Химиотерапия сарком мягких тканей и ее эффективность

Обновлено: 02.06.2024

Виды рака могут классифицироваться в зависимости от местонахождения опухоли, её размеров, причины возникновения и др. На развитие опухолевого процесса в организме могут влиять различные факторы, от неправильного питания до генетической наследственности. Все виды рака требуют определенной схемы лечения, что позволяет сохранить нормальное течение жизни.

Виды рака характеризуются отличием клеточного строения опухоли, динамикой развития, а также уровнем выживания во время лечения.

Онкологические заболевания могут возникать во всех системах и органах организма. Классификация видов онкологических заболеваний происходит в зависимости от места локализации опухоли и множества других факторов. Так процесс развития злокачественной опухоли может происходить в желудочно-кишечном тракте, мочеполовой системе, верхних дыхательных путях и грудной клетке, коже, скелете и мягких тканях, кровеносной и лимфатической системе, головном и спинном мозге. Рак представляет собой активное прогрессирующее патологическое разрастание атипичных клеток, заменяющих нормальные ткани.

Многие виды рака легко диагностируются на ранних стадиях, что позволяет победить онкологическое заболевание результативно и эффективно. В латентный период, когда симптомы и признаки рака еще не проявились у больного, но размножение раковых клеток уже происходит, выявляется форма и вид онкологического заболевания.

Все виды рака проявляются симптоматикой в зависимости от местонахождения опухоли и ее стадии. Болевые синдромы проявляется в месте роста онкологии, а также ухудшается общее состояние организма, незначительно повышается температура, снижается аппетит. Важным условием в эффективном лечении является ее выявление на ранних стадиях, когда раковые клетки еще не попали в кровь и лимфу.

Стадии развития онкологического заболевания

В зависимости от прогрессирования заболевания происходит деление онкологии на стадии. При первой стадии опухоль достигает небольших размеров и находится в пределах органа, вторая стадия отличается от первой увеличением опухоли в размерах, третья стадия — прорастание раковых клеток в ближайшие ткани и лимфу, четвертая стадия представляет собой активное прогрессирующие развитие опухоли и метастазирование в отдаленные органы.

Все виды рака классифицируются по единой системе измерения патологического процесса в организме, которая помогает сравнивать значения центрам по борьбе с раком по всему миру. Буквенное и цифровое обозначение стадий онкологического заболевания раскрывается международной системой клинической классификацией рака, и имеет обозначение вне зависимости от вида рака. Для определения значений существует три критерия — величина раковой опухоли, метастазирование в лимфу и наличие метастазов в других органах.

Что же такое метастазы?

Метастазирование — это перенос опухолевых клеток в организме, которые создают новые очаги в других органах. Виды рака не влияют на возможность появления множественных опухолей. Метастазы развиваются в три основных этапа:

инвазия — перенос патогенных клеток в сосуды;
течение этих клеток током крови, лимфы и полостных жидкостей,
имплантация — приживание раковых клеток и образование вторичного опухолевого очага.

Диагностика заболевания методом компьютерной томографии помогает обнаружить вид онкологического заболевания и образование метастазов в организме и подобрать эффективное лечение для улучшения картины заболевания.

Виды раковых заболеваний

Виды рака определяются в зависимости от множества факторов. Онкологическое заболевание классифицируется по нескольким критериям:

по месту локализации опухоли;
по типу ткани, в которой развиваются раковые клетки,
по строению раковых клеток,
по принципу деления,
по сложности развития.

Виды рака разделяются по месту нахождения опухоли. То есть органе или системе, где он развивается.

Также виды онкологических заболеваний разделяются по типу ткани. Раковые клетки активно размножаются в мышечной, эпителиальной, костной, сосудистой, нервной и соединительной ткани. Развитие злокачественного образования в нескольких видах тканей называется сложным.

По строению клеток опухоли различают:

карциному — рак в эпителии,
лейкоз — развитие ракового процесса в кроветворной системе,
меланому — рак кожи,
саркому — рак в соединительной ткани,
лимфому — рак в лимфатической системе,
глиому — рак головного мозга и др.

По принципу деления раковых клеток разделяют виды клинического, морфологического и гистологического рака.

Аденокарцинома и плоскоклеточный рак — виды рака, которые встречаются чаще всего. Они возникают в щитовидной, поджелудочной и молочной железе, на шейке матки и легких.

Факторы риска

Все виды рака возникают в организме под действием определенных факторов. Развитие онкологического заболевания в основном зависит от образа жизни. Неправильное питание некачественными продуктами с большим содержанием канцерогенов вызывают развитие злокачественных опухолей. Чрезмерное употребление алкоголя и курение также является фактором возникновения рака, а также работа на вредных производствах и предприятиях, где происходит накопление организмом ядовитых веществ.

Также на наличие в организме раковых клеток влияет наследственность. Патологические процессы в клетках могут происходить после их мутации во внутриутробном периоде и во время развития организма. Так некоторые виды рака развиваются у новорожденных детей вместе с ростом тканей организма.

Плохая экология и высокий уровень радиации также являются причинами возникновения рака.

Диагностика онкологических заболеваний

Раннее диагностирование заболевания позволяет подобрать эффективное лечение и повысить шансы на выздоровление и сохранение нормального течения жизни больного. Успешный метод лечения возможен только после обнаружения раковой опухоли и определения вида онкологического заболевания.

Диагностика лечения начинается с консультации специалиста и оценки симптомов заболевания, после чего назначается ряд исследований. Виды рака определяются после ультразвукового исследования и взятия биопсии. Полноценный подход к диагностике заболевания с учетом возраста, сопутствующих недугов и факторов риска помогает исключить ложные симптомы.

Методы лечения онкологических заболеваний

В зависимости от вида онкологического заболевания подбираются методы лечения. Наиболее эффективным является комбинированный или комплексный подход к избавлению от недуга.

К основному и радикальному методу лечения относится — хирургическое вмешательство. Некоторые виды рака позволяют удалить опухоль внутри органа или вместе с ним. Но не всегда операция это выход и тогда подбираются другие методы лечения.

От вида онкологического заболевания назначается дополнительное лечение, такое как, лучевая терапия и прием химиопрепаратов.

Успешный исход лечения, может быть достигнут, если пациент настроен на лечение и соблюдение врачебных рекомендаций, профилактическим мерам и наблюдению у врача-онколога. Ранняя диагностика онкологического заболевания позволяет избежать усугубления состояния, восстановлению нормального течения жизни, а также избежанию возможности рецидива.

Профилактика онкологических заболеваний

Профилактика раковых заболеваний — это, в первую очередь, ведение здорового образа жизни. Отказ от употребления алкоголя, табакокурения, вредной и жирной пищи, активный образ жизни и спокойное нервное состояние.

Виды рака должны контролироваться на протяжении всей жизни с использованием скрининговых исследований. Из-за скрытого течения онкологического заболевания симптомы могут проявиться уже в запущенной стадии, когда лечение может быть малоэффективно. Поэтому профилактические обследования и внимательный подход к опасным симптомам помогут сохранить здоровье на долгие годы, а если болезнь все-таки наступила, особенно, если учтены все факторы риска, то это позволит подобрать правильный метод лечения для любого вида онкологического заболевания.

Основная задача ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России выполнение государственного задания по оказанию медицинской помощи гражданам Российской Федерации в лечении онкологических заболеваний. В ФБГУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и его филиалах: Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена (МНИОИ имени П.А. Герцена), Медицинском радиологическом научном центре имени А.Ф. Цыба (МРНЦ имени А.Ф. Цыба), Научно-исследовательском институте урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина (НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина) работает 520 высококвалифицированных врачей – докторов и кандидатов медицинских наук, 1250 – врачей ординаторов высшей и первой категории. Все они, а также исследователи, медицинские сёстры, санитары и многие другие работники обслуживают десятки тысяч пациентов. Ежегодно в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России более восьми тысяч пациентов получают высокотехнологичную медицинскую помощь по государственным гарантиям. Более 14-ти тысячам пациентов проводятся хирургические операции, 12 тысяч — проходят курсы химиотерапии.

Тройной негативный рак молочной железы

В большинстве случаев рост клеток рака молочной железы зависит от наличия в организме женских половых гормонов, эстрогена и прогестерона, кроме того, во многих случаях в злокачественных клетках выявляется большое количество белка HER2 (гиперэкспрессия HER2). И рецепторы эстрогена/прогестерона и HER2 являются мишенями, на которые можно воздействовать с целью подавления роста опухоли и уничтожения раковых клеток (подробнее про разновидности рака молочной железы) [1].

Опухоли, в которых отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также не выявляется повышенной выработки белка HER2, относятся к так называемому тройному негативному раку молочной железы. Для обозначения этой разновидности рака может также использоваться термин «базально-подобный рак молочной железы». Рост клеток опухолей, которые относятся к этому подтипу, не зависит от стимулирующего влияния женских половых гормонов и белка HER2, по этой причине для лечения этого вида рака молочной железы не применяется ни гормонотерапия, ни анти-HER2 препараты. Тройной негативный рак молочной железы характеризуется агрессивным течением, его клетки склонны к быстрому делению, что сопровождается высокими темпами роста опухоли. Как правило, эти опухоли также характеризуются большим значением индекса Ki-67. Отсутствие трех основных мишеней для лечения и дало название этой разновидности рака молочной железы. На его долю приходится 10-20% случаев злокачественных опухолей молочных желез.

Предоперационная терапия при тройном негативном раке молочной железы

Тем не менее, этот вариант опухоли наиболее чувствителен к химиотерапии, во многих случаях на фоне её проведения можно достичь полной гибели всех злокачественных клеток. Высокая агрессивность тройного негативного рака молочной железы, а также его нечувствительность к вышеуказанным препаратам вынуждают врачей и ученых применять для его лечения особые методы лечения и искать новые лекарства, которые бы эффективно воздействовали на раковые клетки. Этот материал посвящен некоторым наиболее важным особенностям тройного негативного рака молочной железы.

В настоящее время для лечения тройного негативного рака молочной железы все шире применяется проведение предоперационной (или неоадъювантной) химиотерапии. В этом случае пациентке проводится необходимое количество курсов химиотерапии, после – оперативное лечение (удаление опухоли или всей молочной железы) и, при необходимости – лучевая терапия. Проведение лекарственного лечения до операции не только позволяет уменьшить размеры опухоли и облегчить выполнение оперативного вмешательства, но и имеет еще одно важное преимущество. Такой вид лечения позволяет оценить, насколько эффективно лекарственные препараты воздействуют на опухоль.

Достаточно часто после проведения такого лечения опухоль резко уменьшается в размерах, что является показателем эффективности предоперационной терапии. После завершения запланированного объема лечения проводится хирургическое удаление опухоли и врач-патологоанатом, изучив ткань опухоли, может сказать, насколько хорошо сработало лечение. Во многих случаях в послеоперационном материале не остается жизнеспособных опухолевых клеток – это означает, что лекарственное лечение убило все клетки, которые были в опухоли. Если предоперационная терапия оказалась высокоэффективной это свидетельствует в пользу благоприятного прогноза дальнейшего течения болезни и того, что терапия смогла или сможет убить все клетки опухоли, которые могли разнестись по организму. Это называется «полный лечебный патоморфоз» (или «патоморфоз четвертой степени»), что является благоприятным прогностическим признаков и резко снижает риск развития рецидива и появления метастазов (подробнее про пред- и послеоперационную химиотерапию).

Нарушение процессов восстановления ДНК — мишень при лечении тройного негативного рака молочной железы

У тройного негативного рака молочной железы тоже есть «уязвимое место». В клетках этих опухолей часто обнаруживается выраженное нарушение работы систем, восстанавливающих ДНК, содержащую всю основную генетическую информацию клеток и являющуюся «матрицей» для выработки всех структур и белков клетки. Клетки опухоли быстро делятся, но не могут восстанавливать свою ДНК, что делает их уязвимыми к воздействию лекарственных препаратов, повреждающих ДНК. К ним относятся алкилирующие препараты (например, циклофосфамид), а также препараты платины. Последние образуют связки между нитями ДНК (поперечные сшивки), что нарушает функционирование её функционирование и приводит к гибели опухолевых клеток. В настоящее время проводится множество исследований, посвященных изучению роли препаратов платины в лечении тройного негативного рака молочной железы. Например, в одном из исследований было показано, что добавление карбоплатина к стандартной терапии этого заболевания повышает вероятность полного уничтожения клеток опухоли на 17% [2].

В настоящее время также изучается роль препаратов, подавляющих активность PARP (ферментов, играющих важную роль в процессах восстановления ДНК) в лечении тройного негативного рака молочной железы. Функция PARP особенно важна для раковых клеток в тех случаях, когда не работают другие системы, ответственные за поддержание целостности ДНК – например, если в клетке присутствует мутация BRCA. Подавление активности PARP приводит к нарушению работы системы восстановления ДНК, что лишает клетки опухоли возможности восстановить свое ДНК после повреждения. Это приводит к очень быстрому накоплению в них мутаций и последующей гибели опухолевых клеток. Предполагается, что добавление ингибиторов PARP позволит повысить эффективность терапии. В одном из ранних исследований было показано, что применение PARP-ингибитора велипариба позволяет увеличить вероятность достижения полного патоморфоза с 26% до 51% [3].

Тройной негативный рак молочной железы и мутации BRCA

Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях развитие тройного негативного рака молочной железы связано с наличием мутаций в генах BRCA1 или BRCA2, особенно при развитии опухолей у пациенток молодого возраста (≤50 лет). Исследования показали, что до от 9% до 28% пациенток с этим диагнозом являются носительницами мутаций в гене BRCA1, от 3% до 17% — в гене BRCA2. Наиболее часто носительство этих мутаций встречается у пациенток, относящихся к евреям-ашкенази. Гены BRCA принимают активное участие в процессах восстановления ДНК после повреждения. Наличие этих мутаций значительно повышает риск возникновения раковой опухоли во второй молочной железе, а также злокачественных опухолей яичников.

По этой причине в настоящее время многим больным с наличием мутаций BRCA, с целью снижения риска второй злокачественной опухоли, предлагают выполнение удаления обеих молочных желез, а также, во многих случаях – профилактическое удаление яичников (придатков матки), особенно у пациенток в постменопаузе или не планирующих деторождение. Проведенные исследования показали, что проведение профилактического удаления обеих молочных желез у пациентов-носительниц мутаций в генах BRCA снижает риск развития рака молочной железы на 93%. Профилактическое удаление яичников снижает риск развития рака яичников, маточных труб и брюшины на 80%, рака молочной железы – на 50-64% [4, 5].

Кроме того, получение информации о носительстве мутации в генах BRCA важно не только для самой пациентки, но и для её близких родственников, особенно, в тех случаях, когда в семье отмечалось развитие злокачественных опухолей молочных желез, яичников и других органов. В этих случаях кровным родственникам пациентки (особенно матери, сестрам, дочерям) целесообразно пройти генетическое консультирование.

Ассоциация «Здравствуй!» совместно со специалистами-онкологами разработала серию брошюр, из которых пациенты и их близкие могут получить актуальную информацию о современной диагностике и лечении: рака молочной железы, возможностях иммуно-онкологии, а так же о психологической и юридической поддержке.

Саркома мягких тканей и ее лечение

Лечение саркомы – зачастую сложная задача. В ходе исследований было доказано, что наилучшие результаты отмечаются у пациентов, которые лечатся в специализированных клиниках, у врачей, которые имеют опыт в лечении сарком.
Мы подберем для вас подходящий онкологический центр. Свяжитесь с нашим специалистом: 8 (495) 215-50-60

Хирургическое лечение мягкотканных сарком

В большинстве случаев саркомы лечат хирургическим путем. Удаляют саму опухоль и примерно 1–2 см окружающей здоровой ткани. Тем самым достигается принцип абластики – в организме пациента не остается опухолевых клеток. Для того чтобы убедиться в том, что во время операции был обеспечен достаточный радикализм, удаленные ткани отправляют в лабораторию для гистологического исследования. Необходимо оценить край резекции – участок ткани, непосредственно прилегающий к линии разреза:

Если край резекции негативный, это означает, что вблизи линии разреза не обнаружены опухолевые клетки. Опухоль удалена полностью. Как правило, никакого другого лечения больше не требуется.
При позитивном крае резекции часть опухолевых клеток все еще могла остаться в организме. Будет проведена повторная операция или курс лучевой терапии.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

«Самые большие сложности обычно возникают при саркомах брюшной полости. Такие опухоли часто находятся рядом с жизненно важными органами, и во время их удаления не удается захватить достаточное количество здоровой ткани, получить негативный край резекции ».

Если увеличены регионарные лимфатические узлы, высока вероятность, что они тоже могут быть поражены опухолью. В таких случаях обычно во время операции удаляют увеличенный лимфоузел и проводят его гистологическое исследование. Если в нем обнаружены опухолевые клетки, удаляют всю группу лимфоузлов, впоследствии в этой области проводят лучевую терапию.

В прошлом наиболее распространенным методом хирургического лечения сарком конечностей была ампутация. Современные врачи чаще прибегают к щадящим вмешательствам. У многих пациентов пораженную конечность удается сохранить.

Лучевая терапия

Обычно лучевую терапию назначают после операции. Это помогает уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и снизить риск рецидива. Облучение мешает заживлению после хирургического вмешательства, поэтому необходимо сделать перерыв – обычно около 1 месяца. В некоторых случаях прибегают к неоадъювантной лучевой терапии – она помогает уменьшить размеры новообразования и упростить его удаление.

В большинстве случаев применяют облучение из внешнего источника. Процедура напоминает обычную рентгенографию, только продолжается немного дольше. В современных клиниках чаще всего применяют интенсивно-модулированную лучевую терапию. Эта методика позволяет максимально сфокусировать пучок излучения на опухоли и защитить здоровые ткани.

В некоторых случаях при саркомах прибегают к другим видам лучевой терапии:

Интраоперационная – облучение опухоли большой дозой прямо во время хирургического вмешательства, пока рана открыта.
Протонная терапия – облучение пучком протонов. Считается, что это более эффективный метод лечения по сравнению с классической лучевой терапией, но нет четких научных доказательств. Протонная терапия требует сложного массивного оборудования и проводится далеко не во всех клиниках.
Брахитерапия – процедура, во время которой в место, где находилась удаленная опухоль, помещают микрогранулы с радиоактивным веществом через катетеры, выведенные наружу во время операции.

Химиотерапия

Химиопрепараты при саркомах применяют в качестве адъювантного лечения после операции или самостоятельно на поздних стадиях, когда хирургическое лечение невозможно. Обычно назначают комбинации химиопрепаратов с разными механизмами действия. Разные типы сарком по-разному реагируют на те или иные виды химиопрепаратов.

Чаще всего пациенты получают химиопрепараты: ифосфамид (Ifex), доксорубицин (Adriamycin), эпирубицин, дакарбазин, доцетаксел (Таксотер), темозоломид (Temodar), винорелбин (Navelbine), гемцитабин (Гемзар), эрибулин (Halaven).

В некоторых клиниках для лечения сарком рук и ног применяют специальный метод – изолированную перфузию конечностей. Химиопрепарат вводят в пораженную часть тела, при этом он не поступает в общий кровоток и не оказывает системного действия. Это позволяет применять большие дозы без риска серьезных побочных эффектов. Иногда раствор химиопрепарата подогревают – это помогает повысить его эффективность. Такая химиотерапия называется гипертермической.

Таргетные препараты

Таргетные препараты, в отличие от классических химиопрепаратов, действуют более целенаправленно, что и отражается в их названии. Каждый такой препарат имеет определенную «мишень» – молекулу, которая помогает опухолевым клеткам бесконтрольно размножаться и поддерживать жизнедеятельность.

При запущенной мягкотканной саркоме применяют два таргетных препарата:

Пазопаниб (Votrient) ингибирует ферменты-тирозинкиназы . Его назначают при опухолях на поздних стадиях, которые не реагируют на химиопрепараты. Пазопаниб помогает облегчить симптомы, но его способность продлевать жизнь онкологических больных не доказана.

· Оларатумаб (Lartruvo) представляет собой моноклональное антитело и ингибирует PDGFR-альфа – белок-рецептор на поверхности опухолевых клеток, который стимулирует их рост. Оларатумаб нередко применяют в комбинации с доксорубицином, когда не может быть проведено хирургическое лечение и лучевая терапия.

Прогноз выживаемости

Показатели выживаемости при мягкотканных саркомах зависят от стадии:

при локализованных саркомах – 83%;
при местно-распространенных саркомах – 54%;
при отдаленных метастазах – 16%.

Играет роль и степень злокачественности опухоли.

По последним данным, пятилетняя выживаемость после хирургического лечения саркомы с операбельными метастазами в легких составляет 20–40%.

Наилучший прогноз отмечается у пациентов, которые проходят лечение в клиниках, где есть опытные врачи, специализирующиеся на борьбе с мягкотканными саркомами. Мы знаем, где искать такого доктора – Центр Комплексной Медицины сотрудничает с лучшими онкологическими центрами Москвы:

Саркомы мягких тканей

Саркомы мягких тканей лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

1. Общие сведения о происхождении сарком мягких тканей

Мягкими тканями обозначаются все неэпителиальные внескелетные ткани (мышцы, сухожилия, связки и др.), за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности.

В связи с относительно небольшим числом случаев заболевания, разнообразием вариантов и локализаций сарком мягких тканей, определяющих биологическое поведение, клиническое течение и особенности лечения, все пациенты с данной патологией должны концентрироваться в профильных отделениях, занимающихся лечением сарком.

2. Какие бывают формы сарком мягких тканей

Саркомы мягких тканей – собирательное понятие и включают обширную группу злокачественных новообразований, различающихся по своему клиническому течению, прогнозу и методам лечения.

Наиболее часто встречаются:

липосаркома (из жировой клетчатки);
лейомиосаркома и рабдомиосаркома (из мышечной ткани);
синовиальная саркома (из синовиальных оболочек суставов);
фибросаркома (из фиброзной ткани);
ангиосаркома (из кровеносных сосудов) и др.

3. Некоторые эпидемиологические аспекты (статистика) сарком мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей в структуре онкологической заболеваемости составляют примерно 1 % от всех злокачественных новообразований.

Средний возраст заболевших составляет около 50 лет.

Большинство злокачественных опухолей мягких тканей являются саркомами.

Наиболее часто саркомы развиваются на нижних конечностях (до 40 % случаев).

4. Группы риска и факторы, предрасполагающие к развитию сарком мягких тканей

Большинство сарком возникает спонтанно (без видимых причин). К факторам риска развития заболевания относятся: химические канцерогены (диоксин, гербициды и хлорфенолы и др.), отягощенная наследственность (нейрофиброматоз 1-го типа, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера и др.).

Саркомы могут развиваться в мягких тканях ранее подверженных облучению. Саркомы могут развиваться у лиц, которым проводится иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов (саркома Капоши), а также у взрослых после проведенной в детском возрасте химиотерапии. Относительно редко саркома может развиваться на фоне длительно существующего выраженного хронического лимфатического отека конечности (лимфангиосаркома).

5. Клинические проявления сарком мягких тканей

Обычно саркома характеризуется появлением беспричинной, как правило, безболезненной медленно растущей опухоли (пальпируемого образования на конечностях и др. частях тела).

Общее состояние может оставаться удовлетворительным даже при наличии саркомы больших размеров, поэтому при наличии любой длительно существующей небольшой припухлости, особенно глубоко расположенной, необходимо срочно обратиться к онкологу для уточнения диагноза. Течение саркомы мягких тканей зависит главным образом от ее степени злокачественности.

Саркомы принято делить на высокозлокачественные (низкодифференцированные) и низкозлокачественные (высокодифференцированные).

Высокозлокачественные саркомы характеризуются выраженной склонностью к развитию отдаленных метастазов (печень, легкие и др.) и относительно редким метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Низкозлокачественные саркомы метастазируют реже, но они склонны к упорному местному развитию рецидивов.

6. Как выявляются саркомы мягких тканей

Диагностика саркомы проводится путем осмотра онкологом, применения средств современной медицинской визуализации (ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная и/или магниторезонансная томография) с последующей биопсией опухоли (трепано - или открытая биопсия). Необходимость других дополнительных методов обследования определяется индивидуально.

Профилактика и раннее выявление сарком мягких тканей

Специфической профилактики сарком мягких тканей нет. С целью раннего выявления сарком, пациенты, входящие в группу риска (нейрофиброматоз 1-го типа, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера, иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов, лимфедема конечности) должны проходить ежегодные контрольные осмотры.

Диагностика сарком мягких тканей

1. Методы обследования перед назначением лечения:

обязательным является выполнение рентгеновской компьютерной и/или магниторезонансной томографии пораженной области. Эти же исследования могут повторяться, если до операции проводится химиотерапии или лучевая терапия (с целью оценки их эффективности);
вид саркомы и степень ее злокачественности устанавливаются на основании данных морфологического исследования фрагмента опухоли, полученного путем биопсии;
биопсия опухоли может быть выполнена путем трепанобиопсии (взятие материала опухоли с использованием толстой иглы, в том числе под ультразвуковым контролем) или инцизионной биопсии (через разрез);
в сложных диагностических случаях, а также при нехарактерном клиническом течении с целью уточнения диагноза требуется выполнение иммуногистохимического исследования и молекулярно-цитогенетического анализа;
для уточнения распространенности опухоли и выработки оптимальной тактики лечения проводится рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов.

Стадии сарком мягких тканей

Стадия сарком мягких тканей устанавливается на основании морфологической характеристики опухоли и данных инструментального обследования.

I стадия Все низкозлокачественные опухоли без метастазов;
II стадия Высокозлокачественные опухоли без метастазов до 5 см в диаметре, а также более 5 см при их поверхностной локализации;
III стадия Глубоко расположенные высокозлокачественные опухоли более 5 см в диаметре и все опухоли с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах;
IV стадия Все опухоли с наличием метастазов в отдаленных органах и тканях

Лечение сарком мягких тканей

1. Методы лечения сарком мягких тканей

Выбор метода лечения саркомы зависит от ее степени злокачественности, распространенности и локализации.

Лечение высокодифференцированной (низкозлокачественной) саркомы мягких тканей преимущественно хирургическое.

При низкодифференцированной (высокозлокачественной) саркоме, как правило, после операции назначают лучевую терапию с целью снижения риска развития рецидива и химиотерапию для предупреждения развития или лечения отдаленных метастазов.

Наиболее низкий риск развития рецидива саркомы – при ее локализации на нижних конечностях (около 25 %), наиболее высокий – в забрюшинном пространстве.

Если полное удаление опухоли невозможно используют химиотерапию, лучевую терапию или их сочетание, однако их применение не позволяет полностью излечить от опухоли.

Хирургическое лечение

В настоящее время при саркомах конечностей большинство операций являются органосохраняющими, т.е. позволяющими сохранить конечность и быстро восстановить функцию. С этой целью при удалении больших по размерам опухолей выполняются пластические и реконструктивные операции, в том числе с микрохирургической аутотрансплантацией разнообразных комплексов тканей.

Относительным противопоказанием к органосохраняющей операции является обширное опухолевое поражение мышц, магистральных сосудов конечности и главных нервов на большом протяжении, а также локализация глубокой саркомы на стопе и кисти.

В этих случаях эффективным методом лечения при отсутствии метастазов является ампутация и экзартикуляция конечности.

Лучевое лечение

При лечении высокозлокачественных сарком применяется телегамматерапия, электронотерапия, брахитерапия в суммарной очаговой дозе 50-70 Гр (25-35 сеансов).

При низкозлокачественных саркомах лучевая терапия проводится при наличии неудалимой остаточной опухоли.

Начало проведения лучевой терапии не позднее 4 недель после операции.
При неудалимых опухолях лучевая терапия проводится в суммарной очаговой дозе 70 Гр (35 сеансов).

Химиотерапия

Химиотерапия широко применяется при лечении высокозлокачественных опухолей мягких тканей.

Целью химиотерапии до хирургического вмешательства (неоадъювантная химиотерапия) является воздействие на микрометастазы и уменьшение размеров опухоли для расширения возможностей органосохраняющей операции.

Обычно проводится 2-3 курса химиотерапии с интервалом 3-4 недели.

Целью послеоперационной химиотерапия является подавление роста и уничтожение микроскопических метастазов (адъювантная химиотерапия) или лечение уже развившихся отдаленных метастазов (лечебная химиотерапия). Обычно проводится не менее 3-4 курсов химиотерапии.

При лечении сарком мягких тканей наиболее высокая эффективность установлена для комбинаций, включающих: доксорубицин, ифосфамид, этопозид, дакарбазин, винкристин, циклофосфан, дактиномицин, цисплатин, паклитаксел (схема химиотерапии назначается в зависимости от гистологического типа опухоли и ее чувствительности к ранее проводимому лечению).

При метастатических опухолях с целью повышения эффективности химиотерапии применяется общая гипертермия.

2. Наблюдение и обследование после проведенного лечения

Диспансерное наблюдение осуществляется после окончания лечения в течение первых 2-3 лет – 1 раз каждые 3- 4 месяца; в течение четвертого года – 1 раз каждые 6 месяцев; далее – 1 раз в год.

Химиотерапия сарком мягких тканей и ее эффективность

1 ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Тюмень, Россия

Научная литература, посвященная проблеме хирургического лечения саркомы мягких тканей, содержит противоречивые мнения относительно иссечения кожного лоскута над опухолью. Хирургической метод лечения сарком мягких тканей сопровождается частым развитием локального рецидива. Это послужило основанием для поиска новых методов и схем в лечении сарком мягких тканей. Применение комбинированного лечения больных с саркомами мягких тканей при локализации на конечностях расширило рамки органосохранных операций, значительно снизило процент локальных рецидивов опухоли. Большое внимание в современной литературе уделяется прогностическим факторам, влияющим на клинические результаты лечения сарком мягких тканей.

1. Алиев М.Д., Соловьев Ю.Н., Хараташвили Т.К. и др. Хондросаркома кости. – М. : Инфра-М, 2006. – 216 с.

2. Алиев М.Д., Мехтиева Н.И., Бохян Б.Ю. Факторы прогноза сарком мягких тканей // Вопр. онкологии. – 2005. – Т. 51. – № 3. – С. 288–299.

3. Горбунова В.А., Феденко А.А. Трабектедин: новые возможности химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей // Реферативный журнал «РМЖ». – 2009. – 29 апреля.

4. Кешта Р.А., Степанова Е.В. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров и их прогностическая значимость при синовиальной саркоме // Актуал. вопр. клин. онкологии. – 2002. – Т. 4. – № 4. – С. 34–37.

5. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека : руководство : в 2 т. – М. : Медицина, 1993. – 1248 с.

6. Arce F.P., Pinto J., Portero I. et al. Cutaneous metastases as initial manifestation of dedifferentiated chondrosarcoma of bone. An autopsy case with review of the literature // J. Cutan. Pathol. – 2000. – Vol. 27 (5). – P. 262–267.

7. Bruns J., Fiedler W., Werner M., Delling G. Dedifferentiated chondrosarcoma fatal disease // J. Cancer Res. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 131 (6). – P. 333–339.

8. Delaney T.F., Spiro I., Suit H.D. et al. Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy for large extremity soft tissue sarcomas // Proc. ASTRO. – 2001. – Vol. 51. – P. 148.

9. Doganavsargil B., Argin M., Sezak M. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma of the thumb: a case report // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2009. – Vol. 129 (2). – P. 161–166.

10. Evans H.L., Ayala A.G., Romsdahl M.M. Prognostic factors in chondrosarcoma of bone: a clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading // Cancer. – 1977. – Vol.40. – P.818–831.

12. Fletcher C.D.M., Unni K.K., Mertens F. Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone. Lyon, France: IARC Press; 2002. World Health Organization Classification of Tumours. – Vol. 5. – Р. 70.

13. Le Cesne A et al. Phase II study of ET-743 in advanced soft tissue sarcomas: a European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) soft tissue and bone sarcoma group trial // J Clin.Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 576–84.

14. Martinez N., Sanchez-Beato M., Carnero A., et al. Transcriptional signature of Ecteinascidin 743 (Yondelis, Trabectedin) in human sarcoma cells explanted from chemo-naive patients // Mol Cancer Ther. – 2005. – Vol. 4. – P. 814–23.

16. O'Sullivan B., Davis A., Group C.S. et al. Effect on radiotherapy field sizes in recently completed Canadian Sarcoma Group and NCL Canada Clinical Trials Group randomized trial comparing pre-operative and post-operative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. (abstr.). – 1999. – Vol. 45. – Р. 238.

17. Pisters P.W.T., Patel S.R., VarmaD.G.K. et al. Preoperative chemotherapy for stage IIIB extremity soft tissue sarcoma: long-term results from a single institution // J. Clin. Oncol. – 1997. – Vol. 15. – P. 3481–3487.

18. Schöffski P., Huygh G., Clement P. et al. Tumor control and objective responses : single-center experience with Ecteinascidin-743 (ET-743, Yondelis), an active compound for the treatment of patients with advanced soft tissue and bone sarcomas. Proc ASCO 2005 : 23 ; (abstract 9027).

19. Xu X.L., Li B., Sun X.L., Li L.Q. Clinical significance of mdm2 and p53 expression in orbital rhabdomyosarcoma // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2004. – Vol. 40. – № 11. – P. 755–759.

Саркомами мягких тканей являются злокачественные мезенхимальные опухоли (за исключением опухолей ретикулоэндотелиальной системы и опорной ткани), а также нейроэктодермальные новообразования из периферической нервной системы. В настоящее время описано более 30 различных гистологических типов сарком мягких тканей. Критерии точного определения клеточного источника той или иной опухоли остаются предметом споров между гистопатологами [5]. Из понятия «мягкотканные саркомы» исключены опухоли средостения, орбит и забрюшинного пространства. В клиниках ряда зарубежных стран к мягкотканным саркомам отнесены и опухоли средостения, и опухоли забрюшинного пространства ввиду их сходного гистогенеза. Саркомы мягких тканей встречаются сравнительно редко, составляя 0,2-2,6% по отношению ко всем злокачественным новообразованиям человека [2; 3; 5].

Показатель заболеваемости составляет 1,7 чел. у мужчин и 1,6 чел. у женщин на 100 000 населения. У 60% больных саркома мягких тканей поражает конечности, из них более чем у двух третей пациентов опухоль локализуется на нижних конечностях [4; 7; 10; 19]. По данным различных авторов, особенностью сарком мягких тканей является частое гематогенное метастазирование от 24 до 52,6% и значительно реже - лимфагенное от 2,9 до 10% [1; 2; 9; 11].

Долгое время единственным вариантом лечения больных с саркомами мягких тканей являлся хирургический метод, который остается наиболее распространенным и в настоящее время. После местного иссечения, проведенного в качестве самостоятельного метода лечения, высока частота локальных рецидивов: от 38,8 до 81,1% [1; 12; 15; 18]. Удаление саркомы мягких тканей в пределах ее псевдокапсулы сопровождается рецидивированием опухоли приблизительно у 90% больных, при широком местном иссечении опухоли (с небольшими участками окружающих ее здоровых тканей) отмечается 40%-ная частота рецидивов. Авторы этих работ отмечают, что радикальное местное иссечение опухоли (удаление в пределах анатомической структуры или мышечной группы либо ампутация) сопровождается локальными рецидивами в пределах 10-15% случаев [8; 13; 16].

Нет единого мнения относительно границ резекции здоровых тканей. Петерсон Б.Е. (1976), указывает, что границы захвата здоровых тканей должны быть в пределах 5-8 см от края опухоли. Другие не определяют конкретные границы иссечения окружающих опухоль тканей. Опухоль удаляется широко вместе с окружающими ее тканями так, чтобы не видеть ее поверхность [1; 17]. По мнению Sugarbaker P.H., Malawer M.M. (1992), саркома мягких тканей должна иссекаться с 2-3-сантиметровым захватом здоровых тканей. Указанные авторы, к сожалению, трактуют границы иссечения окружающих опухоль мягких тканей без учета локализации [4; 6].

Локализация саркомы в области крупных суставов или в дистальных участках конечностей изначально исключает 6-сантиметровый захват окружающих тканей в единый блок с опухолью. В данной клинической ситуации интраоперационная диагностика отсутствия опухолевой инфильтрации по линии резекции дает возможность более экономного иссечения, особенно подлежащих здоровых тканей. В последнем утверждении неоспоримым фактором радикализма хирургического вмешательства служит контрольное иссечение краев раны для микроскопического исследования. При отсутствии опухолевого роста в крае резекции радикализм является достигнутым. Микроскопическое исследование линии резекции должно производиться до закрытия послеоперационной раны, так как опухолевая инфильтрация по линии резекции сопровождается высоким риском локальных повторных рецидивов [11; 13; 16; 18; 19].

Научная литература, посвященная проблеме хирургического лечения саркомы мягких тканей, содержит противоречивые мнения относительно иссечения кожного лоскута над опухолью. James C., Harvey M.D., Edward J., Beattie M.D. (1996) рекомендуют проводить иссечение кожного лоскута над опухолью с послеоперационным рубцом и биопсионным каналом при поверхностно залегающих саркомах мягких тканей, а также в случаях инфильтрации кожи опухолью без учета зон облучения в предоперационном и послеоперационном периодах [1].

Применение васкулизированых лоскутов позволяет пластировать раневые дефекты на конечностях и туловище практически любых размеров, хотя и не исключает возникновение осложнений, влияющих на сроки и возможность проведения адъювантной лучевой терапии.

Хирургической метод лечения сарком мягких тканей сопровождается частым развитием локального рецидива. Этот факт послужил причиной поиска новых методов и схем в лечении сарком мягких тканей [3; 15].

Применение комбинированного лечения больных с саркомами мягких тканей при локализации на конечностях расширило рамки органосохранных операций, значительно снизило процент локальных рецидивов опухоли.

В последние годы возрастает интерес к применению облучения саркомы мягких тканей перед оперативным вмешательством. Однако до настоящего времени нет доказательств того, что предоперационная лучевая терапия обладает преимуществом по отношению к послеоперационной лучевой терапии. Теоретической основой предоперационной лучевой терапии сарком мягких тканей является «стерилизация» псевдокапсулы опухоли, девителизация анаплазированых клеток, что позволяет выполнить оперативное вмешательство с высокой степенью абластичности [15; 19].

Комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) сарком мягких тканей позволяет снизить частоту локальных рецидивов опухоли до 19%, а в группе больных после хирургического лечения частота локальных рецидивов составила 41% [1; 2]. Местные рецидивы саркомы мягких тканей у больных, при отсутствии в краях резекции опухолевого роста, составили 6%. При положительном локальном контроле на опухолевый рост в крае резекции рецидивы появились у 18% больных, подвергнутых комбинированному лечению с предоперационной лучевой терапией 50 Гр [6; 9; 12].

Послеоперационную лучевую терапию проводят в случаях, когда локальный опухолевый процесс осложняется распадом, кровотечением или присоединением гнойно-септического осложнения. Преимуществом метода послеоперационной лучевой терапии сарком мягких тканей является то, что после удаления опухоли уменьшается объем облучаемых тканей.

Не существует анатомических ориентиров, с помощью которых хирург мог бы оценить адекватность проведенного оперативного вмешательства. Не всегда имеется достаточный резерв здоровых тканей, который мог бы быть дополнительно включен в единый блок с удаляемой опухолью. Встает вопрос дополнительного воздействия на микроскопические остатки опухолевой ткани. С этой целью применяется интраоперационная лучевая терапия электронным пучком в сочетании с пред- или послеоперационной лучевой терапией. Проведение интраоперационной лучевой терапии исключает дополнительную лучевую нагрузку на здоровые ткани, что дает возможность подведения высокой дозы к мишени. Перспективным видится применение нейтронной терапии сарком мягких тканей [2; 5; 15; 17].

Следует отметить, что успехи в лечении локального опухолевого процесса при саркомах мягких тканей путем внедрения новых способов оперативного вмешательства и лучевой терапии не отразились на пятилетней выживаемости больных [3; 5; 11].

Химиотерапия в настоящее время используется как в комплексном лечении, так и как самостоятельный метод лечения больных с метастазами саркомы мягких тканей в другие органы. Монохимиотерапия все больше уступает место полихимиотерапии. В практике чаще всего при лечении больных с саркомами мягких тканей применяются следующие схемы полихимиотерапии: CAPO, CyVADIC, CyVADact, VAC-II, VAC, MAID, ACM и другие. Общая эффективность от применения полихимиотерапии составляет 35-45% (Переводчикова Н.И., 1996) [1; 3]. Сделан вывод, что началом лечения при высокозлокачественных саркомах мягких тканей является адъювантная полихимиотерапия для подавления субклинических метастазов опухоли, учитывая неблагоприятный прогноз жизни в данной группе больных (Мороз Л.В., Горбунова В.А., 1976; Ozaki T., Sugihara S., Hamada M., Nakagawa Y., Inoue H., 1993) [1; 3].

На основании данных рандомизированных исследований можно полагать, что частота местных рецидивов у больных, получивших хирургическое лечение и химиотерапию, аналогична отмечаемой при сочетанном применении хирургического и лучевого методов лечения (Antman K., Suit H., Amato D. еt al., 1984).

Все большую популярность приобретает проведение неоадъювантной химиотерапии с контрольным микроскопическим исследованием биоптата опухоли. Положительный ответ саркомы мягких тканей на данную схему полихимиотерапии позволяет планирование лекарственной терапии и в послеоперационном периоде.

Результаты полихимиотерапии рецидивных сарком менее оптимистичны из-за первичной или приобретенной резистентности опухолевых клеток к множеству цитостатических и цитотоксических препаратов. Феномен множественной лекарственной резистентности в последнее время интенсивно изучается, особенно после выделения гена MDR 1. Продуктом данного гена является трансмембранный гликопротеин (P-гликопротеин), который участвует в процессе элиминации токсических продуктов и химиопрепаратов из опухолевой клетки (Филов В.А., Гершанович М.Л., Акимов М.А., Акимов А.А., 1998) [3].

В настоящее время используется комплексное лечение больных с саркомами мягких тканей, что в итоге значительно расширило рамки органосохраняющих операций.

Другой метод лечения нерезектабельных сарком мягких тканей - предоперационная лучевая терапия с изолированной перфузией конечности. Изолированная перфузия конечности проводилась с применением комбинации химиопрепаратов и интерферона. Достичь желаемого результата не удалось, большая часть сарком после окончания лечения не подлежала хирургическому лечению. Отмечена высокая частота осложнений самого лечения [1].

Большое внимание в настоящее время уделяется прогностическим факторам, влияющим на клинические результаты при саркомах мягких тканей. Многофакторный анализ показал, что определяющими из них являются гистологический вариант и размер опухоли, ее локализация, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, состояние края резекции после широкого иссечения саркомы, локальные рецидивы.

Локализация и размер опухоли определяют частоту локальных рецидивов саркомы мягких тканей. Размер опухоли и ее локализация прямо пропорциально влияют на процент местных рецидивов Локализация саркомы вблизи сустава, на стопе и кисти определяет высокий риск местного рецидива независимо от способа лечения [2; 9; 15].

Резекция сосудов при вовлечении их в опухолевый процесс с последующим протезированием сопровождается частым локальным рецидивом саркомы мягких тканей - 40%. Частота рецидивирования после сохранных операций в области плеча составляет 74,2%, предплечья - 71,2%, кисти 70,4%, крупных суставов - 84,8%, бедра - 67,2%, голени - 78,9%, стопы - 71,8%, груди - 71,4%, спины - 60%, поясницы - 92,6%, брюшной стенки - 48,6% [2; 15; 19].

Спорным остается вопрос зависимости частоты возникновения локального рецидива саркомы мягких тканей от гистологического варианта и степени злокачественности опухоли. В ретроспективном обзоре Zagars G.K., Goswitz M,S., Pollack A. (1996) осветили результаты лечения 112 больных липосаркомой мягких тканей. Они отметили, что плеоморфная липосаркома характеризовалась высокой частотой локальных рецидивов - 37% и низкой десятилетней выживаемостью - 41% [3].

Определяющим фактором, влияющим на 5-летнюю выживаемость больных, является гистологический вариант опухоли и степень ее злокачественности. Низкодифференцированные саркомы в 8 раз увеличивают риск смерти.

Размер, в большей степени время удвоения опухоли, косвенным образом свидетельствуют о степени злокачественности опухоли до ее верификации. Неблагоприятным прогностическим фактором, отрицательно влияющим на 5-летнюю выживаемость, является размер опухоли более 5 см при саркоме низкой степени дифференцировки.

Как отмечается практически во многих публикациях, около 80% рецидивов (как местных, так и отдаленных метастазов) возникает в первые два года после основного этапа лечения первичной опухоли [1; 3; 7; 15]. Авторы не подразделяют локальные рецидивы опухоли на какие либо группы по срокам возникновения, причинам, объединяющим их. При одном и том же гистологическом типе саркомы время возникновения рецидива может быть обусловлено не только объемом неиссеченной части опухоли, но и условиями ее микроокружения после того или иного способа лечения. По данным противоречивым выводам нет единого мнения [2; 8; 13; 17].

В заключение можно отметить, что на первом месте среди факторов, влияющих на продолжительность жизни больных с выявленными саркомами мягких тканей, стоит степень дифференцировки опухоли. Размер опухоли при высокодифференцированных саркомах в большей степени определяет прогноз качества жизни больного, из-за более частого местного рецидивирования после удаления первичной опухоли. При низкодифференцированных саркомах размер опухоли влияет как на продолжительность жизни больного, так и на качество жизни больного. Накопившийся мировой опыт лечения больных с саркомами мягких тканей определил алгоритм лечения [1; 3].

Мотивом начала лечебного процесса является подтверждение микроскопическим исследованием факта наличия злокачественной опухоли у больного в мягких тканях. Заключительным методом обследования больного перед началом лечения является биопсия опухоли, которая выполняется только при размере ее более 3 см. Опухоли меньших размеров подвергаются пункционной биопсии или непосредственно широкой эксцизии.

Данный алгоритм лечения больных с саркомами мягких тканей включает как обязательный компонент окончательной диагностики эффективности хирургического лечения контроль на наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации по линии резекции.

Таким образом, изучение представленных выше научных работ позволило выявить нерешенность ряда вопросов: до настоящего времени нет единой тактики лечения больных после хирургического лечения сарком мягких тканей с нарушением принципов онкологического радикализма, нет единого мнения о влиянии локальных рецидивов саркомы мягких тканей на прогноз жизни больных, не изучена периодичность появления локальных рецидивов и факторов, влияющих на них. Мнения по объему широкого иссечения сарком мягких тканей в зависимости от размера, гистологического варианта и локализации опухоли остаются разноречивыми, нет единого мнения по схемам и тактике лечения больных первичными и рецидивными саркомами мягких тканей.

Все вышесказанное оставляет еще не решенной проблему лечения больных саркомами мягких тканей для клинической онкологии и требует ее дальнейшего изучения.

Читайте также: