Гемобилия - диагностика

Обновлено: 03.06.2024

I группа методов билиарной декомпрессии основана на применении чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). ЧЧХС осуществляется по методике Сельдингера или ее модифицированным методикам и сопровождается антеградной холангиографией. ЧЧХС может обеспечить наружное дренирование желчи или наружно-внутреннее дренирование. Наружно-внутреннее дренирование желчи может быть выполнено одноэтапно с ЧЧХС, а может быть осуществлено через 7-10 дней после ЧЧХС.

Для профилактики синдрома "быстрой декомпрессии" билиарного тракта целесообразно выполнять дозированную билиарную декомпрессию в течение 4-28 часов с одномоментными перепадами давления в билиарном тракте не более 10 мм водн. столба. После снижения давления в протоках до 160 мм водн. столба удерживать его на таком уровне еще сутки. Дозированная декомпрессия билиарного тракта осуществляется путем регулирования просвета катетера.

При ЧЧХС встречаются следующие осложнения: миграция катетера, желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, холангит, холангиоплевральный свищ, парахолангиостомический абсцесс, печеночно-почечная недостаточность. Осложнения развиваются у 10-50% больных, летальность составляет 2,6-16,6%. Причем, летальность, непосредственно связанная с ЧЧХС - относительно низкая, менее 5%, а летальность, обусловленная всеми причинами, включая прогрессирование печеночно-почечной недостаточности, может достигать 21,3%.

В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ЧЧХС является наиболее часто выполняемым методом желчеотведения. Осложнения отмечены у 46 (16%) больных, умерло от осложнений 7 (2,4%) больных. Характер наиболее частых осложнений, связанных непосредственно с ЧЧХС: миграция стомы - у 22 (7,6%) больных, окклюзия холангиостомы - у 33 (11,5%) больных, кровотечение (гемобилия, внутрибрюшное кровотечение) - у 14 (4,9%) больных, желчеистечение в брюшную полость - у 14 (4,9%) больных. Характер летальных осложнений: внутрибрюшное кровотечение - 2 больных, печеночно-почечная недостаточность - 3 больных, желчный перитонит - 1 больной, нарушение мозгового кровообращения - 1 больной.

На наш взгляд, наиболее фатальными осложнениями ЧЧХС являются внутрибрюшное кровотечение и печеночно-почечная недостаточность.

В случае неоперабельности опухоли после установления наружно-внутреннего дренажа может быть выполнено:

Клиническая оценка эндопротезов неоднозначна. Большинство авторов высоко характеризуют металлические эндопротезы с "памятью формы", мотивируя это лучшими результатами такого эндопротезирования (меньшая частота рецидивов желтухи, не происходит миграция эндопротеза). Другие исследователи не находят существенной разницы или отдают предпочтение пластмассовым эндопротезам, указывая на то, что срок функционирования тех и других одинаковый, а стоимость пластмассовых существенно ниже.

Левосторонняя гепатикогастростомия. Рентгенэндобилиарная и эндоскопическая операция осуществляется при неоперабельности опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных протоков или метастазах в лимфоузлы ворот печени, осложненных механической желтухой. Под контролем рентгенотелевидения через правый чреспеченочный доступ мультиперфорированный катетер устанавливается справа налево через слияние долевых протоков во 2-й или, предпочтительнее, в 3-й сегментарный проток. Далее, на II этапе, через 9-10 дней, под наркозом и лапароскопическим контролем гибкой иглой, проведенной через дренированные протоки, перфорируется висцеральная поверхность печени и желудок. Катетер из печени проводится в желудок. С помощью гастроскопа к катетеру фиксируется дренаж, который проводится из полости желудка в печень. С помощью перекрестной пластинки на дренаже, плотно примыкающей к слизистой желудка, и фибринового клея, наносимого на серозу желудка и капсулу печени, желудок плотно фиксируется к печени. Разработана методика подобной операции без лапароскопии. Через 10-14 дней транспеченочный мультиперфорированный дренаж может быть заменен металлическим эндопротезом. Летальность при этом методе составила 9%. Причины смерти: внутрибрюшное кровотечение, холангит, осложненный сепсисом, инфаркт миокарда. Другие осложнения раннего периода: холангит - у 11% больных, эмпиема плевры - у 2,9% больных. Поздние осложнения: рецидив желтухи - у 17% больных (всегда связан с прогрессированием опухолевого заболевания), холангит - у 20%, гастрит - у 8,6% больных.

Наружная холецистостомия может быть отнесена к I группе методов желчеотведения. Выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществляться как лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), так и чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвуковой сонографии. Осложнения развиваются у 20% больных. Летальность составляет 3%. Желчеотведение через холецистостому существенно ограничено в виду возможного опухолевого стеноза устья пузырного протока.

II группа. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения. Показанием к эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения является опухолевая обструкция внепеченочных желчных протоков, осложненная механической желтухой. При невозможности визуально оценить большой дуоденальный сосочек и значительном распространении опухоли на оба печеночных протока эндоскопическое транспапиллярное желчеотведение не показано.

Всем эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ. Далее может быть выполнено назобилиарное дренирование тонким катетером или ЭПСТ + эндопротезирование внепеченочных желчных протоков вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.

Учитывая хорошую переносимость эндоскопического ретроградного дренирования и эндопротезирования внепеченочных желчных протоков, высокий уровень холангита и рецидивов желтухи в позднем периоде, методики предпочтительны среди неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев.

III группа методов желчеотведения. Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов. Применяемые в настоящее время анастомозы для купирования механической желтухи опухолевого происхождения: холецистодуодено-, холецистогастро- и холецистоеюноанастомоз, холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз. Использование в соустье желчного пузыря должно быть ограничено, поскольку у 12-20% больных раком головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, уже имеется или есть реальная угроза опухолевого стеноза устья пузырного протока (не говоря об опухоли внепеченочных желчных протоках). Использование в соустье двенадцатиперстной кишки и желудка также существенно ограничено реальной угрозой опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки. При раке головки поджелудочной железы, приблизительно 17% больных, которым планируется желчеотводящая операция, показано формирование обходного гастроеюноанастомоза.

Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз лучше формировать с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки. Это сводит риск рефлюкс-холангита до минимума.

В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5%. Формирование гепатикоеюноанастомоза с целью желчеотведения при опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных протоков на высоте желтухи имеет ограниченные показания: должно либо сопровождаться удалением опухоли (что сопряжено с большей частотой осложнений и летальности), либо не выполняться вовсе. В последнем случае предпочтительнее ЧЧХС.

Лапароскопическое формирование холецистоэнтеро- и межкишечного анастомоза осуществляется ручным или аппаратным швом. Наркоз, пневмоперитонеум и минилапаротомия - все это делает формирование указанного анастомоза мало отличимым от обычно принятого (лапаротомного).

Уровень поздних осложнений хирургического формирования билиодигестивных анастомозов (особенно гепатикоеюноанастомоза) минимален. Формирование гепатикоеюноанастомоза на мобилизованной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив желтухи и холангит в позднем периоде. Указанный анастомоз предпочтителен среди больных неоперабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой, с прогнозируемым временем жизни больного более 6 месяцев.

Таким образом, при выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующее:

Гемобилия при чрескожной чреспеченочной холангиостомии

Цель. Определить зависимость формирования сосудисто-билиарной фистулы с кровотечением в желчные протоки и по дренажному каналу от диаметра пункционной иглы и доступа в билиарный тракт.

Материал и методы. Ретроспективно анализировали результаты 3786 чрескожных чреспеченочных холангиостомий с применением игл 17,5–18 G под проводник Amplatz 0,035’’ с безопасным J-образным концом. При холангиостомии в желчные протоки устанавливали дренаж с памятью формы 8 Fr. 2066 (54,6%) вмешательств выполнены по поводу доброкачественного поражения желчных протоков, 1720 (45,4%) – по поводу злокачественного. Центральный доступ в желчные протоки применили в 2442 (64,5%) наблюдениях, периферический – в 1344 (35,5%).

Результаты. Значимая гемобилия отмечена в 21 (0,55%) наблюдении: в 8 (0,47%) при билиарном блоке зло- качественного характера, в 13 (0,63%) – доброкачественного. В 3 наблюдениях причиной гемобилии была артериобилиарная фистула, в 16 – портобилиарная, в 2 – билиовенозная фистула. Центральный доступ осложнился значимой гемобилией у 10 пациентов, периферический – у 11.

Заключение. Малая частота значимой гемобилии – 0,55% – при использовании пункционных игл 17,5–18 G для первичного доступа в желчные протоки доказывает правомочность их применения в радиологической практике, а также не позволяет считать центральный доступ критически значимым для развития геморрагических осложнений при чрескожном чреспеченочном билиарном дренировании.

Ключевые слова

Об авторах

БМУ “Курская областная клиническая больница”, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2; Кафедра лучевой диагностики и терапии ФГБОУ ВО “Курский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Охотников Олег Иванович – доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением; профессор кафедры

305007, Курск, ул. Сумская, д. 45a, Российская Федерация

305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3, Российская Федерация

БМУ “Курская областная клиническая больница”, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2; Кафедра хирургических болезней ФПО ФГБОУ ВО “Курский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

канд. мед. наук, доцент, доцент

БМУ “Курская областная клиническая больница”, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2
Россия

канд. мед. наук, заведующий отделением гнойной хирургии, врач отделения

Лечебный факультет ФГБОУ ВО “Курский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

студент лечебного факультета

Список литературы

1. Winick A.B., Waybill P.N., Venbrux A.C. Complications of percutaneous transhepatic biliary interventions. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2001; 4 (3): 200–206.

2. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай А.М., Кукушкин А.В. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. Причины, профилактика и лечение осложнений. М.: Практическая медицина, 2005. 175 с.

4. Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Черкасов В.А., Кукушкин В.А., Мкртчан Г.С. Селективная эмболизация печеночных артерий при геморрагических осложнениях чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (4): 63–68.

Гемобилия - диагностика

Одним из методов коррекции обтурационной желтухи при злокачественном поражении органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является чрескожное чреспеченочное холангиодренирование с последующим стентированием желчных протоков [1]. Гемобилия является серьезным осложнением этой процедуры [2,3,4].
Мы приводим наблюдение успешного применения чрескатетерной эмболизации артериобилиарной фистулы, развившейся после баллонной дилатации и стентирования общего желчного протока.

Больная С., 62 лет, по поводу холангиоцеллюлярного рака проведено 4 цикла химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА) с элоксатином. Достигнута стабилизация опухолевого процесса, после чего выполнена резекция печени в объеме правосторонней гемигепатэктомии. Проведено 6 циклов ХИПА в адъювантном режиме.
Через 23 мес после операции развился рецидив опухоли (верхняя треть общего желчного протока), появилась механическая желтуха (общий билирубин сыворотки крови 274,4 мкМоль/Л). При ультразвуковом исследовании выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков оставшейся левой доли печени до 8 мм, в просвете общего желчного протока определялось образование размерами 20х22 мм.
Под местной анестезией выполнена эхоконтрольная чрескожная чреспеченочная холангиография, выявлена окклюзия проксимального отдела холедоха протяженностью 2,5 см. Произведена реканализация ригидной опухолевой стриктуры жестким проводником и бужами диаметром до 9F (1F = 0,33 мм), однако провести через препятствие холангиодренаж не удалось. В связи с этим выполнена баллонная дилатация сужения до диаметра 6 мм, установлен наружно-внутренний холангиодренаж Ring (Сооk, США) диаметром 8,5F (рис. 1а).
Через 6 сут отмечено снижение общего билирубина сыворотки крови до 217 мкМоль/Л, однако пациентку беспокоили выраженные боли в грудной стенке в месте расположения холангиодренажа. Было решено выполнить билиарное стентирование. После предилатации стриктуры баллонным катетером до диаметра 10 мм (рис. 1б) установлен нитиноловый стент Smart (Сооk, США) длиной 40 и диаметром 8 мм (рис. 1в). В общем печеночном протоке оставлен наружный дренаж 5 F.

а- Наружно-внутренний дренаж установлен в
двенадцатиперстную кишку (большая стрелка).
Имеется стриктура общего желчного протока
(маленькая стрелка).

в- При контрольной холангиографии отмечается
свободное поступление контрастного вещества
через нитиноловый стент (стрелка) в
двенадцатиперстную кишку.

Через 3 сут у больной появились рвота цвета «кофейной гущи», мелена, поступление сгустков крови по дренажу. Консервативная гемостатическая терапия в течение 24 ч была малоэффективной: уровень гемоглобина снизился со 105 до 82 г/Л.
При экстренной селективной ангиографии определялась окклюзия собственной печеночной артерии. Четко локализовать источник кровотечения было невозможно (рис. 2а). Во время введения в желчный дренаж контрастного вещества определялось его поступление из нижней трети холедоха (дистальнее стента) в ветвь гастродуоденальной артерии, кровоснабжающую печеночно-двенадцатиперстную связку (рис. 2б). Выполнена селективная катетеризация этой ветви и ее эмболизация тремя фрагментами металлической спирали (рис. 2в). При контрольной холангиографии артерио-билиарная фистула не определялась (рис. 2г).

а - Селективная ангиография общей печеночной артерии: отмечается окклюзия
собственной печеночной артерии (стрелка).

б - При введении в билиарный дренаж контрастное вещество поступает из нижней трети
холедоха в ветвь гастродуоденальной артерии (стрелка).

в - Селективная катетеризация ветви гастродуоденальной артерии (источник
кровотечения) и ее эмболизация тремя фрагментами металлической спирали (стрелка).

Общее состояние больной улучшилось. В дальнейшем признаков продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения не было. Через 5 сут уровень гемоглобина составил 101 г/Л, общий билирубин сыворотки крови уменьшился до 72,4 мкМоль/Л. В удовлетворительном состоянии больная выписана из клиники и получает системную химиотерапию по месту жительства в течение 11 мес. Рецидива желтухи нет.

По данным литературы, кровотечение после ЧЧХД и стентирования возникает у 2-4% пациентов [3,5,6]. К этому жизнеугрожающему осложнению относят: гемоторакс, гемоперитонеум, кровотечение под капсулу печени, гемобилию, мелену, а также кровотечение из чрескожного чреспеченочного дренажа. Диагностика и лечение упорной гемобилии является сложной клинической проблемой и требует участия нескольких специалистов: гепатобилиарного хирурга, интервенционного радиолога и эндоскописта.
Причинами ее развития могут быть образование псевдоаневризмы вследствие травматизации стенки печеночной артерии, а также кровотечение из поврежденной дренажом опухоли. По данным M.H.Green с соавт. [7], анализировавших 171 случай гемобилии, консервативная терапия эффективна у 43% пациентов. K.L.Hsu с соавт. [8] сообщали об успешной остановке кровотечения с помощью гемотрансфузии у 8 из 15 пациентов, при этом потребовалось переливание как минимум четырех доз эритроцитарной массы. В нашем наблюдении проведение гемотрансфузии и введение кровеостанавливающих препаратов не привело к положительному результату.
Выполнение экстренной операции с целью поиска источника кровотечения и его остановки часто неэффективно из-за трудности в точной локализации и экспозиции поврежденного сосуда [3,6]. Кроме этого, на фоне геморрагии хирургическое вмешательство имеет высокий риск осложнений, связанных с выполнением лапаротомии и наркоза. Поэтому методом выбора при гемобилии является селективная чрескатетерная эмболизация поврежденной артерии. Эта малоинвазивная процедура позволяет локализовать повреждение и устранить кровотечение в 80-100% случаев [9,10,11]. Эмболизация часто оказывается эффективной даже после неудачных интраоперационных попыток гемостаза [12,13] и сопровождается значительно меньшей летальностью [14]. Относительными противопоказаниями для выполнения артериальной эмболизации печени являются сепсис и окклюзия воротной вены (из-за риска возникновения некроза печени).
За последние 20 лет в нашей клинике выполнено 211 ЧЧХД. Гемобилия была выявлена у 7 больных (3%). В трех наблюдениях кровотечение было вызвано повреждением дренажной трубкой печеночных вен. Консервативные мероприятия при этом осложнении были эффективны и включали: удаление холангиодренажа с пломбировкой пункционного канала спиральными эмболами у одного, смену трубки на более широкую у другого, и перевод наружно-внутреннего дренажа в наружный у третьего больного.
Диагностическая ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны выполнена в экстренном порядке еще у четырех пациентов. У одного больного с опухолью головки поджелудочной железы на ангиограммах источник кровотечения не был выявлен, в последующем произведена лапаротомия с прошиванием панкреатодуоденальных артерий. У другого пациента гемобилия была обусловлена повреждением как сосудов опухоли поджелудочной железы, так и стенки печеночной артерии. Во время лапаротомии источник кровотечения обнаружить не удалось. Выполнение ангиографии позволило локализовать и осуществить селективную эмболизацию обоих источников гемобилии (рис. 3). В двух других случаях с помощью микрокатетерной техники успешно выполнили селективную эмболизацию полости аневризмы миниспиралями (рис. 4). Во всех наблюдениях кровотечение остановилось.

Рис. 3. Ангиограмма больного с опухолью
поджелудочной железы и механической желтухой.
После холангиодренирования развилась гемобилия. Выполнена селективная эмболизация металлическими
спиралями гастродуоденальной артерии (черная
стрелка), ложной аневризмы правой печеночной
артерии (белая стрелка). Желчный дренаж удален с
пломбировкой канала, начиная с уровня аневризмы,
тремя металлическими спиралями (короткие белые
стрелки).

Рис. 4. Ангиограммы больного с механической
желтухой (опухоль гепатикохоледоха). Установлен
наружно-внутренний холангиодренаж. В последующем
- эпизоды гемобилии.

а - Селективная ангиография общей печеночной
артерии: определяется псевдоаневризма правой
печеночной артерии (белая стрелка) в проекции
расположения наружно-внутреннего холангиодренажа
(черная стрелка).

б - Суперселективная катетеризация полости
аневризмы (черная стрелка) с помощью микрокатетера
(большая белая стрелка). При введении контрастного
препарата визуализируются ветви правой печеночной
артерии (тонкие белые стрелки). Выполнена
эмболизация полости аневризмы миниспиралями.

Представленное наблюдение вызывает интерес по следующим причинам. У больной с механической желтухой наличие ригидной опухолевой стриктуры общего желчного протока потребовало выполнения баллонной дилатации как при установке наружно-внутреннего холангиодренажа, так и при стентировании. Мы связываем эти технические трудности с морфологией рецидива опухоли (холангиоцеллюлярный рак), развитием склеротического процесса в зоне операции и неоднократными курсами ХИПА: регионарная химиотерапия нередко приводит к возникновению склерозирующего холангита. Вероятно, дилатация вызвала повреждение общего желчного протока с развитием артериобилиарной фистулы.
Как правило, источник гемобилии выявляется при диагностической ангиографии: определяется поступление контрастного препарата из артерии в желчные протоки. В представленном наблюдении при ангиографии определялся лишь косвенный признак кровотечения в виде окклюзии собственной печоночной артерии. Возможной причиной отсутствия экстравазации могло быть плотное заполнение желчных протоков сгустками крови. В таких случаях B.Dousset с соавт. [15] рекомендуют подтянуть холангиодренаж и повторить ангиографию. Мы выявили место повреждения с помощью введения контрастного вещества в холангиодренаж, во время которого визуализировалась гастродуоденальная артерия и ее поврежденная ветвь, являвшаяся источником гемобилии. Последующая селективная эмболизация способствовала остановке кровотечения и позволила избежать экстренной операции. Контрольная холангиография подтвердила окклюзию патологической фистулы и сохранение проходимости билиарного стента. В дальнейшем гипербилирубинемия быстро купировалась.
Таким образом, данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что селективная чрескатетерная эмболизация является эффективным методом лечения массивной гемобилии. В некоторых случаях источник артериального кровотечения можно выявить с помощью ретроградного (эндобилиарного) введения контрастного вещества.

1. Хачатуров А.А., Капранов С.А., Кузнецова В.Ф. и др. Актуальные вопросы чреспеченочного
эндобилиарного стентирования при злокачественных блоках желчеотделения. Диагн. и интервенц.
радиология . 2008; 2 (3): 33-47.
2. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Непомнящая С.Л. Диагностика и лечение гемобилии. Анн. хир.
гепатологии . 2005; 10 (1): 40-45.
3. Savader S.J., Trerotola S.O., Merine D.S., et al. Hemobilia after percutaneous transhepatic billiary
drainage: Treatment with transcatheter embolotherapy. J. Vasc. Intervent. Radiol . 1992; 3 (2): 345-352.
4. Winick A.B., Waybill P.N., Venbrux A.C. Complications of percutaneous transhepatic biliary
interventions. Tech. Vasc. Interv. Radiol . 2001; 4 (3): 200-206.
5. Fidelman N., Bloom A.I., Kerlan R.K., et al. Hepatic arterial injuries after percutaneous biliary
interventions in the era of laparoscopic surgery and liver transplantation: Experience with 930 patients. Radiology . 2008; 247 (3): 880-886.
6. Saad W.E., Davies M.G., Darcy M.D. Management of bleeding after percutaneous transhepatic
cholangiography or transhepatic biliary drain placement. Tech. Vasc. Interv. Radiol . 2008; 11 (1): 60-71.
7. Green M.H., Duell R.M., Johnson C.D, Jamieson N.V. Haemobilia. Br. J. Surg. 2001; 88 (6): 773-786.
8. Hsu K.L., Ko S.F., Chou F.F. et al. Massive hemobilia. Hepatogastroenterology . 2002; 49 (44):
306-310.
9. Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Черкасов В.А., и др. Селективная эмболизация печеночных
артерий при геморрагических осложнениях чрескожной чреспеченочной холангиографии. Анн.
хир. гепатологии . 2007; 12 (4): 63-68.
10. Eurvilaichit C. Iatrogenic hemobilia: Мanagement with transarterial embolization using gelfoam
articles. J. Med. Assoc. Thai. 1999; 82 (9): 931-937.
11. Park J.Y., Ryu H., Bang S., et al. Hepatic artery pseudoaneurysm associated with plastic biliary
stent. Yonsei. Med. J. 2007; 48 (3): 546-548.
12. Hammer F.D., Goffette P.P., Mathurin P. Glue embolization of a ruptured pancreaticoduodenal
artery aneurysm: Case report. Eur. Radiol . 1996; 6 (4): 514-517.
13. Merrell S.V., Gibberston J.J., Albo D. et al. Atraumatic hemobilia arising from cirrhotic liver. Surgery . 1989; 106 (1): 105-109.
14. Rai R., Rose J., Manas D. Potentially fatal haemobilia due to inappropriate use of an expanding
biliary stent. World. J. Gastroenterol . 2003; 9 (10): 2377-2378.
15. Dousset B., Sauvanet A., Bardou M. et al. Selective surgical indications for iatrogenic hemobilia. Surgery . 1997; 121 (1): 37-41.

Диагностика и лечение вирсунгоррагии и гемобилии

В статье проведен анализ опыта диагностики и лечения вирсунгоррагии и гемобилии. Анализу подвергнуто 30 экстренных целиакографий, в том числе 3 при продолжающемся кровотечении. Выявлено 12 ложных аневризм в бассейне чревного ствола. В 10 наблюдениях выполнено 8 эмболизаций спиралями, все больные выздоровели. Подробно описаны правила эмболизации ложных аневризм селезеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерии. Двое пациентов с гемобилией оперированы. В результате разработки алгоритма диагностики и внедрения в практику современных эндоваскулярных методов вмешательств авторам удалось улучшить результаты лечения этой категории больных.

Ключевые слова:
вирсунгалгия, аневризмы соуодов.

Литература:
1. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Коротько Г.Ф., Макаренко
А.В. Хронический панкреатит. Краснодар, 2007.
2. Шалимов С.А., Радзиховский М.Е., Ничитайло М.Е. Острый
панкреатит и его осложнения. Киев: Навукова думка, 1990.
3. Hender W., Warshaw A., Fleischli D., Barlett M. Thraumatic
hemobilia: nonoperative management with healing documented
by serial angiography // Ann. Surg. 1971. V. 174.
4. Kok C.Т., Baljendra S.K. Hepatic arteriobiliary fistula, Succtifuly
neated with an covered stent //JVIR, V. 19. P. 1521–1522.
5. Logue J., McCarter D., Imrie C. et al. The role of selective mesenteric angiography in the initial management of the vascular complication of acute pancreatitis // 7th World Congress of IPBA /
Abstracts. Edinburgh, 2006. P. 41.25.
6. Merrel S., Schneider P. Hemobilia – evolution of current diagnosis and treatment // West J. Med. 1991. V. 155. P. 621–625.
7. Pai M., Limongelli P., Jackson J. et al. Management of delayed
arterial haemorrhage after pancreaticoduodenectomy //
European Congress of APBA / Abstracts. Verona, 2007. N 105.
P. 28.
8. Sandblom P., Mirkovitch V. Hemobilia: some salient features and
their causes // Surg. Clin. N. Am. 1977. V. 57 P. 397.
9. Sandblom P., Rostan O., Benz G., Saegesser F. L’Hemobilie.
А propos de cinq observation // J. Chir. 1975. V. 109 P. 137.

The Diagnosis and Management of the Wirsungorrhage and Hemobilia

In this article we have done the analysis of the diagnosis and treatment experience of the complicated conditions in abdominal surgery – virsungorrhage and hemobilia. During the period: from 2001 to 2008, it was performed 30 urgent celiacography, including 3 with the active bleeding. It was found 12 false aneurysms in truncus celiacus area. It was performed 8 angioembolizations with the spirals – the result was positive. All patients recovered. Also in this article we described step by step the rule of the pseudoaneurysm embolization of the splenic and gastroduodenal arteries. Two patients with hemobilia were operated. We have managed to increase the positive results of this group of patients as a result of algorithm diagnosis development and use of modern endovascular methods of treatment.

Элостаграфия печени сдвиговой волной. Диагностика фиброза.

Хроническая болезнь печени — серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Многочисленные её причины (вирусный гепатит, неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольная болезнь печени и аутоиммунный гепатит, осложнения, связанные с приёмом лекарств) часто приводят к фиброзу печени и, как следствие, циррозу, увеличивая риск развития портальной гипертензии, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Тем не менее, фиброз печени может быть обратим, стабилизирован или предотвращен, если его основная причина удалена и/или пациент получает адекватное лечение.

Эластография печени сдвиговой волной — ультразвуковое исследование, с помощью которого определяют показатели эластичности/жесткости тканей печени, необходимые для диагностики фиброза.

В настоящее время биопсия печени служит эталонным стандартом для оценки и классификации стадий фиброза/цирроза печени. Однако биопсия печени имеет ряд ограничений. Это инвазивная процедура, что может приводить к ряду грозныхосложнений: кровотечению, гемобилии, желчномуперитониту, бактериемии, сепсису, пневмотораксу, гемотораксу и даже летальному исходу. Справедливости ради стоит отметить, что эти осложнения редки и наблюдаются всего в 1,1% биопсий печени. Кроме того, во время биопсии мы получаем очень небольшое количество материала для исследования, которого может быть недостаточно для правильной оценки происходящих процессов. Да и оценка полученного материала патологом значительно зависит от опыта специалиста.

В настоящее время для оценки эластичности/жесткости тканей все чаще применяется неинвазивный и доступный методэластографии сдвиговой волной. Методы на основе ультразвука представляют особый интерес из-за их широкойдоступностии относительно низкой стоимости.

Первой доступной системой для оценки состояния печени методом эластографии сдвиговой волной была система транзиентной эластографии (1D-TE FibroScanTM) (Echosens, Париж, Франция). Это наиболее широко используемый и проверенный метод оценки фиброза печени. Транзиентная эластография это эластографический метод без визуализации. Современные методы эластографии сдвиговой волной (точечная эластография сдвиговой волной и двухмерная эластография сдвиговой волной) сочетают визуализацию с эластографией. Научные данные свидетельствуют о том, что точечная эластография сдвиговой волной так же точна, каки транзиентная эластография, но более надёжна, в то время как двухмерная эластография сдвиговой волной более точна, чем транзиентнтная эластография.

В отличие от транзиентной эластографии, точечную эластографию сдвиговой волной можно выполнятьна обычном ультразвуковом аппарате с использованием стандартного ультразвукового датчика. Преимущества точечной эластографии сдвиговой волной:

визуализация печени позволяющая выбрать однородный участок паренхимы без крупных сосудов или желчных протоков;
в отличие от транзиентной эластографии, где сдвиговые волны создаются возбуждением на поверхности тела, при точечная эластографии сдвиговые волны возникают локально внутри печени и результат меньше зависит от наличияасцита и ожирения.

Двухмерная эластография сдвиговой волной самый современный метод. Преимущества метода:

визуализация в реальном времени цветной количественной эластограммы, наложенной на изображение В-режима, что позволяет оператору руководствоваться как анатомическим особенностями, так и информацией о жесткости ткани.

Измерения оценивают объем ткани приблизительно 1 см в ширину х 4 см в длину, что в >100 раз больше среднего объема образца биопсии

на точность измерений влияют как патологические, так и нормальные физиологические процессы, такие как воспалене, холестаз, венозный застой печени, сердечная недостаточность, стеатоз, голодание, дыхание, повышение уровня трансаминаз в 5 и более раз;
поскольку печень окружена жесткой минимально растяжимой капсулой (капсулой Глиссона), любое увеличение объема печени увеличивает показатели её жесткости;
влияние стеатоза печени на результаты эластографии требует дальнейшего обсуждения, поскольку сведения в литературе остаются противоречивыми

Точная стадия фиброза/цирроза печени важна, поскольку от этого зависит лечение. Для стадирования фиброза используют систему METAVIR. Стадии фиброза согласно этой системе: F0= нормальная печень, F1= минимальный фиброз, F2= значительный фиброз, F3= тяжелый фиброз и F4= цирроз.

Как проходит исследование? Обследование проводится натощак — нельзя есть и пить за 4–6 часов до исследования.Пациента обследуют в положении лежа с поднятой над головой правой рукой, чтобы открыть межреберные пространства и улучшить акустическое окно. Измерения проводят в правой доле печени. Датчик устанавливают перпендикулярно капсуле печени. Поскольку оцениваемая ткань простирается на 1,0 см выше и ниже назначенного пользователем участка, оператор должен убедиться, что эти области свободны от сосудистых и желчных структур и реберных теней. Кроме того, пациенту необходимо научиться остановливать дыхание в конце нормального выдоха или вдоха.

В медицинских центрах “Здоровье семьи” доступны точечная эластография сдвиговой волной (ElastPQ) и двухмерная эластография сдвиговой волной (ElastQ) интегрированные в ультразвуковые диагностические системы Philips Affiniti 70 и Epiq 5

Читайте также: