Эффективность применения Изопринозина при лечении вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами

Обновлено: 01.06.2024

Н.А. Ломова, А.Г. Арушанова, Н.Е. Кан, В.Л. Тютюнник
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ, Москва

Поиск путей решения проблемы широкого распространения ВПЧ (вирус папилломы человека)-инфекции остается важнейшей медико-социальной проблемой современного здравоохранения. Низкая сексуальная культура населения, частая смена половых партнеров, незащищенный секс увеличивают риск развития ВПЧ-инфекции, способствуя росту числа воспалительных заболеваний генитального тракта, нарушению репродуктивной функции, а также формированию цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Длительное персистирование ВПЧ сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, обусловленных истощением и как следствие - недостаточной работой звеньев иммунной системы. В настоящее время не существует единой этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациентов с ВПЧ-ассоциированной инфекцией. В статье представлены данные об основных принципах лечения данной группы заболеваний, следование которым позволяет достигать наилучших результатов; приводятся данные о лекарственном препарате Изопринозин (инозин пранобекс), сочетающем отчетливые иммуномодулирующие свойства с противовирусной активностью.

Поиск путей решения проблемы широкого распространения ВПЧ-инфекции - важнейшая медико-социальная проблема современного здравоохранения. Низкая сексуальная культура населения, частая смена половых партнеров, незащищенный секс увеличивают риск развития ВПЧ-инфекции, способствуя росту числа воспалительных заболеваний генитального тракта, нарушению репродуктивной функции, а также формированию цервикальной интра-эпителиальной неоплазии шейки матки [1, 2].

Ряд штаммов папилломавируса человека высокоонкогенный: в 70% случаев штаммы 16 и 18 ассоциированы с раком шейки матки (РШМ), в 10% - штаммы 31 и 45 [1]. В исследованиях Международного агентства по изучению рака, включивших 3085 случаев инвазивного цервикального рака, ВПЧ-16 был выявлен в 54% случаев сквамозноклеточных карцином и в 42% - аденокарцином, а ВПЧ-18 - в 11 и 37% случаев соответственно 3.

Большинство мужчин и женщин, ведущих половую жизнь, инфицируются ВПЧ, при этом главной особенностью данной инфекции считают ее широкое распространение среди подростков и молодых женщин преимущественно до 25 лет. Более чем у 80% женщин ВПЧ диагностируют уже через 2 года после начала половой жизни, при этом при наличии одного полового партнера вирусом заражаются до 20% [2]. ВПЧ обнаруживают у 99,7% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом РШМ. Риск инфицированности одним штаммом ВПЧ не снижает риска инфицированности филогенетически родственным типом вируса [3].

По данным современных исследований, 85% женщин с типичными кондиломами вульвы и промежности имеют дополнительные очаги папилломавирусной инфекции во влагалище или на шейке матки, в 10-25% случаев ассоциированные с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN - Cervical intraepithelial neoplasia) различных степеней тяжести [5].

Зачастую папилломавирусная инфекция выявляется совместно с другими заболеваниями, передающимися половым путем: урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями, что оказывает заметное влияние на клинические проявления, особенности течения и прогноз.

С ВПЧ ассоциированы такие заболевания урогенитального тракта, как хронический эндоцервицит и вагинит, кондиломы шейки матки и наружных половых органов, CIN, РМШ, внутриэпителиальные неоплазии вульвы (VIN - Vulvar Intraepithelial Neoplasia) и вагины (VaIN - Vaginal intraepithelial neoplasia), простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN - Prostate intraepithelial neoplasia) и анальная интраэпителиальная неоплазия (AIN - Anal intraepithelial neoplasia) [6].

Длительное персистирование ВПЧ сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, обусловленных истощением и как следствие недостаточной работой звеньев иммунной системы. На сегодняшний день установлено, что ВПЧ не инфицируют антигенпредставляющие клетки, и является причиной отсутствия прямого пути активации системы иммунитета при данной патологии. Ранние вирусные белки ВПЧ локализуются преимущественно в ядрах инфицированных клеток, не приводя к формированию полноценного иммунного ответа [2]. В то же время ранние белки ВПЧ активно синтезируются и инициируют процессы малигнизации инфицированных эпителиальных клеток. Поздние гены ВПЧ содержат кодоны, которые редко используются млекопитающими, из-за чего синтез капсидных белков вируса протекает медленно и в небольших количествах, тормозя развитие противовирусного иммунитета. Таким образом, в процессе эволюции сложился механизм, с помощью которого вирусная инфекция защищается от системного воздействия иммунитета хозяина.

В настоящее время не существует единой этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациентов с ВПЧ-ассоциированной инфекцией. Тем не менее сформулировано несколько принципов лечения данной группы заболеваний, следование которым позволяет достигать наилучших результатов.

Первым принципом лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний является комплексный подход, включающий использование различных методов деструкции гипер- и неопластических образований. Данные методы включают применение цитотоксических препаратов (подофиллин, подофиллотоксин и др.); химическую (трихлор-уксусная кислота, Солкодерм и др.) и физическую деструкцию (криодеструкция, лазеродеструкция, диатермокоагуляция, электрохирургический метод, фотодинамическая терапия).

Доказанное участие иммунных механизмов в развитии ВПЧ-инфекции, проявляющееся вторичным иммунодефицитом, служит обоснованием к использованию в ее терапии иммуномодулирующих лекарственных средств [7]. В связи с этим вторым принципом терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний является включение в план лечения иммунотропных средств разных групп и механизмов действия, позволяющих существенно повышать эффективность терапии, снижать частоту рецидивов и способствовать элиминации/эрадикации вируса. Необходимо отметить, что в числе иммуномодулирующих средств, применяемых для профилактики РШМ, в последние годы используют также и вакцину против ВПЧ.

Современная классификация иммуномодулирующих средств включает иммуномодуляторы микробного происхождения, природные и синтетические иммуномодуляторы, иммуномодуляторы на основе цитокинов. На сегодняшний день единственным иммуномодулирующим средством, рекомендованным европейским руководством по лечению дерматологических болезней, является инозин пранобекс, что указывает не только на особенности механизма его действия, но и на клиническую значимость этого лекарственного препарата [16].

Возможности применения препарата инозин пранобекс

Инозин пранобекс (Изопринозин), лекарственный препарат, сочетающий отчетливые иммуномодулирующие свойства с противовирусной активностью, был разработан компанией «Newport Pharmaceutical».

По химическому строению инозин пранобекс является комплексным синтетическим препаратом, представляющим собой молекулярный комплекс, включающий инозин (гипоксантин-рибозид): пара-ацетиламинобензойная кислота (ацидобен): N,N-диметиламино-2-пропанол (димепранол)=1:3:3 комплекс.

Изопринозин относят к классу иммунофармакологических (иммунотропных) лекарственных препаратов, к группе иммуномодуляторов. Его основное действие - иммуномодулирующее, проявляется в восстановлении сниженной функции важнейших клеток иммунной системы - Т-лимфоцитов и моноцитов периферической крови. Следует отметить, что по физико-химическим свойствам препарат отличается от индивидуальных компонентов, образующих его структуру, что определяет различия в их фармакодинамике и фармакокинетике. Он более растворим, чем инозин, что улучшает его абсорбцию в желудочно-кишечном тракте и обладает заметно более высокой биологической активностью [8].

Молекулярные механизмы действия Изопринозина, в т.ч. определяющие противовирусные свойства, включают усиление подавленного/сниженного синтеза мРНК в лимфоцитах и осуществление в этих клетках процессов трансляции. Кроме того, Изопринозин в высоких концентрациях способен ингибировать активность цГМФ-фосфодиэстеразы. Указанные механизмы определяют противовирусную активность препарата, которая носит неспецифический характер и установлена в отношении значительного числа вирусов - простого герпеса I и II типов, герпеса Zoster, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и др. [10].

Изопринозин относится к малотоксичным веществам и в этом отношении имеет преимущества перед другими синтетическими иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью. Фармакокинетика Изопринозина определяется строением и свойствами образующих его молекулу компонентов [11].

Препарат не обладает аллергизирующими, мутагенными, канцерогенными и эмбриотоксическими свойствами. Разрешен к применению детям и взрослым [12].

Согласно инструкции по медицинскому применению Изопринозина, утвержденной Минздравсоцразвития РФ, показаниями к его применению в нашей стране является лечение гриппа и других ОРВИ; инфекции, вызванные вирусом герпеса 1-го, 2 и 3-го и 4-го типов: генитальный и лабиальный герпес, герпетический кератит, опоясывающий лишай, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр; цитомегаловирусная инфекция; корь тяжелого течения; папилломавирусная инфекция: папилломы гортани/голосовых связок (фиброзного типа), папилломавирусная инфекция гениталий у мужчин и женщин, бородавки; контагиозный моллюск. Противопоказания к применению Изопринозина: повышенная чувствительность к компонентам препарата; подагра; мочекаменная болезнь; аритмии, хроническая почечная недостаточность; детский возраст до 3 лет (масса тела до 15-20 кг) [10, 19].

В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований установлена высокая эффективность применения Изопринозина в лечении инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса. Монотерапия в дозах 3-4 г/сут как короткими курсами (5-10 дней) до исчезновения симптомов заболевания, в бессимптомный период - по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней для уменьшения числа рецидивов [19]. Длительный прием на протяжении 6 месяцев в непрерывном режиме ведет к сокращению сроков острого периода, предупреждает повторные обострения в течение 12-24 месяцев [14]. При этом действие Изопринозина достоверно отличается от плацебо и по эффективности сопоставимо с действием противовирусного препарата ацикловир. Также выявлено, что препарат оказывает терапевтическое и профилактическое действия на ряд пациентов с герпетической инфекцией, устойчивой к терапии традиционными противовирусными препаратами [8].

Клинические исследования, посвященные моно- и комбинированной терапии Изопринозином кондилом наружных половых органов у мужчин и женщин (остроконечных, вульвовагинальных и эндоцервикальных кондилом, ассоциированных с ВПЧ), указывают на его 100%-ную эффективность, что связано с воздействием препарата на ВПЧ не только в труднодоступных для хирургического или лазерного воздействия участках локализации кондилом, но и в нервных ганглиях.

В острую фазу Изопринозин назначают по 50 мг/кг массы тела больного (6-8 таблеток в сутки, разделенных на 3-4 приема) в течение 14-28 дней, далее с трехкратным повторением указанного курса с интервалами в 1 месяц [11, 15, 19].

Проведено клиническое изучение эффективности Изопринозина (50 мг/кг/сут) при папилломах гортани/голосовых связок (фиброзного типа) в комбинации с хирургическим удалением (лазерная хирургия) последних. Установлено, что прием препарата в течение 2 дней до операции и в течение последующих 8 дней сопровождается достоверным уменьшением частоты осложнений лазерной терапии, отсутствием кровотечения при выполнении операции, отсутствием или в незначительной степени выраженным отеком тканей гортани, устранением необходимости трахеотомии и улучшением голоса и речи пациентов после операции, а также снижением частоты рецидивов заболевания. Дополнительными результатами применения Изопринозина в комбинации с оперативным лечением являются упрощение и бóльшая эффективность оперативного удаления папиллом гортани [16]. Имеются данные, свидетельствующие об эффективном применении препарата детьми и взрослыми при лечении передающегося половым и бытовым путями инфекционного заболевания - контагиозного моллюска. Использование Изопринозина в дозе 50 мг/кг/сут в течение 10 дней как в монотерапии, так и в комбинации со стандартными методами наружной терапии приводит к разрешению кожных высыпаний как в острых, так и в хронических случаях заболевания. Эффективность терапии достигает более 75% [17].

Заключение

Таким образом, ВПЧ-ассоцииро-ванные заболевания гениталий являются широко распространенным видом патологии, имеющим большую медико-социальную значимость из-за высокого риска развития неопластических процессов, прежде всего РШМ. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что иммунные механизмы играют важную роль в патогенезе ВПЧ-ассоциированных заболеваний и обусловленных ими вторичных иммунодефицитов, что позволило включить иммуномодулирующие лекарственные средства в арсенал терапевтических мероприятий при данных заболеваниях [18]. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что Изопринозин является препаратом, обладающим иммуномодулирующей активностью и неспецифическими противовирусными свойствами, показаниями к применению которого является ряд вирусных и иммунодефицитных заболеваний, в т.ч. ВПЧ-ассоциированных, и в гинекологической практике.

Литература

1. Dunne E.F., Unger E.R., Sternberg M., et al. Prevalence of HPV infection among females in the Unated States. JAMA. 2007;297:813-19.

2. Insinga R.P., Dasbach E.J., Elbasha E.H. Epidemiologic natural history and clinical management of human papillonavirus (HPV) disease: a critical and systematic review of the literature in the development of an HPV dynamic transmission model. BMC Infect Dis. 2009;9:119-26.

3. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. Руководство для практикующего врача. М., 2005. 193 с.

4. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В. и др. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. Гинекология. 2005;7(3):27-31.

5. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек. Фарматека. 2010;1:32-6.

6. Moscicki A.B. HPV vaccines: today and in the future. J. Adolesc. Health. 2008;43(Suppl. 4):26-40.

7. Нестерова И.В. Стратегия и тактика иммунотерапии вторичных иммунодефицитов с инфекционным синдромом. Вестник МЕДСИ. 2009;3:24-32.

8. Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М., Фофанова И.Ю. Эффективность применения Изопринозина при лечении вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами. РМЖ. 2009;17(16):1046-48.

9. Зарубаев В.В., Калинина И.А., Анфимов П.М. и др. Изучение противовирусной активности препарата Изопринозин в отношении респираторных вирусов. Отчет о НИР, НИИ Гриппа РАМН, СПб., 2008.

10. Левин Д.В. Лечение инфекции ВПЧ: настоящее и будущее (обзор зарубежной литературы). Инфекции, передаваемые половым путем. 2004;4:25-9.

11. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов. РМЖ. 2007;16(3):5-9.

12. Маркова Т.П. Применение изопринозина для профилактики повторных респираторных инфекций у часто болеющих детей // Фарматека, 2009. № 6. С.46-9.

13. Логинова С.Я., Борисевич С.В., Максимов В.А., Бондарев В.П. Оценка токсичности неспеци-фических противовирусных средств, предназначенных для профилактики и лечения опасных и особо опасных вирусных инфекций. Антибиотики и химиотерапия. 2009;54(3-4):11-4.

14. Georgala S., Katoulis AC., Befon A., et al. Oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG. 2006;113:10881091.

15. Линаск Л.И., Григорьева Е.Е. Опыт применения Изопринозина при заболеваниях шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин. РМЖ. 2008;16(19):1-4.

16. Mascaro J.M., Mascaro J.M. Бородавки и кондиломы. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Пер с англ. / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М Лотти М., 2008. 84-8.

17. Долгушина В.Ф., Ахматова А.Н., Беренда М.Л. Эффективность Изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Фарматека. 2009;14:51-4.

19. Инструкция по медицинскому применению препарата Изопринозин.

Об авторах / Для корреспонденции

Б.А. Неймарк, Ю.С. Кондратьева, В.С. Зологина, Д.В. Торбик
Кафедра урологии и нефрологии (зав. - д.м.н., проф. А. И. Неймарк), кафедра дерматовенерологии (зав. - д.м.н. Ю. С. Кондратьева) ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул

Проведена оценка эффективности комплексного лечения остроконечных кондилом у мужчин с использованием иммуномодулирующего препарата изопринозин. Большинство обследованных больных были в возрасте 20-30 лет. Продемонстрирована эффективность комбинированной терапии в долгосрочной перспективе. Рецидив заболевания спустя 8 месяцев в группе больных, подвергшихся только деструктивным методам лечения, диагностировали в 32% наблюдений, в группе комбинированной терапии (деструкция+изопринозин) - в 7%. Спектр фармакологического действия препарата (иммуностимулирующее, противовирусное), эффективность сочетания с деструктивными методами лечения, позволяют считать обоснованным включение инозина пранобекса (изопринозина) в комплексную терапию остроконечных кондилом, в том числе с целью профилактики рецидивов данного заболевания.

Введение. Актуальность инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ), в мире и в России в частности растет с каждым годом. По оценкам Центра по контролю заболеваемости Centers for Diseasе Controland Preventions (CDC) and Sexually Transmitted Disease Surveillance (STDs), в США ВПЧ инфицируются до 5,5 млн человек в год [1]. В Европе в год регистрируется 554 тыс. пациентов с различными заболеваниями, вызванными этими вирусами: в том числе цервикальные неоплазии легкой степени (CIN I), генитальные бородавки, цервикальные неоплазии средней и тяжелой степеней (CIN II и III), рак шейки матки.

По данным российских ученых, папилломавирусная инфекция гениталий встречается среди 44,3% женщин, обращающихся в гинекологические клиники [2].

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений направлено на деструкцию тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Именно такой подход позиционируется во всех основных рекомендациях по ведению больных ВПЧ-инфекцией (CDC, Европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ), а также в рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов [3].

Более эффективным методом лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, служит комбинация деструкции с адъювантной противовирусной и иммуномодулирующей терапией. Применение активаторов противовирусного иммунитета позволяет повышать эффективность лечения за счет снижения частоты рецидивов, а также воздействия непосредственно на репродукцию вируса [4]. Большинство иммунотропных препаратов обладают как иммуностимулирующим, так и противовирусным эффектом. Противовирусное действие связано с подавлением репликации вирусных частиц на этапе синтеза вирусспецифических белков в результате дискриминации вирусных информационных РНК.

К одним из немногих иммунотропных препаратов, в инструкции по применению которого указаны заболевания, вызванные ВПЧ, относится изопринозин. Он также входит в Европейскую классификацию методов лечения аногенитальных бородавок [5].

Изопринозин (инозин пранобекс) - лекарственный препарат, сочетающий иммуномодулирующие свойства с противовирусной активностью, был разработан компанией «Newport Pharmaceutical», а 15 февраля 1983 г. впервые был разрешен к выпуску [6]. Изопринозин - иммуномодулятор, стимулирующий противовирусную защиту организма. Препарат нормализует дефицит или устраняет дисфункцию клеточного звена иммунитета, индуцируя созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов и Т1-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антигенактивных клетках. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию CD8+ и CD4+ лимфоцитов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат способствует повышению содержания интерлейкина (IL) IL-1 и IL-2, регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию IL-4, а также повышает активность нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов.

Изопринозин помимо иммунотропного оказывает прямое противовирусное действие, угнетая репликацию ДНК вирусов путем встраивания оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной РНК 8.

При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г в сутки (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству в течение 14-28 дней.

Описано использование инозина пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [13]. Препарат применяли по 1 г 3 раза в сутки в течение 28 дней. При добавлении изопринозина к традиционным методам лечения эффективность терапии повышалась с 32 до 94%. В работе А. Ю. Родина [25] представлены результаты лечения 78 больных с разными проявлениями ВПЧ-инфекции: обыкновенные, ладонно-подошвенные, плоские бородавки, остроконечные кондиломы. Комплексное лечение предусматривало криодеструкцию высыпаний аппаратом Азокриод, назначение инозин пранобекса по 1000 мг 3 раза в сутки в комбинации с местным цитотоксическим препаратом, содержащим подофиллотоксин. При обыкновенных, плоских и ладонно-подошвенных бородавках криодеструкцию высыпаний проводили на 5-е сутки на фоне 10-дневного приема изопринозина с повторным назначением препарата в той же дозе при ладонно-подошвенных бородавках через 8 сут. Криодеструкцию остроконечных кондилом назначали одновременно с изопринозином, который пациенты принимали в течение трех 5-дневных циклов (каждый с интервалом 1 мес). Клиническая эффективность проведенного комплексного лечения составила при обыкновенных и плоских бородавках 100%, при ладонно-подошвенных бородавках и остроконечных кондиломах - 83,4 и 93,6% соответственно.

В исследовании В. Н. Прилепской [2] показано, что прекращение выделения ВПЧ из очагов поражения отмечено среди 65,6% больных после комбинированной терапии (изопринозин+деструкция очагов) и у 46,9% при использовании только деструкции очагов через 6 мес наблюдения. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней за 7-10 дней до проведения деструкции [2].

Частота побочных эффектов на фоне приема изопринозина составляет около 10%. Сообщается о тошноте и недомогании (5,4-8,8% больных), кожных аллергических реакциях (1,7-9,1%), болях в эпигастрии (4%), головной боли (2,7%), сухости кожных покровов (2%), повышении уровня трансаминаз (1%), мочевой кислоты (1-22,2%) [17, 23, 27, 28, 31].

Таким образом, многочисленные исследования показали, что благодаря двойному противовирусному и иммуномодулирующему действиям, подавляющим репликацию ВПЧ, препарат изопринозин эффективен как при клинических, субклинических, так и при бессимптомных формах папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваниях. Эффект при бессимптомных формах обусловлен механизмом действия препарата.

Использование данного препарата в составе комбинированных схем лечения представляется интересной и многообещающей терапевтической альтернативой только деструктивным методам лечения, которые характеризуются достаточно высоким процентом рецидива папилломатозных вирусных инфекций.

Цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения остроконечных кондилом у мужчин с использованием иммуномодулирующего препарата изопринозин.

Клинико-лабораторные, диагностические исследования проводили на базе консультативно-диагностического центра АГМУ и урологического отделения ОКБ ст. Барнаул ОАО РЖД.

В зависимости от проводимой терапии пациенты были разделены на две группы. В 1-й (n=15) группе использовались только деструктивные методы терапии. Во 2-й (n=23) внешнее воздействие на очаги поражения было дополнено назначением инозин пранобекса (изопринозин) по 1 г 3 раза в сутки за 10 дней до удаления кондилом и в течение 14 дней после деструкции.

Для удаления кондилом использован аппарат ЭХВЧ-350-01-«ФОТЕК» (Россия) после предварительной местной анестезии кондилом 2%-ным раствором новокаина.

Критериями эффективности лечения спустя 8 мес служили полное разрешение всех элементов высыпаний и отсутствие рецидивов в период наблюдения.

Результаты. В возрасте18-20 лет было 5 (13%) человек, 21-30 лет - 21 (55,2%), 31-44 лет - 9 (23,6%), старше 45 лет - 3 (7,8%). Таким образом, чаще всего - 55,2% - аногенитальные бородавки диагностировали у пациентов в возрасте 20-30 лет. В большинстве (76%) случаев у обследованных мужчин не было постоянной половой партнерши, имели место частые беспорядочные половые связи. Лишь 12 (32%) половых партнеров были обследованы гинекологом.

Длительность заболевания до года констатировали у 9 (23%) пациентов, от 1 до 3 лет - у 18 (48%), более 3 лет - у 8 (20%) и более 5 лет - у 3 (9%). Из анамнеза известно, что 11 (29%) пациентов ранее получали лечение по поводу остроконечных кондилом (циклоферон, ферезол, криодеструкция), но спустя 6-8 мес у них развился рецидив заболевания.

При обследовании на контрольном визите спустя 8 мес после лечения в 1-й группе рецидив заболевания в виде появления новых кондилом в месте удаления или на новых участках констатировали в 32% наблюдений, во 2-й группе - лишь у 7% мужчин. Общая эффективность лечения больных, закончивших исследование (38 человек) и не имевших рецидива остроконечных кондилом, составила 87,7%. Интересным представляется дальнейшее наблюдение данных пациентов для оценки эффективности комбинированной терапии, с этой целью всем больным было рекомендовано динамическое наблюдение - контроль через год.

Переносимость лечения в целом была хорошей: из общего числа больных 1 (2,6%) предъявил жалобы на диспепсические явления. Отмены изопринозина не потребовалось ни в одном случае.

Таким образом, с учетом спектра терапевтического действия иммуномодулирующего препарата (иммуностимулирующее, противовирусное), многолетнего опыта применения, зарекомендовавшего себя как хорошее сочетание с деструктивными методами лечения, можно считать обоснованным включение инозина пранобекса (изопринозин) в комплексную терапию остроконечных кондилом, а также с целью профилактики рецидивов данного заболевания.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Эффективность применения Изопринозина при лечении вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами

Для цитирования: Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М., Фофанова И.Ю. Эффективность применения Изопринозина при лечении вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами. РМЖ. Мать и дитя. 2009;17(16):1046.

Проблема лечения заболеваний вульвы чрезвычайно актуальна, в первую очередь ввиду трудности достижения лечебного эффекта и хронического течения заболевания.

Вульводиния - это хроническое состояние дискомфорта, испытываемого пациенткой в области вульвы, которая проявляется такими симптомами, как боль, жжение, зуд и другие неприятные ощущения. В последние годы число пациенток с этой сложной и не до конца изученной патологией увеличилось, что обусловлено частой сменой половых партнеров, распространенностью инфекций передающихся половым путем, незащищенным сексом, вредными привычками (курение, алкоголизм).
Вульводиния часто является симптомом ряда тяжелых заболеваний вульвы, и часто именно ее наличие выступает как основной фактор, побуждающий пациенток обратиться за помощью к врачу, при этом установить точную причину заболевания бывает достаточно сложно.
Причины, провоцирующие развитие вульводинии, многообразны, их можно разделить на следующие группы: 1. вульвовагиниты, вульвиты, вагинозы, обусловленные как специфическими, так и неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями; 2. дистрофические заболевания вульвы (склерозирующий лихен, плоский лишай и др. дерматозы); 3. психогенные причины; 4. хронические соматические заболевания (поражения почек, сахарный диабет и др); 5. аллергические реакции на средства гигиены и синтетическое белье; 6. атрофические процессы вульвы и влагалища.
Стратегия лечения безусловно определяется причиной развития вульводинии и так же разнообразна, как и сами причины возникновения этого патологического состояния. Прежде чем приступать к лечению вульводинии, необходимо определить, какова причина ее разви тия, ибо от этого напрямую зависит эффективность терапии. Лечение инфекционных процессов - это безусловно адекватное применение антибиотиков, противовирусных, противогрибковых и других средств. Лечение дистрофических заболеваний в основном осуществляется кортикостероидами. Патология, обусловленная нарушением психики, требует специализированного подхода, так же как и лечение соматических заболеваний. Безусловно, средства гигиены и белье должны быть адекватно подобраны. Что касается лечения атрофических вульвовагинитов - это на сегодняшний день не представляет значительных трудностей, так как на нашем рынке имеется множество препаратов для системной и локальной заместительной гормональной терапии.
По данным наших исследований, проводимых на базе ФГУ «НЦАГиП им В.И. Кулакова» с 1997 года, доминирующей причиной развития вульводинии являются вульвовагиниты и вульвиты, вызваные вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом папилломы человека (ВПЧ) и рецидивирующей грибковой инфекцией. Под нашим наблюдением находились 546 пациенток в возрасте от 16 до 73 лет. Все были обследованы на наличие специфических и неспецифических инфекций (бактериология, бактериоскопия, ПЦР). При этом у 75% пациенток была выявлена микстинфекция (ВПЧ, ВПГ, Саndida albicans и др).
Течение вульвитов и вульвовагинитов у всех пациенток носило хронический характер и сочеталось с экзоцервицитами, снижением локального и общего иммунитета. У 15% пациенток отмечалось рецидивирование ВПГ-инфекции более трех лет. Более чем у 65% пациенток диагностированы остроконечные кондиломы, что свидетельствовало о ВПЧ-поражении ткани вульвы у данного контингента женщин. Из общего числа женщин 10% пациенток страдали рецидивирующим кандидозом. У всех пациенток при этом выявлялась и неспецифическая микрофлора в избыточном количестве, у 26% диагностирован бактериальный вагиноз.
Естественно, лечение таких пациенток должно быть комплексным, так как воспалительные процессы вульвы и влагалища редко бывают изолированными и часто сочетаются с самыми различными видами патологических процессов (экзоцервицитами, полипами, дисплазиями и т.д.). Симптомы хронических вульвовагинитов, вульвитов, цервициты нередко беспокоят женщину на протяжении многих месяцев и даже лет. Клинически они сопровождаются постоянными белями, зудом, жжением, при герпетической инфекции периодически на вульве появляются болезненные высыпания. Такие пациентки нередко обращаются к различным специалистам, многократно получают антибактериальную терапию без адекватного обследования, что безусловно определяет низкую или весьма кратковременную эффективность лечения.
Как известно, диагностика хронических воспалительных процессов половых органов сложна. Для этиологической верификации используются бактериоскопический метод (самый доступный и дешевый), микробиологический (культуральный) метод, при необходимости с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам, серологические, ПЦР, аминный тест, ИФА, методы прямой и непрямой флуоресценции, кольпоскопическое и цитологическое исследования и др. Цитологический метод диагностики позволяет не только подтвердить диагноз воспаления, но и исключить или подтвердить атипические изменения эпителия. Цито¬логическое заключение при вульвите зависит от интенсивности и остроты процесса. При слабовыраженном воспалении картина может незначительно отличаться от нормальной, могут встречаться клетки плоского эпителия с дистрофическими изменениями. Характерным для воспаления является наличие гистиоцитов, лимфоцитов, лейкоцитов.
При хроническом воспалительном процессе наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаками дегенерации цитоплазмы не должны рассматриваться клиницистом как неоплазия ввиду того, что после противовоспалительного лечения клетки с псевдодискариозом могут быстро исчезать, появляются метапластические клетки. Однако если и после противовоспалительной терапии описанные цитологические изменения остаются, следует произвести прицельную биопсию из участков с выраженной картиной воспаления, определяемой при вульвоскопии.
Многочисленными исследованиями доказано, что клинические проявления хронического вульвовагинита и цервицита, обусловленного ВПЧ и ВПГ, сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, что может проявляться снижением выработки фактора некроза опухоли и повышением продукции интерлейкина-10 клетками эпителия, снижением индукции a-интерферона и повышением сывороточного интерферона в периферической крови наряду с изменениями клеточного иммунитета. Более значимые изменения наблюдаются при обнаружении высокоонкогенных типов ВПЧ. Это обусловливает целесообразность изучения особенностей иммунной системы пациентки с индивидуальным подбором иммуномодуляторов
Лечение следует назначать только после полноценного обследования. Следует учитывать то, что деструктивное лечение экзофитных форм (кондиломы, бородавок), обусловленных папилломавирусной инфекцией вульвы и влагалища, нередко бывает малоэффективным и часто сопровождается рецидивами.
Основным методом терапии хронических специфических вагинитов и цервицитов является этиотропное лечение, основанное на данных обследования и выявлении того или иного возбудителя. При неспецифическом воспалительном процессе важное значение имеет коррекция биоценоза влагалища.
Однако очень часто применения этих средств бывает недостаточно. В частности, учитывая нарушение микроциркуляции в тканях при хроническом воспалительном процессе, используется физиотерапия. Для воздействия на вирус простого герпеса наиболее эффективны препараты ацикловира. Но применительно к заболеваниям вульвы использование только специфической терапии нуклеозидами бывает малоэффективно. Это же относится и к грибковой инфекции, когда мы видим, что применение антифунгальных препаратов, даже с предварительным определением чувствительности к ним, не дает эффекта в отношении вульвитов и вульводинии. В настоящее время препаратов, избирательно действующих на вирус папилломы человека, не существует. Наиболее часто для лечения ВПЧ-инфекции применяют интерфероны и различные иммуномодуляторы. Однако, как показывает опыт, даже длительная интерферонотерапия нередко не приводит к излечению. Мы имеем достаточно большой опыт использования препарата Изопринозин (inosine pranobex), который относится к иммуномодуляторам с противовирусной активностью, он подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Весьма важным является то, что, кроме противовирусного действия, препарат обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Препарат стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотасическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток. Мак¬симальная концентрация Изопринозина достигается через 1 ч после приема 1500 мг препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения 3-5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема Изопринозина не рекомендуется применять иммунодепрессанты и аналогичные препараты, а также лекарственные средства, обладающие нефротоксическим действием. Показаниями для применения Изопринозина являются: вирусные инфекции у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой, в т.ч. заболевания, вызванные вирусами Herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster (включая ветряную оспу), вирусами кори, паротита, цитомегаловирусом, вирусом Эпштей¬на-Барра; вирусный бронхит; острые и хронические вирусные гепатиты B и C; заболевания, вызванные вирусом папилломы человека; подострый склерозирующий панэнцефалит; хронические инфекционные заболевания мочевыводящей и дыхательной систем; профилактика инфекций при стрессовых ситуациях и др. В литературе имеются данные о его успешном применении при лечении остроконечных кондилом, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции шейки матки.
Нами Изопринозин применялся при вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами. Всего было обследовано и пролечено 50 пациенток с вульводинией. Пациентки в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: основную (I группа), 40 человек, в которой пациенткам применялось комбинированное лечение (этиотропная антибактериальная или противовирусная терапия и Изопринозин) и контрольную группу 10 пациенток (II группа), в которой больным проводилась только этиотропная терапия. Изопринозин назначали по 50 мг/кг в сутки в течение 10 дней один раз в месяц, всего три курса лечения.
Полученные данные свидетельствовали о том, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина была достоверно выше и составила 87,5%, в то время как при монотерапии - 50% (р <0,01) при низкой частоте рецидивов. Присоединение к этиотропному лечению адекватной иммунотерапии способствует более полной элиминации возбудителей, что повышает его эффективность и снижает частоту рецидивов заболевания.
К настоящему времени нами также накоплен значительный опыт использования Изопринозина при лечении вульвитов и вагинитов, сопровождающихся упорной вульводинией, когда выявить какой-либо специфический возбудитель не представляется возможным и при посевах обнаруживается различная условно-патогенная микрофлора: стафилококки, стрептококки и т.д. В этих случаях к лечению антибиотиками мы добавляем Изопринозин по схеме 50 мг/кг в сутки на протяжении 10 дней с хорошим клиническим эффектом.
Таким образом, применение антивирусного и иммуномодулирующего препарата Изопринозин в комплексном лечении больных с вульводинией, обусловленной хроническими вульвовагинитами, сопровождающимися вульводинией, можно считать эффективным и перспективным методом лечения.

Литература
1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под редакцией проф. В.Н. Прилепской. МЕДпресс, М., 1999.
2. Организация специализированной помощи пациенткам с генитальной папилломавирусной инфекцией [Текст]. - // Вестник дерматологии и венерологии : Научно-практический журнал. - 2006
3. Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией [Текст] / В.А. Потапов, Т.В. Демченко, Т.Р. Стрельцова и др. // Репродуктивное здоровье женщины: Всеукраинский научно-практический журнал. - 2006. Т.25, №1. - С. 199. - N1. - С. 7. - ISSN 0042-4609
4. Bates CM; Timmins DJ. Vulvodinia - new and more effective approaches to therapy. Dept of Genitourinary Medicine, Royal Liverpool Univ Hospital, Liverpool, UK. // Int J. STD AIDS. 2002. Vol. 13, № 3. P. 210-212.
5. Hansen Amy, Carr Kirsten, Jensen Jeggrei. Characteristic and initial diagnoses in women presentius to a Regerral Center for vulvovaginal disordes in 1996-2000 // J. Reprod Med. 2002. Vol. 47, № 10. P. 854-860.

Читайте также: