ЭхоКГ левого желудочка при сердечной недостаточности

Обновлено: 08.06.2024

В развитых странах на первом месте среди причин смертности населения до недавнего времени стояли заболевания сердца и сосудов, на втором – онкологические заболевания. Но в последние годы благодаря ранней диагностике и более эффективному лечению в онкологии произошёл значительный прорыв, и онкологические пациенты стали жить дольше. Огромную роль в этом сыграла современная химиотерапия. Однако неожиданно возникли и новые проблемы, решить которые помогают современные новых эхокардиографические технологии.

Длительное наблюдение за онкологическими больными, проводимое на Западе и включающее в себя ведение специальных регистров, выявило, что через 10 лет часть вылеченных пациентов умирает от рецидива онкологического заболевания, а часть – от кардиологических причин, и прежде всего - от хронической сердечной недостаточности. По сути, получалось, что значительная часть из тех, кого вылечили от рака, умирали от сердечных проблем. В итоге риск смерти от кардиологических причин у онкологических больных за последние годы вырос в 8 раз. Кардиотоксичность – термин, который включает в себя различные нежелательные явления, связанные с сердечно -сосудистой системой, на фоне лекарственной терапии онкологических больных .
Когда учёные стали разбираться в проблеме, оказалось, что это связано с антрациклинами – в эту группу входят одни из самых эффективных имиотерапевтических препаратов для лечения многих видов рака. К сожалению, они обладают кардиотоксичным действием, и по разным данным, у 5 % –57 % больных, получающих такие препараты, возникает поражение сердца, у этих пациентов развивается застойная сердечная недостаточность, смертность при этом достигает 30–60 %. Болезнь протекает по типу классической хронической сердечной недостаточности (ХСН) с развитием кардиомегалии (резкое увеличение сердца в размерах) с резким снижением насосной функции сердца. Для неё типичны: одышка, быстрая утомляемость, ограничение физической активности, отёки голеней и стоп. Но главная проблема в том, что лечение антрациклиновой кардиомиопатии необходимо начинать ещё до появления симптомов, иначе будет поздно.

Виды кардиотоксичности
Suter и Ewer предложили классифицировать все цитостатики и таргетные препараты по виду повреждающего действия на сердечно-сосудистую систему (рис. 1).
I тип – необратимая дисфункция миокарда за счет гибели кардиомиоцитов, пример такого воздействия –антрациклины. Степень повреждения миокарда в этом случае зависит от кумулятивной (накопительной) дозы.
II тип – обратимая дисфункция миокардиоцитов, за счет митохондриальных и протеиновых повреждений. Наиболее характерен для трастузумаба и не зависит
от кумулятивной дозы.


В настоящее время наиболее часто применяемым методом для оценки влияния на сердце химиотерапии является ЭхоКГ . Эхокардиография является основным методом визуализации сердца у пациентов при подготовке, во время и после лечения онкологических заболеваний из-за её широкой доступности, хорошей воспроизводимости, универсальности, отсутствия радиационного облучения и безопасности у больных с сопутствующими заболеваниями почек. И больше внимания уделяют Фракции Выброса ( ФВ) Левого Желудочка (ЛЖ), хотя при измерении в обычном режиме мы видим снижение ФВ уже тогда, когда исчерпаны все компенсаторные механизмы. Кроме того, снижение ФВ ЛЖ может быть и при других заболеваниях, и ее изменения нужно оценивать только по сравнению с ФВ до начала терапии. Всегда должна проводится предварительная трансторокальная эхокардиография с количественной оценкой объема ЛЖ и расчета ФВ левого желудочка (ФВ %) с использованием модифицированного бипланового метода Симпсона.
В частности, согласно рекомендациям (МЕМОРАНДУМ ESC ПО ЛЕЧЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ТОКСИЧНОСТИ, РАЗРАБОТАННЫЙ ПОД ЭГИДОЙ КОМИТЕТА ПО ПРАКТИКЕ ESC 2016) , проводится контрольное ЭхоКГ перед проведением химиотерапии , повторное обследование через 3, 6 и 12 месяцев, при необходимости, после окончания терапии антрациклинами. Наибольшее внимание при ЭхоКГ мониторинге уделяется показателям ФВ ЛЖ. Снижение ФВ ЛЖ более чем на 20% от исходного уровня или любое ее снижение ниже 50 % требует пересмотра терапии, назначения сердечно-сосудистых препаратов и активного наблюдения.

Европейским обществом онкологов в 2012 г. определены критерии кардиотоксического повреждения миокарда, которые характеризуются снижением ФВ ЛЖ более чем на 5% до уровня менее 55% в сочетании с симптомами ХСН или снижение более чем на 10% до уровня менее 55% без симптомов ХСН .Также в 2014 г. опубликовано экспертное мнение специалистов Американского и Европейского обществ ЭхоКГ, посвященное диагностике антрациклиновой кардиотоксичности, в котором определены такие критерии кардиотоксического действия, как снижение ФВ ЛЖ более 10% от исходных значений до уровня ниже 53%.
Однако в силу особенностей патофизиологического механизма кардиотоксического действия доксорубицина снижение ФВ ЛЖ определенной традиционным методом происходит только при значительном объеме поврежденных кардиомиоцитов, т.е выявляются далеко зашедшие и как правила необратимые изменения миокарда. Изменение показателей ФВ левого желудочка по традиционным методам может быть запоздалым. Неточность диагностики систолической дисфункции левого желудочка, возникающая при лечении онкологических заболеваний, может быть причиной запоздалого и неэффективного лечения. При этом существует ряд объективных факторов, которые предполагают использование дополнительных методов диагностики. Поэтому большое значение приобретает выявление ранней субклинической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) с использованием новых эхокардиографических технологий.

Технологии не стоят на месте, и несколько лет назад появилась новая технология, , такая как оценка деформации ЛЖ по данным спекл-трекинг (Speckle tracking) эхокардиографии (СТЭ или CLS) не связанная с доплеровским исследованием, а основанная на оценке движения миокарда по стандартной серой шкале, по стандартному серошкальному изображению.Технология получила название Speckle tracking на английском языке или на русском языке – это технология оценки деформации по двухмерному изображению. И, не вдаваясь в детали, можно сказать, что, анализируя стандартные эхокардиографические позиции: четырехкамерную, трехкамерную и двухкамерную позицию – довольно быстро, в течение 2-3 минут, можно получить интегральную оценку сократимости левого желудочка, условно можно назвать так, или деформацию левого желудочка, получить аналог фракции выброса (ФВ). В чем преимущество этого показателя? В первую очередь в очень высокой воспроизводимости. Глобальная продольная деформация левого желудочка – значительно более устойчивый показатель, чем фракция выброса левого желудочка. И уже разработано нормативное значение глобальной продольной деформации. В норме оно составляет около 18%. Технология новая, поэтому, конечно, существуют определенные проблемы. Каждый ведущий производитель диагностического оборудования реализует эти технологии немного по-разному. И поэтому значения на одном приборе могут не совпадать со значениями на другом приборе. Поэтому рекомендуется при мониторинге пациентов использовать все-таки один и тот же прибор.

Было доказано, что снижение глобальной продольной деформации наступает значительно раньше, чем снижение фракции выброса левого желудочка. Уже спустя несколько месяцев после начала химиотерапевтического лечения мы видим, что у значительной части пациентов, практически у половины, происходит снижение более 1-%. Это уже клинически значимое снижение глобальной продольной деформации, при этом фракция выброса фактически не снижается. И только спустя уже какое-то продолжительное время мы начинаем видеть уже снижение фракции выброса левого желудочка. Очень важно было показано, что снижение вот этой глобальной продольной деформации в ранние сроки позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью предсказать дальнейшее снижение фракции выброса левого желудочка.



Нормальные значения для показателя глобальной продольной деформации ЛЖ составили –18,9±2,5%
Технология «спекл трекинг» (speckletracking)и ее разновидность - глобальный пиковый систолический стрейн (CLPS LV%). существенно расширила возможности диагностики. Если классическая эхокардиография позволяет диагностировать изменения структуры и функции миокарда, то с помощью этого метода можно точно оценивать механику миокарда и выявлять в нём самые ранние, скрытые изменения.

В Самарском диагностическом центре установлены современные аппараты для эхокардиографии,оснащенные данной опцией.

Перед проведением химиотерапии пациенту должно проводиться:

  • кардиологическое обследование с тщательным сбором анамнеза, физикальным осмотром, проведением электрокардиографии и выполнением визуализации сердца (обычно 2DE)
  • исходная оценка GLS LV% и определение по крайней мере одного из сердечных биомаркеров (высокочувствительный тест тропонина и/или натрийуретического пептида)
  • при ФВ ЛЖ менее 50%, снижении GLS и повышении уровня тропонина необходима совместная консультация врача-онколога и врача-кардиолога с целью решения вопроса о соотношении риска/пользы проведения химиотерапии, выборе препарата и возможном использовании кардиопротекторов.

С помощью технологии «спекл трекинг» определяется исходный статус пациента, получающего химиотерапию одним из препаратов из группы антрациклинов, и далее проводится мониторинг его состояния. Контрольные исследования проводятся через 4 недели, 3, 6 и 12 месяцев.

Таким образом, специалисты Диагностического центра рекомендуют всем пациентам перед химиотерапией и вовремя лечения проходить обследование, позволяющее выявить заболевания сердца на ранних стадиях и снизить риск гибели от сердечной недостаточности – Трансторакальная Эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой деформации миокарда левого желудочка: глобальный пиковый систолический стрейн (CLPS LV%)- ЭхоКГ CLPS LV% .

Автор: Геннадий Александрович Пичко, заведующий отделением функциональных исследований Самарского диагностического центра, врач функциональной диагностики, в.к.к.

ЭхоКГ левого желудочка при сердечной недостаточности

ВСЕВОЛОД СЕДОВ: «ЭХОКГ ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ КАРДИОЛОГ»

Возможности современной ультразвуковой диагностики сердца уникальны. Однако правильный результат может быть получен только при сочетании опыта оператора, его клинических знаний и умения оценивать ультразвуковое изображение. О том, что должен учитывать врач, направляя пациентов на ЭхоКГ, рассказывает профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н. Всеволод Парисович СЕДОВ.


– Всеволод Парисович, расскажите о показаниях к ЭхоКГ. В каких случаях врач общей практики или кардиолог должен направлять на ультразвуковое исследование сердца?

– Врач, использующий аускультацию в своей клинической практике, безусловно, может услышать грубые шумы в сердце, однако, как правило, он не в состоянии их правильно интерпретировать. Их причиной могут быть клапанные заболевания или пороки сердца (врожденные или приобретенные), диагностировать которые можно только инструментальными методами. Эхокардиография может предоставить врачу массу полезной информации, не требуя в отличие от лучевых методов значительных расходов и специального помещения.

Сегодня эхокардиография входит в обязательные стандарты при обследовании пациентов с гипертонической болезнью, с ИБС, клинически выраженной или предполагаемой на основе факторов риска. Однако таких больных необходимо направлять на исследование ЭКГ и ЭхоКГ, которые проводятся синхронно. Врач видит на дисплее и ультразвуковое изображение, и электрокардиографическую картину, что позволяет ему оценивать фазы сердечного цикла. Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии. Эти виды патологий, к сожалению, часто пропускаются не только терапевтами, но и кардиологами. А ведь правильная интерпретация эхографических изображений и адекватная клиническая оценка играют существенную роль в планировании лечения – консервативного или оперативного.

Поражения сердечной мышцы при таких состояниях, как миокардит, различные формы кардиопатии (дилатационная, гипертрофическая кардиомиопатия, некомпактный миокард), также очень хорошо диаг­ностируются при ЭхоКГ. Тем не менее стоит помнить о том, что наиболее точный метод для оценки морфологии миокарда и его структурных характеристик – это МРТ. Сочетание ЭхоКГ с МРТ позволяет получить больше информации об этих заболеваниях.

– Какие клинические симптомы должны служить поводом для направления на ЭхоКГ?

– Это прежде всего сердечный шум, острая боль в груди, одышка, нестабильность гемодинамики. Причем в последнем случае речь идет не об артериальной гипертензии, а о резких колебаниях АД – сегодня это 120/80 мм рт.ст., завтра 180/100, а через день 110/60 мм рт.ст. Эти случаи в обязательном порядке требуют уточнения морфологии и функции сердца с помощью ЭхоКГ.

– Насколько часто в вашей практике встречаются пациенты, которым ЭхоКГ следовало бы назначить намного раньше?

– Сейчас в основном все врачи знают возможности ЭхоКГ и, как правило, вовремя назначают пациентам с подозрением на сердечные заболевания это исследование, однако далеко не всегда оно выполняется квалифицированно. Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в кадрах, т. е. тех врачах, которые проводят ЭхоКГ.

В Европе и особенно в США этот метод отдан в руки специалистов со средним образованием, но очень квалифицированных. В России ЭхоКГ делают либо врачи функциональной диагностики, либо врачи ультразвуковой диагностики, и, конечно, они часто интерпретируют результаты не так, как кардиолог. Многое зависит и от клинического опыта оператора, его умения выделить сердце, найти правильную позицию, сечение и на основе полученных данных оценить наблюдаемые изменения сердца. Поэтому, с моей точки зрения, такой врач должен быть клиницистом, хорошо знать кардиологию.

Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии

– В последние годы в профильных учреждениях можно сделать и трехмерную эхокардиографию, а также ЭхоКГ с контрастированием. В каких случаях предпочтительнее прибегать к этим методам?

– Действительно, это очень модные на сегодня модальности, которые могут дать в некоторых случаях более точную информацию. Однако в рутинной практике их не используют по нескольким причинам. Трехмерная кардиография, безусловно, позволяет лучше оценить морфометрические взаимоотношения различных областей сердца, камер и клапанов. Этот метод используется при планировании кардиохирургической операции, поскольку позволяет рассмотреть сердце со всех сторон, понять, как сформирован порок, получить количественные параметры, например длину створок и степень прогиба. Его используют и в послеоперационном обследовании, чтобы оценить достигнутый эффект. Однако в рутинной практике применять трехмерную ЭхоКГ достаточно сложно, потому что, во‑первых, она требует достаточно много времени, а, во‑вторых, пространственное и временное разрешение 3D‑датчиков значительно ниже, чем 2D.

Исследования с контрастированием в основном применяют при диагностике ИБС во время проведения стресс‑кардиографии. Кроме того, контрастная ЭхоКГ хорошо выявляет дефекты межпредсердной или межжелудочной перегородки. Она используется также для верификации гемодинамических нарушений, например при аортальных стенозах. В этих случаях контрастная ЭхоКГ служит хорошим подспорьем.

Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты ЭхоКГ по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в квалификации тех врачей, которые проводят ЭхоКГ

– Эхокардиография – очень чувствительный метод, но все же, наверное, не универсальный. В каких случаях назначение ЭхоКГ не оправдано?

– Действительно, врачи очень любят направлять пациентов на ЭхоКГ для диагностики ИБС без инфарк­тов в анамнезе. Однако в этих случаях, когда налицо стенокардия, но нет признаков рубцовых изменений миокарда, возможности ЭхоКГ ограничены. Диагноз ИБС должен быть поставлен на основании целого комплекса обследований – клинического, электрокардиографического и эхокардиографического, как метода, дополняющего все остальные. Существует, правда, и другая возможность диагностики ИБС, когда ЭхоКГ назначается не в состоянии покоя, а под нагрузкой – стресс‑ЭхоКГ. В этих случаях шансы диагностировать ишемию миокарда значительно возрастают.

И, напротив, такой диагноз, как пролапс митрального клапана, с которым к нам очень часто направляют молодых пациентов, мы, как правило, не подтверждаем. Это так называемый случай гипердиагностики. У многих пациентов его «находят» на первичном обследовании из‑за несовершенства ультразвуковых приборов. До сих пор в некоторых медицинских учреждениях используют одномерную кардиографию, которая дает очень большой процент ошибок.

Еще один ошибочный диагноз, с которым часто приходят пациенты, – это митральная недостаточность. Если врач услышал систолический шум, первое, что он пишет, – недостаточность митрального клапана. Причем может быть указана и 1‑я, и 3‑я степень… А правильно оценить степень клапанного порока чрезвычайно важно. От этого зависит дальнейшая тактика лечения – терапевтическая или хирургическая. И метод ЭхоКГ в этих случаях может предоставить врачу наиболее полную информацию. С его помощью можно точно оценить выраженность клапанного поражения не только трансторакально (через переднюю грудную стенку), но и из пищевода (чреспищеводная ЭхоКГ).

– В каких еще случаях используется метод чреспищеводной ЭхоКГ?

– Пациента направляют на чреспищеводную ЭхоКГ при фибрилляции предсердий. Для восстановления синусового ритма может быть использовано как медикаментозное лечение, так и абляция. Но перед этим следует убедиться в отсутствии тромбов внутри сердца и, в частности, внутри ушка левого предсердия. А это ушко видно только из пищеводного доступа.

Еще одним показанием для проведения чреспищеводной ЭхоКГ служит инфекционный эндокардит. Кроме того, доступ через пищевод необходим для оценки функции клапана или его протеза после хирургической операции. Существуют и еще некоторые виды патологий, для диагностики которых используется чреспищеводная ЭхоКГ, – диссекция аорты, патология межпредсердной или межжелудочной перегородки и др.

Оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка

– Показана ли ЭхоКГ пациентам с сахарным диабетом или выраженным ожирением? Ведь очень часто сердечная недостаточность у таких больных выявляется в 3‑й или 4‑й стадии и служит поводом для госпитализации.

– На этот вопрос я всегда отвечаю положительно. Конечно, у всех пациентов с сахарным диабетом и преддиабетом должны быть исследованы морфология и функция сердечной мышцы, поскольку сахарный диабет – значительный фактор риска развития ИБС. Причем к ее особенностям относится бессимптомное течение, т. е. на ЭхоКГ мы тестируем сердечную недостаточность без предшествующего болевого синдрома.

– Онкологическим пациентам ЭхоКГ проводится для оценки кардиотоксичности терапии. Однако многие кардиологи считают, что изменение фракции выброса левого желудочка, оцениваемое с помощью ЭхоКГ, менее чувствительный показатель, нежели продольная деформация левого желудочка. Насколько широко распространено в России это исследование?

– Да, действительно, продольная деформация, или продольный стрейн, более точно характеризует дисфункцию левого желудочка по сравнению с фракцией выброса, хотя бы потому, что этот показатель менее зависим от оператора. Уже накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют об этом. Однако, к сожалению, не все аппараты УЗИ снабжены этой опцией – программой, которая позволяет измерять деформацию желудочка по своеобразным маркерам на ультразвуковом изображении сердца.

Тем не менее и измерение фракции выброса левого желудочка позволяет достаточно точно оценить его систолическую функцию. Проблема возникает скорее из‑за того, что исследования проводятся на несовершенной аппаратуре. Во многих учреждениях еще используют одномерный режим для оценки фракции выброса. Это неправильно, особенно у пациентов, находящихся на химио – или лучевой терапии. При одномерном режиме мы не видим всех сегментов левого желудочка, которые должны быть оценены. А их на сегодняшний день должно быть 17. Чем больше оператор посмотрит сечений сердца, тем объективнее он оценит сократимость миокарда. Исследование продольной деформации не требует множества измерений, но при этом позволяет более точно оценить систолическую функцию.

Кроме того, говоря об онкологических больных, надо помнить, что сердечная недостаточность может быть и с нормальной фракцией выброса. Такая ситуация возникает у тех пациентов, у которых в первую очередь нарушается диастолическая функция. В этом случае может помочь тканевой допплер, фиксирующий скорость движения фиброзного кольца митрального клапана и самих сегментов левого желудочка. Этот вид исследования помогает поставить диагноз диастолической сердечной недостаточности при нормальной фракции выброса у пациентов на лучевой или химиотерапии.

Следует также помнить, что развитие сердечной недостаточности при химиотерапии может происходить не сразу, а отсрочено – через несколько лет. В этих случаях через три‑пять лет возникает синдром дилатационной кардиомиопатии, вследствие которой не только нарушается систолическая и диа­столическая функция, но формируются клапанные пороки – стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана и ряд других. Поэтому оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка.

Я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики

– Исходя из этого, пациенты, когда‑либо получавшие лучевую или химиотерапию, должны ежегодно делать ЭхоКГ?

– Да. Онкологические пациенты должны проходить исследование ЭхоКГ каждый год. Но не только они. Ультразвуковое исследование показано также больным с сердечной недостаточностью, даже с сохраненной фракцией выброса, лицам, страдающим многолетней артериальной гипертонией, перенесшим инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности. К обязательной группе относятся также пациенты после протезирования клапанов, с дилатационной кардиомиопатией, с обструктивными формами гипертрофической кардиомиопатии.

– ЭхоКГ применяется как метод оценки неотложных состояний?

– Конечно, метод очень полезен для диагностики острого инфаркта миокарда или диагностики его осложнений. Их достаточно много – это перикардит, тампонада сердца, острая сердечная недостаточность, разрыв сердечной мышцы. Эти осложнения, как и масса других, нуждаются в правильном ультразвуковом обследовании, а главное, в правильной интерпретации того, что мы видим.

– Наверное, сейчас самая больная тема – это не наличие ультразвукового аппарата в медицинском учреждении, а наличие опытного оператора, который может адекватно оценить полученное изображение?

– Да, сейчас практически во всех лечебных учреждениях есть аппаратура и врач, который может смотреть сердце с помощью ультразвука. Однако организационно это сделано не совсем правильно – я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики.

Однако в любом случае такому специалисту необходимо постоянное повышение квалификации. Они не должны вариться в собственном соку, находясь в своем учреждении. Сейчас очень много конгрессов, симпозиумов, где обсуждается ультразвуковая диагностика патологий сердца и где можно почерпнуть полезную информацию. Это и российский кардиологический конгресс, и ежегодный конгресс лучевой диагностики в «Крокус‑Сити», и масса региональных симпозиумов.

Я придерживаюсь такого мнения, что каждый врач должен уметь правильно интерпретировать ультразвуковое исследование. Для этого совсем необязательно быть оператором. И в Сеченовском университете, где я преподаю и ординаторам, и студентам, такой взгляд признается правильным.

Что такое фракция выброса? (СНнФВ и СНсФВ)

Причиной сердечной недостаточности обычно становится недостаточная интенсивность перекачивания крови сердцем. Во время физических нагрузок частота сердечных сокращений и количество крови, перекачиваемой с каждым ударом сердца, должны увеличиваться в соответствии с потребностями работающих мышц. Когда поступающей крови недостаточно для удовлетворения потребностей организма, способность переносить физическую нагрузку снижается, появляется одышка. Фракция выброса (ФВ) — это процентная доля крови в главной насосной камере, выбрасываемая с каждым ударом сердца. Показатель ФВ можно легко оценить при помощи эхокардиографии. При уменьшении ФВ из-за повреждения сердечной мышцы, например после инфаркта миокарда, сокращения сердечной мышцы становятся слабее, и интенсивность перекачивания крови снижается. Из-за того, что сердце не может выкачать кровь как следует, недостаточное опорожнение левого желудочка, являющегося главной насосной камерой, также приводит к скоплению (застою) жидкости в легких и одышке.

Существуют и другие причины снижения/нарушения функции сердца, например нарушение расслабления желудочка (даже если ФВ в норме).

Симптомы и признаки сердечной недостаточности, обусловленной снижением ФВ, обозначаются как СНнФВ, или сердечная недостаточность с низкой ФВ. При этом, когда у пациента наблюдаются симптомы и признаки, соответствующие СНнФВ, но у него нормальная ФВ, для описания такого состояния применяется обозначение СНсФВ (сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса).

В случае возникновения симптомов и признаков сердечной недостаточности при сохраненной ФВ применяется обозначение СНсФВ, или сердечная недостаточность с сохраненной ФВ. Нормальная ФВ обычно составляет около 70 %. ФВ на уровне менее 40 % считается сниженной (СНнФВ), на уровне более 40 % — сохраненной ФВ (СНсФВ). У многих пациентов ФВ составляет 40–49 %, что считается незначительным снижением. В последнее время такое умеренное снижение ФВ получило название СНпФВ, или сердечная недостаточность с промежуточной ФВ.

Почему понятие «фракция выброса» так важно?

В последние десятилетия оценка ФВ применялась в исследованиях лекарственных препаратов, при этом основное внимание было сосредоточено на пациентах с СНсФВ. Только недавно мы поняли, с какой частотой встречаются симптомы сердечной недостаточности, вызванные нарушением релаксации сердечной мышцы (СНсФВ), а не снижением сокращения (СНнФВ). Этим разным категориям пациентов обычно требуется лечение разными препаратами. Поскольку большая часть исследований методов лечения проводилась при участии пациентов с СНнФВ, наиболее убедительные доказательства эффективности лечения демонстрируют именно такие пациенты, и поэтому рекомендации по лечению надежнее всего работают у пациентов с СНнФВ. Однако в последнее время наблюдается большой интерес к исследованию наиболее эффективной терапии пациентов с СНсФВ. В настоящее время лечение строится на устранении симптомов, проявляющихся у конкретного пациента.

Такое однократное и простое измерение ФВ методом эхокардиографии представляет собой полезный инструмент для врачей, разрабатывающих индивидуальный план лечения пациентов с сердечной недостаточностью.

Оценка функционального состояния левых отделов сердца у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

Цель. Изучить показатели деформации миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса (ХСН-сФВ), возникшей на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ) с помощью технологии спекл трекинг эхокардиографии (ЭхоКГ) и состояние левого предсердия у данной категории больных.

Материал и методы. Обследовано 80 пациентов с ХСН-сФВ I-IIa стадии I-III функционального класса (ФК) в возрасте от 50 до 68 лет (51 мужчина и 29 женщин) и 30 здоровых лиц. ХСН-сФВ у больных развивалась на фоне АГ и ИБС. Пациентам проводили общеклиническое обследование, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), ЭхоКГ по общепринятой методике и спекл трекинг ЭхоКГ

Результаты. По итогам ТШХ: 27% - I ФК, 479% - II ФК, 25,1% - III ФК. Средняя ФВ по Симпсону 63,3±4,43%. Индексированный конечный систолический объем левого предсердия (ЛП) у больных ХСН-сФВ 45,2±8,1 мл/м 2 . У больных ХСН-сФВ выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ: у 60 больных по типу нарушенной релаксации, у 20 — по псевдонормальному типу. Было выявлено снижение глобального систолического продольного стрейна (-16,56±2,61%) и стрейн рейта (-0,75±0,11 с -1 ) ЛЖ, снижение стрейна и стрейн рейта в базальном переднеперегородочном (-14,72±2,54% и -0,76±0,05 с -1 ) и базальном переднебоковом (-14,27±3,29% и -0,79±0,12 с -1 ) сегментах. Определено меньшее снижение глобальной циркулярной деформации ЛЖ (-16,63±3,5%) и скорости деформации (-1,43±0,21 с -1 ), (p<0,05). Установлена положительная достоверная корреляция между значением систолического продольного стрейна ЛЖ и объемом ЛП (r=0,601, р<0,01).

Заключение. У больных ХСН-сФВ выявлено нарушение диастолической функции по типу нарушенной релаксации и по псевдонормальному типу, снижение глобальной продольной деформации и скорости деформации миокарда ЛЖ. Более выражено снижение стрейна и стрейн рейта выявлено в базальном переднеперегородочном и базальном переднебоковом сегментах. Циркулярная деформация у данной категории больных снижается незначительно, снижение радиальной деформации выявлено не было.

Ключевые слова

Об авторах

Вдовенко Дарья Владимировна — ассистент кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского

Нет конфликта интересов

Либис Роман Аронович — доктор медицинских наук, профессор, заведующийкафедрой госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского

Список литературы

1. Беленков Ю.Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(1):26-30.

2. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю.и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006; 7(3(37)):112-5.

3. Мареев В. Ю., Даниелян М. О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(4):164-71.

4. Ponikowski P, Voors AA, Stefan D, et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Российский кардиологический журнал. 2017;22(1):7-81. doi:10.15829/1560-4071-2017-1-7-81.

5. Мареев В. Ю., Агеев ФТ, Арутюнов Г. П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) 2012. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(7):379-472.

6. Mornos C, Rusinaru D, Manolis AJ, et al. The Value of a New Speckle Tracking Index Including Left Ventricular Global Longitudinal Strain and Torsion in Patients with Dilated Cardiomyopathy. Hellenic J Cardiol. 2011;52:299-306.

9. Хадзегова А. Б., Ющук Е. Н., Габитова Р. Г. и др. Оценка систолической функции левого желудочка с помощью ультразвуковой технологии 2d-стрейн у больных с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2016;21(12):7-11.

10. Алехин М. Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение. Москва: изд. дом Видар, 2012. с. 88. ISBN 987-5-88429-164-5.

12. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am SocEchocardiogr. 2016;29(4):277-314. doi:10.1016/j.echo.2008.11.023.

14. Боев С. С., Доценко Н.Я, Молодан А. В. и др. Диагностические аспекты спекл-трекинг эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью (обзор литературы). Журнал Здравоохранение Чувашии. 2013;4:53-8.

15. Morris DA, Boldt L-H, Eichstadt H, et al. Myocardial Systolic and Diastolic Performance Derivedby 2-Dimensional Speckle Tracking Echocardiography in Heart Failure With Normal Left Ventricular Ejection Fraction. Circulation: Heart Failure. 2012;5:610-20. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.966564.

16. Liu YW, Tsai WC, Su CT, et al. Evidence of left ventricular systolic dysfunction detected by automated function imaging in patients with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction. J. Card Fail. 2009;15(9):782-9. doi:10.1016/j.cardfail.2009.05.006.

Эхокардиография сердца (ЭХО-КГ, УЗИ сердца)

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Грачева Серафима Алексеевна

Врач функциональной диагностики

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

«Кардионорм достаточное»

«Кардиопрофи идеальное»

«Кардиоэкспресс начальное»

Ультразвуковой сканер VIVID i

Ультразвуковой сканер VIVID i - Первый в мире миниатюрный кардиоваскулярный ультразвуковой сканер, который обеспечивает высокоэффективную, полнофункциональную обработку кардио- и ангиографических данных.

Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний

Кардиология. Методы диагностики

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

РИАМО, интернет-портал (март 2021г.)

30 минут

Требуется подготовка

Сердце начинает биться задолго до нашего рождения. Удивительно и даже волшебно, правда? Однако это значит, что и работает этот орган дольше и больше остальных. И от того, насколько внимательно мы отнесемся к его состоянию, зависит не только качество нашей жизни, но и сама жизнь!

Ежегодно от заболеваний сердца и сосудов погибает больше 17 миллионов человек. При этом доказано, что 80 % преждевременных инфарктов и инсультов можно было предотвратить!

К счастью, большинство сердечно-сосудистых недугов успешно диагностируется благодаря современному инновационному оборудованию и профессионализму врачей. А как известно, установить точный диагноз - значит сделать важный шаг к исцелению.

Одним из наиболее информативных и безопасных исследований является эхокардиография сердца (ЭхоКГ) или, иначе говоря, УЗИ сердца.


ЭХО-КГ в «МедикСити»


Эхокардиография в «МедикСити»


УЗИ сердца в «МедикСити»

Суть эхокардиографии

УЗИ сердца - процесс изучения всех основных параметров и структур этого органа с помощью ультразвука.

Под воздействием электрической энергии датчик эхокардиографа испускает высокочастотный звук, который проходит через структуры сердца, отражается от них, захватывается тем же датчиком и передается на компьютер. Тот, в свою очередь, анализирует полученные данные и выводит их на монитор в виде двух- или трехмерного изображения.

В последние годы эхокардиографию все чаще применяют в профилактических целях, что дает возможность выявить аномалии сердечной деятельности на ранних этапах.

Что показывает УЗИ сердца:

  • размеры сердца;
  • целостность, структуру и толщину его стенок;
  • размеры полостей предсердий и желудочков;
  • сократимость сердечной мышцы;
  • работу и строение клапанов;
  • состояние легочной артерии и аорты;
  • уровень давления в легочной артерии (для диагностики легочной гипертензии, которая может возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии, например, при попадании тромбов из вен ног в легочную артерию);
  • направление и скорость сердечного кровотока;
  • состояние внешней оболочки, перикарда.




Кому назначают ЭхоКГ

Планово обследуются:

  • младенцы - при подозрении на врожденные пороки;
  • подростки - в пору интенсивного роста;
  • беременные женщины с имеющимися хроническими заболеваниями - для решения вопроса о способе родов;
  • профессиональные спортсмены - для контроля состояния сердечно-сосудистой системы.

Обязательно проводится ЭхоКГ при:

  • аномалиях эндокарда и клапанного аппарата: ; ;
  • угрозе инфаркта или имевшем место инфаркте; ;
  • сбоях сердечной деятельности при различных интоксикациях;
  • приступах стенокардии; различного происхождения; ; .

А также в процессе лечения заболеваний сердца, до и после кардиохирургического вмешательства.

Когда проводится УЗИ сердца

Показаниями к УЗИ сердца являются:

  • настораживающие изменения в здоровье (учащения или перебои в сердцебиении, одышка, отеки, слабость, длительно повышенная температура, боли в груди, случаи потери сознания);
  • изменения, обнаруженные при последней ЭКГ;
  • повышение АД;
  • шумы в сердце; ;
  • проявления ишемической болезни сердца;
  • пороки сердца (врожденные, приобретенные);
  • болезни перикарда; .

Как проводится исследование?

Само исследование занимает от 15 до 30 минут.

Пациент, раздетый до пояса, находится в положении лежа на спине или на боку. На его грудную клетку наносят специальный гель, обеспечивающий более легкое скольжение датчика по исследуемой области (пациент при этом не испытывает дискомфорта).

Специалисту, проводящему ЭхоКГ, доступны любые участки сердечной мышцы - это достигается за счет изменения угла наклона датчика.

Иногда стандартное УЗИ сердца не дает полного объема информации о работе сердца, поэтому применяются другие виды ЭхоКГ. Например, жировая прослойка на грудной клетке у человека с ожирением может мешать прохождению ультразвуковых волн. В таком случае показана чреспищеводная эхокардиография. Как следует из названия, ультразвуковой датчик вводят прямо в пищевод, максимально близко к левому предсердию.

А для скрининга сердечной работы в состоянии нагрузки пациенту может быть назначена стресс-ЭхоКГ. От обычного это исследование отличается тем, что выполняется с нагрузкой на сердце, достигаемой физическими упражнениями, спецпрепаратами или под воздействием электрических импульсов. Используется преимущественно для выявления ишемии миокарда и риска осложнений ИБС, а также при некоторых пороках сердца для подтверждения необходимости хирургической операции.

Расшифровка ЭхоКГ

После исследования врач составляет заключение. Вначале описывается визуальная картинка с предполагаемым диагнозом. Во второй части протокола исследования указываются индивидуальные показатели пациента и их соответствие нормам.

Расшифровка полученных данных не является окончательным диагнозом, поскольку исследование может делать не кардиолог, а специалист УЗ-диагностики.

Именно врач-кардиолог, на основании собранного анамнеза, результатов осмотра, расшифровки анализов и данных всех назначенных исследований, может сделать точные выводы о вашем состоянии и назначить необходимое лечение!

ЭхоКГ норма: о чем говорят некоторые параметры

Существует диапазон нормальных значений того или иного показателя УЗИ сердца для взрослых людей (у детей нормы иные и напрямую зависят от возраста).

Так, наряду с другими важными параметрами, ЭхоКГ помогает получить информацию о фракции выброса сердца - по этому показателю определяется эффективность работы, выполняемой сердцем с каждым ударом.

Фракцией выброса (ФВ) именуется процент от объема крови, выбрасываемой в сосуды из желудочка сердца во время каждого сокращения. Если в желудочке было 100 мл крови, а после сокращения сердца в аорту попало 55 мл, считается, что фракция выброса составила 55%.

Когда звучит термин фракция выброса, как правило, речь идет о фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), так как именно левый желудочек выбрасывает кровь в большой круг кровообращения.

Здоровое сердце даже в покое с каждым ударом выбрасывает в сосуды более половины крови из левого желудочка. При уменьшении фракции выброса развивается сердечная недостаточность.

Норма фракции выброса левого желудочка для взрослого человека составляет 55-70%. Значение 40-55% говорит о том, что ФВ ниже нормы. Показатель менее 40% и еще более низкие фракции выброса указывают на сердечную недостаточность у пациента.

Безопасна ли эхокардиография сердца?

При проведении этого исследования отсутствует лучевая и другая нагрузка на орган. Поэтому при необходимости его могут назначать даже несколько раз в неделю.

Данное исследование характеризуется отсутствием осложнений и побочных эффектов.

Не вредит ЭхоКГ и во время беременности - ни будущей матери, ни плоду.

Ограничением для проведения процедуры могут выступить воспалительные заболевания кожи груди, деформации грудной клетки и некоторые другие причины.

Как сделать УЗИ сердца в клинике «МедикСити»?

Сделать ЭхоКГ желательно каждому человеку хотя бы раз в жизни. Достаточно невысокая стоимость УЗИ сердца - еще одна причина отдать предпочтение именно этому методу диагностики.

В «МедикСити» вы можете пройти все виды кардиологической диагностики - ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрию, ХОЛТЕР, СМАД и др.

Врачи нашей многопрофильной клиники сделают все возможное, чтобы унять вашу сердечную боль!

Читайте также: