Фибромы ушной раковины. Невринома, келоид, кисты наружного уха

Обновлено: 30.05.2024

По своей природе и структуре рубцы представляют собой соединительную ткань, которая замещает дефект кожи на месте нарушения ее целостности. Таким образом, рубец — это завершающий этап восстановления кожных тканей после получения ран.

Благодаря способности кожных тканей к рубцеванию, становится возможным заживление кожи даже после весьма обширных и глубоких повреждений.

Образование рубцов и шрамов на коже может быть вызвано самыми разными причинами:

Разного рода хирургические операции, сопровождаемые разрезами кожи;
Механические травмы (например, глубокие порезы, колотые раны и т.д.);
Разного рода заболевания кожи, сопровождаемые образованием гнойничков на коже (акне, корь, ветрянка, фурункулез и т.п.);
Сильные ожоги, вызвавшие нарушение целостности кожи;
Рваные укусы животных;
Подкожные разрывы тканей, ведущие к образованию стрий.

Симптомы и протекание заболевания

Шрамы и рубцы имеют ярко выраженные симптомы — проявляются как небольшие образования, розового либо белого цвета, непосредственно на месте травмирования кожного покрова.

Прежде чем выбрать метод лечения и оптимальный срок проведения той или иной процедуры, следует определить тип рубцов.

Нормотрофические рубцы обычно не доставляют пациентам больших огорчений. Они не столь заметны, т.к. их эластичность близка к нормальной, они имеют бледную или телесную окраску и находятся на уровне окружающих кожных покровов. Не прибегая к радикальным методам лечения, от таких рубцов благополучно можно избавиться при помощи микродермабразии либо химического поверхностного пилинга.
Атрофические рубцы могут возникнуть вследствие угревой болезни или некачественного удаления родинок или папиллом. Растяжки (стрии) также представляют собой именно этот тип рубцов. Атрофические рубцы находятся ниже уровня окружающих кожных покровов, характеризуются дряблостью тканей, возникающей из-за снижения выработки коллагена. Недостаток роста кожи приводит к образованию ямок и рубцов, создающих видимый косметический дефект. Современная медицина имеет в своем арсенале немало эффективных способов устранения даже достаточно обширных и глубоких атрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы имеют розовую окраску, ограничены поврежденной областью и выступают над окружающими кожными покровами. Гипертрофические рубцы могут частично исчезнуть с поверхности кожи в течение двух лет. Они прекрасно поддаются лечению, поэтому не стоит ждать их самопроизвольного исчезновения. На небольшие рубцы можно воздействовать лазерной шлифовкой, дермабразией, химическим пилингом. К положительным результатам приводит введение в зону рубца гормональных препаратов, инъекций дипроспана и кеналога. Электро- и ультрафонофорез с конрактубексом, лидазой, гидрокортизоном дают стойкий положительный эффект в лечении гипертрофических рубцов. Возможно хирургическое лечение, при котором иссекаются рубцовые ткани. Этот способ дает наилучший косметический эффект.
Келоидные рубцы имеют резкую границу, выступают над окружающими кожными покровами. Келлоидные рубцы зачастую болезненны, в местах их образования ощущается зуд и жжение. Этот тип рубцов плохо поддается лечению, возможны рецидивы возникновения келоидных рубцов еще больших размеров. При всей сложности задачи, эстетическая косметология имеет немало примеров благополучного решения проблемы келоидных рубцов.

Лучшие государственные клиники Израиля

Клиника Ихилов (Медицинский центр Сураски)

Медицинский центр Рамбам

Медицинский центр Хаима Шиба (клиника Шиба, больница Тель-ха-Шомер)

Клиника Асаф Ха-Рофэ

Медицинский центр Мисгав-Ладах

Медицинский Центр Хорев

Лучшие частные клиники Израиля

Медицинский центр Ассута (клиника Ассута)

Медицинский центр Хадасса Эйн-Керем (больница Хадасса)

Медицинский центр Санз Ланиадо (больница Ланиадо)

Медицинский центр Шаарей Цедек (больница Шаарей Цедек)

Больница Элиша

Медицинский центр Бейт Гейди

Лечение заболевания

Сегодня в арсенале медицины имеется ряд действенных методов коррекции рубцов.

Косметические препараты. При наличии рубца необходимо уделить должное внимание домашнему уходу за кожей. Используемые косметические средства должны содержать компоненты, питающие кожу и выравнивающие ее поверхность, такие, как фруктовые кислоты и ретинол. Для достижения желаемого результата эти средства требуют длительного применения. Кроме того, в солнечную погоду их использование следует сочетать с солнцезащитной косметикой. Физиотерапия в лечении рубцов.
Физиотерапия. Для стимуляции регенерационных процессов, циркуляции крови и лимфы, образования грануляции в зоне рубца широко применяют ультразвуковой фонофорез и электростатический массаж. Фонофорез представляет собой процедуру введения косметических и лечебных препаратов в глубокие слои кожи при помощи ультразвука. Ультразвуковые волны проникают глубоко в ткани и, активно воздействуя на клеточном уровне, обеспечивают их глубокий прогрев и микромассаж, стимулируют обменные процессы, улучшают циркуляцию крови и лимфы, насыщение тканей кислородом. Поступающие при фонофорезе лекарственные вещества накапливаются, образуя своеобразное депо, а затем постепенно разносятся с кровотоком. Фонофорез обладает противоотечным, рассасывающим и противовоспалительным действием. Электростатический массаж воздействует на ткани переменным электростатическим полем, вызывая их вибрацию. Он ведет к улучшению микроциркуляции и трофики тканей, ускоряет процессы регенерации и находит широкое применение в комплексной коррекции рубцов.
Фотокоррекция. Это процедура маскирования рубца под цвет окружающей кожи за счет воздействия световым лучом. При этом происходит разрушение излишней пигментации и сосудов рубца, в результате чего рубец становится более плоским, приобретает физиологическую окраску. Фотокоррекция проводится при гипертрофических и нормотрофических рубцах, красных атрофических рубцах. Количество необходимых процедур зависит от вида и давности существования рубца и составляет до 10 и более. Показателями эффективности фотокоррекции служат осветление рубца и его размягчение.
Лазерная шлифовка. Воздействуя на рубец, лазерный луч послойно испаряет соединительную ткань. Метод позволяет проводить быструю, бескровную, точно контролируемую коррекцию. Процедура сопровождается умеренной болезненностью и отеком кожи, которые снимаются после приема лекарственных препаратов. Лазерная шлифовка рубца всегда проводится в сочетании с другими корректирующими методами.
Криотерапия. Метод воздействия на измененную кожу сверхнизкими температурами при помощи жидкого азота (при t −40 градусов С), подаваемого через специальный аппликатор. Особенно эффективна криотерапия в отношении келоидных рубцов, вызывая их уплощение. Не применяется у пациентов со смуглой или темной кожей, т. к. ведет к локальной депигментации.
Инъекции. С высокой степенью эффективности (до 90%) для коррекции келоидных рубцов применяется инъекционное введение в рубцовую ткань кортикостероидных гормонов. Побочной реакцией метода является местная пигментация кожи, исчезающая со временем. Для лечения атрофических рубцов применяют инъекции с препаратами гиалуроновой кислоты.
Пилинг фруктовыми кислотами. В основе пилинга с фруктовыми кислотами (АНА-пилинга) лежит удаление верхнего слоя омертвевших клеток и стимуляция восстановительных процессов в коже. Фруктовые кислоты стимулируют образование эластина и коллагена, улучшают рельеф кожи, осветляют пигментированные зоны, сужают поры. Пилинг с высокими концентрациями фруктовых кислот сглаживает рубцы и оказывает омолаживающее действие на кожу.
Химические пилинги. Наиболее результативными методами коррекции рубцов являются шлифовки, позволяющие нивелировать их границы и выровнять рельеф кожи — это лазерная шлифовка, дермабразия и химический пилинг. Атрофические рубцы можно подвергать шлифовке уже на самых ранних сроках, а гипертрофические и келоидные рубцы — только после окончательного их формирования. Процесс шлифовки гипертрофических рубцов должен быть постепенным: от поверхностной — к более глубокой, с тем, чтобы избежать усугубления дефекта. Для умеренно выраженных гипертрофических рубцов химический пилинг проводится поэтапно. Сначала в течение 10 дней при помощи поверхностного пилинга (2-4 процедуры) кожу подготавливают к более глубокому воздействию. Затем следуют 4-7 процедур пилинга, направленных на стимуляцию восстановительных процессов в дерме. Дополнительно в течение трех недель назначается дерматологический крем с силиконом, предохраняющий кожу от высушивания и воспаления. Сеансы пилинга часто сочетают с мезотерапией, направленной на улучшение локальной трофики и микроциркуляции кожи. После курса пилингов назначают наружные препараты для поддержания клинического эффекта. Выраженные гипертрофические рубцы сначала подвергают хирургическому иссечению с последующим прохождением курса физиотерапевтических процедур (фонофорез или гальванофорез) с фибринолитическими препаратами (гепарином или гиалуронидазой). Затем также, в два этапа, проводят химические пилинги: сначала мультифруктовые пилинги Glicopee S с гликолевой, лимонной, молочной и салициловой кислотами (несколько процедур 1 раз в неделю), затем — химический желтый пилинг Mediderma на основе ретиноловой кислоты. Ретиноловый пилинг эффективно действует на клеточном уровне, усиливает выработку протеинов, коллагена и эластина, омолаживает кожу. Процедура хорошо переносится, не вызывает дискомфорта и выраженных кожных реакций. Иногда дополнительно в рубцы вводят инъекции кортикостероидных гормонов (кеналог, дипроспан). Сегодня пилинги являются основным методом коррекции гипертрофических рубцов и дают особенно хорошие результаты на раннем этапе их лечения. Недавние атрофические рубцы (двух-трех недельной эпителизации) лечат с помощью мазевых компрессов с гелем «Дерматикс» или протектором Silkses (Mediderma). Умеренно выраженные атрофические рубцы лечат с помощью поверхностно-срединных пилингов. Они позволяют сгладить контур рубца и выровнять рельеф кожи. После процедуры остается небольшой отек и покраснение, затем образуется струп (корочка). С отпадением корочки глубина рубца сглаживается.
Микродермабразия. Метод тонкой шлифовки кожи микрокристаллами окси-аллюминия за счет абразивных свойств порошка. Микрошлифовка практически не вызывает болевых ощущений, исключает развитие инфекций кожи ввиду использования одноразовых комплектов. Микродермабразия в комплексе с методом безыгольной мезотерапии дает великолепные результаты в коррекции рубцов. В состав сывороток для мезотерапии входят гиалуроновая и глутаминовая кислоты, витамины А, Е, С, протеины шелка, лизин, олигоэлементы с высокой регенерирующей и ранозаживляющей активностью. Для более мягкой микродермабразии используется кислородно- оксид-алюминиевая смесь. Насыщение клеток кислородом и эффект микрошлифовки дают высокие результаты в борьбе с рубцами и растяжками.
Лучевая терапия. Эффективность лучевой терапии в отношении рецидивов келоидных рубцов научно доказана. Однако, облучение оказывает неблагоприятное воздействие на организм в целом и имеет слишком много побочных эффектов.
В большинстве методов коррекция рубцовой ткани основана на иссечении грубых деформирующих кожу тканей. На сегодняшний день пластические хирурги используют наиболее эффективный и рациональный способ улучшения вида травмированной области — иссечение рубцовой ткани. Данный метод показан при небольшой ширине раны и хорошей подвижности ее краёв. После удаления избыточной рубцовой ткани хирург аккуратно накладывает косметические внутрикожные швы, используя при этом специальный тонкий шовный материал. После полного заживления вновь образованного разреза на коже остаётся лишь нитевидный след. Свежий келоидный рубец иссекать нельзя — это может привести к его увеличению и рецидиву. Лечение келоидных рубцов начинают с консервативных методов, лишь затем прибегая к хирургическому иссечению. Остальные типы рубцов иссекают после полного их созревания, через полгода или год.
Приобретает популярность метод использования тканевых экспандеров, которые представляют собой баллончики, которые помещают под кожу около рубца, с периодическим увеличением их объёма. Впоследствии кожа над ними постепенно растягивается. Когда образованный излишек кожи способен закрыть имеющийся дефект баллон извлекают.
Для устранения чрезмерного натяжения кожи используют удлинение рубцов, путем формирования встречных треугольных лоскутов с последующим их сшиванием Z-образными швами.
Для достижения определенного эстетического результата используют силиконовые пластыри.
При значительной площади рубца используют пересадку полноценного кожного лоскута.

Диагностика заболевания

Диагностика шрамов и рубцов проводится во время внешнего осмотра пациента, при этом врач должен точно установить вид рубца. Рассчитать стоимость лечения

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на реконструкцию груди после лечения рака	41 130 - 59 740

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику атопического дерматита	2 950
Цены на диагностику системной красной волчанки	6 350
Цены на лечение меланомы	32 620 - 57 620
Цены на лечение базалиомы	7 700 - 8 880
Цены на лечение злокачественных образований кожи	4 420 - 5 420
Цены на диагностику псориаза	2 640

Материалы по теме

В наши дни открыто немало заболеваний, передающихся половым путем. Развитые страны мира, в том числе и Израиль, предпочитают бороться с ними, прежде все.

На сегодняшний день согласно статистическим данным Ассоциации по изучению рака кожи, каждый час от меланомы в мире умирает 1 человек. За последнее 30-ти.

Ученые медицинского центра Шиба в Тель Авиве и клиники Хадасса в Иерусалиме провели испытания нового протокола лечения меланомы. Результаты получились п.

Реконструкция ушной раковины (возвращение слуха) за одну операцию стало возможно посредством установки протеза. Такую процедуру было проведено впервые в.

Киста ушной раковины

Киста уха чаще является атеромой – кистозным образованием сальных желез. Они возникают при закупорке выводного протока желез и накоплением жирного секрета в округлом эпидермальном пузырьке. Киста уха чаще всего располагается в мочке, где больше всего сальных желез. Хирурги Юсуповской больницы определяют вид новообразования во время осмотра. Кисту уха удаляют оперативным методом.

Размеры кисты уха варьируют от трёх миллиметров до четырёх сантиметров. Формирование кист в ухе связано с наследственной предрасположенностью. Новообразования могут возникать при несоблюдении правил гигиены, избыточном образовании жира.

Нередко причиной обращения пациентов с кистой уха в Юсуповскую больницу является косметический дефект в результате достижения атеромой очень большого размера. В ходе самодиагностики пациент прощупывает под кожей шарообразное, безболезненное, эластичное и подвижное образование. При нагноении появляются следующие симптомы:

Из кисты уха выделяется гной с неприятным запахом;
Наблюдается отёк и покраснение кожи;
Появляется болезненность.

У некоторых пациентов повышается температура тела.

Что это такое

Киста – полостное образование, заполненное разнообразными массами. Их характер зависит от причины заболевания. Кисты за ухом бывают ложными и истинными. Ложная киста отличается от истинной отсутствием эпителиальной выстилки. Внешне оба образования выглядят идентично. Разницу можно выявить при вскрытии полости кисты.

Причиной образования ложной кисты за ухом может быть травма или иное воздействие, вследствие которого закупориваются протоки желез. Закупорка приводит к тому, что секрет железы перестаёт выводиться на поверхность, накапливается под кожей, образует кисту.

Симптомы

Киста за ухом – это в большинстве случаев безболезненное округлое образование, которое имеет тестообразную или плотную консистенцию. Кожа над ним не изменена. Киста за ухом не вызывает боль или зуда. При увеличении размеров кисты появляется дискомфорт.

При инфицировании кисты появляются признаки воспаления:

Боль;
Местное повышение температуры тела;
Покраснение кожи;
Отёк.

Если киста за ухом нагнаивается и самостоятельно вскрывается. Из неё выделяются массы, которые имеют неприятный запах. Без адекватного лечения нагноившаяся киста может осложниться флегмоной или образованием язвы.

Лечение

Единственным методом лечения кист за ухом является их удаление хирургическим путём вместе с капсулой. При наличии признаков воспаления вначале проводят местную и общую антибактериальную терапию, затем кисту иссекают. Нагноившуюся кисту вскрывают, эвакуируют содержимое и лечат как гнойную рану. После очищения полости кисты от некротических масс хирурги решают вопрос удаления стенок кисты.

С этой целью применяют лечение лазером. Лазерный луч равномерно воздействует на все изменённые ткани. Это обеспечивает высокую эффективность лечения. Операцию выполняют под местным обезболиванием. В полость кисты вводят специальную пункционную иглу, которую используют для проведения оптического волокна. Через него лазерное облучение воздействует на стенки кисты.

Для удаления кистозных образований за ухом и фолликулярной кисты ушной раковины в Юсуповской больнице применяют диодные лазеры ведущих мировых производителей. Длина волны варьирует от 690 до 1270 нм. При проведении процедуры с помощью специальных датчиков фиксируют температуру кожи вокруг кисты. Лазерное воздействие приостанавливают при температуре 43-45 о С. Мощность излучения, время действия лазера и оптимальную длину волны врачи подбирают индивидуально каждому пациенту. При выборе параметров учитывается размер кисты за ухом, возраст больного. После удаления кисты лазером максимально восстанавливается структура тканей. На месте удалённой кисты не образуется келоидный рубец.

Радиоволновое удаление кист не предполагает нарушения целостности кожных покровов. Содержимое кисы за ухом выпаривается под воздействием радиоволн через поры кожи. Для того чтобы определить вид кисты уха излечится от заболевания современными методами, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.

Лечение в Юсуповской больнице

Врачи Юсуповской больницы проводят обследование пациентов с кистой уха, дифференциальный диагноз с доброкачественными опухолями жировой ткани (липомами) и другими новообразованиями. Ключевой задачей лечения кисты в ухе – предотвращение образования язвы либо флегмоны.

Кисты уха (атеромы) больших размеров хирурги удаляют под местной анестезией. В ходе процедуры на коже делают небольшой разрез, через который вылущивают кистозную капсулу вместе с содержимым. Полное изъятие стенок кисты предотвращает рецидивы заболевания. В случае нагноения кисты уха после оперативного вмешательства назначают антибиотики.

Небольшие кисты в ухе удаляют посредством диодного лазера с длиной волн 690-1270 нм. Лазером производится щадящее температурное воздействие, после которого максимально полно восстанавливается структура тканей без образования келоидных рубцов. В качестве альтернативы лазеру используют радиоволновой метод удаления кист уха.

Новообразования наружного и среднего уха

Мы наблюдали с 1977 г. по настоящее время 50 больных (мужчин — 22, женщин — 28) с опухолями уха. 2 пациента были моложе 20 лет, 8 — в возрасте от 21 до 30 лет, 13 — от 31 до 40, 12 — от 41 до 50, 6 — от 51 до 60, 9 — старше 61 года. Наиболее часто встречались опухоли и опухолеподобные образования из покровного эпителия (19) и мезенхимы (16), затем невусы (9). Преимущественно все они располагались в ушной раковине и перепончатом отделе наружного слухового прохода.

Ключевые слова

Полный текст

Наиболее часто встречались опухоли и опухолеподобные образования из покровного эпителия (19) и мезенхимы (16), затем невусы (9). Преимущественно все они располагались в ушной раковине и перепончатом отделе наружного слухового прохода.

Среди доброкачественных опухолей из покровного эпителия чаще обнаруживалась папиллом (4). Кератоакантома была диагностирована у больных. Данная опухоль характеризуется быстрым ростом, циклическим течением и склонность к самоизлечению. Клинически имеет вид узла, которой растет 3—4 нед, затем его рост прекращается. Через 6—12 нед узел уменьшается и на его месте образуется рубец. Однако опухоль может иметь и длительное рецидивирующее течение на протяжении ряда лет.

Под нашим наблюдением находился больной З., 77 лет, который поступил в ЛОР-отделение с жалобами на опухолевидное образование в области правой ушной раковины, шелушение кожи, зуд.

Небольшая сухая корочка на правой ушной раковине появилась около 13 лет назад с последующим изъязвлением и зудом. В последнее время отмечал появление и рост опухоли. Объективно: в треугольной ямке правой ушной раковины расположено полушаровидное образование до 1 см в диаметре в виде бледно-розового узла плотной консистенции с кратерообразным углублением в середине. Больному была произведена частичная резекция правой ушной раковины. Микроскопически в центральной части образования видны роговые массы, над которыми нависал эпителий в виде воротничка. Дно и края были представлены многослойным плоским эпителием с явлениями гипер- и паракератоза, акантоза. Послеоперационное течение гладкое. Выписан в удовлетворительном состоянии. Во время контрольных осмотров в течение 4 лет рецидива заболевания не выявлено.

Эпидермоидные кисты кожи уха были у 4 больных.

По сравнению с онкологическими заболеваниями других ЛОР-органов злокачественные эпителиальные новообразования уха встречались значительно реже. Под нашим наблюдением находился один больной с базалиомой ушной раковины и 7 — с раком уха (мужчин — 4, женщин — 3, возраст — от 39 до 76 лет). У 3 пациентов раковая опухоль локализовалась на ушной раковине, у 4 — в среднем ухе. У всех 7 больных рак имел строение плоскоклеточного ороговевающего. При локализации опухоли в ушной раковине (у 3) производили резекцию последней. Больные находятся под наблюдением в течение 3—4 лет — рецидивов нет. 3 больным с раком среднего уха были выполнены радикальные операции на ухе. Один больной в запущенной стадии заболевания (рак IV стадии) умер через 4 мес после операции; некоторых больным после операции и облучения наблюдаем 9 лет, за третьим — один год; четвертый пациент от предложенной операции отказался, получил лучевую терапию, на учете находится один год.

Гидраденома (церуминома) — опухоль из апокриновых (серных) желез наружного слухового прохода — диагностирована у 2 больных. Новообразование мягкотканное, растет медленно с выраженной тенденцией к малигнизации, часто обладает инфильтративным, деструирующим ростом. В начальном периоде опухоль располагается на стенке наружного слухового прохода, по мере увеличения заполняет слуховой проход и внешне напоминает полип. При распространении церуминомы в сторону барабанной перепонки может развиться хронический гнойный средний отит с кариесом кости и холестеатомой.

Цилиндрому (тюрбанную опухоль) обнаружили у больной 82 лет. В последние полгода отмечала быстрый рост новообразования наружного слухового прохода. Своевременная диагностика и хирургическое лечение привели к полному излечению больной.

Среди опухолей из мезенхимы ангиомы и ангиофибромы диагностированы нами у 5 больных. У 3 больных новообразования локализовались в хря- Лцевом отделе наружного слухового прохода, у 2 — в области ушной раковины. У одного новообразование развилось после травмы ушной раковины. После небольших травм все опухоли были склонны к кровотечениям. Опухоли удалены в пределах здоровых тканей. При контрольных осмотрах в течение 3—5 лет рецидива заболевания не отмечено.

Под нашим наблюдением находились 3 человека с фибромой в мочке уха. У одной женщины фиброма развилась после прокола иглой мочки уха для ношения серег, у второго больного — после удаления невуса, у третьего — без видимых причин. Опухоли рецидивировали, иногда многократно, и требовали оперативного лечения.

У 5 пациентов были келоиды мочки уха. У 3 больных келоид возник через 0,5—2 года после проколов (в стерильных условиях) мочек уха для ношения серег, у 2 — через 1 —1,5 года после резаной раны уха. Во всех случаях в мочке уха появлялось уплотнение (от 1 до 3 см), которое постепенно увеличивалось и превращалось в бугристое плотное безболезненное образование неправильной формы, без четких границ. Иногда оно было множественным. Лечение келоидов хирургическое.

Остеомы диагностированы у 3 больных. Все три новообразования были удалены эндаурально.

К наиболее частым новообразованиям уха относятся невусы. Они бывают различных видов — пигментными, беспигментными, папилломатозными и др. Врожденные невусы почти не озлокачествляются, приобретенные же могут подвергаться злокачественному перерождению. Ускорению роста, изменение окраски, появление болезненности можно считать первыми признаками малигнизации.

Дермальный невус выявлен нами у 9 больных. Опухоль локализовалась чаще всего у входа в наружный слуховой проход в перепончато-хрящевом отделе. Новообразования были удалены эндаурально в пределах здоровых тканей.

Под нашим наблюдением в течение ряда лет находился больной В., 32 лет, с невриномой слухового прохода. 9 лет назад у него впервые была удалена невринома наружного слухового прохода, которая располагалась на передней стенке в хрящевом отделе. В 1983 г. возник рецидив опухоли, и было произведено ее удаление. Гистологический диагноз — невринома. По нашему мнению, причиной рецидива невриномы наружного слухового прохода могло быть неполное удаление опухоли при первой операции.

Наш опыт показывает, что опухоли уха являются редкой патологией, мало знакомой врачам общего профиля. Несвоевременное их лечение приводит к понижению слуха, нагноению, а в ряде случаев и к смерти больного. Обнаружение новообразований при диспансерных осмотрах населения на ранних этапах их развития позволяет провести своевременное хирургическое вмешательство без значительного разрушения окружающих тканей и сохранить слух.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА Выполнил: ординатор первого года Каф. Лучевой диагностики А.Ж.Дамдинова. - презентация

Презентация на тему: " НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА Выполнил: ординатор первого года Каф. Лучевой диагностики А.Ж.Дамдинова." — Транскрипт:

1 НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА Выполнил: ординатор первого года Каф. Лучевой диагностики А.Ж.Дамдинова

2 Введение Новообразования верхних дыхательных путей и уха встречаются сравнительно часто и составляют около 6-8% новообразований человека всех локализаций.

3 В соответствии с Международной классификацией, выделяют: опухолеподобные образования доброкачественные опухоли злокачественные опухоли

4 окончательное суждение о характере образования обычно устанавливается лишь с учетом результатов гистологического исследования.

5 Опухоли могут исходить из: эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной, а также других тканей.

6 Среди ЛОР-органов: наиболее часто они обнаруживаются в гортани; на втором месте по частоте стоят нос и околоносовые пазухи; затем глотка; сравнительно редко выявляются опухоли уха.

7 НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Опухолеподобные образования носа и ОНП: 1. Фибразноя дисплазия 2. Ангиогранулема Доброкачественные опухоли: 1. Папиллома 2. Сосудистые опухоли 3. Остеома Злокачественные опухоли: 1.Рак

9 Рентгеногра мма показывает дефект тканей кости, а также затемнение полости верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи).

11 Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа) - медленно растущее образование, локализующееся чаще в хрящевом отделе перегородки носа; имеет широкое основание, неровную бугристую поверхность. Чаще встречается у женщин, особенно в период беременности; проявляется частыми кровотечениями из носа, обычно небольшими порциями.

12 Доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки.

18 Сосудистые опухоли полости носа встречаются относительно редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых раковинах, в области свода полости носа.

20 Остеома - доброкачественная опухоль, исходящая из костной ткани и отличающаяся медленным ростом. Чаще располагаются в лобных пазухах и решетчатой кости, реже в верхнечелюстных пазухах.

21 Рентгеног рамма. Остеома лобной пазухи

22 КТ изображение гигантской остеомы решетчатого лабиринта справа.

23 Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух Рак и саркома носа и околоносовых пазух встречаются сравнительно редко и составляют 1-3% злокачественных опухолей всех локализаций.

24 Рак - наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий, реже в этой области встречается аденокарцинома.

25 По распространенности злокачественные опухоли полости носа делят на четыре стадии. К I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов. II стадия - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы. III стадия - опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы. IV стадия - опухоли, имеющие отдаленные метастазы или прорастающие в полость черепа.

26 КТ верхнечелюстных пазух при плоскоклеточном раке. Видна ткань опухоли (стрелка), деструктивные изменения костных стенок левой верхнечелюстной пазухи (короткая стрелка)

27 НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЛОТКИ Опухолеподобные заболевания глотки Опухолеподобные заболевания глотки представлены, в частности, доброкачественной лимфоидной гиперплазией носоглотки - аденоидами, часто в сочетании с гиперплазией и нёбных миндалин.

28 Доброкачественные опухоли глотки Наиболее распространенными являются папиллома, ювенильная (юношеская) ангиофиброма и ангиома.

30 Юношеская (ювенильная) ангиофиброма - опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонёбной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный характер, однако по клиническому течению проявляющее себя как злокачественное образование.

32 Эндоскопическая картина. Юношеская ангиофиброма

33 Компьютерная томограмма черепа больного с юношеской ангиофибромой (указано стрелкой). Прорастание опухоли в глазницу, верхнечелюстную пазуху и решетчатые ячейки

34 Злокачественные опухоли глотки В глотке чаще встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.

35 КТ при раке ротоглотки. Видна контрастирования ткань опухоли (стрелка), метастазы в региональные лимфатические узы с левой стороны (маленькая стрелка)

36 НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНИ Опухолеподобные образования: 1. Полипы голосовых связок 2. Певчесие илди фиброзные узелки гортани 3. Кисты гортани 4. Ларингоцеле Доброкачественные опухоли гортани 1. Папиллома 2. Ангиома Злокачественные опухоли 1.Рак

37 Певческие или фиброзные узелки гортани бывают чаще у лиц голосовых профессий и представляют собой эпителиальные фиброзные образования типа ограниченной мозоли, локализующееся на границе между передней и средней третями голосовых складок. Образование часто двустороннее;

38 Ларинге альный узелок

39 Ларингоцеле это своеобразная киста, которая так же называется воздушной. Развивается она из морганиева желудочка, если имеется слепой отросток и клапанный механизм у его входа.

41 Компьютерная томография гортани выполнена г. На серии снимков выявляется объемное образование с четкими, гладкими, округлыми контурами, размерами 38/24/22 мм, с плотностью 25 HU (единиц Хаунсфилда), не накапливает контраст, с четкой капсулой, располагающееся в правой половине гортани на уровне преддверия и распространяющееся через щитоподъязычную мембрану на боковую поверхность шеи. Заключение: смешанное ларингоцеле справа с интра- и экстракапсулярным компонентом

42 Доброкачественные опухоли гортани Папиллома - доброкачественная вибро эпителиальная опухоль верхних дыхательных путей. Это одиночные или чаще множественные сосочковые выросты, приводящая к нарушению голоса образовательной и дыхательной функций.

43 Диагностика. Основывается на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала. Осмотр и манипуляции в гортани у детей выполняются под наркозом при прямой ларингоскопии; у взрослых основным методом осмотра является непрямая ларингоскопия. В настоящее время высокоинформативным методом исследования гортани является микроларингоскопия.

44 Злокачественные опухоли гортани Рак гортани - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту.

45 По локализации различают: рак верхнего; рак среднего; рак нижнего отделов гортани. Чаще всего поражается верхний, реже средний, еще реже нижний отделы.

46 Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, Гортань применительно к системе TNM имеет такие анатомические части: а - гортанная поверхность лепестка надгортанника; б - петиолюс; в - гортанная поверхность черпаловидного хряща; г - гортанная поверхность черпалонадгортанной складки; д - вестибулярная складка; е - голосовая складка; ж - межчерпаловидное пространство; з - под голосовая полость и др.

47 Основной методикой исследования гортани является ларингоскопия. Однако УЗИ и КТ могут применяться как дополнительные методы диагностики при выявлении и стадировании рака гортани, когда требуется установить степень распространения опухоли за пределы органа (рис. 5.11). Встречаются опухоли, исходящие из хрящей гортани (хондромы и хондросаркомы). Существуют специальные методы исследования голосовых связок и других структур гортани с помощью КТ (например, выполнение исследования в момент фонации), которые позволяют выявлять нарушения их структуры и функции. Объемные реконструкции, получаемые при мультиспиральной КТ, позволяют детально разобраться в анатомии гортани при ее различных заболеваниях. Широко применявшиеся методы рентгенологического исследования гортани, включая продольные томограммы, в настоящее время применяются все реже из-за их относительно малой информативности.

48 КТ с контрастированием при раке гортани. Видна ткань опухоли в правом грушевидно м синусе (указана стрелкой), имеющая более высокую плотность, чем соседние ткани

49 НОВООБРАЗОВАНИЯ УХА Опухолеподобные образования 1.невус, 2.келоиды, 3. кожный рог; 4.кисты, свищи, полипы, атеромы. Доброкачественные опухоли 1.папилломы, 2.фибромы, 3.остеомы, 4.гемангиомы. Злокачественные опухоли уха 1. плоскоклеточный и базальноклеточный рак. 2. Редко наблюдаются саркомы, меланомы, гемангиоэндотелиомы.

50 Чаще всего встречаются невусы. Их происхождение связывают с пороками развития меланобластов дермы или шванновской оболочки нервов, расположенных в дерме. Клинические проявления и гистологическое строение невусов отличаются большим разнообразием. В клинике их различают на врожденные и приобретенные. Врожденные невусы малигнизируются редко, но прогноз при их озлокачествлении тяжелый. Приобретенные невусы перерождаются значительно чаще, чем врожденные. Предпочтительно не применять хирургического воздействия, поскольку возможно озлокачествление. Келоид - соединительнотканное опухолеподобное образование, относящееся к фиброматозам, развивается после механической травмы или ожога. Келоид представляет собой избыточное разрастание рубцовой ткани в дерме и глубжележащих тканях с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Причины развития келоидов не выяснены. По-видимому, кроме травмы и воспаления, имеет значение индивидуальная склонность тканей к гиперплазии. Хирургическое лечение применяется с осторожностью - возможно повторное разрастание келоида. Кожный рог - образование эпидермального происхождения, состоящее из массы ороговевших клеток (очаговый гиперкератоз). Кожный рог обычно рассматривают как облигатный предрак. Атеромы чаще бывают на мочке уха или на задней поверхности ушной раковины (рис. 7.13). Они возникают в результате закупорки сальных желез и представляют собой круглые, мягкие, четко отграниченные образования. Кожа над атеромой обычно спаяна с ее капсулой и не смещается. Врожденные околоушные кисты и свищи чаще локализуются кпереди и выше козелка на уровне ножки завитка ушной раковины и развиваются из остатков незаращенной первой жаберной щели. Лечение хирургическое.

51 Невус Атерома в области мочки ушной раковины

52 Доброкачественные опухоли уха Остеома локализуется в костном отделе наружного слухового прохода, развивается из компактного слоя задней, реже верхней или нижней стенок.

53 Остеома наружного слухового прохода

54 Доброкачественные опухоли уха хемодектома развивающаяся из гломусных телец, содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости и располагающаяся по ходу нервных волокон и сосудов.

57 Холестеатома уха – это доброкачественная опухоль. Большую его часть составляют клетки омертвевшего эпителия и холестериновых кристаллов. Образуется холестеатома в области среднего уха, на первых порах проявляется болями и незначительным снижением слуха.

58 Холестеатома на КТ указана желтой стрелкой на КТ височных костей представлена большая по размерам правосторонняя холестеатома в среднем ухе с участками деструкции стенки барабанной полости. У данной пациентки также эрозии подвержено тело наковальни.

59 КТ признаки холестеатомы. 1) Мягкотканная масса в среднем ухе. 2) Наиболее частая локализация в пространстве 3) Характерны костные эрозии в боковых стенках эпитимпанума, латеральном полукружном канале. 4) Смещение слуховых косточек.

60 Злокачественные опухоли уха чаще встречаются плоскоклеточный или базальноклеточный рак.

61 Злокачественные опухоли среднего уха чаще развиваются у больных, длительно страдающих хроническим гнойным средним отитом с явлениями пролиферации. Наиболее распространенным видом опухоли височной кости у взрослых является рак, у детей - саркома. Ранняя диагностика таких опухолей чрезвычайно сложна. Симптоматика сходна с тем, что наблюдается при обострении хронического отита: больной отмечает усиление гноетечения из уха, постепенно нарастают болевые ощущения, в гнойных выделениях появляется примесь крови. Затем может развиться парез лицевого нерва, возможно головокружение и приступообразная головная боль. С распространением опухоли на основание черепа в процесс вовлекаются IX, X и XI черепные нервы. Все эти симптомы развиваются в течение нескольких месяцев.

62 Опухоли вне зависимости от того доброкачественная или злокачественная проявляют себя главным и основным признаком это деструкция.

63 Наиболее частая опухоль в области пирамиды височной кости является невринома слухового нерва (шваннома). У пациентов с данной патологией признаками на КТ является следующее: 1)Расширение слухового прохода. 2)Наличие овального мягкотканного образования. Данное образование визуализируется с кистозной дегенерацией.

64 На КТ представлена сужение правого слухового прохода в следствие обтурации массой.

65 При выполнении магнитно- резонансной томографии данному пациенту была выявлена правосторонн яя шваннома слухового нерва.

66 Список используемой литературы: Лучевая диагностика: учебник: Т. 1 / под ред. проф. Г.Е. Труфанова с.: ил. Оториноларингология: учебник для вузов / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - 2-е изд., испр. и доп с. : ил.

Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли.

здоровой и опухолевой ткани. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторные (не более трех) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, выполняется тиреоили ларинготомия, иссекается вся опухоль или основная ее часть и направляется на срочное исследование (цитодиагностика). В зависимости от результатов экстренного гистологического исследования вскрытие гортани может завершиться резекцией или полным удалением гортани.

Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы широко определяются пальпаторно - сам факт увеличения этих лимфоузлов необходимо оценивать как метастазирование. Пальпаторно стараются определить величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность узла. Метастатический лимфатический узел увеличивается медленно и неуклонно, он безболезнен, округлой формы, вначале подвижный, а по мере роста подвижность его уменьшается вплоть до полной фиксации. Для диагностики метастазов в редких случаях применяют лимфоангиографию и лимфонодулографию; используется также радионуклидная диагностика.

Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность, гладкая и ровная характерна для эндофитного роста, который встречается относительно редко.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гиперплазированной ткани показана биопсия.

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ларингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при появлении здесь значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной должен находиться на диспансерном наблюдении.

Не всегда просто при осмотре дифференцировать рак с туберкулезом и сифилисом. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лабораторные исследования, включая биопсию.

Лечение.Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия - лишь в качестве вспомогательного. В последнее время разработан и внедряется в практику метод фотодинамической терапии (ФДТ), при котором специальный краситель через кровь или местно подается в опухоль. Клетки опухоли, в отличие от здоровой ткани, пропускают этот краситель через свои оболочки внутрь. Затем опухоль подвергается воздействию лучей определенной частоты. Эти лучи воспринимаются красителем, находящимся в раковых клетках, и под их воздействием происходит реакция, при которой краситель выделяет синглетный (одновалентный кислород), разрушающий раковую клетку. Этот метод пока еще осваивается практикой и находит ограниченное применение. Выбор традиционного метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации.

В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие являются более эффективными.

Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводится хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции. В некоторых случаях предпочитают начинать с лучевого лечения, после которого производят операцию, хотя заживление после лучевого лечения ухудшается.

При хирургическом лечении больных раком гортани применяются три основных вида операций:

• полное удаление гортани (ларингэктомия);

• различные варианты резекции (удаление части гортани);

Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависимости от стадии рака гортани, локализации опухоли, ее гистологического строения, общего состояния больного. Основные принципы, которыми руководствуется хирург, - обязательная абластичность уда-

ления опухоли и максимальное сохранение органа. Во II-III стадиях заболевания врач, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивает возможность абластичного удаления не всей гортани, а ее части (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа.

Хордэктомия - удаление одной голосовой складки - одна из эффективных и небольших по объему операций. Показанием к хордэктомии является опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща. При опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ее подвижности хордэктомию можно произвести эндоларингеально.

Гемиларингэктомия - половинная резекция гортани - показана при поражении опухолью одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть составит примерно две трети одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.

Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в удалении передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы оказываются пораженными опухолевым процессом.

При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция гортани.

При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов производится полное удаление гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняется операция типа Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляется и яремная вена. После заживления раны проводится лучевая терапия.

Если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III стадии), показана ларингэктомия вместе с подъязычной костью и корнем языка. Первым этапом производится абластичное формирование постоянной трахеостомы - полное рассечение трахеи на уровне 1-2 колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяется кверху и отсекается в пределах здоровых тканей. После введения носопищеводного зонда

рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Операции на гортани производятся, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначается активная антибактериальная терапия, местное и общее лечение.

Рекоструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа пластические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани. Преследуется цель восстановления естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания.

Один из вариантов реконструктивной операции, выполняемой с целью восстановления боковой стенки гортани (по Пальчуну, 1968), предусматривает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступая 3-4 см латерально от края срединного разреза (рис. 7.12). Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально сформированному туннелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка клетчатки под кожным лоскутом выполняет не только трофическую функцию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что формирует боковую стенку гортани, защищая удаленный фрагмент гортани.

Рис. 7.12.Пластика боковой стенки гортани по Пальчуну

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

Прогнозжизненный и функциональный (выживаемость более 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадии) и своевременно проведенном лечении рака гортани у подавляющего большинства больных благоприятный. В III стадии заболевания прогноз благополучен более чем у половины больных, в IV стадии у многих больных возможно продление жизни.

НОВООБРАЗОВАНИЯ УХА

Различают опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли наружного, среднего и внутреннего уха. Опухолеподобные образования - это невус, келоиды, кожный рог; некоторые авторы относят к ним кисты, свищи, полипы, атеромы. Доброкачественные опухоли отличаются большим разнообразием, наиболее часто встречаются папилломы, фибромы, остеомы, гемангиомы. Из доброкачественных опухолей внутреннего уха на первом месте стоит невринома VIII черепного нерва. Из злокачественных опухолей уха чаще всего встречаются плоскоклеточный и базальноклеточный рак. Редко наблюдаются саркомы, меланомы, гемангиоэндотелиомы.

7.4.1. Опухолеподобные образования уха

Чаще всего встречаются невусы. Их происхождение связывают с пороками развития меланобластов дермы или шванновской оболочки нервов, расположенных в дерме. Клинические проявления и гистологическое строение невусов отличаются большим разнообразием. В клинике их различают на врожденные и приобретенные. Врожденные невусы малигнизируются редко, но прогноз при их озлокачествлении тяжелый. Приобретенные невусы перерождаются значительно чаще, чем врожденные. Предпочтительно не применять хирургического воздействия, поскольку возможно озлокачествление.

Келоид - соединительнотканное опухолеподобное образование, относящееся к фиброматозам, развивается после механической травмы или ожога. Келоид представляет собой избыточное разрастание рубцовой ткани в дерме и глубжележащих тканях с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Причины развития келоидов не выяснены. По-видимому, кроме травмы и воспаления, имеет значение индивидуальная склонность тканей к гиперплазии. Хирургическое лечение применяется с осторожностью - возможно повторное разрастание келоида.

Кожный рог - образование эпидермального происхождения, состоящее из массы ороговевших клеток (очаговый гиперкератоз). Кожный рог обычно рассматривают как облигатный предрак.

Атеромы чаще бывают на мочке уха или на задней поверхности ушной раковины (рис. 7.13). Они возникают в результате закупорки сальных желез и представляют собой круглые, мягкие, четко отграниченные образования. Кожа над атеромой обычно спаяна с ее капсулой и не смещается. Врожденные околоушные кисты и свищи чаще локализуются кпереди и выше козелка на уровне ножки завитка ушной раковины и развиваются из остатков незаращенной первой жаберной щели. Лечение хирургическое.

Рис. 7.13.Атерома в области мочки ушной раковины

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Читайте также: