Гистология дисбарического остеонекроза. Структура кости при асептическом некрозе

Обновлено: 18.05.2024

Среднесрочный мониторинг результатов костной пластики при асептическом некрозе головки бедренной кости. В.Г. Федоров. Основным способом лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) в настоящее время считается эндопротезирование. В то же время наиболее оптимальным органосохраняющим методом является декомпрессия зоны некроза и восполнение некротического дефекта, преимущественно костным аутотрансплантатом. Выбор костной пластики головки бедренной кости или эндопротезирования должен определяться в первую очередь активностью течения процесса. В статье приводятся результаты примененного способа костной аутопластики при помощи цилиндрической фрезы 6 пациентам в возрасте от 25 до 60 лет (6 суставов) с АНГБК, изученные через 2-3 года после операции. Среднесрочные результаты оперативного лечения по истечении 2-3 лет у всех пациентов (по методике Любошица-Маттиса) остались прежние: хороших результатов – 3, удовлетворительных – 3. Предложенная методика выявила, что среднесрочный результат зависел не только от стадии процесса, но и активности и поражения контрлатерального тазобедренного сустава.

1. Ахтямов И.Ф. Современные методы визуализации в диагностике остеонекроза головки бедренной кости / И.Ф. Ахтямов, Р.Х. Закиров, В.В. Лобашов // Вестник современной клинической медицины. – 2014. т.7. Приложение 2. – С. 29-39.

2. Биняшевский Э.В. Особенности гистологических структур и репаративных потенций костной ткани при различных типах течения асептического некроза головки бедренной кости / Э.В Биняшевский, Г.И. Овчинников // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1987. – №4. – С.26-30.

3. Митбрейт И.М. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых / И. М. Митбрейт, Г. Н. Голубенко // Этиология, патогенез, выбор метода лечения : сб. науч. тр. к 60-летию ГКБ № 13 «Актуальные вопросы практической медицины». – М.: РГМУ, 2000. – С. 366-368.

4. Михайлова Н.М. Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости у взрослых / Н.М. Михайлова, М.И. Малова. – М.: Медицина, 1982. – 136 с.

5. Федоров В.Г. Костная пластика при асептическом некрозе головки бедренной кости (фрезевой метод) / В.Г. Федоров., И.Д. Никитин // VI Конгресс 1.06.2010 г. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – №3. – 2010. – С.51-52.

6. Pathogenesis and natural history of osteonecrosis / Y. Assouline-Dayan [et al.] // Semin. Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 32, № 2. – P. 94-124.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к дегенеративно-дистрофическим поражениям тазобедренного сустава лиц мужского пола трудоспособного возраста 30 – 50 лет [3]. Авторы статьи (2014 г.), посвященной современным способам визуализации АНГБК, в 28,6 % случаев выявили двустороннее поражении тазобедренных суставов [1]

Основными этиологическими факторами развития АНГБК являются травма и разные факторы риска (алкоголизм, курение, беременность, прием кортикостероидов, метаболические нарушения, применение гемодиализа и химиотерапии), поэтому выделяют две формы поражения тазобедренного сустава – посттравматическую и идиопатическую [6]. Особенностью патологического процесса является сегментарный тип поражения головки бедренной кости. Обе формы заболевания характеризуются тяжестью течения и плохо поддаются лечению. Предложено несколько классификаций АНГБК, мы придерживаемся 4-х стадийной (Михайлова Н.М., Малова М.Н.) классификации АНГБК [4], при этом различая три типа активности течения: активный, умеренно активный, неактивный [2].

С наступлением 21 века основным способом лечения стала операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в нашей клинике этот способ также занял ведущее место, что обусловлено чисто финансовыми выгодами. При выборе эндопротезирования часто не учитываются тип активности течения (об этом даже не упоминается в диагнозе). По нашему мнению, данный выбор не совсем правилен, в частности, при первой и второй стадиях поражения головки бедренной кости. Кроме того, в настоящее время в мировой медицине не прекращаются поиски как консервативной терапии, так и оперативных методик на первых стадиях заболевания.

Материалы и методы исследования

В нашей клинике разработан способ одномоментного субхондрального костно-пластического замещения зоны асептического некроза головки бедренной кости при помощи специальной цилиндрической фрезы [5]. Этапы операции отражены на рис. 1.

Рис. 1. Этапы операции

Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом. Перед операцией производится планирование (рис. 1 фиг. 1). Больной укладывается на ортопедическом столе. На паховую область накладывается маркированная пластинка с отверстиями по направлению пупартовой связки и подшивается к коже для ориентира. Перкутанно проводятся 2-5 маркированных спиц по оси шейки бедренной кости и перпендикулярно бедренной кости в подвертельной области и производится контрольная рентгенография для определения одной направляющей спицы – для ориентира предполагаемого разреза. После контроля оставляется направляющая спица, остальные удаляются. По наружно-боковой поверхности таза и бедра в верхней трети производится разрез кожи от передней верхней подвздошной ости таза до верхушки вертела и вниз по бедру общей длиной до 10 см. Производится послойный доступ к основанию большого вертела. Цилиндрической фрезой через большой вертел в направлении шейки бедра до патологического участка кости (АНГБК) выпиливается цилиндрический трансплантат (рис. 1 фиг. 2). Цилиндрический губчатый костный трансплантат извлекается из костной раны (рис. 1 фиг. 2, 3). Осуществляется полное удаление склерозированной, некротически измененной костной и рубцовой ткани в головке бедра. Все «карманы» по бокам цилиндрического тоннеля заполняются костной крошкой, взятой из дистального конца цилиндрического губчатого трансплантата (рис. 1 фиг. 4). Формируется трансплантат для введения в цилиндрический тоннель с целью заполнения патологического очага, трансплантат вводится в тоннель (рис. 1 фиг. 5). Вслед за трансплантатом укладываются оставшиеся костные фрагменты, фиксируются спицами (рис. 1 фиг. 6), рана послойно зашивается до дренажа.

По предложенной методике выполнено 6 операций мужчинам в возрасте от 25 до 60 лет в срок от 3 мес. до 4 лет с момента заболевания. Ближайшие результаты оперативного лечения по истечении 9-12 месяцев оценены по методике Любошица-Маттиса: хороших результатов – 3, удовлетворительных – 3.

Пример №1. Больной Р. 28 лет (рис. 2). При госпитализации беспокоят умеренные боли в левом тазобедренном суставе при ходьбе, стоянии, физической нагрузке. Незначительное ограничение объема движения в левом тазобедренном суставе. Считает себя больным в течение 4-х месяцев, во время физической нагрузки появилась боль в суставе, которая беспокоит в момент госпитализации.

Рис. 2. Рентгенограммы: 1 – до операции; 2 – в день операции; 3 – через 3 недели после операции; 4 – через 11 мес. после операции; 5 – через 23 мес. после операции. 6 – Амплитуда движений в тазобедренном сустава через 23 мес. после операции

Амплитуда движений в тазобедренных суставах. В правом – в полном объеме, в левом: сгибание/разгибание – 50/160°; отведение/приведение – 15/0/10°; ротация наружная/внутренняя – 15°.

При ходьбе пользуется костылями. При осмотре выявляется гипотрофия левого бедра 1,5 см в средней трети. При пальпации болезненность в области большого вертела. При движении определяется боль в левом тазобедренном суставе и ограничение функции в нем.

Выставлен диагноз: Асептический некроз головки левой бедренной кости I-II-й ст., активный тип, сгибательная контрактура II-й ст., умеренный болевой синдром, НФС II-й ст.

Больному выполнена операция по предложенной методике, обезболивание спинальное, время операции 1 час. Линейный разрез по наружной поверхности бедра в области большого вертела длиной 10 см. послойный доступ к вертельной области. Фрезой диаметра 20 мм проведен туннель от вертела через шейку к головке длиной до 6 см , трансплантат длиной 5 см с фрагментом извлечен, дальнейший подход к зоне асептического некроза осуществлен сверлом диаметром 8 мм в глубину еще на 2 см 2-3 каналами. Набойкой сломаны все перемычки, произведен «эффект рихтовки» хряща. Рентген-контроль. Костная пластика «карманов» стружками, расщепленными трансплантатами (кубиками 8х10х5 мм), компрессия накладкой. Затем введен цилиндрический трансплантат длиной 4 см, произведена повторная компрессия. Остеосинтез спицами. Послойно швы. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде применялось лечение: анальгетики, трентал, димедрол, витамины группы В, алое, ПДмТ, УЗ, ЛФК, массаж, блокады.

Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе через 23 месяца после операции: сгибание/разгибание – 45/180°; отведение/приведение – 15/0/40°; ротация наружная/внутренняя – 50°. Гипотрофия левого бедра в средней трети 0,8 см.

Необходимо отметить, что в момент операции у всех пациентов был поражен только один сустав. На контрольном осмотре у одного пациента выявилась патология второго тазобедренного сустава. Таким образом, у наших пациентов двусторонне поражение выявилось только у одного пациента, что составило 16,7 %.

Пример №2. Больной И. 45 лет (рис. 3). Жалобы при поступлении: боли в левом тазобедренном и коленном суставах при физической нагрузке и ходьбе. Анамнез: болен 8 мес. после падения с высоты 5 метров; боли появились 4 мес. назад, через полгода после травмы, постепенно усилились. Местно: болезненность и ограничение амплитуды движений в левом тазобедренном суставе. Амплитуда движений: сгибание/разгибание 60/180°, отведение/приведение 20/0/30°, ротация 0°.

По рентгенограмме костей таза в прямой проекции в левом тазобедренном суставе отмечаются выраженный субхондральный склероз, костные разрастания по краю суставной поверхности, очаги кистозной перестройки в области крыши вертлужной впадины. Головка бедренной кости деформирована, уплощена, с зоной деструкции ближе к шейке по наружному контуру и неравномерно склерозирована. Заключение: Асептический некроз. ДОА II-й ст.

Компьютерная томограмма. Шаг 5 мм. Левый тазобедренный сустав: в верхне-латеральном отделе головки бедренной кости визуализируется очаг деструкции костной ткани неправильно-овальной формы, окруженный склеротической каймой; ширина 28 мм, глубина – 10 мм, протяженность по высоте 30 мм. Конгруэнтность суставных поверхностей сохранена. Правый тазобедренный сустав без особенностей. Заключение: Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Выставлен диагноз: Посттравматический асептический некроз головки левой бедренной кости III-й стадии, умеренно активный тип течения, болевой синдром, НФС II-III-й ст. Вторичный коксартроз II-й ст.

Лечение оперативное: операция Фосса, внесуставная трансцервикальная одномоментная костная пластика зоны асептического некроза (по разработанной методике). Обезболивание: спинномозговая анестезия. Продолжительность операции 1 час 45 мин. Линейный разрез по наружной поверхности левого бедра в области большого вертела 12 см. Послойный доступ к вертельной области. Подвздошно-большеберцовый тракт пересечен поперек, от малого вертела отсечено сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Цилиндрической фрезой диаметра 2 см проведен туннель от вертела, через шейку к головке бедра длиной 7 см. Извлечен трансплантат длиной 6 см. Дальнейший подход к зоне асептического некроза сверлом диаметром 8 мм еще до 2 см, 2-3 канала. Рентгенконтроль. Костная пластика расщепленным костным трансплантатом (кубиками 0,8х1х0,5 см) по бокам от сформированного туннеля и ранее извлеченным цилиндрическим трансплантатом. Легкая компрессия. Послойно швы до дренажа. Асептическая повязка.

Рис. 3. Рентгенограмма и скиаграмма: 1 – до операции; 2 – на 11 день после операции; 3 – через 9 мес. после операции

Болевой синдром исчез на следующий день после операции. В послеоперационном периоде лечение консервативное: алоэ, В1, В12, гентамицин, аспирин, анальгин, наркотики, трентал, две трофические внутрикостные блокады.

Через 14 дней после операции выписан на амбулаторное наблюдение с рекомендациями: ходьба на костылях с ограничением нагрузки, контроль через 3 мес.

На контрольный осмотр пациент прибыл через 9 мес. Болей нет, ходит с полной нагрузкой в течение 6 мес. (хотя больному было рекомендована нагрузка не ранее чем через 6 мес. после операции). Амплитуда движений: сгибание/разгибание 40/180°, отведение/приведение 20/0/30°, ротация 5°. Рекомендовано пройти реабилитационное лечение в отделении. Больной отказался. Гипотрофии нет. Ближайший результат оперативного лечения оценен по методике Любошица-Маттиса как хороший. На повторное обследование через год больной не явился.

Больной прибыл на контрольный осмотр через 22 месяца после операции, когда около 1 года назад появились боли в правом тазобедренном суставе при опоре на ногу; последние месяцы пользуется костылями. Амплитуда движений в тазобедренных суставах в правом: сгибание/разгибание – 70/180°, отведение/приведение – 10/0/10°, ротация наружная/внутренняя – 5°; в левом: сгибание/разгибание – 70/180°, отведение/приведение – 10/0/10°, ротация наружная/внутренняя – 10-15°. Гипотрофия левого бедра в средней трети 1,5 см. Выставлен диагноз: правосторонний посттравматический АНГБК III-й стадии. Вторичный коксартроз II-й ст., болевой синдром, НФС II-III-й ст. Слева состояние после операции резекции зоны асептического некроза и костной пластики.

После осмотра больному предложена аналогичная операция на головке правой бедренной кости.

Среднесрочные результаты оперативного лечения по истечении 2-3 лет у всех пациентов (по методике Любошица-Маттиса) остались прежние: хороших результатов – 3, удовлетворительных – 3.

Выводы

При среднесрочном мониторинге выявлено, что предложенная методика оперативного лечения костной пластики шейки бедренной кости при помощи цилиндрической фрезы способствовала стимуляции остеогенеза, прекращению развития асептического некроза головки бедра и посттравматического коксартроза (3-я стадия по классификации Михайловой Н.М., Маловой М.И.) и эффективна при 2-й стадии заболевания.

Эффективность методики обусловлена малой травматичностью оперативного вмешательства (не повреждается капсула сустава с проходящими в ней кровеносными сосудами) и простотой выполнения.

Показанием для предложенной методики является АНГБК 2-й стадий при неактивном и умеренно активном типах течения.

Асептический некроз костей и суставов

На первой стадии болезни структура костной ткани изменена в незначительной степени, тазобедренный сустав сохраняет свои функции, боли отмечаются периодические.

Вторая стадия сопряжена с образованием трещин на поверхности головки тазобедренного сустава. Наблюдаются ограничения в подвижности и постоянные боли.

Третья стадия — вторичный артроз, в патологический процесс вовлечена вертлужная впадина. В значительной степени снижена подвижность сустава. Этой стадии характерны постоянные и сильные боли. Разрушение головки бедренной кости, постоянные боли, атрофия мышц бедра и ягодиц, минимальная подвижность тазобедренного сустава — признаки, свидетельствующие о четвертой, самой тяжелой стадии развития некроза.

Асептический некроз кости

Асептический некроз — тяжелое заболевание, вызванное нарушением структуры костной ткани, её питания и жировой дистрофии костного мозга. Причин омертвения участка костной ткани или всей кости множество. Развитие асептического некроза кости может возникнуть в результате нарушения циркуляции крови, травматических повреждений или тромбоза артерии.

Переломы, применение неквалифицированной лечебной манипуляции, длительное механическое воздействие, заболевания эндокринной системы, интоксикация алкоголем или большими дозами кортикостероидных средств, остеохондропатия, болезнь Кюммеля — могут стать предпосылками к разрушению костной ткани.

Некроз кости приводит к необратимым изменениям, снижается прочность костной ткани, и при минимальной нагрузке на пораженный участок возникает импрессия. При своевременном обращении к доктору процесс патологических изменений кости может прекратиться, и тогда возможно восстановление её структуры.

Асептический некроз головки бедренной кости

Головка бедренной кости относится к проблемным зонам, в которых часто возникает закупорка артерий, накопительные повреждения из-за перегрузок и бытовых травм, сложные травмы тазобедренного сустава (переломом головки бедренной кости). Различные патологические процессы могут привести к асептическому некрозу головки бедренной кости.

Это может быть: токсическое действие после приема гормонов и цитостатиков, антибиотиков, злоупотребление алкоголем, стрессы, врожденный вывих бедра (дисплазия), остеопения и остеопороз, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит. Часто в списке причин оказываются переносимые простудные, воспалительные заболевания, сопровождающиеся замедлением циркуляции крови.

В большинстве случаев ортопедический прогноз неутешителен, наблюдается тяжелый деформирующий артроз тазобедренного сустава, при котором зачастую применяется эндопротезирование, артродез сустава или корригирующие остеотомии. Ранняя диагностика при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) тазобедренного сустава позволяет вовремя выявить начало заболевания и порой даже консервативное лечение даёт отличные результаты, исключая хирургическое вмешательство.

Асептический некроз тазобедренного и коленного сустава

Тазобедренный сустав состоит из суставной (вертлужной) впадины и головки бедренной кости. Это самый крупный шарообразный сустав человека. Его кровоснабжение осуществляет единственная артерия, которая проходит через шейку бедренной кости.

В случае нарушения циркуляции крови кровоснабжение данной зоны нарушается, прекращается подача кислорода, питательных веществ, ухудшаются свойства костной ткани. Становятся невозможными восстановительные процессы, и возникает дегенеративное заболевание сустава (остеоартроз), сопровождающееся сильными болями.

В дальнейшем это приводит к асептическому некрозу тазобедренного сустава. В данном случае показана замена поврежденного сустава искусственным аналогом (эндопротезирование), способствующего полному восстановлению двигательной активности.

Появлению разрушений в коленном суставе предшествует травма и потеря кровоснабжения, в результате чего возникает асептический некроз мыщелков костей, образующих коленный сустав. Это приводит к утрате функций сочленения и инвалидности. Асептический некроз коленного сустава проявляется болями и уменьшением двигательной способности колена. Магнитно-резонансная томография и сканирование костей показывают ранние изменения в кости и позволяют предотвратить дальнейшую потерю костной массы.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшает боль и снимает воспаление. При показаниях хирургического вмешательства больным назначается пересадка кости в сочетании с декомпрессией (ослаблением давления в кости) или рассечение кости, которое необходимо при прогрессирующей стадии асептического некроза. Самым распространенным является метод эндопротезирования сустава, замена сустава на искусственный сустав.

Асептический некроз плечевой и таранной кости

Заболевание проявляется болью в области плечевого сустава, ограничением движений, в дальнейшем это приводит к атрофии. Изменения структуры плечевой кости довольно редкое явление. Если болезнь прогрессирует, то прибегают к хирургическому вмешательству — эндопротезирование, что является на сегодняшний день единственным способом восстановления утраченной функции верхней конечности.

Болезнь Муше таково название некроза таранной кости возникающего спонтанно и быстро прогрессирующего. Дегенерация голеностопного сустава приводит к деформирующему артрозу. Современные методы диагностики позволяет выявить изменения в голеностопном суставе на ранней стадии. В этот период развития патологии можно применить мозаичную остеохондропластику блока таранной кости и восстановить анатомию сустава.

Остеонекроз (ОН)

(аваскулярный некроз, асептический некроз, ишемический некроз кости)

, MD, PhD, Stanford University

Этиология
Патофизиология
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Профилактика
Основные положения

Остеонекроз – это очаговый некроз кости, который может возникать как под влиянием определенных этиологических факторов, так и быть идиопатическим. Он может вызывать боль, ограничение подвижности, коллапс сустава и вторичный остеоартроз. Для диагностики применяется рентгеновское исследование и МРТ. На ранней стадии хирургическое лечение может замедлить или предотвратить прогрессирование. На более поздних стадиях с целью облегчения боли и поддержания функции может потребоваться эндопротезирование.

В США ежегодно регистрируют около 20 000 новых случаев остеонекроза. Наиболее часто поражается головка бедренной кости, реже – коленный и плечевой суставы (головка плечевой кости). Реже поражаются лучезапястный и голеностопный суставы. Обычно остеонекроз плечевого сустава и других, более редких локализаций, не возникает при отсутствии поражения тазобедренного сустава. Остеонекроз челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии. Прочитайте дополнительные сведения редко ассоциируется с антирезорбтивной терапией остеопороза Сохранение костной массы Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения

Этиология остеонекроза

Наиболее частой причиной остеонекроза является травма. Нетравматический остеонекроз у мужчин возникает чаще, чем у женщин, бывает двусторонним более чем ( > ) 60% случаев и отмечается преимущественно в возрасте 30–50 лет.

Травматический остеонекроз

Наиболее частой причиной травматического остеонекроза является субкапитальный перелом проксимального отдела бедра Переломы тазобедренного сустава Переломы бедренной кости могут произойти в области головки, шейки, или области между или ниже вертелов (бугристостей) бедренной кости. Эти переломы типичны для пожилых, особенно на фоне остеопороза. Прочитайте дополнительные сведения

Нетравматический остеонекроз

Факторы, вызывающие нетравматический остеонекроз или способствующие его возникновению, перечислены в таблице . Наиболее характерные факторы:

длительное использование глюкокортикоидов;

чрезмерное употребление алкоголя

Риск остеонекроза повышается, если доза преднизона или эквивалентная доза другого кортикостероида составляет более ( > ) 20 мг/день в течение нескольких недель или месяцев, с накоплением кумулятивной дозы обычно более ( > ) 2000 мг, хотя в отчетах о клинических случаях описан остеонекроз после гораздо меньшего воздействия кортикостероидов. Примечательно то, что кортикостероид-ассоциированный остеонекроз часто является мультифокальным и может поражать как опорные, так и не опорные суставы, такие как плечевые. Риск остеонекроза также повышается при употреблении более ( > ) 3 доз алкоголя/день (более ( > ) 500 мл этанола/неделю) в течение нескольких лет. Некоторые генетические факторы повышают предрасположенность к остеонекрозу. Небольшие нарушения свертывания, связанные с дефицитом протеина С, протеина S, антитромбина III или наличием антител к кардиолипину (см. Обзор тромботических заболеваний [Overview of Thrombotic Disorders] Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders) У здоровых людей гомеостатическое равновесие находится между прокоагулянтными (свертывание), антикоагулянтными и фибринолитическими силами. Многочисленные генетические, приобретенные и внешние. Прочитайте дополнительные сведения ), выявляются у значительной части больных остеонекрозом.

Для лечения некоторых заболеваний,часто сопутствующих остеонекрозу (например, системной красной волчанки), используют глюкокортикоиды. Судя по имеющимся данным, в таких случаях риск остеонекроза связан прежде всего с назначением кортикостероидов, а не с самим заболеванием. Около 20% случаев остеонекроза являются идиопатическими. Описаны случаи остеонекроза челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии. Прочитайте дополнительные сведения у некоторых пациентов, получавших высокие дозы бисфосфонатов внутривенно. Нетравматический остеонекроз тазобедренного сустава примерно у 60% случаев бывает двусторонним.

Спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК) - это процесс, локализованный в мыщелке бедра или в большеберцовой кости у пожилых женщи (иногда мужчин). Считается, что СОНК может быть обусловлен переломом, связанным с остеопорозом, возникающем при незначительной травме. Однако остеонекроз коленного сустава также может быть результатом травмы или любых других нетравматических факторов риска развития остеонекроза Нетравматические факторы риска остеонекроза .

Патофизиология остеонекроза

Остеонекроз связан с гибелью клеточного вещества и костного мозга. Развитие нетравматического остеонекроза может быть обусловлено эмболией сгустками крови или каплями жира, внутрисосудистым тромбозом и внесосудистой компрессией.

После сосудистого эпизода развивается репаративный процесс, направленный на удаление некротизированной кости и костного мозга и замещение их живой тканью. Например, если зона инфаркта в области бедра невелика и не подвергается значительной нагрузке, процессы восстановления протекают успешно, а головка бедренной кости остается округлой. Тем не менее примерно у 80% пациентов, особенно при обширном инфаркте и в зоне нагрузки, коллапс инфарктной зоны опережает попытки восстановления и этот участок отмирает. Головка бедренной кости больше не округлая.

Так как остеонекроз обычно поражает дистальные участки (эпифизы и метафизы) трубчатых костей, суставная поверхность хряща становится уплощенной и неровной с участками коллапса, что в конечном счете может привести к развитию остеоартрита Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведения

Для получения дополнительной информации о патофизиологии остеонекроза, см. Osteonecrosis: Overview of New Paradigms in the Etiology and Treatment.

Симптомы и признаки остеонекроза

Общая симптоматика

Области, пораженные остеонекрозом, могут оставаться бессимптомными в течение недель или месяцев после сосудистого эпизода. Обычно после этого постепенно развивается боль, но она может возникнуть и остро. По мере прогрессирования компрессии сустава боль нарастает, усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.

Поскольку многие факторы риска развития остеонекроза действуют системно (например, длительный прием кортикостероидов, чрезмерное потребление алкоголя, серповидноклеточная анемия), остеонекроз может быть многоочаговым. При серповидноклеточной анемии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения

Специфические симптомы

Остеонекроз тазобедренного сустава вызывает боли в области паха, которые могут иррадиировать в бедро или ягодицу. Подвижность сустава ограничивается, появляется хромота.

СОНК обычно сопровождается внезапной болью в колене без предшествующей травмы; внезапное начало и локализация боли могут помочь отличить его от классического ОН. Боль чаще локализована на внутренней поверхности сустава, при этом наблюдаются болезненность, невоспалительные экссудативные изменения сустава и хромота.

Остеонекроз головки плечевой кости часто вызывает меньше боли и ограничения функции, чем поражение тазобедренных и коленных суставов, но боль и ограничение функции могут быть выраженными у пациентов, которые используют костыли для переноса веса.

В прогрессирующей стадии остеонекроза отмечаются боли и ограничение подвижности, при этом пассивные движения ограничиваются в меньшей степени, чем активные. Может возникнуть синовиальный выпот с клиническими проявлениями, особенно в коленном суставе; синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер.

Диагностика остеонекроза

Остеонекроз следует предполагать в следующих случаях:

Предыдущие переломы (например, субкапитальные переломы головки бедренной кости со смещением), вывихи суставов (например, вывихи бедра) или другие факторы риска (например, лечение кортикостероидами, гемоглобинопатии), особенно если боль сохраняется или усиливается

при персистирующих спонтанных болях в тазобедренном, коленном или плечевом суставе, особенно если имеются факторы риска остеонекроза

На начальном этапе следует выполнить простое рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина может быть нормальной в течение нескольких месяцев. Ранние рентгенологические признаки включают локализованные очаги склероза и просветления. Позднее может появиться субхондральный симптом полулуния из-за перелома эпифиза. Затем развивается коллапс кости и уплощение суставной поверхности с последующим развитием дегенеративных изменений.

Когда клиническое подозрение высоко, но данные рентгенографии нормальные или диагностически незначимы, МРТ, которая является более чувствительной и более специфичной, нужно сделать на ранних этапах диагностики, чтобы избежать продолжающегося повреждения суставов, несущих вес, что ограничит успех суставосохраняющих операций. Необходимо исследовать оба тазобедренных сустава. Сцинтиграфия костей менее чувствительна и менее специфична, чем МРТ, и в настоящее время выполняется редко. КТ требуется редко, хотя иногда она может быть полезна для выявления коллапса сустава, который не определяется на обычной рентгенограмме, а иногда не виден даже на МРТ.

Лабораторные анализы, как правило, в норме и имеют небольшое значение для диагностики ОН. Однако с их помощью можно обнаружить первопричинное заболевание (например, нарушение коагуляции, гемоглобинопатию, липидные изменения).

Справочные материалы по диагностике

1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

Лечение остеонекроза

Симптоматические мероприятия (например, покой, ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП])

Хирургическая декомпрессия и другие процедуры, стимулирующие репарацию

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Нехирургическое лечение

Небольшие асимптоматические поражения, диагностированные на ранней стадии, особенно те, которые не находятся в зонах, несущих весовую нагрузку, могут спонтанно заживляться и не нуждаться в лечении. Несмотря на это, остеонекроз, с целью увеличения шансов на заживление без коллапса суставов, часто лечат (например, с помощью такой простой процедуры, как Core-декомпрессия Хирургическое лечение ). Для ускорения заживления следует минимизировать влияние причинных факторов (например, прекратить использование кортикостероидов), в сочетании с другим лечением или без него.

Более крупные очаги, как симптоматические, так и асимптоматические, без лечения имеют худший прогноз, особенно если они локализуются а головке бедра. Желательно рано начинать лечение направленное на замедление или пред-отвращение прогрессирования очага и сохранение сустава. В настоящее время не существует методов, позволяющих полностью излечить эту патологию. Нехирургическое лечение включает медикаменты (например, бисфосфонаты) и физические методы (электромагнитные поля и акустичесике волны). Он дает обнадеживающие результаты в ограниченных исследованиях, но пока не нашло широкого применения. Ограничение нагрузки не позволяет улучшить долгосрочный исход.

СОНК обычно лечится без хирургического вмешательства, а боли, как правило, прекращаются самопроизвольно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение остеонекроза наиболее эффективно, если разрушения кости не произошло. Они чаще используются при остеонекрозе тазобедренного сустава, где прогноз при отсутствии лечения хуже, чем при остеонекрозе в других областях.

К другим методам относятся различные проксимальные остеотомии бедра и применение костных трансплантатов, как васкуляризованных, так и неваскуляризованных. Эти процедуры технически сложны, требуют ограничения нагрузки в течение 6 месяцев и в США выполняются нечасто. Существуют разные мнения о показаниях к их проведению и эффективности. Такие процедуры надо выполнять в отдельных центрах, имеющих опыт их использования и необходимое оснащение для получения оптимальных результатов.

Если значительное разрушение головки бедра и дегенеративные изменения вертлужной впадины вызывают сильные боли и нарушение движений, то артропластика обычно является наиболее надежным способом эффективного снятия боли и увеличения подвижности. Общепринятый метод – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Хорошие и отличные результаты при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов наблюдаются в 95% случаев, и больным удается в основном восстановить повседневную активность в течение 3 месяцев. В большинстве случаев срок службы эндопротезов тазобедренного и коленного суставов составляет более > 15–20 лет.

Существует две альтернативы тотальному эндопротезированию – поверхностная артропластика (ПА) и полу-ПА. ПА предусматривает установку двух металлических чашек, одну из которых фиксируют в вертлужной впадине, а вторую на головке бедренной кости с образованием сочленения металл-металл. При выполнении полу-ПА металлическую чашку устанавливают только на головку бедра. В настоящее время такие процедуры редко показаны, поскольку они связаны с высокой частотой локальных осложнений, несостоятельности протеза и опасений относительно возможного длительного воздействия ионов металла на организм.

При остеонекрозе коленного и плечевого суставов нехирургическое лечение проводится чаще, чем при поражении тазобедренного сустава. Опыт использования декомпрессии и остеопластики невелик, но дает обнадеживающие результаты. На поздних стадиях может быть показано частичное или тотальное эндопротезирование суставов. Однако, спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК) обычно разрешается без хирургического лечения.

Справочные материалы по лечению

3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816 Epub 2020 February 28.

4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271

Профилактика остеонекроза

Риск остеонекроза, связанный с назначением глюкокортикоидов, может быть снижен при назначении их только по строгим показаниям в минимально допустимой дозировке в течение как можно более короткого времени.

Следует избегать чрезмерного употребления алкоголя и курения. Изучается эффективность использования различных препаратов (например, антикоагулянтов, вазодилататоров, липидоснижающих средств) для профилактики остеонекроза у больных с высоким риском. В настоящее время доказательства этих методов лечения ограниченны и неубедительны.

Основные положения

Остеонекроз чаще всего возникает вследствие осложнения при субкапитальном переломе шейки бедра со смещением, но факторы, которые нарушают костный кровоток (например, серповидно-клеточная анемия), повышают риск нетравматического остеонекроза.

Остеонекроз следует предполагать у пациентов с необъяснимой нетравматической болью в тазобедренном, коленном или плечевом суставе (иногда в лучезапястном или голеностопном суставе) и после некоторых переломов, если боль сохраняется или усиливается.

Рентгенография позволяет подтвердить диагноз, но МРТ более чувствительна и специфична.

Небольшие повреждения регенерируют самостоятельно, но большинство крупных поражений, особенно в тазобедренном суставе, прогрессируют без лечения.

Нехирургическое лечение пока не получило широкого распространения, поскольку его эффективность еще не доказана.

Хирургическое лечение часто показано для предупреждения прогрессии и/или для облегчения симптомов, в частности, для ОН тазобедренного сустава.

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости – аваскулярный некроз, является следствием нарушения кровотока и некроза элементов костного мозга головки бедренной кости. Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется по сосудам, расположенным в шейке бедра. Идиопатический остеонекроз головки бедренной кости представляет собой тяжелое дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава, наблюдаемое в наиболее трудоспособном возрасте.

травматические повреждения. При этом некроз развивается через несколько месяцев, хотя первые клинические симптомы, как правило, появляются у пациентов намного позднее (часто через 1,5-2 года после перенесенной травмы);
прием некоторых лекарственных средств. Наиболее часто некроз развивается на фоне длительного приема высоких доз глюкокортикоидных гормонов;
избыточный прием алкоголя. Алкоголь способствует повреждению кровеносных сосудов, что может стать причиной развития ишемии головки бедренной кости и развития ее некроза;
воздействие высокого давления (водолазы, шахтеры). При неправильном режиме декомпрессии в крови образуются мелкие пузырьки воздуха, которые могут закупоривать и повреждать кровеносные сосуды, в том числе приводить к нарушению кровотока по артерии головки бедренной кости.

I-стадия – пациент еще не знает о наступающем заболевании. Микроскопические изменения структуры кости выявляются не всеми методами диагностики. Развивается подхрящевой остеонекроз, при котором поражается губчатое вещество головки бедренной кости при неизменённом хряще. Зона структурных изменений составляет не более 10%;
II-стадия – возможно ощущение небольшого дискомфорта в пораженной области. Происходит имрессионный прерлом, при котором поверхность головки бедренной кости имеет трещины типа «треснувшей скорлупы». В зоне нарузки трабекулы тонкие костные пластинки имеют трещины неправльной формы или очаги микро коллапса. Зона структурных изменений составляет не более 10-30%
III-стадия – при движении возникают боли, которые не исчезают в состоянии покоя. Это стадия фрагментации, которая характеризуется неровностью контуров головки бедренной кости, легкой степенью коллапса, возникновением нескольких очагов уплотнения или кистозного перерождения. Межсуставное пространство сужается или расширяется. Зона структурных изменений составляет не более 30-50%
IV-стадия – острая боль даже в положении лёжа, сустав лишен функциональности. Происходит вывих или подвывих. Головка полностью разрушается. Структура трабекул растворена или уплотнена, полосы трещин неправильной формы. Внутренние или внешние края вертлужной впадины смещаются. Межсуставное пространство сужено или исчезло. Зона структурных изменений составляет 50-80%.

рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях - это старый общепринятый метод;
магнитно-резонансная томография - этот метод позволяет увидеть появление асептического некроза уже в начальных стадиях (отёк костного мозга). Сужение суставной щели и неровность суставной поверхности визуализируется поздно, когда появляются значимые дегенеративные изменения.

Тактика лечения асептического некроза определяется стадией заболевания и выраженностью клинической симптоматики. В настоящее время не доказана эффективность лекарственных средств, направленных на восстановление кровообращения. На ранних стадиях эффективно использование анальгетических и противовоспалительных препаратов. Также в нашей клинике используются декомпрессирующие методики с последующим введением плазмы, обагощенной тромбоцитами или концентрат костного мозга. При 3-4 стадии показано оперативное лечение в виде эндопротезирования тазобедренного сустава.

Асептический некроз головки тазобедренного сустава

Асептический некроз головки тазобедренного сустава (головки бедренной кости, АНГБК) – воспалительный процесс хронического характера, развивающийся вследствие нарушения кровоснабжения головки бедренной кости, без воздействия патогенных микроорганизмов. Заболевание вызывает разрушение и некроз костной ткани, потерю функции сустава.

Патологии больше подвержены мужчины, диагностируется как у пожилых пациентов, так и в молодом возрасте. Не исключено развитие АНГБК в детском возрасте, но из-за особенностей анатомии и физиологии, у детей больше шансов на благоприятный исход болезни.

Нарушение кровообращения, приводящее к асептическому некрозу головки тазобедренного сустава, вызывается различными причинами. Чаще всего к ним относятся:

продолжительное лечение кортикостероидными гормонами;
злоупотребление спиртными напитками;
прием препаратов для химиотерапии;
радиационное облучение, лучевая терапия;
травмы – переломы, вывихи, растяжения;
заболевания соединительной ткани;
другие причины – кессонная болезнь, состояние после трансплантации органов, аллергические реакции.
соматические патологии – панкреатит, почечная, печеночная недостаточность, болезнь Кушинга;

Иногда причину заболевания установить не удается, в таком случае говорят об идиопатическом АНГБК.

Стадии развития остеонекроза тазобедренного сустава

Существует постадийная классификация, учитывающая рентгенологические и другие объективные признаки. Она предусматривает 5 стадий:

Первая – дорентгеновская. На рентгенограмме отсутствуют признаки заболевания. Гистология выявляет признаки некроза губчатого вещества головки бедренной кости и костномозговых структур.
Вторая – стадия импрессионных переломов. На R-грамме определяются множественные микроскопические переломы костной ткани, выражающиеся в равномерном затемнении бедренной кости, снижении ее высоты, расширении суставной щели. Поверхность головки кости местами имеет четкие уплотненные зоны разрушения. На МРТ в головке бедренной кости визуализируется четкий некротический дефект.
Третья – стадия секвестрации. На рентгенограмме – уплощенная суставная головка, состоящая из бесструктурных фрагментов разного размера и формы. Определяется расширение суставной щели, укороченная и утолщенная шейка бедренной кости.
Четвертая – стадия репарации. Секвестроподобные изменения, присущие предыдущей стадии, исчезают. На снимках можно увидеть тень головки бедренной кости с округлыми просветлениями, свидетельствующими о наличии кист.
Пятая – стадия деформирующего артроза. На R-грамме – бедренная кость с измененной структурой, ее головка не совпадает по форме с суставной впадиной. На поверхности кости определяются остеофиты – патологические наросты по костям суставов, внутри костной ткани – кистозные полости.

Каждой из этих стадий соответствует определенная стадия клинического течения патологии. Их симптомы рассмотрены ниже.

Симптоматика асептического некроза головки тазобедренной кости

Болезнь может развиваться постепенно, с отчетливым изменением симптоматики, однако возможно и стремительное течение, когда между первыми проявлениями и утратой возможности передвижения проходит минимум времени.

I стадия

Для нее характерны скованность тазобедренного сустава, периодически появляющиеся умеренные боли – после нагрузки, при изменении погоды. Возможна иррадиация боли в пах, поясницу, колено. Болевые ощущения непостоянные, уменьшаются в покое, при устранении провоцирующего фактора. Возможны эпизоды острой боли, требующей приема анальгетиков, постельного режима. На этой стадии отсутствуют нарушения подвижности сустава, не изменяется походка. Длительность этого периода разная, от 1 до 6 месяцев, однако возможно острое, молниеносное течение.

II стадия

В это время пациенты отмечают появление сильных, постоянных болей, не исчезающих при перемене положения тела, в состоянии покоя. Характерны резкие боли при отведении ноги в сторону, выполнении вращательного движения в суставе. Постоянные боли вызывают нарушения сна. Болезненные ощущения также приводят к ограничению подвижности, человек начинает щадить больную конечность. Начинает развиваться атрофия мышц бедра и ягодиц, особенно бросающаяся в глаза при одностороннем процессе. Вторая стадия может длиться до полугода.

III стадия

Характеризуется значительными болями, усиливающимися после нагрузки, однако они могут уменьшаться при нахождении в покое. Нарастает ограничение движения. Больному затруднительно ходить без поддержки, тяжело подтянуть ногу к груди. Атрофия мышечной ткани может распространяться на голень. Укорочение головки бедра, происходящие вследствие рассасывания костной ткани, вызывает уменьшение длины больной ноги. У пациента изменяется походка, возникает хромота. Стадия длится от 1,5 до 2,5 лет.

IV стадия

Подвижность тазобедренного сустава резко ограничивается, возникают сильные боли, распространяющиеся на паховую область, поясницу, которые не проходят в состоянии покоя. Пациент не в состоянии совершать вращательные движения в суставе, значительно уменьшается амплитуда движений ногой назад и вперед. Постепенно больной теряет возможность самостоятельного передвижения. Четвертая стадия приводит к коксартрозу, или вторичному артрозу тазобедренного сустава, который иногда определяют как пятую стадию патологии.

Диагностика

Диагностикой и лечением заболевания занимается ортопед или травматолог-ортопед. Помимо беседы с больным, сбора анамнеза, общего осмотра и функциональных проб, для постановки диагноза остеонекроза тазобедренного сустава используются лабораторные и инструментальные исследования.

К ним относятся:

рентгенография тазобедренного сустава;
КТ, МРТ;
сцинтиграфия;
биохимические исследования крови и мочи;
лазерная доплеровская флуометрия – оценка кровоснабжения головки бедренной кости;
остеотонометрия – измерение внутрикостного давления.

Не всегда назначаются все указанные исследования, иногда достаточно 1-2 методов. Чтобы провести дифференциальную диагностику с остеохондрозом, туберкулезными поражениями костей, назначают рентгенографию позвоночника, органов грудной клетки.

Лечение асептического некроза головки тазобедренного сустава

Пациентам следует отказаться от спиртных напитков, курения, при наличии лишнего веса – изменить режим питания, чтобы снизить массу тела. На начальных стадиях АНГБК иногда применяют консервативную терапию, включающую назначение лекарственных препаратов, физиопроцедур, лечебной физкультуры.

Однако медикаментов, которые имели бы доказанную эффективность при остеонекрозе тазобедренного сустава, не существует, а назначаемые препараты отчасти направлены на устранение причины его возникновения, отчасти – на снятие симптомов заболевания. Излечения таким способом не добиться, более того, купирование симптомов приводит к тому, что пациенты обращаются за хирургической помощью на поздних стадиях развития болезни.

Хирургические методы лечения АНГБК признаны эффективными как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Оперативное вмешательство в первом случае направлено на уменьшение внутрисуставных деструктивных процессов, снижение риска вторичного коксартроза, во втором – на коррекцию стойких нарушений.

На ранних стадиях асептического некроза тазобедренного сустава выполняются следующие вмешательства:

декомпрессия некротического очага, одной из часто выполняемых разновидностей которой является туннелизация – удаление 1-2 участков цилиндрической формы из области поражения и замещение их алло- либо аутотрансплантатом;
различные виды межвертельных и подвертельных остеотомий бедренной кости.

На всех стадиях заболевания выполняется эндопротезирование сустава. Применение эндопротезов на ранних и поздних стадиях АНГБК связано с развитием технологий и усовершенствованием моделей протезов.

После операции больному важно пройти курс реабилитации, направленный на адаптацию к новому состоянию, восстановление двигательной функции. Прогноз заболевания зависит от его стадии, объема поражения, локализации. В большинстве случаев после эндопротезирования объем движений и опорная функция конечности восстанавливаются в полной мере.

Читайте также: