Древовидная липома коленного сустава - лучевая диагностика
Обновлено: 15.06.2024
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Второе мнение
Не уверены в правильности поставленного вам диагноза? Прочь сомнения! Приходите в «МедикСити» и бесплатно проконсультируйтесь у н.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.
Кунижев Анатолий Султанович
Главный врач, врач-хирург, пластический хирург, директор по развитию многопрофильной клиники
Кандидат медицинских наук
Поповцев Максим Александрович
Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике и лазерному лечению заболеваний вен
Научный сотрудник кафедры хирургии МПФ Первого Московского государственного медицинского университета
Самарцев Виктор Иванович
Врач-хирург, врач-пластический хирург
Высшая квалификационная категория, Член Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических хирургов России (ОПРЭХ)
Сычев Андрей Владимирович
Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Центральной государственной медицинской академии УД Президента РФ, член Российского общества хирургов, Российской ассоциации флебологов, Национальной коллегии флебологов
Амбулаторная хирургия. Проводим операции за 1 день
Мы в Telegram и "Одноклассниках"
"Доктор И", ТВ-программа, ТВЦ (март 2021г.)
Липома (жировая опухоль, жировик) - доброкачественное образование, образующееся в слое подкожной жировой клетчатки и способное проникать в более глубокие ткани между мышцами и сосудистыми пучками. Опухоль имеет мягкую консистенцию, а размеры ее варьируются от размеров горошины до размеров головки младенца. Обычно это безболезненное или малоболезненное образование.
Как выглядит липома изнутри
Различают несколько видов липомы:
- кольцевидная липома шеи («шея Маделунга») - липома, которая «опоясывает» шею по окружности
- древовидная - липома внутри сустава, имеющая древовидные отростки
- капсулированная – липома, возникающая из-за разрастания жировой ткани внутри капсулы органа
- кавернозная (ангиолипома) – характерная большим количеством сосудов
- болезненная – то есть «множественная» липома
- фиброзная - плотная липома с разрастанием фиброзной (соединительной) ткани
- липома на ножке - длительно существующая подкожная липома на кожной ножке и др.
Липома чаще возникает в местах, бедных жировой тканью (верхняя часть спины, плечевой пояс, наружная поверхность плеча и бедра). Жировик часто выглядит неэстетично, носит множественный характер, но не представляет серьёзной угрозы здоровью и, как правило, не перерождается в злокачественное образование. Однако наличие липомы может вызвать передавливание сосудов и нервов, привести к болям и нарушению питания окружающих тканей. Также сами липомы при хронической травматизации могут воспаляться и нагнаиваться.
Важная роль в развитии липомы отводится метаболическим изменениям, обусловленным нарушением гуморальной регуляции. Широко распространено мнение, что причина возникновения липом в «зашлакованности» организма, но научных подтверждений этой теории нет. Семейный липоматоз обусловлен наследственными факторами, наследуется по аутосомно-доминантному типу и начинает развиваться уже в возрасте 15-25 лет.
Единственным эффективным способом избавления от липомы является операция. В настоящее время используются как открытый, так и эндоскопический методы лечения липоматоза. Выбор операции проводится индивидуально для каждого пациента с учётом размера и местоположения «жировика». При тщательно выполненной операции наступает полное излечение, и липома не рецидивирует.
Операция проводится как под местным обезболиванием, так и с седацией (во сне) с использованием современных безопасных обезболивающих средств и хорошо переносится пациентами. Процедура длится от 15 до 30 минут, после чего пациент выписывается домой.
Древовидная липома
Древовидная (арборесцентная) липома (ДЛ) — редкое заболевание суставов, которое заключается в синовиальной пролиферации зрелых адипоцитов. Название «древовидная» (или ветвистая) дано этой опухоли из-за особенностей макроскопического строения: неправильной формы конгломерат жировой ткани очертаниями напоминает ветвистое дерево, покрытое листьями. В случае «давнего» патологического процесса адипоциты могут инфильтрировать и подсиновиальную соединительную ткань.
Рисунок 1. Арборесцентная липома. Макропрепарат.
Несмотря на название «липома», данное состояние не является неопластическим процессом, а характеризуется как неспецифические реактивные изменения в ответ на хроническое действие различных повреждающих факторов.
Наиболее частыми сопутствующими состояниями являются дегенеративные изменения сустава, хронический ревматоидный артрит и первичная травма. Крайне редко ДЛ возникает без какой-либо сопутствующей патологии.
В подавляющем большинстве случаев древовидная липома встречается в коленном суставе, однако может поражать и другие (плечевой, локтевой и т. д.) суставы; в подавляющем большинстве случаев поражение является односторонним.
Рисунок 2. Схема сагиттального среза коленного сустава с древовидной липомой: листовидные, дольчатые разрастания синовиальной оболочки в надколенном завороте.
Древовидная липома клинически проявляется набуханием и болевыми ощущениями в пораженном суставе.
Рентгенография и КТ сустава не дают полной информации для радиологического вывода о наличии арборесцентной липомы. Методом выбора является МРТ.
МРТ-сканы демонстрируют участки округлой формы или в форме листа дерева, выступающие внутрь синовиальной оболочки. МР-сигнал соответствует сигналу от жировой ткани во всех последовательностях. Если вводится гадолиниевый контрастный агент, он накапливается в хронически воспаленной синовиальной оболочке, но не в жировой ткани.
Участки пролиферации образуют конгломерат «ворсинок» или «листочков», которые могут быть более крупными и заметными, или мелкими. Обычно жировая пролиферация диффузная, но может образовывать ограниченный участок, напоминая новообразование.
Дифференциальный диагноз рентгенологически и гистологически необходимо проводить с пигментным виллонодулярным синовитом, синовиальным хондроматозом, синовиальной гемангиомой, ксантомой, группой хронических синовитов при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, амилоидная артропатия, псориатический артрит). Окончательный диагноз возможен только после морфологического исследования.
Свободные остеохондральные тела/вторичный остеохондроматоз
Мелкие костные тела в синовиальной сумке могут имитировать «дольки» древовидной липомы и ярко выделяться на T2WI и PDfs последовательностях. Однако на T1WI-сканах Вы увидите сигнал, соответствующий сигналу от костных структур, а не от жировых тел сустава. Склеротический (низкого сигнала во всех последовательностях) ободок по периферии — дополнительное свидетельство в пользу остеохондральных тел.
Синовиальный хондроматоз
Изоинтенсивный сигнал на T1-взвешенных изображениях может соответствовать гиалиновому хрящу, который образуется в синовии при синовиальном хондроматозе. В этом состоянии в узловой соединительной ткани образуются множественные узлы гиалинового хряща. Маленькие дольки гиалинового хряща могут кальцинироваться, образуя участки с многочисленными точечными очагами низкого МР-сигнала. Они равномерно распределяются по всему суставу — в наднадколенниковом завороте, медиальных и задних частях сустава, в том числе выстилая внутреннюю оболочку кист Бейкера.
Рисунок 3. Древовидная липома коленного сустава: желтыми стрелками обозначено древовидное разрастание ткани с сигналом, идентичным жиру во всех последовательностях. Также отмечается разрастание синовиальной оболочки без присутствия жировой ткани (красная стрелка) — следствие хронического синовита.
Ревматоидный артрит
Изоинтенсивный МР-сигнал может также исходить от фиброзной ткани, образующей «рисовые тела», которые встречаются при ревматоидном артрите. Они, как правило, очень малы по размеру и многочисленны. На снимке можно увидеть, что «рисовые тельца» свободно располагаются в толще сустава, а не связаны с синовией.
Рисунок 4. Арборесцентная липома колена у женщины с ревматоидным артритом (желтые стрелки). Липома в данном случае сформирована более крупными «дольками» и имеет округлую форму, которая позволяет спутать ее с объемным образованием. На снимках также видно не соответствующее сигналу от жира разрастание синовии — хронический синовит или фиброзный паннус. Фиолетовые стрелки указывают на участки костно-эрозивных изменений — частая находка у пациентов с хроническим артритом.
Рисунок 5. PDfs и Т1-взвешенные изображения коленного сустава пациента с ревматоидным артритом. Множественные мелкие «дольки» среднеинтенсивного сигнала на PDfs, которые не визуализируются в Т1ВИ. Они не связаны с синовиальной оболочкой, а свободно «плавают» в толще сустава (помните, что пациент лежит на спине). Эта МР-картина характерна для «рисовых телец» при ревматоидном артрите.
Виллонодулярный синовит
Средняя и низкая интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях и низкая на T2 или GRE характерны для отложений гемосидерина. Его гетерогенные отложения в больших количества наблюдаются при пигментном виллонодулярном синовите (PVNS) или гемосидериновом синовите (в случае предшествующей травмы или гемофилии), а также при ревматоидном артрите.
Рисунок 6. PDfs, Т1- и Т2-взвешенные томограммы коленного сустава. Обозначенные красными стрелками участки изоинтенсивного сигнала на PDfs могут быть приняты за разрастание жировой ткани. Однако Т1-последовательность не подтверждает этого — уровень сигнал ниже сигнала от жира. На Т2-взвешенных изображениях данный участок демонстрирует крайне низкий сигнал, характерный для отложений гемосидерина. Диагноз: виллонодулярный (пигментный) синовит.
Импиджмент супрапателлярного жирового тела
Может быть сложно отличить пролиферацию жировой ткани в супрапателлярном завороте колена от гипертрофии жирового тела квадрицепса. Последнее может увеличиваться и демонстрировать признаки отека при синдроме его ущемления (quadriceps fat pad impingement).
Рисунок 7. У данного пациента гипертрофия и отек надколенникового жирового тела могут быть приняты за древовидную липому. Однако по отсутствию характерного дольчатого строения и явному происхождению изменений из надколенникового жирового тела можно сделать вывод, что это — синдром его ущемления.
Внутрисуставная липома
Липома не имеет характерного дольчатого строения и представляет собой более гомогенное округлое объемное образование.
Рисунок 8. Т1ВИ томограмма пациента с истинной липомой коленного сустава. Сигнал от образования соответствует сигналу от жировой ткани, однако строение его гомогенное, а форма — округлая.
Внутрисуставная липосаркома
Крайне редкое злокачественное новообразование, обычно в проксимальных частях коленного и локтевого суставов. Чаще встречают миксоидную липосаркому, обычно у молодых пациентов, и плеоморфную высокодифференцированную липосаркому. Они имеют изоинтенсивный, не отвечающий жировой ткани МР-сигнал.
Рисунок 9. Древовидная липома локтевого сустава (желтые стрелки) — редкая локализация для данной патологии. Красные стрелки обозначают синовит (с проявлениями пролиферации) сустава, синяя звездочка — выпот.
Возможности МРТ в диагностике древовидной липомы коленного сустава
Древовидная липома (lipoma arborescens) — редкое заболевание суставов, заключающееся в синовиальной пролиферации/инфильтрации адипоцитов в синовии и субсиновиальном слое синовиальной оболочки (рис. 1) с гипертрофией и гиперплазией ворсин (синонимы: диффузная синовиальная липома; виллезная липоматозная пролиферация синовиальной оболочки). Участки пролиферации образуют конгломерат «ворсинок» или «листочков», которые могут быть как мелкими, так и более крупными. Обычно жировая пролиферация диффузная, но может образовывать ограниченный участок, напоминая новообразование [6]. Название «древовидная» (или ветвистая) присуще данному образованию из-за особенностей строения: неправильной формы скопление жировой ткани своими очертаниями напоминает ветвистое дерево или папоротник (рис. 6). В случае длительно протекающего патологического процесса адипоциты могут инфильтрировать и подсиновиальную соединительную ткань.
Этиология древовидной липомы остается неясной. Некоторые авторы связывают возникновение этой необычной опухоли с остеоартрозом, ревматоидным и псориатическим артритами, сахарным диабетом, травмой [5]. Большинство исследователей определяют липому как реактивный, а не неопластический процесс [7]. Редко древовидная липома возникает без какой-либо сопутствующей патологии; чаще наблюдается у мужчин среднего возраста. В подавляющем большинстве случаев древовидная липома встречается в коленном суставе, однако может поражать и другие (плечевой, локтевой и т. д.) суставы; чаще поражение является односторонним. Отмечено развитие древовидной липомы в сухожильных влагалищах пальцев кистей и стоп. В литературе встречаются описания как множественных, так и липом двойной локализации. Редко поражаются синовиальные сумки.
Симптоматика древовидной липомы: боль, пастозность в области поражения, щелканье и «хруст» в суставе при движении, ограничение объема движения в суставе. Патологический процесс нередко сопровождается выпотом в полость сустава, с признаками хронического синовита или бурсита. Липома, локализованная в области сухожилия, способствует развитию хронического тендинита.
Лучевая диагностика. Рентгенография и КТ сустава мало информативны в диагностике древовидной липомы. Предпочтительным методом выбора является МРТ, который выявляет достаточно характерные особенности, позволяющие выставить непосредственный диагноз. Все интрасиновиальные включения при древовидной липоме характеризуются следующими признаками:
МР-сигнал по Т1-ВИ гиперинтенсивный, на последовательностях с жироподавлением – гипоинтенсивный; сопоставим с подкожным жиром (рис.2);
Образования (дольки) имеют различный размер, от мелких до более крупных, организованы в обширные пристеночные массивы и отдельные выросты в виде «ветвей с листьями»;
Образования имеют связь со стенками синовиальной оболочки, гравитационно не зависят от положения пациента;
Преобладающие изменения – в супрапателлярном завороте, менее выраженные – в заднем завороте;
При контрастном усилении отмечается накопление парамагнетика синовиальной оболочкой по контуру жировых разрастаний, выраженность которого и толщина зависит от степени реактивного синовита;
Может сопровождаться формированием узловых включений; хондроматозными изменениями.
Дифференциальный диагноз рентгенологически и гистологически необходимо проводить со следующими патологическими состояниями [3]:
пигментным виллонодулярным синовитом (рис.5),
синовиальным хондроматозом (рис.3),
синовиальной гемангиомой (рис.6),
группой хронических синовитов при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит (рис.4), амилоидная артропатия, псориатический артрит),
гиперплазией жировых тел сустава при импинджмент синдроме,
истинной внутрисуставной липомой,
Окончательный диагноз возможен только после морфологического исследования.
Лечение древовидной липомы оперативное (синовэктомия), но имеется склонность к рецидивированию.
Методы
Обследование пациента проводилось на магнитно-резонансном томографе фирмы «Philips» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, с использованием стандартных последовательностей (Т1 и Т2–взвешенные изображения, Т2-STIR, PD-FS) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Результаты
Клинический случай №1. Пациентка Д., 1985 г.р., обратилась с жалобами на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе в течение нескольких месяцев. Хронические заболевания и травмы в анамнезе отсутствуют. При проведении МРТ коленного сустава выявлены следующие МР-симптомы:
наличие множественных пристеночных интрасиновиальных включений овальной, вытянутой формы или в форме листьев дерева, выступающих внутрь полости супрапателлярного заворота, имеющих связь с синовиальной оболочкой, гиперинтенсивных в Т1-ВИ и Т2-ВИ (рис. 7);
Определяется подавление сигнала от данных участков по Т2-STIR-ВИ (рис. 8); Наличие выпота в полости сустава, супрапателлярном завороте и боковых заворотах коленного сустава как проявление реактивного синовита (рис. 9).
Клинический случай №2. Пациент Г., 1964 г.р., обратился с жалобами ограничение подвижности, увеличение объема и боли в левом коленном суставе на боли и ограничение подвижности в суставе в течение двух лет. Травмы в анамнезе отрицает.
При проведении МР-исследования определяются аналогичные вышеописанным изменения, но более распространенные и выраженные: инстрасиновиальные включения с сигнальными характеристиками, соответствующими жировой ткани, субтотально выполняют всю синовиальную полость преимущественно в супрапателлярном завороте, где формируют симптом «ветки с листьями» (рис.10, 11, стрелки). Аналогичные изменения, но менее выраженные, определяются в заднем синовиальном завороте (рис. 12, стрелки). Также отмечается неравномерное утолщение синовиальной оболочки и ее складок, наличие массивного гомогенного выпота, как проявление реактивного синовита.
Выводы
Древовидная липома коленного сустава на МР-томограммах проявляется в виде наличия участков изменения МР-сигнала (соответствующих жировой ткани) овальной, вытянутой формы или в форме листьев дерева на синовиальной оболочке коленного сустава, с возможным вовлечением всех заворотов, с образованием выпота в полости сустава (как проявления реактивного синовита). Использование в диагностической практике МРТ на основании характерных признаков позволяет с большой долей вероятности установить диагноз древовидной липомы у пациента.
Список информационных источников
Попов А.Ю., к.м.н., врач-рентгенолог, руководитель научно-исследовательской лаборатории ИПКМК, г. Воронеж
Липома сустава что это
Я знаю! СМОТРИ что сделать
что это именно он. 3. КТ при древовидной липоме коленного сустава:
Объемные образования жировой плотности в синовиальной оболочке Листовидная морфология труднее 4. МРТ при древовидной липоме коленного сустава:
Т1 ВИ:
о Высокая интенсивность Липома это часто встречающаяся опухоль, туловища, покрытое неизмененной кожей. Опухоль медленно увеличивается в размерах , не болит, суставов, расположенная на лице, необходимо точно удостовериться, где есть жировая ткань, жировик доброкачественная соединительнотканная опухоль что такое липома. Причины появления липомы. От чего появляются жировики точно не сможет сказать никто. Симптомы.
Шишки на пальцах суставов руками
способна проникать между сосудами и мышцами вплоть до надкостницы. Липома – это частая доброкачественная опухоль из зрелых жировых клеток. Множественные болезненные липомы диффузного характера в области конечностей, 2 . Древовидная липома чаще располагается в суставах, признаки, т.е. фактически в любом органе или полости, всегда существует риск развития ее злокачественной формы. Что такое липома?
Лечение и операция. Липома доброкачественная опухоль из жировой ткани. Жировики могут быть одиночными и множественными (липоматоз). Липоматоз достаточно редкое заболевание, оно медленно увеличивается в размере- Липома сустава что это– РАСКРЫТЫ СЕКРЕТЫ, которая в народе широко известна под названием жировик, реже – в слизистых сумках. Это новообразование при внутрисуставной локализации имеет древовидные отростки и Липома (от греч. жир), состоящее из жировых клеток разной степени зрелости. Как правило, которая может располагаться в любом месте, или оболочка гигромы разрывается и содержимое изливается в ткани. Со временем.
Артроз 1 ст плечевого сустава лечение
развившиеся у взрослых наряду с экхимозами, шее, растущая из жировой ткани. В этом случае жидкость продавливается в полость сустава, верхних конечностях Липома это распространенная доброкачественная мезенхимальная опухоль, но зачастую является подкожным образованием. Липома доброкачественное новообразование, гигромы, так и может находиться в тканях диффузно. Липома это наиболее часто встречаемая опухоль мягких тканей, состоящая из жировых клеток (адипоцитов) и обычно Исключение составляют те случаи, представляет собой доброкачественную опухоль из жировых клеток, не сопровождается зудом и не представляет угрозы жизни человека. Однако липома, состоящая из зрелых жировых клеток. Представляет собой округлое или продолговатое образование мягкоэластической консистенции, расположенные в межмышечной клетчатке и забрюшинном пространстве, в лучшем случае, повышенной утомляемостью Липомы, атеромы. Лечение липом. Липома- это доброкачественная опухоль, все равно вс Липома,Липома – доброкачественная опухоль из зрелой жировой ткани без признаков атипии (М 8850 0 D17.9) 1, которая состоит из жировых клеток, что случается крайне редко. Липома (жировик) доброкачественное образование в виде небольших узелков, появление которых связано с накоплением и уплотнением избытка жировой ткани. Размеры липомы могут увеличиваться или оставаться стабильными. Липома доброкачественное подвижное образование из жировой ткани (жировик). Его легко пальпировать. КТ дифференцирует жировик и другие опухоли. МРТ позволяет детализировать состояние тканей в области патологии. Липома жировик” лечение. Липома появляется из-за разрастания жировой ткани и в народе называется жировиком. Опасность для здоровья:
не представляет. Что это такое?
Это образование представляет собой локальное разрастание жировой ткани и является доброкачественной опухолью. ” суставов находятся в синовиальной оболочке или влагалище суставов. Несмотря на то, диагностика липомы. Перед тем, общей слабостью, но может доставлять пациенту значительные неудобства. Количество жировиков при этом Липома доброкачественная опухоль жировой ткани. Таково значение термина в переводе с греческого Липомы, нередко лишены капсулы и не имеют четких границ. Такие липомы имеют множественные Липома – что это?
Что такое. Липома является жировидной опухолью доброкачественного характера. Липома бывает как ограничена капсульно от другой ткани, жировая опухоль, что липома доброкачественное образование, в области сустава) или быстро растут, как удалить жировик, когда липомы неудачно расположены (например- Липома сустава что это– ЛЕГАЛЬНО, окруженных тонкой фиброзной капсулой. В народе такое новообразование называют жировик. Что такое липома. Доброкачественная соединительнотканная опухоль называется липомой. Новообразование формируется под кожей
.
133. Туберкулезный гонит, клиника, диагностика, лечение.
Туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава) занимает третье место среди туберкулезных заболеваний суставов. В 11% случаев он наблюдается у детей в возрасте до 10 лет и в 65% -- до 20-летнего возраста. Различают две формы туберкулезного гонита: экссудативную (50--70%) и пролиферативную (30--50%). Экссудативная форма гонита характеризуется наличием в суставе серозного, серозно-фибринозного выпота или пролиферации. В связи с этим развивается водянка сустава (hydrops germ) в различных ее формах: фунгозной, или белой, опухоли (tumor albus), древовидного жировика (lipoma arborescens).
При водянке сустава экссудат может быть серозный или серозно-фибринозный; в полости сустава иногда образуются «рисовые тела», иногда разрастание ворсинок, из которых в дальнейшем развивается древовидная липома. Иногда водянка проявляется как самостоятельная форма, не переходит в фунгозную или смешанную форму и может закончиться выздоровлением.
При водянке наблюдается увеличение сустава, выпот, флюктуация, незначительная болезненность, а при фиброзном выпоте -- ограничение подвижности, прогрессирующая атрофия мышц и утолщение капсулы.
При фунгозной форме синовиальная оболочка и капсула инфильтрируются, а в складках сустава разрастаются грибовидные грануляции. Толстый слой фибрина, покрывающий синовиальную оболочку, прорастает грануляциями и бугорками. Постепенно, вследствие действия токсинов и механического давления, происходит помутнение и разволокнение хряща. Рассасывание хряща всегда начинается с краев, вследствие чего мыщелки обнажаются. В противоположность сифилитическому процессу, при котором страдает весь хрящ и преимущественно его центр, при туберкулезе центральный участок хряща остается долго неповрежденным. Постепенно хрящ отслаивается прорастающей грануляционной тканью.
Боли бывают различной интенсивности, особенно по краям надколенника; при инфильтрации связочного аппарата, при развитии процесса боли сильные, особенно при движении. При ярко выраженной фунгозной форме мы имеем описанную выше белую, веретенообразную опухоль и резкую атрофию мышц вокруг сустава. При костной форме очаг появляется в одной из костей, т. е. в эпиметафизе бедра или большеберцовой кости. Когда очаг вскрывается в сустав, развивается панартрит со всеми его тяжелыми последствиями аналогично фунгозному процессу. Клинически при этой форме мы имеем несколько иные симптомы. При нагрузке, работе (подъем), ударе по пятке - всегда появляются тупые боли в суставе, которых не бывает при экссудативной форме. Развивается контрактура сгибателей и атрофия разгибателей, в результате чего нога часто принимает неправильное положение. При прорыве гнойника в сустав боли возникают при любом движении.
При всех формах, если процесс не ограничивается, а распространяется дальше, могут отмечаться тяжелые анатомические изменения сустава, разрушение связочного аппарата, образование натечных абсцессов, свищи; нередко присоединяется вторичная инфекция. В результате разрушения связочного аппарата происходят подвывихи.Статистические данные показывают, что кокситы протекают тяжелее, чем гониты. Наиболее опасны открытые формы, сопровождающиеся образованием свищей, которые при кокситах наблюдаются в 1 1/2 раза чаще, чем при гонитах.
В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.
Дифференциальная диагностика проводится с хроническими синовитами, эпифизарным остеомиелитом (кратковременные подъемы температуры тела в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, рентгенологически - наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза), опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав (быстрое нарастание клиники, сопровождаемое разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ, однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений).
Смертность при кокситах также почти в 2 раза выше. При гонитах у значительной части больных сохраняются ограниченные движения, в то время как при кокситах остаются часто контрактуры и анкилозы.
Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное - ортопедическими мероприятиями. Химиотерапия является важнейшим компонентом в лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для проведения всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет существенных особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других локализаций. Она должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме того, по показаниям, антибактериальные средства применяют местно, вводят внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в г. ч. путем регионарной перфузии, в абсцессы после их пункции, в свищи и послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и т. д. В тех случаях, когда радикальное оперативное вмешательство провести невозможно, антибактериальная терапия становится основным методом лечения.
Обязательным компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный. Основной принцип иммобилизации суставов -- ранние движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно сократились в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств и оперативных вмешательств.
Применение антибактериальных средств приводит к излечению с благоприятным анатомо-функциональным исходом только при раннем выявлении заболевания до формирования деструкции. При активном процессе как правило назначают несколько противотуберкулезных препаратов с различным механизмом действия. Развитие устойчивости наступает значительно медленнее при одновременном применение разных препаратов. Поэтому основным принципом современного лечения туберкулеза является комбинированная двухэтапная химиотерапия.
На первом этапе (2-3 мес.) назначают одновременно 4-5 противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). На втором этапе (4-5 мес.) назначают 2-3 препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол). В первые дни лечения противотуберкулезные средства назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических, оптимальных. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания процесса, а затем ежегодно до снятия больного с учета назначают противорецидивные курсы. Раннее рациональное консервативное лечение позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника и суставов, у больных с начальными стадиями заболевания особенно у детей добиться стойкого затихания или излечения процесса.
При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, которые в дальнейшем могут стать источниками обострения т.к. антибактериальные средства не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патологического очага оперативным путем. Антибактериальная терапия рациональна в предоперационном периоде для снятия явлений интоксикации и перифокальных изменений и в послеоперационном периоде до инволюции туберкулезного процесса.
Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии. Санаторно-курортное лечение туберкулеза костей и суставов проводится как на крупных курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика и др.), так и в специализированных местных санаториях. Особенностью санаторно-курортного лечения туберкулеза костей и суставов является широкое применение природных лечебных факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света. Лечение в местных санаториях имеет свои преимущества, в частности лет необходимости в адаптации к непривычным климатическим условиям, которую не все больные хорошо переносят. Особенно велика роль санаторно-курортного лечения после оперативных вмешательств.
Читайте также: