Гистерорезектоскопы. Функции резектоскопа в гинекологии

Обновлено: 16.06.2024

Субмукозная миома матки является показанием к хирургическому лечению вследствие ярко выраженной клинической симптоматики: длительных, обильных менструаций со сгустками и метрорагий, анемизирующих больную, бесплодия и невынашивания беременности, роста опухоли и высокого риска малигнизации, а также болевого синдрома. Гистероскопическая диагностика субмукозной миомы матки не представляет трудности. Главной задачей является оценка характеристик узла (узлов): размер, месторасположение, наличие или отсутствие ножки узла, сопутствующая внутриматочная патология. Принято выделять три типа субмукозных узлов:

• 0 тип – узел на ножке;
• I тип – узел выступает в полость матки более чем наполовину;
• II тип – узел более чем наполовину расположен в миометрии.

Непременными условиями эндохирургического лечения больных с подслизистой миомой матки являются:

• величина матки не более 10 недель беременности;
• диаметр подслизистой опухоли не более 55 мм.

Сложность гистерорезектоскопической миомэктомии (ГМЭ) прямо пропорциональна величине узла и определяется локализацией опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб), объемом ее интрамуральной части, а также характером ее основания (узлы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать). Кроме того, расположение опухоли в проекции устьев маточных труб и боковых стенок матки сопряжено с высоким риском повреждения маточных сосудов.

Узлы удаляются путем рассечения опухоли режущей электропетлей по частям. Электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки – участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов; далее имитируют выполнение операции: выдвинутый электрод размещают за основанием узла и тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его поверхность. Для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью. Естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения. Однако, не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли. В то же время, необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии – электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлении к тубусу резектоскопа. С целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка. Таким образом, «хирургическая дистанция» электрода увеличивается и возрастает длина резецируемого участка опухоли (рис. 1).

а	б
Рис. 1. Удаление субмукозного узла 0 типа петлевым электродом: а – начало операции, б – заключительный этап операции (ложе узла).

Резецированные фрагменты миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата. В первом случае возникают сложности, обусловленные необходимостью частого извлечения резектоскопа (повышенный расход жидкости, риск повреждения шеечного канала, увеличение продолжительности операции), во втором – скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли, полностью или частично перекрывают дистальный отдел тубуса резектоскопа и, тем самым, препятствуют обзору. Рационально оставлять в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают исследованию. Операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью.

При сравнительно больших размерах подслизистой миомы (45-55 мм в диаметре) и выраженном интерстициальном компоненте опухоли, наличии широкого глубокого основания миомэктомию следует осуществлять в два этапа. Первоначально удаляют фрагмент опухоли до ее границ со слизистой в соответствии с методикой, изложенной выше. Затем назначается гормональное лечение на 2-3 месяца. При повторной гистероскопии отмечается «выдавливание» в полость матки оставшейся части узла, которая легко удаляется.

Целесообразность такого подхода также может быть вызвана интраоперационным дефицитом контрастирующей жидкости, т.е. высокой разницей между введенной жидкостью в полость матки и выведенной из нее – известным фактором риска развития гипонатриемии.

Лапароскопическую ассистенцию применяют в следующих случаях:

• с целью контроля глубины рассечения миометрия и профилактики перфорации матки при больших размерах интрамурального компонента субмукозного миоматозного узла,
• при планировании выполнения сочетанных операций на органах малого таза (сальпингоовариолизис, консервативная миомэктомия, резекция яичников и др.).

Таким образом, выполнение трансцервикальной миомэктомии показано при наличии единичного миоматозного узла диаметром до 50 мм, на 50-75% пролабирующего в полость матки. Все другие миомы являются операбельными, но успех вмешательства зависит от размера, локализации, объема интрамуральной части узла, а также методики операции и опыта хирурга.

Гистерорезектоскоп

Гистерорезектоскопия — это разновидность эндоскопической монополярной электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа. Гистерорезектоскопия относится к внутриматочной хирургии и предусматривает не только уточнение диагноза, но и оперативное лечение выявленного заболевания Эндоскопический метод лечения позволяет избежать возникновения многих осложнений. Так, при полостной операции у пациентки всегда возникает спаечный процесс в области малого таза.

В данной методике используется монополярная техника электрохирургии. Гистерорезектоскоп вводится через влагалище и канал шейки матки (цевикальный канал) в маточную полость. Современные монополярные гистерорезектоскопы работают в постоянном потоке жидкости. Для проведения процедуры и расширения полости матки используются неэлектропроводные растворы. Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является водная интоксикация. Тщательный контроль над расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и принять необходимые меры.

С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных операций уменьшилась в среднем на 30—40 %. Трансгистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов, что важно для женщин репродуктивного периода, особенно нерожавших. Выполнение органосохраняющей операции, без образования рубца на матке, имеет большое значение для пациенток, планирующих беременность:

• иссечение крупных полипов эндометрия (локальное утолщение слизистой);
• субмукозных (подслизистых) миоматозных узлов, которые помимо маточных кровотечений часто бывают причиной нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности).

Показание к гистерорезектоскопии:

• удаление спаек в полости матки и внутриматочных перегородок (наличие внутриматочной перегородки может быть причиной развития бесплодия и невынашивания беременности;
• рассечение внутриматочной перегородки при гистерорезектоскопии приводит к тому, что объём полости матки становиться достаточным для нормального течения беременности);
• рассечение внутриматочных синехий, образующиеся в ответ на травму или воспаление слизистой оболочки матки и которые могут приводить к нарушениям менструальной и репродуктивной функций (аменорея, бесплодие, невынашивание беременности);
• удаление изменённых участки эндометрия (резекция полипа эндометрия, резекция эндометрия) или производится деструкция эндометрия (аблация эндометрия).

Конструктивно гистерорезектоскоп аналогичен цисторезектоскопу монополярному, но имеет другую область применения.

При резектоскопии врач получает зрительную информацию о состоянии внутренней анатомии исследуемых органов, проводит операции и это можно делать, непосредственно наблюдая глазом через окуляр оптической трубки, либо используя для этого видеокамеру и монитор. Необходимыми аппаратами для проведения резектоскопии является ЭХВЧ аппарат и гистеропомпа.

Монополярный или биполярный резектоскоп: в чем разница?

С каждым годом число эндоскопических операций в гинекологии и урологии только растет. Для того, чтобы гарантировать точность хирургических манипуляций и необходимый результат, специалистам нужно качественное медицинское оборудование и хирургические инструменты, отвечающие современным требованиям. Один из важнейших инструментов в урологии и гинекологии — резектоскоп — жесткий эндоскоп, используемый для иссечения тканей в урологии и гинекологии. Резектоскопом называется не конкретный эндоскоп, но комплекс принадлежностей и комплектующих, выполняющий определенную функцию в зависимости от потребности.

По области применения резектоскопы принято разделять на гистерорезектоскопы (в гинекологии) и цисторезектоскопы (в урологии).

• Цисторезектоскоп: используется для резекции шейки мочевого пузыря, резекции предстательной железы при аденоме простаты и обнаружении опухоли в операциях трансуретральной резекции. С помощью цисторезектоскопии осуществляют ТУР предстательной железы, резекцию опухоли мочевого пузыря, биопсию стенок мочевого пузыря и др.
• Гистерорезектоскоп: используется при иссечении полипов, подслизистых миоматозных узлов, удалении спаек в полости матки и внутриматочных перегородок, рассечении синехий.

Использование резектоскопов в гинекологии и урологии позволяет:

• Снизить риск возникновения осложнения в связи с малой инвазивностью (по сравнению с открытыми операциями)
• Хорошо визуализировать процесс операции и тем самым получить больший контроль над процедурой
• Ускорить процесс реабилитации пациента
• Добиться хороших результатов лечения благодаря использованию современного высокотехнологичного оборудования

По конструкции резектоскопы можно разделить на стандартные модели и резектоскопы с постоянным промыванием (обеспечивают низкое давление ирригационной жидкости). Основное отличие — в количестве тубусов. У стандартных тубусов всего один тубус, в то время как у резектоскопов с промыванием их два: наружный и внутренний. Благодаря этому жидкость для ирригации подается под оптимальным давлением, обеспечивая лучшую визуализацию и контроль за операционным полем. В остальном комплект резектоскопа включает в себя тубус/тубусы, обтуратор, оптическую трубку (телескоп), рабочий элемент, петли или электроды для монополярной/биполярной резекции. В резектоскопах с промыванием используется два тубуса, наружный при этом перфорирован на дистальном конце, а внутренний имеет изолирующий наконечник. Также резектоскопы делятся на модели с поворотной рукояткой или неподвижной.

Многие производители — например, Olympus Medical, Karl Storz — выпускают резектоскопы, специально разработанные для сложных клинических случаев, однако они применяются значительно реже. К ним относятся ротационные резектоскопы, резектоскопы с увеличенной длиной, резектоскопы для лазерных манипуляций.

Также резектоскопы по принципу подачи электрического тока делятся на монополярные и биполярные . Резектоскопия позволяет с помощью специальных электродов и электрохирургического генератора прижигать мягкие ткани и сосуды, обеспечивая надежную коагуляцию. Это снижает вероятность развития кровотечения, снижает кровопотерю и устраняет необходимость в наложении швов.

• При монополярной резекции электрический ток от аппарата ЭХВЧ поступает к электроду, воздействует на ткань, поступает на нейтральный электрод и возвращается к электрохирургическому аппарату. Процедура проводится в глюкозном растворе. Такая система потенциальна опасна тем, что электрический ток проходит через тело пациента без визуального контроля хирурга, что может привести к следующим осложнениям:
  • Чрезмерное стимулирование мышечных структур и нервных волокон
  • Нарушение работы кардиостимулятора
  • Термические повреждения кожных покровов и мягких тканей в месте контакта нейтрального электрода с телом пациента
  • Риск ожога внутренних органов и тканей из-за нарушения изоляции резектоскопа

  Биполярная резекция имеет ряд преимуществ перед монополярным методом и сейчас является приоритетным выбором хирургов при выборе медицинского оборудования для оснащения операционной. Преимущества биполярной резекции:

  • Возможность проведения более точечной коагуляции с лучшим контролем операционного поля
  • Минимальная глубина воздействия на ткани
  • Отсутствие карбонизации тканей и «налипания» тканей на электрод
  • Высокое качество гистологического материала для последующих исследований
  • Хороший гемостаз
  • Более быстрое восстановление пациента после операции
  • Нет повреждающего воздействия на окружающие ткани

  Сейчас все большое число хирургических отделений переходит именно на биполярный метод резекции, позволяющий снизить риски для пациента и сделать процедуру более безопасной и эффективной.

  При выборе биполярного резектоскопа обращайте внимание на качество исполнения комплектующих, угол обзора оптики, ассортимент электродов для работы. Рекомендуем обратить внимание на систему для биполярной резекции PLASMA от Olympus Medical.

  Также читайте наши статьи про строение резектоскопа, выбор комплектующих и обзор оборудования для резекции от компании Olympus Medical.

  Гистерорезектоскопия

  Гистерорезектоскопия – это одна из разновидностей гистероскопии, а конкретно - оперативной гистероскопии. То есть гистероскопия, при которой не только выполняется осмотр цервикального канала и полости матки с выполнением биопсии, но и, при возможности, удаляются новообразования данных локализаций.

  К оперативной гистероскопии также относится гистероскопия, при которой через специальный канал гистероскопа вводят инструменты: ножницы и щипцы. С помощью данных инструментов также возможно удалить ряд новообразований, однако для этого метода существуют ограничения, связанные с размером и плотностью образований.

  Гистерорезектоскопия отличается от вышеописанного метода тем, что действующей силой выступают не инструменты, а электрохирургическая энергия, действующая через специальную петлю. Именно с помощью этой петли и возможно удаление плотных фиброзных и патологически измененных мышечных структур.

  
  
  

  Гистерорезектоскоп отличается от гистероскопа своими размерами. Толщина тубуса стандартного резектоскопа составляет 8,7 мм. Поэтому для проведения гистерорезектоскопии на первом этапе проводится расширение шейки матки специальными расширителями для прохождения инструмента.

  В нашей Клинике также есть гистерорезектоскоп с меньшим диаметром тубуса – 7,3 мм. Использование данного инструмента у молодых, нерожавших пациенток позволяет избежать излишней травматизации шейки матки.

  Показаниями к гистерорезектоскопии являются:

  Субмукозная миома матки. Миома, которая растет в направлении полости матки, приводя к развитию обильных менструальных кровотечений.

  Фиброзные и железисто-фиброзные полипы эндометрия, в том числе крупные и множественные.

  Полипы цервикального канала (шейки матки).

  Синехии, фиброзные и фиброзно-мышечные перегородки в полости матки.

  Рецидивирующая гиперплазия эндометрия.

  Кроме удаления новообразований с помощью гистерорезектоскопии может выполняться такой метод лечения обильных маточных кровотечений, как эндометрэктомия (иссечение слизистой полости матки) и аблация («прижигание») стенок матки.

  Данный метод может выполняться при наличии гистологического подтверждения отсутствия онкологического процесса в полости матки. Аблация эндометрия позволяет решить проблему обильных маточных кровотечений при наличии рецидивирующей гиперплазии эндометрия и аденомиоза при отсутствии желания у пациентки выполнить гистерэктомию (удаление матки).

  В большинстве случаев гистерорезектоскопия выполняется в рамках дневного стационара, т.е. амбулаторно. Пациентка утром приходит в стационар, а через 2-3 часа после операции может его покинуть.

  Однако есть ряд случаев, когда гистерорезектоскопия проводится в условиях круглосуточного стационара:

  наличие тяжелых терапевтических заболеваний (высокие уровни АД, нарушения ритма, сахарный диабет и др.),

  перфорация матки при предшествующих вмешательствах,

  крупные размеры образований, в основном – миоматозных узлов.

  Стандарт обследований к гистерорезектоскопии такой же, как и при гистероскопии.

  Врачи нашей Клиники выполняют более сотни гистерорезектоскопий в год, постоянно совершенствуют свои навыки на циклах повышения квалификации, перенимают опыт ведущих лидеров данного направления в Европе во время конференций и стажировок.

  
  Автор статьи: Шаповалова Екатерина Андреевна
  Врач акушер-гинеколог гинекологического отделения, к.м.н.

  Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

  Цисторезектоскоп и гистерорезектоскоп

  Как можно заметить, принципиальной разницы в комплектации резектоскопов для гинекологии и урологии нет. Но, тем не менее, есть важные отличия, и сейчас мы их рассмотрим.

  Во-первых, у гистерорезектоскопа в комплектации обязательно должна быть гистеропомпа – инструмент для расширения полости матки и контроля притока и оттока жидкости. Для ирригации и для аспирации используются особые трубки.

  Во-вторых, для разных операций нужны разные блоки ЭХВЧ. У них большой функционал и отличные друг от друга режимы работы. Каждый раз при заказе нового прибора стоит заранее уточнять модель и ее характеристики. Наши специалисты всегда помогут Вам в этом.

  Монополярный и биполярный резектоскоп

  Еще одно деление резектоскопов произошло из-за разных принципов действия.

  Монополярная резектоскопия подразумевает прохождение тока через ткани пациента. Ток проходит от положительного потенциала (дистальный конец электрода) к отрицательному (нейтральный электрод), таким образом, создавая необходимую температуру для проведения иссечения или коагуляции. Такая операция обязывает использовать непроводящую промывающую жидкость для защиты тела пациента от бесконтрольной подачи тока.

  Обычно, это раствор глюкозы. И он также имеет свои недостатки. Во-первых, это, так называемый ТУР-синдром: электрод срезает ткань и в открытые капилляры под напором попадает этот раствор, таким образом, повышая концентрацию сахара в крови, а это – ограниченное время проведения операции. Во-вторых, раствор глюкозы имеет неудобную консистенцию для работы: он липкий, портит со временем рабочие поверхности, а главное, мешает качественной визуализации.

  Кроме этого, монополярная резектоскопия опасна тем, что раздражает ткани за счет действия тока, а также может вызвать дополнительные ожоги. Поэтому такая операция требует особого опыта и умения врача, а также дополнительных настроек ЭХВЧ-генераторов, которые отслеживают подачу тока и расположение электрода, тем самым, защищая пациента во время процедуры.

  Также ее применение ограничивает наличие в теле пациента электрических приборов, например, кардиостимулятора. Подача тока может вывести их из строя.

  
  

  Рис 1. Монополярная резектоскопия

  Биполярный резектоскоп появился в связи с необходимостью максимально сократить воздействие тока на ткани и органы, не входящие в область резекции. Принцип работы инструмента в том, что нейтральный электрод установлен на дистальном конце рабочего электрода, и за счет этого ток не проходит через тело пациента, циркулируя только в рабочей зоне. Возврат электрического тока осуществляется через предметы, изолированные от внешнего тубуса инструмента.

  Для работы биполярного резектоскопа недопустимо применять раствор глюкозы. В этом случае применяют раствор хлорида натрия. Он гораздо более чистый по сравнению с глюкозой, позволяет вывести качественную визуализацию процесса, не влияет на содержание сахара в крови, а также сам по себе дешевле и имеет простое приготовление.

  Биполярный резектоскоп считается более удобным инструментом, обеспечивая большую безопасность при проведении операции, а также имея больший круг применения. Но при покупке биполярного резектоскопа необходимо учитывать и тот факт, что к нему подходят не все коагуляторы. Чтобы поджечь натриевую плазму и потом удержать нагрузку в рабочем режиме, потребуется коагулятор с высокой мощностью (от 300 Ватт и выше). И обязательно он должен иметь возможность поддержки функций в биполярном резектоскопе. Перед покупкой этот вопрос необходимо уточнять.

  
  

  Рис. 2. Биполярная резектоскопия

  Заключение

  Резектоскопы имеют одинаковый принцип работы, различаются по характеристикам, области применения и методов вмешательства. Они подходят как для операций, так и для проведения диагностики, и взятия материала для анализов.

  Компания «Breman» представляет различные инструменты, с которыми Вы можете ознакомиться в разделах «Инструменты в гинекологии», «Инструменты в урологии». Оставьте нам заявку, и наши специалисты проконсультируют Вас о наличии моделей и комплектации резектоскопов.

  Оставляя свои данные на сайте при заполнении форм «Заказать обратный звонок», «Заказать услугу», а также находясь на сайте, Вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности и защиты информации, принятой на сайте в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

  Читайте также:

    
  • Препараты калия и магния для сердца, при судорогах. Недорогие и эффективные
    
  • Как вывести куриную бородавку: причины появления дефекта и методы лечения
    
  • Пролапс митрального клапана у детей: симптомы, диагностика и лечение
    
  • Киста Торнвальда - лучевая диагностика
    
  • Как проработать определенную группу мышц: рекомендации