Дифференциальная диагностика очаговой узелковой гиперплазии печени

Обновлено: 06.06.2024

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) или очаговая узловая гиперплазия представляет собой доброкачественное образование печени, состоящее из разрастания гиперпластических гепатоцитов, окружающих центральный звездчатый рубец. Как правило, ФНГ представляет собой одиночное поражение, которое чаще наблюдается у женщин.

Распространенность

ФНГ является вторым наиболее часто встречающимся доброкачественным образованием печени, в то время как гемангиома печени является наиболее распространенной. Предполагаемая распространенность ФГН, основанная на серии вскрытий, составляет от 0,3 до 3%; однако распространенность ФНГ на основе клинических выявлений ниже и составляет 0,3–1,6%.

Растет число случаев выявления ФНГ среди пациентов, подвергающихся визуализации органов брюшной полости по другим причинам.

Возраст и пол

ФНГ встречается у пациентов любого возраста, в то время как большинство обнаружений происходит в возрасте от 35 до 50 лет. ФНГ редко встречается у детей и составляет примерно 2% опухолей печени у детей.

ФНГ наблюдается как у мужчин, так и у женщин, хотя встречается преимущественно у женщин (до 90%).

Возможные факторы риска.

Большинство современных данных свидетельствуют о том, что женские половые гормоны (например, оральные противозачаточные таблетки), по-видимому, не являются фактором риска для начального развития или последующего роста ФНГ.

Патогенез

ФНГ представляет собой разрастание гепатоцитов, описываемую как гиперпластическая (регенеративная) реакция на аберрантно-дистрофическую артерию, на повреждение портального тракта, приводящее к артериально-венозному шунтированию, или на врожденную сосудистую мальформацию. Звездчатые клетки печени реагируют на окислительный стресс, вызванный артериальной гиперперфузией, и это приводит к формированию фиброзного рубца, обнаруживаемого в центре ФНГ.

ФНГ может возникать в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, включая наследственную геморрагическую телеангиэктазию и гемангиомы печени.

Различают:

Типичную форму ФНГ – твердое одиночное поражение с четко очерченными краями (но без капсулы), состоящее из доброкачественных гиперпластических гепатоцитов, окружающих центральный звездчатый рубец, который содержит крупную артерию с множеством ветвей, отходящих через фиброзные перегородки к периферии образования.
К атипичным формам ФНГ относятся:
ФНГ без центрального рубца. В этом варианте отсутствует характерный центральный рубец, и большинство этих поражений имеют размер менее 3 см.
ФНГ со стеатозом – ФНГ со стеатозом является признанным вариантом, который обычно наблюдается у пациентов с фоновым стеатозом печени

Клинические проявления

Спектр проявлений ФНГ варьируется от бессимптомных лиц со случайными находками при визуализации (или во время операции) до пациентов с неспецифическими симптомами. При наличии симптомов наиболее частым симптомом является боль в животе. Врачебный осмотр часто не обнаруживает патологических отклонений, но может выявить гепатомегалию или образование в брюшной полости. Биохимические и функциональные тесты печени обычно в норме, как и онкомаркер альфа-фетопротеин.

Методы визуализации

УЗИ брюшной полости — ФНГ обычно имеет изоэхогенный вид на УЗИ без контраста. Допплеровские исследования показывают, что центральные артерии имеют форму колеса со спицами.

Характеристики ФНГ, наблюдаемые при визуализации с контрастным усилением (например, магнитно-резонансная томография [МРТ], компьютерная томография [КТ] или ультразвуковое исследование с контрастным усилением), включают:

Центральный рубец окружен однородным образованием.
Внешний вид поражения отличается от окружающей печени.
Во время артериальной фазы наблюдается однородное усиление, затем во время портальной фазы поражение возвращается к преконтрастной плотности.
В поражении отсутствует капсула, но его края часто выглядят дольчатыми.

Диагностический подход

Диагноз ФНГ можно заподозрить у пациента без цирроза печени, у которого при визуализации обнаруживается солидное образование печени. У пациентов с подозрением на ФНГ на основании данных УЗИ или КТ диагноз ставится с помощью МРТ с контрастным усилением.

Биопсия поражения обычно не показана для подтверждения диагноза, но может быть необходима, если особенности визуализации с контрастным усилением не типичны для ФНГ. В качестве альтернативы пациентам с симптомами может быть проведена хирургическая резекция, а затем диагноз подтверждается гистологическим исследованием.

Если визуализация образования печени неспецифична для ФНГ, может потребоваться дополнительная оценка для альтернативного диагноза – гепатоцеллюларной аденомы, гепатоцеллюлярного рака печени, фиброламеллярной карциномы.

Управление ФНГ

Как правило, нет необходимости в прекращении приема оральных контрацептивов и других эстрогенсодержащих препаратов. Тем не менее целесообразно провести контрольное визуализирующее исследование через 6–12 месяцев у женщин с ФНГ, которые продолжают принимать эти препараты.

Такие симптомы, как боль в животе, встречаются редко, но некоторым пациентам с постоянной болью, связанной с ФНГ, может потребоваться процедурное вмешательство. Может быть выполнена хирургическая резекция, хотя также используются менее инвазивные подходы (например, трансартериальная эмболизация, радиочастотная абляция).

Прогноз

Беременность

Беременность не противопоказана бессимптомным пациенткам с ФНГ, желающим забеременеть.

Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) является второй по частоте (после гемангиомы) доброкачественной опухолью печени. Частота ФНГ достигает 25% среди доброкачественных и 8% среди всех первичных новообразований печени. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще всего у женщин 30—40 лет (80—95%).

Причины возникновения

Однозначного мнения о причинах возникновения ФНГ не существует. Преобладание женщин, а также большая доля женщин (до 85%), употреблявших гормональные контрацептивы, долгое время поддерживали гипотезу о том, что данные препараты являются причиной заболевания. Однако обследование 216 женщин во Франции показало, что гормональные контрацептивы не оказывают влияния на частоту возникновения и размеры опухоли. В настоящее время считают, что ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации (врожденные или приобретенные). Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени. В пользу сосудистого генеза свидетельствует частое сочетание ФНГ с гемангиомами печени (до 23%) и различными сосудистыми аномалиями. Также отмечено появление ФНГ после травмы живота и химиотерапии, что связывают с повреждением внутрипеченочных сосудов.
ФНГ не трансформируется в злокачественную опухоль. Осложнения возникают крайне редко. В связи с доброкачественным характером и благоприятным прогнозом новообразования активного лечения не требуется. Необходимость в операции может возникнуть при увеличении размера, появлении симптомов или осложнений, а также при трудностях дифференциальной диагностики ФНГ и злокачественных опухолей печени.

Классификация

В гастроэнтерологии выделяют два типа нодулярной гиперплазии печени: классический (диагностируется в 80% случаев) и неклассический. Классический тип характеризуется наличием трех признаков: аномальной структуры дольки, извилистых толстостенных сосудов и гиперплазии желчных протоков; в 60% наблюдений обнаруживается центральный рубец с измененными сосудами разного калибра. При неклассическом типе всегда есть гиперплазия протоков, а один из оставшихся признаков (измененные сосуды или аномальная узловая архитектура) может отсутствовать. Неклассический тип подразделяют на три подтипа: аденоматозный гиперпластический, телеангиэктатический и нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией.

Симптоматика

Симптомы отсутствуют у 50—80% пациентов. Лишь иногда заболевание проявляется болью или чувством дискомфорта, пальпируемым образованием (2—4%) в верхних отделах живота, увеличением печени (гепатомегалией) и лихорадкой (<1%).

Диагностика

Чаще всего ФНГ выявляют случайно при обследовании или оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания. Консультация гастроэнтеролога обычно выявляет неспецифические признаки заболевания: диспепсические явления, болевой синдром малой интенсивности. При объективном обследовании пациента опухоль большого размера может быть обнаружена пальпаторно, в случае нарушения оттока желчи определяется желтушность кожи и склер. Лабораторные методы исследования не выявляют никаких специфических для нодулярной гиперплазии печени признаков. Редко обнаруживается некоторое повышение уровня аланинаминотрансферазы, билирубина. С целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями печени обязательно проводится определение онкомаркеров: альфафетопротеина, СА 19-9, СЕА.

Диагностика ФНГ печени основана на инструментальных методиках. ФНГ чаще представлена одиночным образованием (76—93%), у 7—24% пациентов образования множественные. Обычно размеры опухоли не превышают 5 см.

Характерным признаком данной патологии является «звездчатый шрам» в центре образования, но он выявляется не у всех пациентов, кроме того, может быть обнаружен при фиброламеллярной карциноме, внутрипеченочной холангиокарциноме и других заболеваниях. Это диагностическое ограничение относится ко всем методикам визуализации: УЗИ печени, КТ и МРТ печени. При проведении УЗИ органов брюшной полости единственным признаком нодулярной гиперплазии печени может быть смещение сосудов, иногда определяется гипоэхогенный ободок опухоли (сдавленные образованием сосуды и паренхима).

Более информативно проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Однако, первый метод связан с лучевой нагрузкой и нежелателен пациентам молодого детородного возраста; магнитно-резонансная томография является методом выбора, однако, к данному методу имеются относительные и абсолютные противопоказания. Перед выбором метода обследования всегда стоит проконсультироваться в отделении лучевой диагностики, где врач подскажут наиболее подходящий метод для каждого конкретного случая.

Неинвазивные методики обладают специфичностью только при классическом типе нодулярной гиперплазии печени. В атипичных случаях бывает сложно однозначно поставить диагноз и исключить злокачетсвенную природу опухоли.

Наиболее достоверным неинвазивным способ диагностики доброкачественности образования является проведение магнитно-резонансной томографии с гепатоспецифичным контрастным препаратом (см. Примовист).

При невозможности установить диагноз в ходе неинвазивных исследований проводится биопсия, при этом большими критериями диагностики является наличие толстостенных сосудов, фиброзной прослойки, пролиферирующих протоков, узловой вид опухоли; малыми критериями – перисинусоидальный фиброз и синусоидальная дилатация.

Пример:

Пациентка К., 45 лет, обратилась амбулаторно в кабинет магнитно-резонансной томографии для верификации образования печени.

Анамнез: с 2013г. у больной был установлен диагноз – гемангиома печени. При узи в 2014г выявлено увеличение размеров образования до 80х60х50мм.

Лаборатнорные показатели: альфа фетопротеин 2.37 (0,5 – 5,5 МЕ/мл норма)

Показана морфологическая верификация после пункционной биопсии в онкологическом стационаре. Однако, из-за крупных размеров образования и опасности кровоизлияния в пункции больной отказано и выполнена эмболизация питающей артерии, после чего размеры образования уменьшились, а контуры деформировались.

По данным МСКТ с контрастированием – КТ картина объемного образования печени, может соответствовать фокальной нодулярной гиперплазии (дифференцировать с аденомой и раком печени).

Поскольку после эмболизации питающего сосуда и «сжатия» образования, контуры и структура деформируются, и мы ожидаем по данным МРТ, увидеть картину отличную от «классической» при фокальной нодулярной гиперплазии, единственным способом неинвазивной верификации природы опухоли является обнаружение или исключение признаков злокачественности.

Именно поэтому в кабинете МРТ пациентке предложено выполнение МРТ с гепатотропным контрастным препаратом Примовист. Несмотря на его более высокую стоимость, по сравнению с обычным контрастным препаратом, рекомендовано именно его применение для исключения наличия злокачественных клеток и подтверждения наличия здоровых гепатоцитов в структуре.

Рис 1. По данным МРТ мы визуализируем крупное образование, с неровными бугристыми контурами, активно накапливающее контрастный препарат и имеющее повышенный сигнал при диффузии и пониженный на ADC (косвенные признаки злокачественной структуры). Однако, на отсроченных гепатоспецифичных фазах контрастирования (на 10й, 20й и 30й минутах) мы видим, что образование сохраняет ту же интенсивность, что и печень т.е. в структура их идентична и представлена здоровыми гепатоцитами. В данном случае операция не показана. Пациентка отправлена домой. Рекомендовано наблюдение за ростом образования раз в год методом УЗИ

Данный случай очень показателен. Поскольку при первично правильном выборе метода обследования и контрастного препарата, позволил бы пациенту избежать многих «лишних» и неинформативных диагностических процедур и переживаний по поводу , возможно, злокачественной природы образования. А в некоторых случаях, подобная ошибка в диагностике и неясность, могли бы привезти к неоправданной травматичной операции.

Очаговые и диффузные поражения печени

Любое заболевание печени сопровождается изменением ее структуры. Изменения, носящие ограниченный характер называются очаговыми. В том случае, когда в процесс вовлекается вся паренхима печени, говорят о диффузном поражении. Изменения могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер и могут быть обратимыми и не обратимыми.

К доброкачественным образованиям относятся кисты печени, гемангиомы, аденомы, липомы, гамартомы, гиперплазии и очаги вне костномозгового кроветворения. Инфекционные заболевания могут сопровождаться очаговыми изменениями – абсцессы печени, очаги воспаления и некроза при вирусных гепатитах, туберкулезе, эхинококкозе, описторхозе, кандидозе.

К злокачественным очаговым образованиям относятся первичные опухоли печени (карциномы, гепатобластомы, саркомы и т.д) и метастазы опухолей внепеченочной локализации. Наиболее частыми первичными очагами являются опухоли толстой, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями. Они могут быть одиночными и множественными (в 90% случаев). При метастатическом поражении наблюдается деформация контуров, локальное или генерализованное увеличение, очаговая неоднородность структуры печени.

Диффузные поражения печени являются следствием многообразных факторов:

- злоупотребление спиртным, курение,

- длительный прием сильнодействующих препаратов или антибиотиков,

- аутоиммунный гепатит, цирроз,

- резкие снижение веса,

Диффузные изменения паренхимы печени можно также разделить на слабовыраженные (умеренные) и сильно выраженные. К первым относят диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза, цирроз застойного характера, острый и хронический виды гепатитов, метастазы. Ярко выраженные диффузные изменения печени подразумевают наличие у пациента саркоидоза, цирроза печени (не застойного), абсцесса, токсического жирового гепатоза.

Клиника сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов (гепатомегалия, желтуха, портальная гипертензия и т.д).

Диагностика очаговых и диффузных изменений печени: МСКТ с контрастированием, МРТ, УЗИ, пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ, лапароскопия, ангиография, анализы крови на онкомаркеры, сцинтиграфия.

Биопсия печени (чрескожная пункционная биопсия печени (ЧКБП) – извлечение небольшого фрагмента ткани печени для установления или уточнения диагноза. Основная ценность биопсии — это возможность довольно точно определить этиологию (причины) болезни, стадию заболевания, уровень ее повреждения и величину фиброза. Результативность чрескожной пункции печени под ультразвуковым контролем составляет 98,5%.

Показания к назначению пункционной биопсии печени.

Кисты и опухоли печени

В большинстве своем доброкачественные опухоли — клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.

Классификация доброкачественных опухолей печени

К доброкачественным опухолям печени относятся гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы и смешанные опухоли — гамартомы (тератомы). Логично отнести к доброкачественным новообразованиям печени также и непаразитарные кисты. Среди них выделяют истинные кисты (дермоидные, ретенционные цистаденомы) и поликистоз печени (более чем у половины больных он сочетается с кистозными изменениями других органов- почек, поджелудочной железы, яичников). Нередко наблюдаются также ложные кисты (травматические, воспалительные). Истинные кисты, как правило, одиночные; ложные могут быть как одиночными, так и множественными. Объем множественных кист обычно составляет несколько миллилитров, в то время как объем солитарных (истинных и ложных) кист может достигать 1000 мл и более.

Диагностика доброкачественных образований печени

Общими являются два важных признака: 1) отсутствие повышения концентраций альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена СА — 199 сыворотки крови; 2) отсутствие отчетливого повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма- глутамилтрансферазы (ГГТФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызывать изменения вышеприведенных тестов. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающие высокой разрешающей способностью.

Киста печени

Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.

Большинство кист небольшие (диаметром 1-5 см), чаще встречаются у женщин. Значительная часть их имеет бессимптомное течение. У ряда больных отмечаются боли в правом подреберье, у одних — постоянные, у других — периодические. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР), обладающие высокой разрешающей способностью. Необходимо учитывать возможность поликистоза печени.

Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и гемангиомы изредка могут обызвествляться.

Лечение кисты печени

Часть непарзитарных кист печени также подлежит оперативному лечению в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.

В последние годы широкое распространение получили транспариетальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96*раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. Эта операция эффектина приразмере кисты до 5 см. Если нет эффекта от данных способов лечения или киста имеет больший размер, показана операция — лапароскопическое иссечение участка кисты с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты аргонусиленной плазмой или расфокусированным лучом лазера. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенестрацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты.

Гепатоцеллюлярная аденома

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.

Как правило (90%), она бывает одиночной. Обнаруживается чаще в правой доле, субкапсулярно. Если располагается в передненижних отделах, то пальпируется в виде гладкого неплотного образования. Более «агрессивным» течением отличаются аденомы, развившиеся на фоне приема анаболических стероидов. Изредка наблюдаются осложнения в виде интраперитонеальных кровотечений. Очень редко аденома перерождается в злокачественную опухоль.

Очаговая (фокальная) узелковая гиперплазия

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, не имеющая капсулы. Центральная часть опухоли предсталена рубцовой соединительной тканью, а периферическая — узелково трансформированной гепатоцеллюлярной тканью. Чаще расположена субкапсулярно. Нередко в опухоли наблюдаются очаги некроза и кровоизлияний. Как правило, развивается не в цирротически измененной печени, поэтому иногда именуется «фокальным циррозом». Обычно бывает одиночной. Это редкое доброкачественное новообразование печени, наблюдается преимущественно у женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства.

Узелковая регенераторная гиперплазия

Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).

Все эти виды доброкачественных опухолей печени- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.

Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявлятся образования и меньших размеров.

Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.

Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенератоной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.

При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.

Гемангиома

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.

Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.

Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.

Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.

КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих ткаей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.

Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.

При постановке диагноза — гемангиома исключаются злокачественные опухоли печени. В последние годы объектом дифференциальной диагностики все чаще становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени, особенно в тех случаях, когда на фоне очаговой жировой дистрофии встречаются округлые участки интактной печени. Эти участки имеют разную с жировой дистрофией плотность, и эта разница достаточно четко регистрируется при УЗИ и КТ. Эти псевдоопухолевые образования обычно не видны при радионуклидной сцинтиграфии печени. Однако этот дифференциально-диагностический признак не очень надежен. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.

Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.

Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.

Крайне редко встречаются ф и б р о м ы, м и к с о м ы, л и п о м ы, н е в р и н о м ы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.

Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.

Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях

Гепатоцеллюлярная карцинома

Это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У 60-80% больных она связана с персистированием вирусов гепатита В и С, у 70-85% больных в развитых странах развивается на фоне цирроза печени.

В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM.

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.

У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.

При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.

Метастатическая карцинома печени (МКП)

Первичный очаг МКП расположен вне печени — в легком, желудке, толстой кишке и других органах. Относится к вторичным опухолям печени.

Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.

Опухоли желчного пузыря метастазируют в печень в 75% случаев, поджелудочной железы — в 70%, толстой кишки, молочной железы, яичников, а также меланобластомы — в 50%, желудка и легких- в 40%. Однако сами первичные опухоли встречаются с различной частотой. Поэтому врач наблюдает наиболее часто метастазы в печени, исходящие из толстой кишки, желудка и легких, а у женщин — также из молочной железы и яичников.

Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.

В план обследования включают:

исследование сыворотки крови (АПФ, карциноэмбриональный антиген, антиген СА — 199, кислая фосфотаза);
рентгенографию грудной клетки;
гастроскопию;
колоноскопию или ректороманоскопию в сочетании с ирригоскопией;
УЗИ поджелудочной железы, почек, яичников, предстательной железы;
осмотр молочных желез и маммографию у женщин;
консультация гинеколога и уролога.

Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Некоторые аспекты диагностики фокальной нодулярной гиперплазии печени (фибронодулярной гиперплазии)

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Еще сравнительно недавно фокальная нодулярная гиперплазия печени (ФНГ) относилась к редким (3%) объемным образованиям печени. Однако, учитывая применение современных методов визуализации, в настоящее время ФНГ занимает 3-е место среди доброкачественных образований печени после гемангиомы и аденомы [8, 10, 14].

Согласно морфологической классификации опухолей печени, ФНГ относится к опухолеподобным процессам и характеризуется гиперплазией печеночной паренхимы, разделенной на узлы фиброзными прослойками в виде звездчатого рубца [14]. Гиперпластические узлы без четких границ переходят в окружающую ткань, не сдавливая ее. Опухоль состоит из гепатоцитов, элементов желчных протоков, купферовских клеток и фиброзной ткани.

Происхождение гиперпластических узлов не совсем ясно. Не исключено, что составной их частью является доброкачественная опухоль - аденома, для которой характерно наличие соединительнотканной капсулы. Подобные узлы регенераторнорепаративного характера могут встретиться и в плотной цирротически измененной печени, подвергшейся субмассивному некрозу. По мнению некоторых авторов, сущность процесса заключается в том, что на месте полной гибели паренхимы отмечается запустение сосудистой системы с исчезновением сети аргирофильных волокон и развитием фиброзной соединительной ткани. Наряду с этим из сохранившихся остатков паренхимы могут образовываться новые узлы с характерными для них особенностями [8, 10, 14]. Считается, что ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации (врожденные или приобретенные). Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени.

ФНГ развивается в любом возрасте, одинаково часто у лиц разного пола. В то же время имеются данные о том, что подобные новообразования чаще диагностируются у женщин (в 82,2% случаев) [10, 17].

ФНГ встречается у 66,7% пациентов моложе 40 лет, в печени без гепатита и цирроза - у 83,3% [8, 9, 14, 17], в 57,7% случаев ФНГ расположена подкапсульно, в 33,7% - внутрипеченочно [9, 10, 17].

Макроскопически очаговая узловая гиперплазия представляет собой мягкоэластичный, четко ограниченный, иногда инкапсулированный узел серовато-коричневого цвета размером от 0,5 до 6 см. Узлы могут быть как одиночными, так и множественными и располагаться в периферических отделах правой (чаще) и левой доли. Иногда узлы заметно выбухают на поверхности печени, в редких случаях они имеют ножку. Узлы имеют дольчатую структуру с наличием фиброзных прослоек, отходящих, как правило, от центрально расположенного рубца.

При микроскопическом исследовании узлов определяют нормальные гепатоциты, содержащие гликоген и формирующие трабекулярные структуры. Местами наблюдается полиморфизм величины и формы зрелых гепатоцитов, они образуют синцитий. В центре печеночной доли, как правило, располагается центральная вена, имеются синусоиды, выстланные купферовскими клетками (звездчатые ретикулоэндотелиоциты). Портальные прослойки сформированы правильно, достаточно деликатны. В зоне звездчатого рубца и по ходу стромы располагаются сосуды. Сосу дис тый компонент весьма разнообразен как по содержанию (венозные, толстостенные артериальные сосуды с миксоматозной дегенерацией среднего слоя), так и по форме (гемангиоматоз). По ходу портальных септ определяются пролиферирующие желчные протоки, единичные мелкие узлы регенерации и лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Эти признаки служат основными дифференциально-диагностическими критериями, позволяющими отличить ФНГ от печеночно-клеточной аденомы [17].

Выделяют 2 типа ФНГ: классическая и неклассическая. При классическом типе выделяют все 3 признака: аномальная нодулярная структура, извилистые толстостенные сосуды, гиперплазия желчных протоков. Центральный рубец присутствует в 65% наблюдений. Он всегда содержит измененные сосуды разного калибра: большие извилистые артерии с гипертрофией интимы и медии, крупные и мелкие вены, капилляры. При неклассическом типе отсутствует один из двух признаков (нодулярная структура или измененные сосуды), но гиперплазия протоков есть всегда. Централь ный рубец отсутствует. В свою очередь неклассический тип делится на 3 подтипа: телеангиэктатический (склонный к кровотечениям), аденоматозный и ФНГ с клеточной атипией.

Опухоль в большинстве случаев (66,7-80,8% пациентов) не проявляет себя клинически и может быть случайно обнаружена при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) по иному поводу [18]. Специфичные лабораторные симптомы отсутствуют. ФНГ не озлокачествляется и край не редко вызывает осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения.

Ультразвуковая картина ФНГ

Так, при УЗИ в В-режиме вид ФНГ неспецифичен и вариабелен. Чаще всего ФНГ печени выглядит как единичное очаговое образование с нечеткими или четкими, ровными или неровными контурами, несколько неоднородное по своей внутренней структуре, без капсулы. В 80% случаев (рис. 1) очаг изоэхогенный или гипоэхогенный [3, 8, 9, 11-14].

а) В-режим. В IV сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50 х 40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами.

б) В режиме ЦДК выраженный кровоток в виде "баскетбольной корзинки", определяется "питающая" артерия.

Использование режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявляет высокую степень кровоснабжения образования (гиперваскулярное, с активным пульсирующим внутренним кровотоком). Типичным признаком ФНГ является "питающая" артерия. В очаге определяются множественные сосуды, которые имеют типичную картину "баскетбольной корзины" или "колеса со спицами", характерную для ФНГ, обусловленную расходящимися от центра к периферии артериями. При допплерографии определяются артериальные сосуды в центре опухоли (с высокой скоростью: систолическая скорость 0,71 м/с, средняя систолическая скорость 0,33 м/с (20,0 ± 11,3 см/с), высокая диастолическая скорость, низкий индекс допплеровской перфузии печени, низкий пульсационный индекс 0,9 ± 0,35) и венозные по периферии [1, 2, 5 10, 14, 15]. Соотношение вен и артерий внутри образований 33 и 44% соответственно.

Для ФНГ характерно отсутствие артериовенозного шунтирования внутри опухоли, обычно кровоснабжение идет одной артерией.

При двухфазной динамической контрастной эхографии типичными признаками являются выраженная васкуляризация образования и быстрое контрастное усиление в раннюю артериальную фазу. В венозную паренхиматозную фазу контрастирования структура образования становится изо- или гиперэхогенной. Центральный рубец остается гипоэхогенным в артериальную и портальную фазы. Сохранение усиления в портальную и паренхиматозную фазы не характерно для метастазов и аденом, что является важным моментом в дифференциальной диагностике [3, 11, 16].

По данным некоторых авторов, чувствительность УЗИ в серошкальном режиме в диагностике ФНГ составляет 93,5%, чувствительность УЗИ с контрастом в диагностике ФНГ достигает 96% [11].

КТ фокальной узловой гиперплазии

На нативных компьютерных томограммах ФНГ представлена негомогенным (иногда гомогенным) образованием гиподенсной (пониженной) плотности (по данным некоторых авторов, гиподенсное у 69% пациентов) или изоденсным с зоной очень низкой плотности в центре (центральный рубец выявляется у 80% пациентов, как зона очень низкой плотности в центре) [9,10, 12, 14].

При нативном исследовании ФНГ может быть неотличима от гемангиомы печени: ФНГ гиподенсна, как и гемангиома, а зона пониженной плотности в узле может иметь звездчатый вид и ошибочно трактоваться как "гиалиновая щель" [9, 10, 17].

После контрастирования образование активно накапливает контраст в артериальную фазу (у 71-96% пациентов), становится гиперденсным при сравнении с окружающей тканью.

Контрастирование равномерно, за исключением зоны центрального рубца, после контрастного "усиления" рубец становится более гиперденсным. В отличие от гемангиомы, гиперконтрастные лакуны которой хотя и могут иметь высокую интенсивность, сравнимую с аортой, узел ФНГ буквально "заливает" контрастом всю площадь, хотя и не совсем равномерно, кроме центрального рубца. В венозную фазу гиперконтрастность сохраняется [9, 12, 14, 17, 18]. По данным других авторов, в венозную фазу в 53,3% случаев образование становится гомогенным и в 73,3% - изоденсным [18].

В позднюю (отсроченную) фазу контрастирования через 4-5 мин после введения контраста центральный рубец ФНГ интенсивно накапливает контрастное вещество и становится особенно хорошо заметен. Сам же узел ФНГ становится гиподенсным по отношению к паренхиме печени (в отличие от гемангиомы, которая на отсроченных сканах гиперденсна) [9, 12, 14, 17, 18].

Чувствительность КТ с контрастом в диагностике узловой гиперплазии достигает 80-100% [17, 18].

МРТ фокальной узловой гиперплазии

При МРТ на Т1- и Т2-взвешенных изображениях данная опухоль проявляется как гомогенное (у 66,7-94% пациентов), иногда неправильной формы, с нечеткими неровными контурами изоинтенсивное образование по сравнению с неизмененной паренхимой. В центре указанного образования визуа лизируется низкоинтенсивная структура линейной формы - соединительнотканный рубец. На Т1-взвешенных изображениях центральный рубец гипоинтенсивный, однако на Т2-взвешенных изображениях центральный рубец дает сильный сигнал - это объясняется тем, что рубец состоит из богато васкуляризированной молодой соединительной ткани [7-10, 12, 14, 17, 18].

Контрастное "усиление" при МРТ имеет такой же, как и при КТ, механизм накопления контраста. При контрастировании отмечается гомогенное усиление образования в раннюю фазу (25 с), кроме соединительнотканного рубца, и только позднее, после 45 с, центральный рубец дает на Т1взвешенных изображениях сильный сигнал. При отсроченном исследовании с контрастированием интенсивность сигнала от образования снижается с усилением контрастирования соединительнотканного рубца. Центральный рубец патогномоничен для ФНГ. Точность МРТ с контрастом в диагностике гиперплазии составляет 80-100% [7-10, 12, 14, 17, 18].

Ангиография узловой гиперплазии

Образование гиперсосудистое, гомогенное, контрастирование, выраженное в артериальную фазу [1, 2, 14]. Чувствительность ангиографии в диагностике узловой гиперплазии в пределах 82-97,3% [1, 2, 14].

Дифференциальная диагностика проводится с аденомой печени (рис. 2), а также с метастазами печени (рис. 3).

а) В-режим. Объемное образование VI-VII сегмента правой доли печени, гетерогенное, преимущественно повышенной эхогенности, с мелкими гипоэхогенными зонами, с ровными четкими контурами, гипоэхогенным ободком.

б) Режим ЦДК. Образование малососудистое, с отсутствием внутреннего кровотока.

а) В-режим. В заднедиафрагмальных отделах печени визуализируется объемное образование размерами 50 х 37 мм, тканевой плотности, изоэхогенное, неоднородное по эхоструктуре, с выраженным гипоэхогенным ободком.

б) Режим ЦДК. Образование аваскулярное.

Лечение узловой гиперплазии

ФНГ требует динамического наблюдения с использованием радиологических методов [8]. Считая узловую гиперплазию гиперваскулярным образованием, одни авторы считают эффективным лечением данной патологии химиоэмболизацию печеночной артерии [1, 2, 5], другие рекомендуют выполнять оперативное лечение [4, 6].

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Г., поступила с диагнозом: хронический гастродуоденит.

При УЗИ выявлено образование в печени (рис. 4).

а) В-режим. В левой доле печени, в III сегменте, подкапсульно визуализируется гипоэхогенное образование размерами 28 х 16 мм, с четкими ровными контурами.

б) Режим ЦДК. Определяется "питающая" артерия.

Проведенная КТ (рис. 5) подтвердила диагноз ФНГ.

а) Нативная фаза. В проекции С_II-III левой доли печени определяется очаговое образование пониженной плотности, с достаточно плотным контуром, размерами 27 х 15 мм.

б) Артериальная фаза. При внутривенном контрастировании в артериальную фазу диффузно интенсивно "в виде вспышки" накапливает контрастное вещество.

в) Выделительная фаза. В отсроченную фазу происходит медленное вымывание контраста.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Р. поступила с диагнозом: аксиальная кардиофундальная грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

При УЗИ выявлено образование в печени (рис. 6), которое при КТ печени (рис. 7) расценено как ФНГ.

а) В-режим. В правой доле печени визуализируется гипоэхогенное образование до 20 мм, с четкими ровными контурами.

а) Нативная фаза.

б) Артериальная фаза.

в) Выделительная фаза.

На границе С_VIII/VII округлое образование размерами 15 х 15 х 18 мм, визуализируемое только в артериальную фазу. Заключение: гиперваскулярное образование правой доли печени. КТ-картина ФНГ.

В описанных клинических наблюдениях произведена диагностическая пункция образований под ультразвуковым контролем. Гистологическая верификация: ФНГ печени. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Заключение

Таким образом, ФНГ - редко встречающееся заболевание печени, которое выявляется случайно при проведении УЗИ. Обязательным в дифференциально-диагностическом поиске должно быть проведение КТ брюшной полости. Сочетанное применение УЗИ и КТ в некоторых случаях позволяет поставить правильный диагноз и не применять пункционную биопсию или диагностическую лапаротомию. В сомнительных случаях, на наш взгляд, необходимо проведение биопсии образования с последующей гистологической верификацией.

Литература

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Читайте также: