Дирофиляриоз. Поражение глаз

Обновлено: 17.05.2024

Местами обитания возбудителя дирофиляриоза являются страны Средней Азии, Армения, Грузия, Азербайджан, южная часть России, Украины, Казахстан. Переносчиками дирофилярий считают комаров, которые кусают животных и заражают человека. Наиболее часто встречается у человека Dirofilaria repens – гельминтоз, для которого характерно длительное хроническое течение болезни.

Случаи дирофиляриоза официально не регистрируются, поэтому распространенность заболевания среди людей неизвестна.

Как распознать заболевание

После укуса комара-носителя, в этом месте появляется уплотнение, размером с просяное зерно, возникает зуд (который никого не настораживает, поскольку является естественной реакцией на комариные ферменты). Вскоре уплотнение и зуд исчезают. А когда спустя некоторое время место поражения снова уплотняется и увеличивается, достигая размеров 0,5-4 см, человек уже не соотносит это явления с комариным укусом и попросту не обращает внимания до проявления болевых симптомов и других характерных признаков. Кожа в этом месте становится отечной и гиперемированной. Возникновение вторичного воспалительного процесса вызывает умеренный (в очень редких случаях, сильный, нестерпимый зуд и расчесы), сопровождается болезненными ощущениями как при покое, так и во время прикосновения.

Дирофиляриозом могут заболеть люди всех возрастных категорий, но большей опасности подвергаются те, которые имеют непосредственный контакт с переносчиками гельминтоза – комарами.

В группу риска входят:

жители приречной, приозерной, заболоченной местности;
работники сельского хозяйства, в частности – рыбхоза, лесхоза;
дачники, рыбаки, охотники;
владельцы собак (реже – кошек);
путешественники (особенно, любители зеленого туризма).

Необходимо учитывать, что комары являются основным, но не единственным переносчиком дирофилярий, поэтому после укусов других кровососущих насекомых (слепней, вшей, блох, клещей) так же возможны проявления признаков заражения.

Инкубационный период составляет от 1 месяца до нескольких лет и зависит от состояния иммунной системы организма и скорости развития паразита. В большинстве случаев у человека обнаруживают всего одну особь неполовозрелой самки, поэтому вероятность появления микрофилярий у людей так ничтожно мала. В среднем, требуется около полугода для того, чтобы паразит достиг своих максимальных размеров, располагаясь внутри воспаленного узла. Как правило, местом локализации возбудителя заболевания является соединительно-тканная капсула, заполненная серозно-гнойным экссудатом с повышенным содержанием белка, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, которыми пропитана подкожно-жировая клетчатка. Для паразитов типично местонахождение - под кожей или в слизистой оболочкой, однако встречаются случаи, при которых очагом поражения становятся легкие, плевра, сердечная мышца. Гельминт со временем гибнет, постепенно разлагаясь в тканях организма, вызывая воспаления и некрозы близлежащих тканей.

Основные симптомы дирофиляриоза

Для 10-40% людей, инвазированных возбудителем дирофиляриоза, типичным симптомом является миграция уплотнения или самого паразита под кожей. Гельминт может перемещаться на расстояние в несколько десятков сантиметров, при этом скорость его движения может составлять 30 см за 1-2 суток. В каждом новом месте после миграции паразита появляется уплотнение, а на старом месте обитания оно бесследно исчезает. При проведении физиотерапии, под воздействием токов УВЧ на кожу, согревающих мазей или прогревающих компрессов, отмечается увеличение скорости миграции гельминта.

Характерный признак дирофиляриоза – ощущение ползания и шевеления живого паразита внутри подкожного узла, опухоли или уплотнения. У большинства больных отмечается рецидив инвазии с фазами ремиссии и обострения процесса. Если своевременно не удалить гельминт, в месте его локализации может образоваться абсцесс.

Дирофиляриоз глаз – самая распространенная и видимая форма заболевания

В 50% случаев заболевания дирофиляриозом, паразит локализуется под кожей век, под конъюнктивой и слизистой оболочкой, а иногда - в глазном яблоке.

При этой форме заболевания происходит поражение век, конъюнктивы, передней камеры глаза, глазницы и склеры. Поражение кожи век и бровей сопровождается отеком по типу Квинке, причиной которого является паразитирование дирофилярии в подкожно-жировой клетчатке. Клинически это проявляется отечностью, пастозностью век и их малоподвижностью, сопровождается зудом, слезотечением, болезненностью при пальпации. Некоторые пациенты жалуются на ощущение инородного тела в глазу и шевеление в уплотненной области глаза. Кроме этого, типичными признаками являются блефароспазм, гиперемия кожи век. Под кожей появляется гранулема, опухоль или небольшие уплотненные узелки. Иногда можно невооруженным глазом увидеть присутствие дирофилярии в конъюнктиве глаза. Острота зрения при заболевании остается неизменной, однако может отмечаться повышение внутриглазного давления.

Диагностика, лечение и профилактика

Диагностика заключается в сборе анамнеза (контакт с животными, нахождение в эндемичной зоне), выявлении паразита и анализе крови, в котором отмечается увеличение количества эозинофилов. Необходимо полное обследование пациента, так как дирофилярия может поражать внутренние органы (например, сердце, легкие), в таких случаях внешняя диагностика невозможна и характерные признаки дирофиляриоза - «подозрительные» узелки не обнаружить. В таких случаях можно выявить заражение с помощью иммуногистохимического исследования и УЗИ. Лечение заключается в удалении гельминта хирургическим методом. Перед этим целесообразно назначить прием препаратов, например, дитразина, который препятствует передвижению паразита.

Профилактика дирофиляриоза заключается в индивидуальной защите от кровососущих насекомых, особенно в периоды активности (май-июнь). Отличный способ профилактики – применение в опасные периоды противогельминтной программы, разработанной российскими учеными для уничтожения более 100 видов паразитов на любых стадиях развития. «Gelmostop» сможет уберечь от развития дирофиляриоза, умертвив паразита на стадии заражения и выведя из организма продукты его жизнедеятельности.

Эффективность воздействия на организм препаратов, входящих в программу «Gelmostop», подтверждено специально проведенными исследованиями. Состав всех препаратов исключительно растительного происхождения, что гарантирует безопасность применения и хорошую переносимость в любом возрасте (для детей разработан специальный комплекс «Gelmostop-mini»)

Дополнительные меры профилактики: использование репеллентов, москитных сеток для окон, защитной одежды, профилактическая дегельминтация домашних питомцев – все эти нехитрые предосторожности способны уберечь вас от скальпеля хирурга.

При «подозрительных» укусах, повышенном зуде, нехарактерных болевых ощущениях, появлении уплотнения, следует немедленно обратиться к врачу – чем быстрее будет выявлен и извлечен паразит, тем меньше вреда он успеет причинить свои нежеланным соседством.

Клинический случай поражения глаз при дирофиляриозе

Описан случай глазного поражения дирофиляриозом, представляющий интерес для офтальмологов. Недостаточная информированность о клинике и диагностике дирофиляриоза, схожесть офтальмологической картины с воспалительными заболеваниями и новообразованиями глаз, могут явиться причиной диагностической ошибки и неправильного выбора тактики лечения.

Актуальность. Дирофиляриоз – довольно редкое заболевание, и поэтому диагностика его часто бывает затруднена, тем ни менее за последние годы наблюдается рост заболеваемости данной патологии.

Дирофиляриоз (в переводе из латинских слов diro и filum, означает «злая нить») – трансмиссивное паразитарное заболевание, которое вызывается кардионематодой рода Dirofilaria, характеризующееся сердечными, печеночными и почечными осложнениями. Это заболевание людей и плотоядных животных, вызываемое личиночной стадией возбудителя. Выделяют две формы данного заболевания – легочный (сердечный) дирофиляриоз, вызываемый dirofilaria immudis и подкожный дирофиляриоз, вызываемый dirofilaria tenus (dirofilaria conjunctive) и dirofilaria reppens. Дирофиляриозом болеют собаки, кошки, дикие плотоядные и иногда человек. Плотоядные животные и человек заражаются возбудителем дирофиляриоза в период лета и нападения комаров.

Паразит мигрирует под кожей, разыскивая, (как правило, тщетно) себе «партнера для спаривания». Как правило, у человека не бывает «парного заселения», и поэтому глист так и не находит (к счастью для биологического хозяина!) свою «вторую половину». Однако следует помнить, что могут находиться одновременно два паразита, и это следует учитывать, планируя лечение. Больной человек не является источником заражения и не участвует в распространении этой инвазии.

Цель работы – клиническая демонстрация случая выявления дирофиляриоза под конъюнктивой склеры.

Материалы и методы. Пациентка М, возраст 53 года была направлена в офтальмологическое отделение с реактивным отеком век левого глаза. Амбулаторное лечение в течение 3-х дней без эффекта. На рентген-снимках придаточных пазух носа и при осмотре врачом оториноларингологом патологии не найдено. Осмотрена стоматологом: полость рта санирована. На УЗИ обоих глаз выявлено незначительное расширение ретробульбарного пространства. Пациентку беспокоили отек и гиперемия век, легкий экзофтальм, болезненность при пальпации верхнего века, конъюнктивальная инъекция левого глаза. Проводилась противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия. На 4-й день пребывания в стационаре вечером пациентка обратилась к дежурному врачу с жалобами на резкие боли и чувство инородного тела в левом глазу. При биомикроскопии под конъюнктивой во внутренном углу глаза обнаружен гельминт, свернувшийся клубком. Гельминт был удален хирургическим путем и отправлен в лабораторию на исследование. Длина паразита составляла 110мм, ширина – 1мм. Получен результат – гельминт дирофилярия. После удаления паразита все вышеперечисленные жалобы купировались и пациентка выписана с выздоровлением.

Кроме того, за последние 3 года были еще несколько случаев обращения пациентов в кабинет экстренной офтальмологической помощи, когда наблюдались случаи подкожного и субконъюнктивального дирофиляриоза век. Все пациенты взрослые. Во всех случаях гельминты были удалены хирургическим путем и индифицированы.

Выводы. Описанный случай дирофиляриоза глаз представляет интерес для офтальмологов, проводящих обследование больных, в связи недостаточной информированностью о клинике и диагностике поражения глаз данной патологией. Еще несколько лет назад это заболевание считалось «экзотическим», но в связи с миграцией населения отмечается рост заболеваемости дирофиляриозом. Дирофиляриоз проявляется постепенно увеличивающимся экзофтальмом, симптомами поражения экстраокулярных мышц. Для клинической картины характерна периодичность обострения симптомов (отек век с умеренной гиперемией, нарушение подвижности экстраокулярных мышц, боли) но степень экзофтальма стабильна. Предполагают, что усиление симптомов поражения тканей орбиты и периодические внутриорбитальные боли обусловлены перемещением паразита. Клиническое описание указанного случая представляет диагностический интерес, увеличивая настороженность офтальмологов о возможном возникновении глазного дирофиляриоза.

Дирофиляриоз органа зрения: учащение случаев инвазии в областях с умеренным климатом

В последние годы выявляется стойкая тенденция увеличения числа инфицированных дирофиляриозом животных и человека в зоне умеренного климата. Ранее нами было дано описание пяти случаев офтальмодирофиляриоза за период с 2015 по 2018 гг. В данной статье представлены ещё четыре наблюдения за 2019 г. Одно из них относится к чрезвычайно редкой локализации паразита в передней камере глаза. В мировой практике опубликованы лишь единичные случаи обнаружения дирофилярий в склере, стекловидном теле и сетчатке глазного яблока.

Ключевые слова

Полный текст

Дирофилярио́з (Dirofilariasis, от лат. diro, filum — «злая нить») — заболевание, вызываемое паразитированием нематоды рода Dirofilaria в организмах животного и человека. Источник заражения — инфицированные домашние или бродячие собаки и кошки, реже дикие животные семейства вивверовых. Передача инфекции происходит трансмиссивным путём через укусы кровососущих насекомых, в мальпигиевых сосудах которых личинки дирофилярий созревают до инвазионной стадии [4–9]. Наибольшая пораженность наблюдается у комаров рода Aedes (31 %), Culex (17 %) и Anopheles — 2,5 % [6]. Выявляемость этого единственного на территории России трансмиссивного зоонозного гельминтоза с 1990-х гг. неуклонно возрастает [1–3]. В настоящее время наблюдается стойкая тенденция увеличения частоты местной передачи инвазии в зоне умеренного климата, однако на территории РФ регистрируются случаи заражения только D. repens.

Человек, являясь факультативным хозяином, в организме которого выживаемость личинок исключительно низкая, становится своеобразным биологическим «тупиком» для дирофилярий. В мировой практике описано всего два случая одновременного паразитирования нескольких гельминтов, во всех остальных развивается одна особь, которая не достигает половой зрелости, что подтверждают результаты ларвоскопических исследований (в 99,7 % случаев обнаружена неполовозрелая самка) [4].

Обычно инфекция маскируется под диагнозами непаразитарной этиологии. Локализация гельминта определяет профиль врача. Это могут быть самые разные специалисты: аллергологи, инфекционисты, офтальмологи, онкологи, отоларингологи, стоматологи, дерматовенерологи, хирурги и т. д. В результате больным выставляют клинический диагноз, не связанный с паразитарной этиологией: атерома, флегмона, фиброма, фурункул, киста, опухоль, различные гранулематозные заболевания [1]. Наиболее частая жалоба на «мигрирующую» ограниченную болезненную припухлость, которая всякий раз обнаруживается на новом месте, причём чаще всего перемещения происходят ночью, во время сна. В ряде случаев этот процесс сопровождается фибриллитетом и неврологическими болями разной степени интенсивности [6]. При глазной форме, на которую приходится 50 % всех случаев обнаружения дирофилярий, паразитирование возможно в подкожной клетчатке век или под конъюнктивой глазного яблока с развитием симптомов острого конъюнктивита [3, 8, 9]. Локализация гельминта в склере, стекловидном теле, сетчатке и ретробульбарном пространстве встречается исключительно редко и сопровождается различными тяжёлыми осложнениями [5, 10].

Вследствие низкой информированности врачей об этом заболевании, диагностика затруднена. Специфические лабораторные диагностикумы, используемые для заражённых животных, для человека в настоящее время не разработаны. Важное значение приобретают данные эпидемиологического анамнеза. Пребывание в эндемичных районах, особенно в сезон активности комаров при наличии специфических симптомов и клинических проявлений, даёт основание заподозрить инфекцию [4]. Диагностическое значение имеет сезонность клинических проявлений заболевания в сентябре-октябре при заражении человека в текущем году и с более длительной инкубацией (7–8 месяцев), если оно произошло в предшествующем. Диагноз основывается на клинических проявлениях, которые при подкожном дирофиляриозе у людей вариабельны и связаны с локализацией дирофилярий. Характерна цикличность симптомов, важнейший из которых — постоянные перемещения паразита, а также неэффективность проводимой противоаллергической и противовоспалительной терапии. При отсутствии визуально определяемого гельминта (субконъюнктивальная локализация) или «подвижного уплотнения» (при подкожной локализации) целесообразно проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии [12]. В остальных случаях применение ультразвука может спровоцировать ускорение миграции гельминта и дальнейшие сложности с его извлечением. По этой же причине противопоказаны физиотерапевтические процедуры, прогревание компрессами или согревающими мазями.

В ряде случаев диагноз устанавливают только на операционном столе, когда живой гельминт выходит наружу самостоятельно, при ревизии или случайном разрезе стенки кисты, полости пораженного узла или гранулемы, как это произошло в одном из случаев, представленных в предыдущей статье [11].

Лечение — хирургическое удаление гельминта. Поскольку паразитирует только одна особь, а в большинстве случаев это неполовозрелая самка, которая не отрождает личинок (микрофилярий), применение противопаразитарных препаратов считается нецелесообразным [7].

В настоящее время заболеваемость дирофиляриозом растёт как в эндемичных районах с теплым и влажным, так и в регионах с умеренным климатом.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1

Пациент Н., 30 лет, поступил 08.01.2019. Гражданин Конго, однако с территории Российской Федерации не выезжал в течение последних пяти лет, в настоящее время житель Ленинградской области. Из анамнеза известно, что в августе 2018 г. отдыхал на берегу водоёма, где было много комаров. За день до обращения появилось ощущение шевеления под верхним веком правого глаза. В глазном травматологическом пункте после выворачивания верхнего века под конъюнктивой был обнаружен гельминт, извлечь который не удалось из-за быстрой миграции. Пациент направлен в городскую многопрофильную больницу № 2 (ГМПБ № 2) в Санкт-Петербурге, где паразит был визуализирован под кожей правого века. После неудачной попытки удаления вторично мигрировал (под конъюнктиву правого глаза) и был успешно извлечен в ходе выполнения конъюнктивотомии (рис. 1). Проведённое паразитологическое исследование подтвердило диагноз: неполовозрелая самка D. repens длиной 7,6 см.

Рис. 1. Пациент Н., 30 лет. a — паразит визуализируется под кожей верхнего века OD; b — гельминт под конъюнктивой OD; c — извлечение гельминта

Fig. 1. Patient N., 30 years old. a – the parasite is visualized under the skin of the upper eyelid OD; b – helminth under the conjunctiva OD; c – helminth extraction

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 2

Пациентка Н. (52 года), жительница Санкт-Петербурга. В марте 2019 г. обратилась в поликлинику по месту жительства по поводу болезненного узла в правой височной области. Клиническая картина расценена как реакция на укус насекомого. Через 10 дней узел исчез, но в течение двух месяцев периодически последовательно появлялся в области правого виска, скулы и верхнего века правого глаза. 20.05.19, когда возникло жжение, резкие жгучие боли в области наружного угла верхнего века, выраженный отёк век и периорбитальных тканей, обратилась в глазной травматологический пункт. При поступлении: жалобы на слабость и утомляемость (с лета). Под кожей верхнего века правого глаза опухолевидное образование (рис. 2), визуально определяется шевеление гельминта, отёк век, незначительная гиперемия и хемоз. Диагноз: паразитарная подкожная гранулема OD (?). Произведено рассечение кожи верхнего века в проекции движущегося паразита. Вскрыт плотный участок грануляционной ткани, извлечен подвижный гельминт белого цвета длиной 10 см, который впоследствии идентифицирован как неполовозрелая особь D. repens.

Рис. 2. Пациентка Н., 52 года. a — паразит под кожей верхнего века OD; b — Самка D. repens извлеченная из-под кожи верхнего века

Fig. 2. Patient N., 52 years old. a – the parasite under the skin of the upper eyelid OD; b – Female D. repens extracted from under the skin of the upper eyelid

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 3

Пациент Х. (88 лет), житель Санкт-Петербурга. С жалобами на сильные острые боли и резкое снижение зрения на правом глазу 14.10.2019 был направлен в ГМПБ № 2 из поликлиники по месту жительства по неотложной помощи с диагнозом: OD — острый передний иридоциклит (?), задние синехии; OU — открытоугольная III-а п/мед., п/о глаукома, незрелая катаракта. Со слов пациента: ноющие боли, усиливающиеся при надавливании на глазное яблоко в правом глазу, появились 10.10.2019. Объективно: OD — инъекция глазного яблока выраженная, смешанная. Роговица гладкая, слегка отёчная, на эндотелии единичные точечные мелкие преципитаты, единичные складки десцеметовой оболочки. Передняя камера средней глубины, во влаге передней камеры фибриновые волокна. На 12 ч — послеоперационная колобома радужки. Рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно не офтальмоскопируется из-за диффузных помутнений во всех слоях хрусталика. В меридиане на 5 ч визуализируется полупрозрачный гельминт, длиной приблизительно 1,5 см, который находится в необычайно быстром и хаотичном движении, при этом одним концом тела он фиксирован к строме радужки (рис. 3). Острота зрения: движение руки у лица. Внутриглазное давление — 5 мм рт. ст. (пневмотонометрия по IСare). Был поставлен предварительный диагноз: OD — офтальмодирофиляриоз, передний увеит. Заключение ультразвукового исследования: «Сосудистая отслоена от экватора умеренными пузырями, в стекловидном теле умеренное количество мелкоточечных помутнений, другой ультразвуковой патологии не выявлено». С целью предотвращения дальнейшего воспалительного процесса проведена операция по удалению гельминта из передней камеры правого глаза. После инстилляционной анестезии и стандартной обработки операционного поля на 12 ч выполнен парацентез роговицы, введён вискоэластик, цанговым пинцетом гельминт удалён из передней камеры. В лаборатории курса медицинской паразитологии и тропических заболеваний кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова гельминт был идентифицирован как неполовозрелая самка D. repens.

Рис. 3. Пациент Х., 88 лет. a — гельминт в передней камере глаза OD; b — гельминт фиксирован концевым участком тела к строме радужки OD

Fig. 3. Patient H., 88 years old. a – helminth in the anterior chamber of the eye OD; b – helminth is fixed by the end portion of the body to the stroma of the iris OD

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 4

Больная Т. (59 лет), жительница Санкт-Петербурга. Из анамнеза: лето 2019 г. провела на даче в Ленинградской области. 20.10.19 отекло нижнее веко, на следующее утро возникла жгучая колющая боль в области переносицы. Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ГМПБ № 2 с подозрением на дирофиляриоз. При осмотре под бульбарной конъюнктивой правого глаза в нижненаружном отделе обнаружен и удален гельминт длиной 5,7 см, позже идентифицированный в лаборатории курса медицинской паразитологии и тропических заболеваний кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова как неполовозрелая самка D. repens (рис. 4–6).

Рис. 4. Пациентка Т., 59 лет. a — субконъюнктивальная локализация гельминта OD; b — этап хирургического удаления паразита

Fig. 4. Patient T., 59 years old. a – subconjunctival localization of helminth OD; b – stage of surgical removal of the parasite

Рис. 5. Фото концевого отдела извлеченной самки D. repens, выполненноe цифровой камерой стереoмикроскопа

Fig. 5. Photo of the end area of the extracted D. repens female executed with a stereomicroscope digital camera

Рис. 6. Фото гельминта, выполненноe цифровой камерой стереoмикроскопа

Fig. 6. Photo of a helminth executed with a stereomicroscope digital camera

Общим для всех пациентов (включая предыдущие пять случаев за 2015–2018 гг.) является две особенности: 1) правосторонняя локализация (отличалось лишь местонахождение гельминта на момент извлечения: конъюнктива, подкожная жировая клетчатка века, верхневнутренний участок орбиты и передняя камера глаза). Подобная и пока необъяснимая тенденция наблюдается в общемировой практике как для глазной/кожной, так и для висцеральной формы дирофиляриоза человека; 2) пациенты не выезжали за пределы своих регионов более двух лет до момента установления диагноза филяриоза.

Учитывая анамнез заболевания и цикл развития паразита, все случаи инвазии относятся к местной инфекции. Заражение произошло на территории Ленинградской области, в соответствии с общемировой тенденцией расширения ареала гельминтоза к северу [11], что диктует офтальмологам необходимость проявлять особую настороженность в отношении этого заболевания.

Дирофиляриоз глаз

Дирофиляриоз глаз – заболевание органа зрения, вызванное паразитами рода Dirofilaria. Сопровождается формированием гранулем или узелков, содержащих гельминтов, в подкожной клетчатке век или структурах глазного яблока. Клиника зависит от места локализации возбудителя. Общие проявления, характерные для всех форм: боль, зуд, ощущение шевеления в глазу. Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, лабораторных (ОАК, ИФА, ПЦР), инструментальных и паразитологических методов исследований. Хирургическое лечение сводится к удалению гранулем. Параллельно с противогельминтной терапией показан прием НПВС, глюкокортикоидов и антигистаминных средств.

Общие сведения

Дирофиляриоз глаз – это гельминтоз, который развивается при инвазии личинки нитевидной нематоды в структуры глазного яблока и характеризуется преимущественно хроническим течением. Первым дирофиляриоз описал португалец Лузитано Амато в 1566 году после выделения дирофилярий из глаза трехлетнего ребенка. Детальным изучением патологии начали заниматься после 1930 года в гельминтологической школе СССР. Согласно статистическим данным, европейцы более подвержены риску заражения, чем афроамериканцы. Заболевание обычно диагностируют у людей средней возрастной категории. Dirofilaria immitis в 2 раза чаще выявляют у представителей мужского пола, Dirofilaria repens, напротив, более склонна поражать женщин, что приводит к их большему инфицированию в популяции из-за широкой распространенности возбудителя. Эпидемиологически значимыми очагами инфекции являются Шри-Ланка, территории Южной и Восточной Европы, Малой Азии. В странах постсоветского пространства часто встречаются подкожные формы заболевания.

Причины дирофиляриоза глаз

Дирофиляриоз глаз развивается при заражении паразитами рода Dirofilaria, относящимися к классу круглых червей. Обычно поражение вызывают D. repens и D. immitis. Средняя длина самки D. repens составляет 145 мм, ширина – 0,4 мм. Продольный размер самца около 55 мм, поперечный – 0,4. Тело самки D. immitis достигает 300 мм, самца – 110 мм. Человек выступает в роле конечного (тупикового) хозяина червей, большинство паразитов погибает в человеческом организме, не достигнув половой зрелости. В литературе описан всего один случай попадания микрофилярий в кровеносное русло.

Инфицирование человека реализуется трансмиссивным путем при укусе комара, пораженного личиночной стадией дирофилярий. Источниками заражения для москитов являются бродячие собаки, редко – кошки. Заражение человека обычно происходит во время выполнения работ в саду и на огороде, при отдыхе возле водоема или во время путешествий. Риск инфицирования возрастает с мая по сентябрь при пребывании в местах, где находится большое количество переносчиков дирофиляриоза.

Симптомы дирофиляриоза глаз

Возбудители дирофиляриоза чаще всего локализируются в подкожной клетчатке век и конъюнктиве, в редких случаях – в структурах глазного яблока (передняя камера, склера). Дирофилярии могут распространяться в окружающие ткани (клетчатку глазницы, брови). При укусе москита формируется ограниченная зона воспаления, которая со временем приобретает плотную консистенцию. Уплотнение заполняется серозным или гнойным содержимым, макрофагами, лейкоцитами и нейтрофилами, внутри уплотнения находится паразит. Снаружи гранулемы образуется фиброзная капсула.

Поражение век сопровождается отеком, снижением подвижности, выраженным зудом и слезотечением. Пациенты предъявляют жалобы на боль при касаниях и в покое. Позже развиваются гиперемия, прогрессирующий птоз и блефароспазм. Уплотнения под кожей век могут увеличиваться в размере и менять форму. Больные обнаруживают гранулемы при самостоятельном осмотре, нанесении макияжа и т. п. Внешне проявления заболевания напоминают ангионевротический отек.

При расположении возбудителей под конъюнктивой или в глазном яблоке специфическими симптомами являются ощущение инородного тела, выпячивание глаза, патологическое шевеление под веком, в глазнице или структурах глазного яблока. При внутриконъюнктивальном расположении паразиты заметны невооруженным глазом, напоминают закрученные нитки или узелки. Их внезапное исчезновение в сочетании с изменением симптоматики говорит о проникновение в глазное яблоко. Происходит присоединение клинической картины конъюнктивита. Движения червей провоцируют жжение, выраженную боль и зуд. Слизистая оболочка глаз становится отечной, гиперемированной. При дирофиляриозе век или конъюнктивы острота зрения не снижается. Возможно незначительное повышение внутриглазного давления.

Проникая в жидкость передней камеры глаза, гельминт становится более подвижным. Со временем вокруг него образуется гранулема. Расширение патологического новообразования приводит к экзофтальму и диплопии. Расположение червей внутри глазного яблока является причиной снижения остроты зрения и ощущения «патологических движений червей», которых часто принимают за зрительные галлюцинации. Вне зависимости от места расположения дирофилярий пациенты предъявляют неспецифические жалобы на общую слабость, раздражительность, бессонницу, головную боль и головокружение.

В зависимости от локализации возбудителя на фоне основного заболевания могут развиваться воспалительные процессы (блефарит, конъюнктивит, кератит, эндофтальмит и др.). Наиболее опасное осложнение дирофиляриоза – отслоение сетчатки. Хроническое течение заболевания приводит к сенсибилизации организма, распад гранулемы при гибели гельминта или нагноении может стать причиной выраженной интоксикации и возникновения аллергической реакции. Гиперчувствительность проявляется в виде папулезных высыпаний на кожных покровах и отеках слизистых оболочек.

Диагностика дирофиляриоза глаз

Диагностика дирофиляриоза основывается на данных анамнеза, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Анамнестические сведения указывают на пребывание в эндемическом регионе в период высокой активности москитов (с мая по сентябрь). При объективном осмотре век и конъюнктивы глаза часто удается визуализировать возбудителя в виде извитых ниток, расположенных подкожно или в толще слизистой оболочки. Гельминт может сохранять подвижность. При пальпации боль усиливается. Специфическая диагностика заключается в проведении иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Подтвердить диагноз методом ИФА можно при нарастании титра IgM более чем в 4 раза, что говорит об остром или IgG – хроническом течении. ПЦР позволяет выявить ДНК возбудителя, что позволяет идентифицировать вид дирофилярий.

В общем анализе крови возможно незначительное повышение эозинофилов. В комплекс паразитологического исследования входит измерение продольного и поперечного размера и оценка зрелости половых органов дирофилярий. При отсутствии микрофиляриемии у пациента необходимо детально изучить половую систему самки на предмет выявления в ней микрофилярий. Микроскопическая диагностика позволяет обнаружить специфическую гранулему, внутри которой расположен гельминт. Особенностью гистологических срезов дирофилярий является наличие небольших «шипов» на кутикуле гельминта. Диагностика заболевания часто затруднена, идентифицировать возбудителя удается только после его извлечения из глаза.

Оптическая когерентная томография проводится для диагностики дирофиляриоза при расположении гельминтов внутри структур глазного яблока. При внутренней локализации также показано проведение ультразвукового исследования в режиме В-сканирования. Гониоскопия информативна только при расположении дирофилярий в передней камере глаза, данным методом удается выявить подвижных паразитов нитевидной формы. При осмотре у офтальмолога обязательно проведение визометрии и тонометрии, которые позволяют измерить показатели остроты зрения и внутриглазного давления. Значения ВГД и остроты зрения зависят от места расположения червей. При наружной локализации показатели находятся в пределах нормы, при внутреннем расположении паразитов острота зрения снижена, ВДГ повышено. Дифференцировать дирофиляриоз следует с поражением глаз при лоаозе, описторхозе и аскаридозе.

Лечение дирофиляриоза глаз

Лечение дирофиляриоза должно быть комбинированным. В хоре оперативного вмешательства проводится удаление гранулем и других патологических образований, в которых содержится гельминт. Накануне операции рекомендовано применение дитразина с целью снижения подвижности червей. В послеоперационном периоде назначают дезинфицирующие и противовоспалительные средства в каплях и мазях.

Медикаментозная терапия сводится к приему противогельминтных лекарственных средств. Употребление противогельминтных препаратов и распад паразитов в организме могут спровоцировать развитие аллергических реакций и интоксикации. Поэтому симптоматическое лечение включает в себя прием нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов.

Прогноз и профилактика дирофиляриоза глаз

Профилактика дирофиляриоза глаз заключается в обработке инсектицидами очагов размножения комаров и деларвации водоемов. При проживании в эндемическом регионе рекомендовано использовать репелленты с пролонгированным эффектом в виде спрея, лосьона или пудры. В случае необходимости следует носить защитную одежду и очки для глаз. Нужно своевременно обследовать домашних животных, проводить дегельминтизацию. Специфических мер по профилактике в офтальмологии не разработано.

Прогноз для жизни и трудоспособности при дирофиляриозе глаз благоприятный. Своевременная диагностика и лечение обеспечивают полное выздоровления без сопутствующего снижения остроты зрения и развития других осложнений (отслойки сетчатки, повышения ВГД).

Дирофиляриоз

Особенности дирофилярий

Эти черви относятся к нематодам рода Dirofilaria и достигают 30 см в длину, при этом их толщина составляет всего около миллиметра, форма тела – нитевидная. В природе основным хозяином (внутри которых происходит размножение) дирофилярий являются плотоядные животные семейства кошачьих, псовых, медвежьих. Большая часть известных случаев заражения приходится на собак.

Если зараженное животное кусает комар, в его организм вместе с кровью попадают личинки дирофилярий, которые мигрируют по телу комара и проникают в слюнные железы. Вместе со слюной при следующем укусе насекомое может передать гельминтов здоровой собаке или кошке. Именно в теле животных происходит половое размножение гельминтов и появляются личинки, которые далее снова могут распространяться комарами. Иногда в качестве переносчиков могут выступать вши, блохи, слепни и клещи.

Люди не являются ни хозяевами, ни переносчиками дирофилярий, но гельминты могут случайно попадать в организм человека при укусах комаров. При этом дальнейшее размножение паразита (половое размножение) не происходит, со временем он погибает в теле человека. Следовательно, люди не могут заражаться дирофиляриозом друг от друга.

Клинические проявления

С момента укуса комара до появления признаков заболевания могут пройти месяцы, но в некоторых случаях люди чувствуют присутствие дирофилярий в организме сразу после укуса.

Выделяют следующие формы дирофиляриоза:

При кожной форме в области комариного укуса образуется болезненное на ощупь уплотнение, которое может перемещаться под кожей на расстояния до 30 см от первоначального места укуса. Основные жалобы пациенты предъявляют на ощущение ползания и шевеления гельминта под кожей. Могут быть явления мнимой парестезии, когда у человека возникают “мурашки” по телу, которых на самом деле нет. При отсутствии адекватного лечения возможно абсцедирование образования, когда кожа над уплотнением краснеет, становится резко болезненной, внутри образования формируется гной (обычно нагноение гранулемы происходит при гибели червя).

Наиболее часто при дирофиляриозе развивается глазная форма (в 38%-88% случаев), при которой в патологический процесс вовлекаются органы зрения. При этом офтальмологические проявления могут быть единственными клиническими проявлениями болезни.

Чаще всего черви обнаруживаются под конъюнктивой или в подкожной клетчатке век. Со временем вокруг нематоды формируется узел, окруженный зоной отека.

Если червь располагается внутри века, то появляется опухолевидное образование с незначительными воспалительными изменениями.

Если гельминт располагается субконъюнктивально, то развивается конъюнктивит (слезотечение, ощущение песка в глазах, гиперемия конъюнктивы).

При локализации паразиты внутри глазницы появляются болевые ощущения, экзофтальм, отек глазницы и эритема.

Крайне редко гельминта можно обнаружить в склере или стекловидном теле.

Осложнения

Осложнениями дирофиляриоза глаз являются развитие халязиона, абсцесса века, кисты орбиты.

В клинической картине заболевания могут быть периоды ремиссии, когда симптомы заболевания стихают самостоятельно, без лечения (дирофиляриии мигрируют в другие органы), однако через какое-то время возникают вновь, но уже в другом месте.

Из-за разнообразия клинических симптомов глазной дирофиляриоз может протекать под маской офтальмологических, инфекционных, хирургических болезней, что затрудняет его диагностику.

Классификация

В 2019 г. заслуженным врачом Российской Федерации Терещенко А.В. с коллегами была разработана и предложена классификация глазного дирофиляриоза для облегчения дифференциально диагностического поиска.

По локализации

1. Подкожно-мягкотканный дирофиляриоз (дирофилярии располагаются под кожей, в подкожной клетчатке и в мягких тканях век, надбровных дуг, периорбитальной области).

2. Подконъюнктивальный дирофиляриоз (гельминт располагается в конъюнктиве).

3. Орбитальный дирофиляриоз (нематода обнаруживается в мягких тканях орбиты, ретробульбарном пространстве).

4. Склеральный дирофиляриоз (червь локализуется в склере).

5. Внутриглазной дирофиляриоз (протекает с поражением передней, задней камер глаза, а также стекловидного тела).

По клинической форме

— в соответствии с реакцией организма:

а) с локализованным воспалением и образованием гранулемы (уплотнения) в месте расположения гельминта

б) с ареактивным течением (без наличия признаков воспаления);

— по наличию или отсутствию фиксации капсулы гельминта к окружающим тканям:

а) с фиксированной капсулой;

б) с нефиксированной капсулой.

2. Бескапсульная (мигрирующая)

а) с инфильтрацией окружающих тканей;

б) без инфильтрации окружающих тканей.

Диагностика и лечение дирофиляриоза

Большинство людей о дирофиляриозе не знает, и при появлении признаков болезни они обращаются к разным специалистам, в зависимости от симптомов (к инфекционисту, терапевту, офтальмологу, дерматовенерологу). Более того, из-за небольшой частоты встречаемости заболевания многие доктора тоже не сразу могут поставить верный диагноз. Но если червь хорошо просматривается (например, под прозрачной слизистой оболочкой глаза), видны его шевеления, становится ясно, что это гельминтоз, даже без дополнительного обследования.

В современных лабораториях проводятся исследования крови на наличие антигенов этих червей и антител, которые вырабатываются иммунной системой человека в ответ на заражение.

Но чаще диагноз становится понятным при осмотре и вскрытии опухолевидных глистных образования. Врачи достают гельминта, после чего воспаление и неприятные симптомы исчезают. В остальном назначения будут зависеть от наличия конкретных симптомов и осложнений.

Профилактика

Чтобы предотвратить заражение дирофиляриями, нужно стараться защитить себя и своих домашних животных от укусов комаров, других насекомых, клещей. С этой целью можно применять репелленты, а в домах и квартирах стоит использовать антимоскитные сетки.

Для профилактики паразитарных болезней домашним животным периодически дают антигельминтные препараты. Обработку бродячих животных проводят ветеринарные организации, но эти мероприятия не во всех регионах выполняются на должном уровне. Более пристальное внимание уделяется служебным собакам – их профилактическое обследование, профилактика и лечение в Российской Федерации предусмотрены специальным приказом.

Энтомологи проверяют местные популяции комаров на наличие паразитов, следят за численностью насекомых. Если в регионе обнаружен очаг распространения заболевания, места размножения комаров (водоемы, подвалы многоквартирных домов) обрабатывают инсектицидами.

Распространенность и частота заболевания дирофиляриозом в последнее время увеличилась, хотя ранее выявляли только единичные случаи. Возможные причины – потепление климата, популяризация туризма, увеличение количества бродячих собак, появление комаров в подвалах, откуда они попадают в жилье даже в холодные месяцы. Поэтому к профилактике этого заболевания стоит относиться серьезно, а при появлении признаков заражения нужно сразу обращаться к врачу, не занимаясь самолечением.

Читайте также: