах имелись у '0-45% больных. Сосудистые поражения: феномен Рейно, рецидивирующие пурпуры, язвенные поражения нижних конечностей и гангрена пальцев стоп наблюдались у '0-35% больных ПД. Выявлены также поражение ретикулоэндотелиальной системы: лимфаденопатия, спленомегалия ('5%), гепатомегалия (45%) и лихорадка (25%).
Заключение. Многие клинико-лабораторные проявления первичных ПД и РЗ являются сходными и только отсутствие классических лабораторных маркеров аутоиммунного заболевания, а также наличие моноклональных Ig в сыворотке крови и белка BJ в моче позволяет предположить наличие ПД, как первичных, так и на фоне РЗ.

Ключевые слова

Об авторах

Литература

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Макроглобулинемия

(первичная макроглобулинемия; макроглобулинемия Вальденстрема)

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Макроглобулинемия является злокачественным плазмоклеточным заболеванием, при котором В-клетки продуцируют избыточное количество IgM. Проявления могут включать гипервязкость крови, кровотечение, рецидивирующие инфекции, генерализованную лимфаденопатию и гепатоспленомегалию. Диагностика основана на исследовании костного мозга и выявлении М-протеина. Лечение включает в себя плазмообменные вмешательства (при гипервязкости крови), а также системную терапию (алкилирующие препараты, кортикостероиды, нуклеозидные аналоги, ибрутиниб или моноклональные антитела).

Макроглобулинемия, редкое злокачественное В-клеточное заболевание, клинически больше напоминает лимфоматозную патологию, чем множественную миелому Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным. Прочитайте дополнительные сведения Макроглобулинемия является 2-м после множественной миеломы злокачественным заболеванием, ассоциированным с моноклональной гаммапатией. Избыточное количество IgM (моноклональный иммуноглобулиновый белок, который может состоять как из тяжелых, так и из легких цепей или только из одного типа цепей) также может накапливаться и при других заболеваниях, вызывающих клинические проявления, аналогичные макроглобулинемии. К примеру, у 5% пациентов с неходжкинскими лимфомами Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах. Прочитайте дополнительные сведения К клиническим проявлениям макроглобулинемии относятся кровотечение, рецидивирующие инфекции, генерализованную аденопатию и гепатоспленомегалию. Реже у пациентов развивается повышенная вязкость крови из-за большого количества высокомолекулярных моноклональных белков IgM, циркулирующих в плазме, но у большинства пациентов не возникают проблемы, связанные с высоким уровнем IgM. Некоторые из данных белков относятся к антителам, направленным против аутологичных IgG (ревматоидный фактор) или I-антигенов (холодовые агглютинины). Около 10% антител являются криоглобулинами. У 5% пациентов развивается амилоидоз Амилоидоз Амилоидозом называют группу различных состояний, характеризующихся отложением во внеклеточном пространстве нерастворимых фибрилл, состоящих из неагрегированных белков. Эти белки могут накапливаться. Прочитайте дополнительные сведения

Клинические проявления

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, однако у некоторых пациентов возникают анемия или клинические проявления, характерные для синдрома гипервязкости крови: утомляемость, слабость, кожные отложения; кровоточивость кожи и слизистых оболочек, нарушения зрения, головные боли, признаки периферической нейропатии и другие неврологические нарушения. Повышение объема плазмы крови может способствовать развитию сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения , рецидивирующие бактериальные инфекции.

При клиническом обследовании можно выявить наличие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и пурпуры (которая, в редких случаях, может оказываться первым проявлением болезни). Для синдрома гипервязкости крови характерна выраженная гиперемия вен сетчатки в сочетании с их локальным сужением, в результате чего сосуд напоминает «связку сосисок». На поздних стадиях на сетчатке можно обнаружить кровоизлияния, экссудаты, микроаневризмы, отек соска зрительного нерва.

Здравый смысл и предостережения

Для синдрома гипервязкости крови характерна выраженная гиперемия вен сетчатки в сочетании с их локальным сужением, в результате чего сосуд напоминает «связку сосисок».

Диагностика

Общий анализ крови (ОАК) + количество тромбоцитов, эритроцитарные индексы, мазок периферической крови

Электрофорез сывороточного белка с последующим иммунофиксацией сыворотки и мочи, количественный уровень иммуноглобулина и уровень свободных легких цепей в сыворотке

Анализ плазмы крови на вязкость

Исследование костного мозга, включая тесты на наличие специфических мутаций, таких как MYD88 и CXCR4

В некоторых случаях может потребоваться биопсия лимфатических узлов

Макроглобулинемию необходимо подозревать у пациентов с признаками гипервязкости крови или другими типичными симптомами, в частности при наличии анемии. Тем не менее, диагноз часто устанавливается случайно, если при иммунофиксационном электрофорезе выявляется М-протеин, соответствующий IgM. В рамках лабораторного обследования проводят стандартные тесты, используемые для диагностики плазмоклеточных заболеваний (см. Множественная миелома Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным. Прочитайте дополнительные сведения

Могут наблюдаться нормоцитарная нормохромная анемия с формированием «монетных столбиков» эритроцитов и резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В некоторых случаях наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения. Могут присутствовать криоглобулины, ревматоидный фактор, холодовые агглютинины. При наличии холодовых агглютининов прямая проба Кумбса, как правило, положительна. Могут наблюдаться различные нарушения процесса коагуляции и функции тромбоцитов. При наличии холодовых агглютининов, криоглобулинемии или выраженной гипервязкости крови стандартные анализы могут давать ложные результаты. У половины пациентов снижен уровень нормальных иммуноглобулинов.

Электрофорез с иммунофиксацией концентрированной мочи часто выявляет наличие моноклональных легких цепей (чаще всего каппа [ κ ]), однако массивная протеинурия Бенс-Джонса нехарактерна. При исследовании костного мозга можно обнаружить повышение (до различной степени) содержания плазматических клеток, лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и тучных клеток. Периодически в лимфоидных клетках могут встречаться Шифф-положительные включения. При нормальной миелограмме выполняется биопсия лимфоузла, в ходе которой часто выявляются признаки, которые можно интерпретировать как наличие диффузной, хорошо дифференцированной или лимфоплазмоцитарной лимфомы. При подозрении на наличие гипервязкости крови выполняется анализ плазмы и при наличии данного заболевания вязкость обычно составляет > 4,0 (норма 1,4–1,8 миллипаскаль на секунду).

Лечение

Замещение плазмы (только при наличии гипервязкости или до использования ритуксимаба у пациентов с высоким уровнем IgM)

Кортикостероиды, алкилирующие препараты, нуклеозидные аналоги, моноклональные антитела (особенно ритуксимаб)

Химиотерапия, а именно алкилирующий агент бендамустин в сочетании с ритуксимабом

Другие препараты, включая ингибиторы протеасом (бортезомиб или карфилзомиб) и иммуномодулирующие препараты (талидомид, помалидомид или леналидомид), ингибиторы тирозинкиназы Брутона (ТКБ) (например, ибрутиниб) в виде монотерапии или в комбинации с ритуксимабом, ингибиторами фосфоинозитид 3-киназы (PI3) (например, иделазибом) или ингибитором мишени рапамицина в клетках млекопитающих (mTOR) (например, эверолимусом)

Кортикостероиды могут обеспечить снижение опухолевой нагрузки. В качестве паллиативной терапии может быть показано применение пероральных алкилирующих препаратов, но может наблюдаться токсическое воздействие на костный мозг. У большинства впервые выявленных пациентов наблюдается ответ на лечение нуклеозидными аналогами (флударабин и 2-хлородезоксиаденозин [кладрибин]), но оно сопровождается высоким риском развития миелодисплазии и миелолейкоза.

Применение ритуксимаба может способствовать уменьшению массы опухоли путем подавления нормального гемопоэза. Тем не менее, в течение первых нескольких месяцев лечения может повышаться уровень IgM, что требует проведения плазмообмена. Комбинация этого моноклонального антитела с бендамустином является высокоэффективной.

При данном виде рака также эффективно применение протеасомных ингибиторов бортезомиба или карфилзомиба и иммуномодулирующих препаратов, таких как талидомид, леналидомид и помалидомид.

Недавно было показано, что ибрутиниб, ингибитор БТК, и иделалисиб, ингибитор PI3K, являются высокоэффективными для лечения этих пациентов. Комбинация ибрутиниба с ритуксимабом особенно эффективна в качестве начальной терапии. Более новые аналоги ибрутиниба, такие как акалибрутиниб и занубрутиниб, показали многообещающий прогноз, снижая активность заболевания и, возможно, проявляя меньшую токсичность. Два других класса препаратов, ингибиторы PI3-киназы, такие как иделалисиб, и ингибиторы mTOR, включая эверолимус, были эффективно использованы для ранее леченных пациентов.

Справочные материалы по лечению

Oza A, Rajkumar SV: Waldenstrom macroglobulinemia: Prognosis and management. Blood Cancer J 5 (3): E296, 2015. doi: 10.1038/bcj.2015.28

Gertz MA: Waldenstrom macroglobulinemia: 2021 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 96:258–269, 2020.

Основные положения

Макроглобулинемия является злокачественным плазмоклеточным заболеванием, при котором В-клетки продуцируют избыточное количество IgM.

В большинстве случаев заболевание вначале протекает бессимптомно, однако у многих пациентов возникают анемия или синдром гипервязкости крови (утомляемость, слабость, кровоточивость кожи и слизистых оболочек, нарушения зрения, головные боли, периферическая нейропатия и другие неврологические нарушения).

Проводят электрофорез белков сыворотки крови и иммунофиксацию мочи, а также количественное определение уровня иммуноглобулинов.

Лечат гипервязкость крови с помощью плазмообмена, применение которого вызывает быстрое обратное развитие проявлений кровоточивости и неврологической симптоматики.

Могут быть эффективными кортикостероиды, флударабин, ритуксимаб, протеасомные ингибиторы (бортезомиб и карфилзомиб), иммуномодулирующие средства (талидомид, леналидомид и помалидомид), ибрутиниб, иделалисиб, эверолимус или комбинацию ибрутиниба и ритуксимаба; для паллиативного лечения можно назначить другие алкилирующие препараты.

Макроглобулинемия Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой В-клеточную лимфоплазмоцитарную лимфому, при которой преимущественно поражается костный мозг, и происходит секреция моноклонального иммуноглобулина М (далее Ig M). Это очень редкая патология и встречается приблизительно с частотой 2-5 случаев на один миллион человек в год. В основном страдают люди старше 60 лет.

Причины возникновения заболевания

Причины возникновения макроглобулинемии Вальдестрема неизвестны. Предполагается влияние нескольких факторов:

Генетическая природа.
Нарушение Т-клеточного иммунитета.
Влияние ионизирующего излучения.
Влияние вирусов — вирус простого герпеса, ВИЧ, вирус гепатита С.
Наличие в анамнезе моноклональной гаммапатии неясного генеза.

Классификация болезни и ее диагностика

Специфической классификации макроглобулинемии Вальденстрема нет. Само заболевание характеризуется наличием В-клеточной опухоли (лимфоплазмоцитарной лимфомы). Ее субстратом являются лимфоидные клетки, имеющие плазмоцитарную дифференцировку, или плазматические клетки. Морофологически и иммунофенотипически эти клетки идентичны В-клеточной лимфоме маргинальной зоны. Главным отличием является секреция моноклонального IgM и поражение костного мозга диффузного, нодулярного или интерстициального характера.

При постановке диагноза также имеет значение клиническая картина — слабо выраженная лимфаденопатия на фоне поражения костного мозга и повышенного уровня IgM.

При подозрении на заболевание, пациент проходит комплексное обследование, включающее:

Сбор анамнеза, особое внимание обращается на наличие подобных заболеваний в семье, а также наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза.
Физикальный осмотр. Проводится обязательная пальпация всех доступных лимфатических коллекторов, а также селезенки и печени. Осматривается полость рта и миндалины.
Проводятся лабораторные исследования. Помимо рутинных анализов, выполняют определение концентрации В2-микроглобулина, электрофорез сыворотки крови и мочи для определения М-градиента, а также определяют уровень иммуноглобулинов в крови.
Используются методы медицинской визуализации. С помощью УЗИ обследуют все возможные группы лимфатических узлов. С помощью рентгена определяют состояние костей, проводят КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Обязательно проводится аспирация и трепанбиопсия костного мозга с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и иммунофенотипическим исследованием.
По показаниям выполняют исследование на криоглобулины, вязкость крови и осмотр глазного дна.

Симптомы макроглобулинемии

Обычно жалобы носят неспецифический характер:

Общая слабость.
Головные боли.
Эпизоды нарушения сознания.
Дерматологические проблемы — дерматиты, папулы.
Повышенная кровоточивость слизистых.
Нарушение чувствительности в кистях рук и стоп.
Акроцианоз.
Диарея.
Увеличение лимфатических узлов.

Лечение макроглобулинемии Вальденстрема

Пациентам с тлеющей (вялотекущей) формой макроглобулинемии рекомендуется подождать с началом терапии, поскольку его возможности ограничены и есть вероятность получить устойчивость к химиотерапии еще до прогрессирования заболевания.

Показанием к началу терапии являются следующие признаки:

Упорные лихорадки, снижение веса и ночная потливость.
Увеличение лимфоузлов более 5 см.
Синдром гипервязкости крови.
Увеличение размеров внутренних органов, при котором имеются клинические проявления.
Периферическая нейропатия.
Нарушение работы костного мозга, при котором проявляются пенические синдромы — гемоглобин ниже 100г/л, тромбоциты ниже 100*10 9 /л.
Почечная недостаточность, амилоидоз.
Повышение уровня Ig M выше 50 г/л.

Лечение первичных больных

Для лечения первичных больных могут применяться несколько схем. Выбор осуществляется на основании клинической картины:

При наличии синдрома гипервязкости крови, больших лимфоузлов и инфильтрации внутренних органов, необходима быстрая редукция опухоли, поэтому предпочтение отдается протоколам с циклофосфамидом.
При гипервязкости крови назначают бортезомиб-содержащие протоколы, например, BDR.
При цитопеническом синдроме лечение проводят по протоколу RDC.
Также используются схемы R-CHOP, R-CVP и R-CP.

Все эти протоколы содержат в своем составе ритуксимаб, обладающий иммунологической активностью против CD20, который экспрессируется на поверхности лимфомных клеток. Он может использоваться и в монорежимах при благоприятном прогнозе. Однако необходимо учитывать, что он может вызвать резкое повышение уровня IgM. Поэтому всем больным с высокой парапротеинемией (более 50 г/л), криоглобулинемией и синдромом гипервязкости крови до начала химиотерапии проводят плазмоферез, чтобы снизить уровень Ig M. Обычно назначают 2-3 сеанса до снижения исходного уровня на 30-60%.

Поддерживающая терапия

Необходимость в поддерживающей терапии продолжает обсуждаться. Единого мнения по этому вопросу нет. В отдельных крупных медицинских центрах, специализирующихся на лечении лимфом, проводят поддерживающую терапию ритуксимабом. С одной стороны, он позволяет улучшить результаты лечения, увеличить время до прогрессии заболевания и увеличить общую продолжительность жизни. С другой стороны, высока вероятность развития тяжелых инфекционных осложнений, которые могут стоить пациенту жизни. Данное направление продолжает изучаться в проспективных исследованиях, и по его результатам будет принято решение.

Лечение рецидивов

При выборе протокола лечения рецидивов во внимание принимаются следующие факторы:

Результаты лечения терапией первой линии.
Длительность ремиссии.
Общее состояние пациента и его возраст.
Наличие сопутствующей патологии.
Наличие осложнений при терапии первой линии.

Если рецидив развился спустя год и более после достижения ремиссии, возможно применение предыдущей схемы лечения. Если лимфома имела рефрактерное течение, или рецидив развился менее, чем через год после достижения ремиссии, применяется другая, более сильная схема терапии первой линии.

Кроме того, высокой эффективностью при рецидивах обладают схемы, включающие флударабин или бортезомиб. Для пациентов с множественными рецидивами должен рассматриваться вопрос о проведении высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Осложнения заболевания

Периферическая нейропатия

Это осложнение встречается у 10-20% больных макроглобулинемией Вальдестрема. Обусловлена она токсическим действием Ig M на миелоассоциированный гликопротеин. Для лечение рекомендуется применять плазмаферез и схемы лечения, включающие ритуксимаб.

Синдром гипервязкости крови

Синдром гипервязкости крови сопровождается спонтанными кровотечениями, нарушением зрения и сознания, вплоть до комы. В рамках лечения применяется плазмаферез. Когда уровень IgM снизится на 30-60%, следует немедленно начинать химиотерапию, поскольку его уровень может вернуться к исходному состоянию.

Трансформация в другие виды лимфомы

Как и все виды индолентных вялотекущих лимфом, макроглобулинемия Вальденстрема может трансформироваться в более агрессивные варианты заболевания.

Прогноз макроглобулинемии Вальдестрема

В среднем пятилетний рубеж переживает от 87 до 36% больных макроглобулинемией Вальдестрема. Все зависит от наличия следующих неблагоприятных факторов:

Возраст старше 65 лет.
Уровень гемоглобина менее 115 мг/дл.
Снижение уровня тромбоцитов ниже 100×10 9 /л.
Уровень IgM более 70 г/л.
Уровень В2-микроглобулина выше 3 мг/л.

Следует отметить, что с помощью этих признаков можно прогнозировать течение заболевания, но они не оказывают влияния на выбор тактики лечения.

Профилактика макроглобулинемии

Специфических методов профилактики макроглобулинемии Вальденстрема нет, поскольку неизвестны причины развития патологии. В процессе лечения и после достижения ремиссии пациенты должны находиться под регулярным наблюдением врача онкогематолога. При этом необходимо каждые три месяца проводить анализы для определения уровня М-протеина и иммуноглобулинов. С такой же периодичностью проводят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также лимфатических узлов. Раз в год выполняют рентген грудной клетки, рентген костей проводят по показаниям.

В «Евроонко» лечением макроглобулинемии Вальденстрема занимаются опытные врачи с использованием современных протоколов лечения. В сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического случая.

Патологоанатомическое отделение клинической молекулярной морфологии клиники им. Э.Э. Эйхвальда

Адрес: ул. Кирочная, д.41, патологоанатомический корпус, 2 этаж

Телефон: (812) 303-50-39

Режим работы: 10:00 - 16:00 (пн-пт)

Направления деятельности:

Отделение предлагает руководителям и врачам-специалистам медицинских организаций комплекс современных морфологических методов, расширяющих возможности диагностических исследований биопсийного и операционного материала.

С помощью гистологических, цитофлюориметрических, гистохимических методов и широкой панели иммунологических маркеров (более 250 антител) в патологоанатомическом отделении клинической молекулярной морфологии проводятся:

гистологическое исследование трепанобиопсий костного мозга при лимфомах, хронических миелопролиферативных заболеваниях, острых лейкозах;
иммуногистохимическое исследование гормонального статуса и Her-2 тести-рование опухолевых клеток, поиск микрометастазов в лимфатических узлах и костном мозге при раке молочной железы;
дифференциальная диагностика опухолей мягких тканей в соответствии с классификацией ВОЗ;
дифференциальная диагностика анаплазированных опухолей (раков, сарком, лимфом, беспигментных меланом и др.);
дифференциальная диагностика метастазов с неуточненной первичной локализацией опухоли;
гистологические и иммуногистохимические исследования биопсий кожи при дерматозах и лимфомах;
идентификация инфекционных агентов в гистологических срезах (грибы, микобактерия туберкулеза, возбудитель токсоплазмоза, ВИЧ, парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барр и др); ,
гистологические исследования биопсий кожно-мышечного лоскута при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах;
гистологические исследования гастробиопсий, колонобиопсий и бронхобиопсий;
гистологическое исследование гинекологического материала (биопсия шейки матки, соскобы из цервикального канала и полости матки и др.)

Исследования проводятся с материалом, фиксированном в формалине, и с готовыми парафиновыми блоками. Заключения по результатам исследования составляют сертифицированные специалисты (заведующий отделением д.м.н. проф. Ю.А. Криволапов).

Помимо морфологических методов, при решении диагностических задач используются современные молекулярно-генетические методы:

Дифференциальная диагностика реактивных лимфаденопатий и лимфом: исследование клональных реаранжировок генов Т-клеточного рецептора и иммуноглобулинов.
Дифференциальная диагностика лимфом: определение транслокаций t(14;18) BCL2-IGH (фолликулярной лимфома), t(11;14) BCL1-IGH (лимфома мантийной зоны), мутаций в генах MYD88 (лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема), BRAF (волосатоклеточный лейкоз).
Диагностика хронических миелопролиферативных заболеваний: исследование мутаций в генах JAK2, MPL, CALR, идентификация химерных транскриптов гена BCR-ABL.
Выбор таргетной терапии при немелкоклеточном раке легких, колоректальном раке, меланоме, гастроинтестинальных стромальных опухолях: определение мутаций в генах EGFR, KRAS, BRAF, cKIT.
Идентификация возбудителей инфекционных заболеваний при реактивных лимфаденопатиях: детекция ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, Toxoplasma gondii, Bartonella henselae, РНК ВИЧ.

Для молекулярно-генетических исследований используется материал в виде парафиновых блоков, свежий и замороженный материал, а также образцы периферической крови и костного мозга в пробирках с ЭДТА.

Прием пациентов:

Отделение оказывает пациентам помощь в рамках специализированной медицинской помощи (СМП), высокотехнологичной медицинской поомощи (ВМП), добровольного медицинского страхования (ДМС) и на хозрасчетной основе. Для обращения на отделение необходимо позвонить по телефону (812) 303-50-39. Прием пациентов с 10:00 до 16:00.

Сотрудники отделения

Заведующий отделением, д.м.н. профессор Криволапов Юрий Александрович. Член панели патологов Европейской сети исследования лимфом член Европейской рабочей группы исследования костного мозга. Автор более 100 научных и учебно-методических работ.

Врач - патологоанатом, к.м.н. Леенман Елена Ефремовна. Член Европейской рабочей группы исследования костного мозга. Автор более 70научных работ.

Врач - патологоанатом, д.м.н., доцент Бехтерева Ирина Анатольевна. Автор более 40 научных и учебно-методических работ.

Врач клинической лабораторной диагностики Козлова Анжелика Андреевна. Автор 7 научных работ.

Врач клинической лабораторной диагностики Белякова Елена Александровна. Автор 3 научных и учебно-методических работ.

Биолог – молекулярно-генетической лаборатории к.б.н. Божокина Екатерина Сергеевна. Автор 35 научных работ.

Биолог – молекулярно-генетической лаборатории к.б.н. Горбунова Анна Валерьяновна. Член Ассоциации молекулярной патологии, США. Автор более 20 научных и учебно-методических работ.

М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента

Электрофорез и иммунофиксация с панелью антисывороток (к IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепям) с денситометрией и оценкой содержания М-компонента.

Синонимы: Электрофоретическое разделение белков сыворотки крови; Клинический электрофорез и иммунофиксация; Парапротеины (м-градиент) в сыворотке крови.

Serum protein electrophoresis; Immunofixation electrophoresis (IFE) ; Detection of kappa and lambda light chain monoclonal proteins in human serum; Immunofixation for characterizing monoclonal proteins (M8proteins) in human serum.

Краткое описание теста «М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента»

Иммуноглобулины – белки, обладающие активностью антител (способностью специфично связывать определенные антигены). В отличие от большинства белков сыворотки крови, которые вырабатываются в печени, иммуноглобулины продуцируются плазматическими клетками – потомками стволовых клеток-предшественниц В-лимфоцитов в костном мозге. По структурным и функциональным различиям выделяют пять классов иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE и ряд субклассов. Поликлональное увеличение количества иммуноглобулинов – нормальный ответ на инфекции.

Моноклональные гамммапатии – состояния, когда клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов (популяцией клеток, берущих начало от одной В-клетки-предшественника) продуцируется аномально большое количество однородного иммуноглобулина. Такие состояния могут быть доброкачественными (когда нет тенденции к неконтролируемому росту популяции таких клеток и увеличению продукции соответствующего моноклонального белка) или злокачественными (когда популяция клеток склонна к постоянному неконтролируемому росту и, как следствие, повышению концентрации соответствующего моноклонального белка и развитию патологии органов и систем организма). Моноклональные гаммапатии выявляют по появлению аномальной полосы белка при электрофорезе сыворотки или мочи (М-белок).

Молекулы иммуноглобулинов состоят из одной или более структурных единиц, построенных по единому принципу − из двух идентичных тяжелых цепей (различающихся для IgG, IgM, IgA, IgD, IgE) и двух идентичных легких пептидных цепей – каппа или лямбда. Разновидности тяжелых цепей являются основой деления иммуноглобулинов на классы. Цепи иммуноглобулинов имеют константные и вариабельные участки, последние связаны с антигенной специфичностью.

Иммуноглобулин, продуцируемый одним клоном клеток, имеет идентичную структуру, представляет один класс, подкласс, характеризуется идентичным составом тяжелых и легких цепей. Поэтому, если в сыворотке присутствует аномально большое количество моноклонального иммуноглобулина, в процессе электрофоретического разделения белков сыворотки крови он мигрирует в виде компактной полосы, которая выделяется на фоне стандартной картины распределения белковых фракций сыворотки. При описании результатов электрофореза белков сыворотки его называют также парапротеином, М-пиком, М-компонентом, М-белком или М-градиентом. По структуре такой моноклональный иммуноглобулин может быть полимером, мономером или фрагментом молекулы иммуноглобулина (в случае фрагментов чаще это легкие цепи, реже – тяжелые). Легкие цепи способны проходить через почечный фильтр, и могут быть обнаружены при электрофорезе мочи.

Выявление моноклональных парапротеинов основано на применении электрофореза белков. Иногда фибриноген и СРБ, мигрирующие при электрофорезе в гамма-или бета-фракциях, могут быть ошибочно расценены как парапротеины. Иммуноглобулиновую природу выявленного моноклонального компонента подтверждают с помощью иммунофиксации разделенных белков специфической поливалентной преципитирующей антисывороткой, направленной против иммуноглобулинов (см. тест № 4050). При подтверждении присутствия моноклонального иммуноглобулина проводится денситометрия и определяется его количественное содержание. Для полноценной идентификации (типирования) моноклонального компонента требуется развернутое исследование с помощью электрофореза и иммунофиксации с развернутой панелью антисывороток против IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепей (см. тест № 4051). В диагностике и прогнозе учитывают класс выявленного парапротеина, его концентрацию в момент установления диагноза, скорость повышения его концентрации в динамике. Наличие парапротеина является маркером ряда гематоонкологических заболеваний.

Множественная миелома – классическое гематологическое заболевание, обусловленное злокачественной пролиферацией плазмоцитов, секретирующих моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) или его фрагменты. Плазматические клетки чаще пролиферируют диффузно в костном мозге, заболевание приводит к остеолитическим поражениям костей, редукции других клеток костного мозга, что ведет к анемии, тромбоцитопении, лейкопении, ингибирует развитие нормальных клонов плазматических клеток. Пациенты могут обращаться с локальными симптомами патологии костей (боли, переломы) или неспецифичными симптомами (потеря массы тела, анемия, кровотечения, повторные инфекции или почечная недостаточность). У большинства больных на момент установления диагноза концентрация парапротеина превышает 25 г/л. При миеломе парапротеин в сыворотке крови чаще всего представлен IgG (60%), реже IgA (20%) и около 20% приходятся на миелому Бенс-Джонса, связанную с продукцией свободных легких цепей каппа или лямбда (20%), которые могут быть обнаружены в моче. Иногда при миеломе может отмечаться биклональный парапротеин, представленный иммуноглобулинами разных классов или одного класса, но содержащий легкие цепи разных классов. Редко отмечается IgD и IgE миелома. Определение концентрации парапротеина используют для контроля эффективности лечения миеломы, такой мониторинг при миеломе на фоне терапии должен осуществляться каждые три месяца. Если содержание парапротеина снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через шесть или двенадцать месяцев.

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой лимфому с гиперпродукцией моноклонального IgM. Лимфоплазмацитарные опухолевые клетки с характерным иммунофенотипом диффузно распределены в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. Высокая концентрация моноклонального IgM часто превышает 30 г/л и приводит к увеличению вязкости крови и ряду клинических проявлений, включающих спутанность сознания, слепоту, склонность к кровоточивости, сердечную недостаточность и гипертензию. При макроглобулинемии часто отмечается парапротеинемическая полинейропатия, холодовая гемолитическая анемия и криоглобулины. При других разновидностях лимфом и хроническом лимфолейкозе парапротеины класса IgM отмечается у 20% больных, однако концентрация парапротеина обычно ниже, чем 30 г/л.

Болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина) сопровождается синтезом только тяжелой цепи IgG-гамма, без сопутствующей легкой цепи. Это крайне редкое заболевание проявляется отеком мягкого неба и лимфоидной инфильтрацией. Также редко отмечается болезнь тяжелых цепей альфа, при которой возникает хроническая диарея, нарушение всасывания, обусловленные лимфоидной инфильтрацией стенки кишки.

Моноклональный парапротеин может быть обнаружен при ряде неопухолевых заболеваний, в частности, при эссенциальной криоглобулинемии (чаще IgM), парапротеинемической хронической полинейропатии, холодовой гемолитической анемии, АL-амилоидозе почек (свободные цепи лямбда) и внутренних органов, болезни отложения легких цепей. Парапротеин в сыворотке крови отмечается также при болезни Кастелмана (IgM-лямбда), POEMS-синдроме (полинейропатия с органной мегалией) и микседематозном лишае (IgG-каппа).

С какой целью применяют исследование «М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента»

Электрофорез белков сыворотки крови и иммунофиксацию с панелью антисывороток используют в диагностике миелом для подтверждения наличия М-белка, определения его типа, количественной оценки.

Что может повлиять на результаты теста «М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента»

При скрининговых обследованиях частота выявления парапротеинемии резко увеличивается в популяции после достижения 50 лет и достигает 4-10% у лиц старше 65 лет. Однако большинство впервые выявленных парапротеинемий в общей популяции представляют собой бессимптомные моноклональные гаммапатии невыясненного значения (МГНЗ). Концентрация парапротеина при МГНЗ существенно ниже 30 г/л и обычно не превышает 10-15 г/л. Кроме того, при МГНЗ парапротеин выявляется на фоне поликлональных иммуноглобулинов, т. е. угнетения нормального синтеза других иммуноглобулинов не происходит. Термин «МГНЗ» указывает на случаи парапротеинемии без других признаков онкогематологического заболевания, которые требуют ежегодного мониторинга, чтобы не пропустить момента озлокачествления процесса. При выявлении парапротеинов у обследованных моложе 50 лет необходимы еще более частые повторные обследования, поскольку у них отмечается высокий риск развития множественной миеломы. Если концентрация М-белка составляет более 15 г/л, вне зависимости от возраста рекомендуется проводить расширенное обследование, включающее электрофорез 24-часового образца мочи и иммунофиксацию каждые 3-6 месяцев, поскольку риск злокачественной трансформации очень высок. Выделяют доброкачественную парапротеинемию, которая характеризуется сохранением парапротеина без прогрессирования во множественную миелому или другое заболевание в течение пяти лет наблюдения. При транзиторной парапротеинемии концентрация парапротеина обычно ниже 3 г/л.

Читайте также: