Двигательная активность толстого кишечника. Перистальтика толстого кишечника. Перистальтические волны. Антиперистальтические сокращения.

Обновлено: 16.06.2024

Своевременное выявление и ликвидация расстройств моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта позволяет снизить количество осложнений и неудовлетворительных результатов лечения у больных как терапевтического, так и хирургического профиля с различной патологией пищеварительного тракта. Существует множество методов регистрации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта [81, 124]. Их можно разделить на:

Рентгенологический и рентгенкинематографический методы
Фоноэнтерография
Баллонокинематографический (баллонотензометрический) и манометрический
Эндорадиозондирование
Ультразвуковой метод
Радионуклидный (сцинтиграфический) метод
Электрогастроэнтерографический и электромиографический метод

Рентгенологический метод регистрации моторики желудочно-кишечного тракта [11;12; 16; 24; 30; 41; 44; 88; 109; 123] наиболее старый и имеет ограниченное применение, так как изучение двигательной функции желудочно-кишечного тракта процесс растянутый по времени, а пребывание больного за рентгеновским экраном строго ограничен. При нормальной двигательной функции двенадцатиперстной кишки рентгенологически наблюдаются три типа перистальтических движений. Это поступательная перистальтика, маятникообразная и перистальтическое продвижение столбом [11]. Рентгенологически различают два типа сокращений тонкого и толстого кишечника: пропульсивные, дистально направленные движения кишки и локальные, сегментарные сокращения стенок органов. Отдельные авторы при изучении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта использовали рентгенкинематографический метод [24; 82; 109; 111]. Сущность исследования заключалась в фиксации на рентгенограммах движения отдельных точек контура стенок органов. Увеличивая число снимков в единицу времени, можно с большой достоверностью получить представление о динамике изменений формы контура органов и скорости продвижения контрастной бариевой взвеси по просвету желудочно-кишечного тракта. В настоящее время находит применение рентгенкинематография с электроннооптическим преобразователем, позволяющим снизить дозу облучения и непосредственно наблюдать моторику кишечника за экраном монитора [10, 24].

Отдельные авторы для изучения моторной функции кишечника использовали рентгенконтрастные маркеры (пласмасcовые колечки с контрастным бариевым наполнителем). Их прохождение по желудочно-кишечному тракту регистрировалось при рентгеноскопии брюшной полости [25; 129]. В основном использование рентгенконтрасных маркеров использовалось для оценки моторной функции толстой кишки при хронических запорах. Для определения положения маркеров на рентгеновском снимке использовались костные ориентиры и газовые тени [25>. Авторы отмечают, что лучевая нагрузка при исследовании минимальна в силу техники снимка, сочетающей краткость экспозиции и низкий вольтаж.

До последнего времени у больных со спаечной кишечной непроходимостью в клинике широко используют применение контрастных рентгенологических методов с целью констатации моторной функции желудочно-кишечного тракта и установления уровня непроходимости кишечника. Контрастная бариевая взвесь эвакуируется из желудка при нормальной его моторно-эвакуаторной функции через 2-3 часа, из тонкой кишки 6-8 часов и из толстого кишечника через 20-24 часа [44].

Фоноэнтерография [5; 54; 64; 91] - это запись шумов кишечника с помощью звукового датчика. Одним из преимуществ данного метода является его неинвазивность. Фоноэнтерографию можно с успехом применять в раннем послеоперационном периоде для диагностики острой кишечной непроходимости. Изменения моторики кишечника особенно показательны в первые часы возникновения спаечной кишечной непроходимости, когда на фоноэнтерограмме регистрируется неравномерная перистальтика в виде высоко- и среднеамплитудных сигналов, чередующихся с периодами отсутствия перистальтических шумов [5]. Однако в последние годы фоноэнтерография применяется редко и метод имеет чисто исторический интерес. Это связано со сложностью расшифровки звуковых энтерограмм.

Манометрический метод исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта, осуществляется технически с помощью баллонной кимографии, тензометрии [32; 37; 65; 66; 73; 85; 102; 127] или методики открытого катетера [46; 49; 53; 63; 71; 80; 83; 89; 98; 104; 122; 132], что позволяет возможность изучения тонуса и перистальтику различных участков пищеварительного тракта [34; 35; 101; 132].

Метод исследования давления в различных полых органов пищеварительного тракта с помощью открытого катетера дает показатели суммарного давления в полости [12; 84; 106; 107].

Одновременно с измерением давления в полости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно проводить иономанометрию желудочно-кишечного тракта [63; 97], причем датчики давления и рН могут располагаться на одном зонде, который вводится в исследуемый орган желудочно-кишечного тракта. Измерение давления в полостях пищеварительного тракта, дополненную регистрацией щелочно-кислотного равновесия позволяет изучать антиперистальтические колебания стенок органов и рефлюкс.

При баллонокинематографическом исследовании в полость изучаемого органа (желудок, двенадцатиперстная кишка) а дистальном отделе зонда в просвет помещается надутый воздухом или жидкостью баллон [3; 35; 69; 114; 117]. При его сокращении при перистальтики органа проиcходит перепад давления, которое преобразуется в электрический сигнал и затем регистрируется на самописце. Достоинством способа баллонографического метода исследования моторики желудочно-кишечного тракта заключается в том, что с его помощью можно определить тонус стенки пищеварительной трубки [31; 50; 96]. Баллоннографический метод исследования используется для ранней диагностики дискинетических расстройств двенадцатиперстной кишки, который позволяет выявить степень ее интестинальной активности, то есть получить представление о мышечном тонусе, силе сокращений и их количестве за единицу времени. Исследуя моторику двенадцатиперстной кишки этим методом, отдельные авторы регистрировали перистальтику с помощью водно-поплавковой системы с записью на кимографе или использовали емкостный преобразователь с электроманометром, а кривые давления записывали с помощью самописца «Мингограф-42 В» [10, 50].

Савинов И.П. [50] проводя сравнительный анализ методов баллонной кинематографии и «открытого катетера» пришел к выводу, что открытый просвет зонда, помимо величины внутриполостного давления, позволяет регистрировать как сегментарные, так и перистальтические волны в полном объеме. При анализе кривых давления, полученных методом баллонной кинематографии, выделяют две компоненты: тоническую и ритмическую. Если интерпретация тонической составляющей не вызывает вопросов, то изменения амплитуды колебаний на частоте медленных волн не могут быть оценены однозначно. Увеличение этой амплитуды может быть обусловлено как повышением механической активности стенки органа, так и изменением режима активности (переход от маятникообразных сокращений к пропульсивному перемещению содержимого. Только длительные исследования (в течение 1 часа и более) позволяют получить адекватную оценку состояния моторики по измерениям давления баллонкинематографическим методом [7].

Однако применение манометрического метода также как и баллонокинематографического исследования моторики желудка, тонкого и толстого кишечника имеет ограниченное применение у больных в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в виду сложности установки зонда, положение которого необходимо контролировать рентгенологическим методом [18; 80]. Отмечены следующие недостатки баллонной кинезиметрии: 1) баллон регистрирует не внутриполостное давление, а внутрибаллонное, которое зависит от эластичности стенки самого баллона; 2) давление на баллон кишечной стенкой осуществляется неравномерно, что искажает результаты исследования; 3) баллон оказывает раздражающее действие на стенку кишки, вызывая ее перистальтику; 4) идентифицировать перистальтические и ритмические волны по указанной методике сложно [10].

В 60-е годы для измерения давления в полостях желудочно-кишечного тракта в результате успехов, достигнутых электроникой, широко использовался метод эндорадиозондирования с помощью радиокапсул. Эта методика была предложена Е.Б. Бабским, А.В. Сориным [1], J.T. Farrar [91]. Принцип методики заключался в том, что радиопередатчик (эндорадиозонд) реагирует на изменение внутриполостного давления и передает информацию о нем посредством радиосвязи при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Эта информация воспринимается специальным радиоприемным устройством и регистрируется на самописце [37]. Отдельные авторы для изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта использовали радиотелеметрическую систему «Капсула-М» с датчиком давления [10]. Обладая бесспорным преимуществом беззондового метода исследования, он обеспечивает достаточно точное измерение давления в просвете полых органов пищеварительного тракта, что является весьма перспективной методикой для клинической практики [110]. Однако, оценивая данные измерения давления с помощью радиокапсулы, нельзя забывать, что она, будучи инородным телом значительного размера, вызывает реакцию стенок желудочно-кишечного тракта, что неизбежно значительно влияет на результат исследования. Кроме того, при использовании эндорадиозондирования большие затруднения встречаются при наблюдении за динамикой изменения давления в каком-либо одном отделе пищеварительного тракта, поскольку радиокапсула продвигается вместе с химусом.

Учитывая высокую информативность эхосонографии ее предлагают также использовать в качестве метода изучения моторики желудочно-кишечного тракта [8; 45; 61; 68; 95; 105; 122]. С помощью специальных приемов можно оценить скорость эвакуации содержимого желудка, тонкой и толстой кишки [70; 92; 118] Моторно-эвакуаторную функцию желудка при ультрасонографии можно исследовать после приема 400 мл воды или манной каши [26] или после заполнения желудка физиологическим раствором [45]. Эхографическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка производится при вертикальном положении больного, сканируя орган продольно в эпигастральной и верхней части мезогастральной областей. В период между перистальтическими волнами на эхограммах появлялись изображения поперечного сечения средней части антрального отдела. С помощью встроенного в ультразвуковой аппарат компьютера можно измерить площадь полученного сечения. При горизонтальном или наклонном сканировании можно регистрировать площадь поперечного сечения средней части тела желудка. Кроме того, можно измерить высоту стояния содержимого тела желудка и его изменения через определенный промежуток времени. Используя эти величины с помощью формул можно судить о характере моторно-эвакуаторной функции желудка [45].

Жидкое содержимое в просвете кишки дает возможность при эхосканировании визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, оценить характер перистальтики. При продольном срезе петли кишечника выглядят как цилиндры, а при поперечном сканировании - как округлые образования с достаточно четкими контурами с неоднородным содержимым в просвете. О характере перистальтических движений можно судить по интенсивности перемещения жидкого содержимого. Однако оценка интенсивности перистальтики кишечника при УЗИ достаточно субъективна, что не позволяет выработать единый подход к этому признаку [6]. В основном эхосонография применяется у больных с острой кишечной непроходимостью, при которой хорошо видна маятникообразная перистальтика тонкой кишки [6; 9]. Отдельные авторы изучали моторику желудочно-кишечного тракта помощью доплерографии [90].

В клинической практике может быть использован сцинтиграфический метод исследования моторики желудочно-кишечного тракта [29; 52; 116; 124; 130]. Больной принимает пищу меченную радиоактивными изотопами технеция или индия [43; 99; 108], смешанными с пищей (белковой, углеводной или жировой). Брюшная полость сканируется датчиком и на основании данных исследования можно судить о скорости эвакуации пищи из желудка и регистрировать ее прохождение по пищеварительному тракту [113; 121; 131]. Первым этапом производилась запись эвакуаторной функции желудка. Она начиналась после приема больным 100-200 мл меченной радиоизотопом пищи с режимом записи - 60 кадров по 20 сек. (всего 20 мин.). Вторым этапом выполнялись статические снимки кишечника через 2, 4, 6, 8, 10 и 24 часа по 200 сек. на 1 кадр. Авторы отмечали, что методика радионуклидной оценки моторной функции желудочно-кишечного тракта сопоставима с рентгенологическим методом, но имеет меньшую лучевую нагрузку. Методика выполнения исследования проста, и можно делать статические снимки желудка и кишечника неограниченное число раз в течение суток, в то время как при рентгенографии с каждым дополнительным снимком повышается уровень суммарной лучевой нагрузки [29].

Различают три вида электрогастроэнтерогрфии и электромиографии.

Для записи биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта с поверхности тела применяют электогастроэнтерограф, настроенный на прием электропотенциалов с желудка, тонкой и толстой кишок [28; 47; 48; 55; 56; 57; 58; 59]. Анализ электрогастроэнтерограмм базируется на характеристике амплитуды, частоты, ритма и формы биопотенциалов [2; 17; 23; 38; 39; 60; 79]. Потенциалы с органов желудочно-кишечного тракта можно снимать как с передней брюшной стенки, так и с периферии (например с конечностей) [42]. Для изучения моторики тонкого кишечника отдельные авторы использовали стандартный прибор для исследования двигательной активности желудка ЭГС-4 М с помощью сконструированных в нем специальных узкополосных фильтров [13]. Однако, анализ полученных электрогастроэнтерограмм дает в основном качественную, а не количественную характеристику моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
Для миографии использовали внутриполостные электроды, которые располагались на зонде и вводились в просвет желудка или в двенадцатиперстную кишку, причем олива зонда используется как один из электродов. Отдельные авторы использовали капсулу присасывающего действия с двумя игольчатыми электродами, вводимыми путем зондирования полости органов пищеварительного тракта, или введением биполярного электрода через эндоскоп [10]. Электрод представлял собой конструкцию из двух серебряных игл диаметром 0,2 мм, длиной 5-10 мм с межполярной дистанцией, равной 1 мм. Однако, широкого применения электромиография в клинике не нашла, ввиду сложности выполнения методики.
Методика снятия биопотенциалов с помощью вживленных электродов, которая является наиболее точным способом миографии, исключающим наведение электропотенциалов с других органов [4; 67; 75; 76; 77; 78; 115]. Применение последней методики более предпочтительно, так как авторы получали более достоверные данные о состоянии моторики пищеварительного тракта [94; 120; 126; 133]. Регистрацию имплантированными в гладкомышечную стенку органов электродами проводили биполярным способом [7]. Полученный сигнал имел две компоненты: низкочастотную, медленные волны и высокочастотные потенциалы действия.

Гладкомышечные клетки сокращаются только при наличии потенциала действия. Сами же последние могут возникать на гребнях медленных волн. Частоты медленных волн относительно стабильны, они распространяются вдоль кишки в дистальном направлении. Форма потенциала действия определяется размерами и ориентацией электродов, а также параметрами распространения потенциала действия в окружающие ткани [128]. В качестве контроля для сравнительной характеристики полученных данных используются результаты исследований электрической активности желудочно-кишечного тракта у здоровых людей [15; 21; 22; 40]. Авторы отмечают, что этот метод достаточно информативен. Однако использование снятия потенциалов с желудочно-кишечной стенки с применением вживленных электродов изучалась авторами в основном в экспериментальных исследованиях [4; 7; 115; 120; 126; 133].

Отдельные авторы проводили электростимуляцию кишечника под контролем электрогастроэнтерографии [13; 36; 42].

Ю.И. Грибков, А.С. Урбанович [14] в эксперименте на 26 собаках создали модель послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта путем частичного десерозирования отдельных петель кишок и раздражения корня брыжейки марлевыми тампонами и дренажами. Для регистрации нарушений моторики пищеварительного тракта использовали электрогастроэнтерографию как до- , так и после оперативного вмешательства. Для разрешения послеоперационного пареза авторы использовали аппараты «Эндотон-01 Б» и ЭЛС-2. Электроимпульсная терапия применялась вживленными электродами, введением электродов в желудок и их введение трансректально. Авторы разработали оптимальный вариант электроимпульсной терапии при экспериментальном послеоперационном парезе желудочно-кишечного тракта.

Изучение моторики желудочно-кишечного тракта показала, что это сложный процесс, который контролируется центральной нервной системой [10; 72; 86; 93; 100; 103; 126] и нейрогуморальными факторами [19; 51; 98; 125].

Исследования моторной и неотъемлемо связанной с ней эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта выполняют с привлечением комплекса методик, каждая из которых дополняет друг друга. В каждом научном исследовании прежде всего ставится вопрос об адекватной, достоверной и информативной методики исследования моторной функции пищеварительного тракта. Как писал И.П. Павлов: «Часто говорится, и недаром, что наука движется в зависимости от ее успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенькой выше, с которой нам открывается более широкий горизонт с невидимыми раньше предметами. Посему нашей первой задачей была выработка методики».

Таким образом, исследование моторной функции имеет важное значение в объективной оценке функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической практике оно представляется важным для целенаправленного лечения больных, поскольку состояние двигательной активности пищеварительного тракта индивидуально у каждого человека и нарушается при различной патологии определенным образом [63].

Двигательная активность толстого кишечника имеет особенности, которые обеспечивают накопление химуса, его сгущение за счет всасывания воды, формирование каловых масс и их удаление из организма во время дефекации.

О временных характеристиках процесса передвижения содержимого по отделам жулудочно-кишечного тракта судят по перемещению рентгено-контрастного вещества (например, сернокислого бария). После приема оно начинает поступать в слепую кишку через 3—3,5 ч. В течение 24 ч происходит заполнение толстой кишки, которая освобождается от контрастной массы через 48—72 ч.

Начальным отделам толстой кишки свойственны очень медленные малые маятникообразные сокращения. С их помощью осуществляется перемешивание химуса, что ускоряет всасывание воды. В поперечной ободочной и сигмовидной кишке наблюдаются большие маятникообразные сокращения, вызванные возбуждением большого количества продольных и циркулярных мышечных пучков. Медленное перемещение содержимого толстой кишки в дистальном направлении осуществляется благодаря редким перистальтическим волнам. Задержке химуса в толстой кишке способствуют антиперистальтические сокращения, которые перемещают содержимое в ретроградном направлении и тем самым способствуют всасыванию воды. Сгущенный обезвоженный химус накапливается в дистальном отделе толстой кишки. Этот участок кишки отделяется от вышележащего, заполненного жидким химусом, перетяжкой, вызванной сокращением циркулярных мышечных волокон, что является выражением сегментации.

При заполнении поперечной ободочной кишки сгущенным плотным содержимым усиливается раздражение механорецепторов ее слизистой оболочки на значительной площади, что способствует возникновению мощных рефлекторных пропульсивных сокращений, перемещающих большой объем содержимого в сигмовидную и прямую кишку. Поэтому подобного рода сокращения называются масс-сокращениями. Прием пищи ускоряет возникновение пропульсивных сокращений за счет осуществления желудочно-ободочного рефлекса.

Перечисленные фазные сокращения толстой кишки осуществляются на фоне тонических сокращений, которые в норме продолжаются от 15 с от 5 мин.

В основе моторики толстой кишки, как и тонкой, лежит способность мембраны гладкомышечных элементов к спонтанной деполяризации. Характер же сокращений и их координация зависят от влияний эфферентных нейронов интраорганной нервной системы и вегетативного отдела ЦНС. Местные рефлексы при раздражении механорецепторов толстой кишки усиливают ее моторику; раздражение же механорецепторов только прямой кишки приводит к торможению двигательной активности толстой и тонкой кишки, предотвращая ее переполнение каловыми массами. Торможение миогенной активности миоцитов толстой кишки через интраорганную нервную систему реализуется с помощью тормозных медиаторов (ВИП и АТФ).

Стимуляция парасимпатических нервов (блуждающего и тазового) увеличивает частоту и амплитуду сокращений мышц толстой кишки, а раздражение симпатических нервных волокон, выходящих из верхнего и нижнего брыжеечного сплетений, оказывает противоположный эффект.

Рефлекторные влияния, реализуемые через экстраорганные нервы, суммируются с гуморальными. Так, гастрин, ХЦК и кортизон стимулируют моторику толстой кишки, а адреналин, серотонин, секретин и глюкагон — тормозят.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

- Теперь мы переходим к следующей теме. Эту тему изложит профессор Александр Сергеевич Трухманов. «Моторная функция кишечника в норме и при хроническом запоре.

Сегодня мы разбираем этот вопрос в прикладном смысле. Каким образом врач может диагностировать те или иные нарушения двигательной функции кишечника у пациента с запорами. Каким образом те или иные методы исследования могут нам помочь не только в постановке диагноза, но и в подборе наиболее эффективной терапии такого широко встречающегося состояния как запоры.

Я лишь кратко напомню основные положения, включающие в себя то, что регуляция двигательной функции кишечника включает в себя миогенную, нервную и гуморальную. Не останавливаясь долго, хочу подчеркнуть, что, безусловно, это функция чрезвычайно сложная, подвержена многочисленным воздействиям.

По-прежнему мы помним и используем в своей практической деятельности в лечении этих пациентов возможность влиять на двигательную функцию. В частности, высвобождение нейромедиаторов. В том числе ацетилхолина.

Нам следует помнить и то, что толстая кишка подвержена влиянию не только экстраорганных механизмов, но и включает в себя сложные механизмы саморегуляции двигательной функции. Этот компонент чрезвычайно важен.

Увидеть то, как кишка сама себя регулирует, очень сложно. Существуют очень тонкие методы диагностики. О них речь пойдет.

Типы сократительной активности толстой кишки включают в себя виды, которые ответственны за формирование каловых масс и продвижение толстой кишки в гистальном направлении. Нарушение каждого из этих типов сократительной активности может приводить к появлению как нарушений в виде запоров, так и к появлению ускоренного транзита.

Непропульсивная перистальтика, которая включает в себя сокращение циркулярного слоя мышц, ответственна за то, чтобы сформировались каловые массы той консистенции, о которой мы часто спрашиваем наших пациентов. Эта перистальтика регулируется во многом именно интраорганными механизмами.

Пропульсивная перистальтика ответственна за продвижение содержимого кишечника и за осуществление акта дефекации. Регулируется не только интраорганными, но и экстраорганными механизмами. Именно здесь лежат перспективы патогенетического лечения запоров.

Когда мы будем иметь возможность стимулировать (причем максимально близко к физиологическим условиям) пропульсивную перистальтику, то многие наши пациенты с тем видом запоров, который называется запором вследствие замедленного опорожнения кишечника, будут нами курироваться очень эффективно.

Давайте перейдем с вами к чрезвычайно практической проблеме. Каким образом мы может в реальных условиях диагностировать те или иные виды нарушений двигательной функции кишечника. Существуют тонкие методы. Но совершенно очевидно, что в реальных условиях мы ограничены методиками, не требующими специальной дорогостоящей аппаратуры. Мы стремимся к тому, чтобы диагностировать нарушения двигательной функции имеющимися у нас средствами.

Безусловно, на первом месте всегда стоит клинический диагноз - тот диагноз, который в подавляющем большинстве случаев позволяет нам выявить вид нарушения и назначить патогенетическое лечение.

Этапы диагностики в случае тяжелых резистентных лечений запоров, которые включают в себя тщательный расспрос пациента. В том числе с использованием самоопроса, то есть ведения дневника пациентом в течение семи дней с детализацией аспектов, которые в дальнейшем нам позволят установить точный механизм развития патологии.

Уже говорилось в предыдущей лекции о важности объективного обследования пациентов, в том числе аноректальной области. В случаях тяжелых резистентных к терапии запоров (такие встречаются) часто нам необходимо на первом этапе провести дифференциальный диагноз между запорами с нарушением транзита по толстой кишке и с нарушением эвакуации из прямой кишки (колагенный и ректогенный запор).

Исследование времени прохождения каловых масс с использованием рентгеноконтрастных маркеров в настоящее время рекомендуется как метод, который можно внедрить в реальной практике. Это исследование не требует дополнительной аппаратуры. Оно проводится с использованием рентгеновской аппаратуры.

Но существует и проблема. Использование метода для проведения исследования времени прохождения каловых масс у пациента с запором связано с тем, что сама по себе методика до сих пор, может быть, окончательно не стандартизирована и поэтому не получила широкого распространения.

Однако по данным методических рекомендаций, которые существуют у наших коллег в других странах, можно сделать вывод, что визуализация нарушения транзита рентгеноконтрастных маркеров в правой части брюшной полости может позволить нам сказать, что в этом конкретном случае существует замедление продвижения транзита по толстой кишке.

У пациентов с нарушением эвакуации из прямой кишки все рентгеноконстрастные маркеры (на слайде в виде колечек) будут локализовываться в левой части кишечника. Более того, их можно будет видеть в прямой кишке.

Это методика, которая позволяет нам ориентировочно сделать вывод, какой основной механизм развития запоров имеется у данного пациента.

Кроме того, в практике можно использовать так называемый «тест изгнания баллона». Однако он требует аппаратуры для изучения двигательной функции, для проведения монометрии. Об этом я скажу ниже.

В специализированных учреждениях, которые могут быть оснащены специальной аппаратурой для проведения, например, манометральной монометрии, монометрии высокой разрешающей способности, электромиографии сфинктеров, может быть проведена более точная диагностика очень тяжелых резистентных и непонятных до настоящего момента случаях.

Какое значение имеет интегративный показатель транзита химуса по желудочно-кишечному тракту у пациентов с запорами. Известные корреляции, которые говорят, что у пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, время транзита увеличено. Хотя нет абсолютно точных критериев, которые могут сказать нам, что до такого-то времени - норма, после такого-то времени - патология.

Средние показатели свидетельствуют о том, что у пациентов с запорами время транзита увеличено. После назначения препарата «Прукалоприд» ("Prukaloprid") это время уменьшается. Это коррелирует с оценкой пациентом своего состояния и с увеличением количества актов дефекации в неделю.

В условиях, которые не требуют специального оборудования, может быть проведено изучение функции мышц тазового дна. Дефекограмма - метод, который требует лишь дополнительной квалификации рентгенолога. Он позволяет нам увидеть нарушения анатомии и функции, которые являются основой развития нарушений эвакуации из прямой кишки. Тех видов запора, которые требуют не назначения терапевтического лечения, а участия коллег хирургов, проктологов в решении проблем, лежащих в основе данного состояния.

Манометрическое исследование кишки требует специальной аппаратуры. С развитием инструментальной диагностики это становится возможным в специализированных центрах. Мы должны знать виды двигательной функции толстой кишки, которые можно изучить. Для нас очень важно представить себе, что с помощью этого метода мы можем верифицировать, в том числе и эффективность терапевтического воздействия у пациентов с запорами, связанными с нарушением эвакуации из кишечника.

Эти типы двигательной активности представлены сегментарными пропульсивными сокращениями. Известны и числовые критерии для оценки эффективности таких сокращений.

На данном графике представлена сегментарная двигательная активность толстой кишки, которая ответственна за формирование каловых масс. График, который демонстрирует распространение сокращений гистально, начиная с поперечно-ободочной, через нисходящую к сигмовидной кишке. Увеличение амплитуды.

Низкоамплитудная пропульсивная двигательная активность толстой кишки, наряду с высокоамплитудной пропульсивной двигательной активностью толстой кишки, встречаются амплитудой и частотой возникновения. Низкоамплитудная возникает часто. Высокоамплитудная возникает гораздо реже.

Это именно те активности толстой кишки, которые и нарушены у пациентов с запорами. Когда мы визуализируем те или иные нарушения двигательной активности, можем делать вывод, что данному конкретному пациенту необходимо назначение препарата, моделирующего данную функцию.

Количество пропульсивных сокращений толстой кишки у пациентов с запорами существенно меньше, чем у здоровых добровольцев (у контрольной группы). Используя данные этого исследования, мы можем говорить о необходимости модифицировать нарушения. Мы должны применить метод, который увеличит количество высокоамплитудных пропульсивных сокращений и таким образом повлиять на клиническую картину.

Исследования «Прукалоприда» продемонстрировало, что он статистически достоверно увеличивает общее число высокоамплитудных распространяющихся сокращений. Это препарат, о котором пойдет более подробно речь в следующей лекции, влияет именно на двигательную функцию кишечника.

Существует комплекс пропульсивной перистальтики толстой кишки, который также влияет на клиническую картину. Данный препарат интегративно увеличивает частоту сокращений толстой кишки. Это препарат кишечный прокинетик.

Мы должны говорить и о том, что кишечник по-разному функционирует и в межпищеварительный период, и во время акта дефекации. Мы может зарегистрировать увеличение двигательной активности кишечника во время акта дефекации. Высокоамплитудная активность также является объектом нашего воздействия.

Изучая моторику, мы сталкиваемся с большим количеством проблем методического и технического плана. На наш взгляд, это методика, которая позволяет в режиме реального времени доказательно продемонстрировать, что у ряда пациентов (мы не ведем речь обо всех пациентах с запорами - это естественно), у которых запоры являются тяжелыми и не модифицируются на первом этапе, подобные исследования показаны.

Кроме таких показателей, как количество и общее число сокращений, мы с помощью исследований двигательной функции, монометрии можем изучить эффективную степень сокращений, давление, которое оказывает стенка кишки на содержимое. Это также интегративный показатель.

Прокинетики нового поколения статистически достоверно увеличивают давление. По оси ординат отложен показатель давления площадь под «кривой».

Отечественный прибор, который может быть использован для проведения данных исследований. Специализированные центры могут воспользоваться возможностью изучать показатели. Это деятельность сфинктера, рефлексы, которые возникают в ответ на те или иные раздражители в кишке, тест на висцеральную чувствительность, растяжимость прямой кишки.

Я сейчас продемонстрирую вам результаты исследования, которое было проведено. Хочу ознакомить аудиторию с тем, что отечественная аппаратура производства компании «Стоп система» позволяет изучить, например, ректо-анальный ингибиторный рефлекс. Этот рефлекс угнетается, в первую очередь, у пациентов с нарушением эвакуации из прямой кишки. Это можно увидеть с применением данного метода исследования.

Или, например, изучение порога висцеральной чувствительности у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Снижение порога висцеральной чувствительности является характерным симптомом у них и позволяет нам гораздо глубже проникнуть в природу страдания и назначить патогенетическую терапию.

Кроме того, в специализированных учреждениях проводятся такие исследования как сфинктерная профилометрия. У пациентов с нарушением функции тазового дна эти данные также изменяются. Этот метод не такой сложный, хотя выглядит очень экзотически. В специализированных учреждениях, прежде всего, проктологического стационара, этот метод широко применяется.

В будущем монометрия, по всей видимости, вся будет в виде монометрии высокой разрешающей способности. Это не какой-то новый принцип регистрации изменения двигательной функции. Это новый вид анализа результатов, представления данных. Это новая возможность увидеть то, что мы регистрировали и раньше с помощью датчиков твердотельных и открытых катетеров.

На данном слайде очень красочно представлены характеристики у пациентов с нормальной функцией тазового дна, расслаблением внутреннего и наружного анальных сфинктеров и с нарушением функции тазового дна, где в ответ на натуживание возникает сокращение сфинктеров. Это у ряда пациентов приводит к мучительным запорам и требует хирургического вмешательства.

Электромиографическое исследование. Оно традиционное. Известно отечественным врачам. Не требует дополнительной дорогой аппаратуры. Но в ряде случаев позволяет визуализировать нарушение деятельности мышц, которые лежат в основе развития запоров у пациентов.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что нарушения двигательной функции толстой кишки не обязательно изучать всем пациентам с запором. Это очевидно. Однако для того чтобы проводить лечение пациентов с этим тяжелых страданием, в ряде случаев мы должны проводить эти исследования.

Конечно, исследование двигательной функции кишки позволяет нам убедиться в том, что новые средства, влияющие на двигательную функцию (так называемый кишечный прокинетик «Прокулаприд»), в итоге, стимулируя перистальтику, приводят и к нормализации количества актов дефекации. К лечению запоров, что и является в данном случае основной задачей.

Читайте также: