Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Обновлено: 09.06.2024

С целью совершенствования и упрощения дифференцированного подхода к тактике лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений авторами разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Выделены клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокого риска кровотечения, сочетание двух из которых является показанием к выполнению срочному оперативному лечению. Представлен опыт лечения 493 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в Городской больнице скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Оперированы 79 (16%) больных. Окончательный гемостаз достигнут эндоскопически у 414 пациентов, в том числе у 84 (17%) после рецидива кровотечения. Полученные данные послеоперационной и общей летальности позволяют говорить об эффективности метода, возможности его применения как одного из способов определения тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в хирургических стационарах с целью улучшения результатов лечения данной патологии.

1. Бабкин О.В., Мовчун В.А., Бабкин Д.О. Выбор метода операции в лечении желудочно-кишечных кровотечений // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 647.

2. Василенко Ю.В., Филимонов М.И., Прокушев В.С. Оптимизация лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва, 2013. – С. 84-85.

4. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. – 2009. - № 11. – С. 10-13.

5. Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Призенков А.А. Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции двух десятилетий // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 674.

6. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. – 2008. - № 1. – С. 4-7.

7. Савельев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Юрищев В.А., Грыженко С.В., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоденальных кровотечений // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. – Пятигорск, 2009. – С. 95.

9. Таранов И.И., Мамедов М.А. Особенности хирургического лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, пенетрирующими в гепатобиллиарную систему // В сб.VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями. – Тверь, 2010. – С. 109.

В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений на протяжении последних 15 – 20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97% случаев [7, 8]. Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии. Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы хирургической тактики, определения показаний к операций, сроков ее выполнения и объема оперативного вмешательства. Так, например, в резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.) было сказано, что «экстренная операция показана больным с профузным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические, были неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения». Вместе с тем за последнее десятилетие появилось много публикаций о возможности достижения окончательной остановки кровотечения и после его рецидива с использованием комбинации эндоскопических методов гемостаза [2, 4, 6], что нашло отражение в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.04.2012г., где рекомендуют использовать комбинированный метод эндоскопического гемостаза, а «оперативное лечение производить при невозможности достичь надежного гемостаза с помощью использования нехирургических методов». Доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений остается довольно высокой. По данным министерств здравоохранения разных регионов оперируются от 10 до 20% больных с ЯГДК [5, 10].

В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы – до 50 – 75 % [1, 2, 9]. Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, . При этом хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью (до 15%) и большим количеством послеоперационных осложнений (от 30 до 45%), среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентрация, формирование послеоперационных грыж).

Исследование выполнено с целью улучшения результатов лечения ЯГДК путем применения разработанного алгоритма лечебной тактики.

Материалы и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 493 больных с ЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону. Мужчины составили 79,1%, женщины – 20,9%. Язвенный анамнез выявлен у 73% пациентов, у 17% – кровотечение явилось первой манифестацией язвенной болезни. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. По степени кровопотери, согласно классификации А.И. Горбашко (1974), больные распределились следующим образом: легкая степень – 28%, средняя – 39,1%, тяжелая – 32,9%. Источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке в 59%, в желудке – в 41% случаев. Продолжающееся кровотечение из язвы (Forrest 1a,b) при поступлении выявлено у 20,7% больных, в 45% случаев активность кровотечения была оценена как Forrest 2a,b,c и в 34,3% случаев признаков кровотечения на момент исследования в выявленном язвенном дефекте не обнаружено (Forrest 3).

Эндоскопически окончательный гемостаз достигнут у 414 больных (84%). Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовали введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярную и аргоноплазменную коагуляции.

Оперировано 79 больных (16%). Показания к оперативному лечению определяли согласно разработанному нами алгоритму лечебной тактики при ЯГДК. В структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:

1. Лапаротомия, иссечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой – 38 больных (73,0%).

2. Дистальные резекции желудка – 5 больных (9,6%). Выполнены у больных с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни.

3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения – 9 больных (17,3%). Произведены при крайне тяжелом состоянии больных и высоким риском выполнения радикальных операций.

4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя под эндоскопическим контролем – 27 пациентов (34,2%).

Для снижения инвазивности хирургического лечения нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним-тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляются путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии [3]. Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).

Результаты и обсуждение

С 2007 г. в лечении больных с ЯГДК использовали разработанный алгоритм лечебной тактики, учитывающий как эндоскопические, так и клинико-лабораторные показатели высокого риска рецидива кровотечения. Самым сложным и дискутабельным в предложенном алгоритме является оценка риска рецидива кровотечения в случае нестабильного гемостаза и выставление показаний к срочному оперативному лечению. Данному вопросу посвящено множество публикаций за последнее десятилетие. Общепринятым на данный момент является прогнозирование риска повторной геморрагии на основании эндоскопических данных с использованием классификации J. Forrest, на что есть непосредственное указание в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011 г.). Данное положение, на наш взгляд, не совсем полно отвечает на поставленную задачу. Несомненно, необходимо учитывать клинико-лабораторные показатели общего состояния больного. По этому поводу предложены оригинальные методики, шкалы оценки риска рецидива кровотечения. Большинство из них содержит сложные формулы, таблицы, что не упрощает задачу и не экономит время принятия решения хирургом и определения тактики лечения конкретного больного [4].

Нами выделены следующие дополнительные критерии высокого риска рецидива кровотечения:

1. Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50г\л при поступлении в стационар.

2. Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии

3. Локализация язвы в проекции крупных сосудов (задняя стенка луковицы 12 перстной кишки, высокие желудочные язвы по малой кривизне).

4. Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8 см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).

Алгоритм лечебной тактики при ЯГДК

Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению. Показаниями к экстренной операции является безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest 1a,1b, а также рецидиве кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения не является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При наличии опытного эндоскописта, необходимого оборудования при комбинированном применении методов эндоскопического гемостаза повторная эндоскопическая остановка кровотечения позволила завершить лечение 84 (17%) больных с рецидивом кровотечения консервативно. Особо важная роль при этом принадлежит круглосуточной парентеральной антисекреторной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы. Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев высокого риска рецидива кровотечения после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению.

Послеоперационная летальность составила 8,9%, общая – 1,4%. Осложнения развились в 24% случаев: рецидивные кровотечения из ушитой язвы – 5 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного – путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны – 10,1 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны – 2,5 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечно-сосудистая недостаточность – 10,1% (8 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде – 5 % (3 пациента); тромбофлебиты вен нижних конечностей – у 2 пациентов (2,5 %).

Таким образом, разработанный алгоритм и выделенные критерии высокого риска рецидива кровотечения позволяют оптимально выбрать дифференцированный подход к тактике лечения ЯГДК и добиться удовлетворительных результатов лечения данной патологии, согласующихся с большинством современных публикаций.

Рецензенты:

Таранов И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.

Дегтярев О.Л., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

Хирургическая тактика лечения язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением

В настоящее время эндоскопический гемостаз является «золотым» стандартом в лечении пациентов, страдающих язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Общая летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, по данным отдела организации скорой помощи научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, в Санкт-Петербурге в 2016 г. составила 5%, а послеоперационная- 8,5%. Транскатетерная артериальная эмболизация, благодаря развитию эндоваскулярных методик гемостаза, является альтернативой паллиативным оперативным вмешательствам при неэффективности консервативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением эндоскопических методик гемостаза, особенно в группе пациентов с высоким риском операции и неблагоприятного исхода. Установлено, что снижение летальности у больных, страдающих язвенными желудочными кровотечениями, может быть достигнуто благодаря уменьшению количества паллиативных вмешательств, более широкому применению ангиографической эмболизации для профилактики и лечения рецидива кровотечения и расширению показаний для срочных радикальных операций вне рецидива геморрагии. Применение транскатетерной артериальной эмболизации у пациентов пожилого возраста с тяжелой соматической патологией и рецидивным язвенно- желудочным кровотечением позволяет предупредить возникновение повторного рецидива кровотечения и выполнить гемостаз. Успех выполнения процедуры транскатетрной артериальной эмболизации зависит от множества факторов. В первую очередь, от анатомических особенностей пациента. В одном случае у пациента имелся стеноз проксимального сегмента желудочно-селезеночного ствола на 60%, что не позволило выполнить процедуру. Немаловажным является выбор агентов для эмболизации в зависимости от локализации и диаметра источника кровотечения. Успех также зависит от технического оснащения стационара и опыта хирурга. Отсутствие существенных отличий по показателю летальности между основной и контрольной группами, по нашему мнению, обусловлено тяжестью общесоматического состояния пациентов, включенных в исследование. Полученные результаты определяют необходимость дальнейших исследований с целью оптимизации показаний и методики выполнения транскатетерной артериальной эмболизации в неотложной хирургии гастродуоденальных кровотечений.

Ключевые слова

Полный текст

Введение. У лиц пожилого возраста локализация источника кровотечения в желудке встречается в 1,7 и 3 раза чаще, чем дуоденальные язвы [4, 6]. По мнению Г.К. Карипиди, И.С. Кос [2], среди пожилых пациентов в 60% случаев неэффективность эндоскопического гемостаза и возникновение рецидива геморрагии на фоне консервативного лечения связана с локализа- цией язвы желудка в области тела и субкардиального отдела [1, 2]. Учитывая данные факты, лечение кро- воточащих язв желудка имеет особую актуальность в проблеме желудочно-кишечных кровотечений [11]. В лечении неварикозных гастродуоденальных кровотечений (НВГДК) за последние несколько деся- тилетий произошли коренные изменения. Эндоско- пический гемостаз является «золотым» стандартом в лечении пациентов, страдающих язвенными кро- вотечениями из верхних отделов желудочно-кишеч- ного тракта. В национальных [5] и международных рекомендациях [8] отражено современное состояние проблемы лечения НВГДК. В зависимости от воз- можностей лечебного учреждения, при рецидиве язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в национальных рекомендациях предполагается возможность выбора между повторным эндоскопи- ческим гемостазом, транскатетерной артериальной эмболизацией (ТАЭ) и экстренной операцией. Таким образом, остается нерешенным вопрос показаний к срочной операции и выбора тактики лечения при рецидиве ЯГДК [10]. Цель исследования. На основании анализа ре- зультатов хирургической тактики у пациентов, стра- дающий язвенными желудочными кровотечениями (ЯЖК), за период 2014-2015 гг. уточнить показания к оперативному вмешательству и ТАЭ для улучшения исходов лечения данной категории больных. 56 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 260 больных, страдающих кровотечением из язв желудка, которые находились на лечении во 2-й клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на базе Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2014-2015 гг. В обследовании и лечении больных, страдающих ЯЖК, придерживались «Национальных клинических рекомендаций» [5] и «Протоколов диагностики и лечения острых хирургических заболеваний орга- нов брюшной полости» [6]. Основными задачами обследования больных, страдающих ЯЖК, являлись: клиническая оценка состояния пациента, установле- ние источника кровотечения, определение степени тяжести кровопотери и устойчивости гемостаза. На основании полученных данных определялась хи- рургическая тактика лечения у каждого конкретного больного и прогнозировалось дальнейшее течение заболевания. Проведен анализ результатов лечения 20 паци- ентов с рецидивным гастродуоденальным крово- течением в условиях НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за период с 2013 по 2016 г., у которых была пред- принята попытка эндоваскулярного гемостаза для остановки продолжающегося ЯЖК и профилактики рецидива геморрагии. В основную группу были включены пациенты пожилого возраста (66,7±7,8 лет) с высокой коморбидностью и кровопотерей более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК). Тяжесть состояния по шкале APACHE II [12] со- ставляла: у 14 пациентов - 26 и более баллов, а у 4 пациентов - 20-25 баллов. В 6 случаях источник кро- вотечения локализовался в области задней стенки пилорического канала, у 14 пациентов - в области малой кривизны, тела и субкардиального отделов желудка. У 8 больных отмечен каллезный характер язвенного дефекта размером 2 см и более. Актив- ность кровотечения по классификации J.A. Forrest (1974) [9] составила: F 1A - в 2 случаях, F 1В - в 3, F 2A и F 2B, соответственно, у 10 и 5 пациентов. В трех случаях попытки эндоскопического гемостаза рецидивного ЯЖК оказались неэффективными. В 10 наблюдениях применялась комбинация клеевой композиции и микроспиралей в качестве эмболизи- рующего агента, в 4 - микроспирали, в 3 - только клеевая композиция, а комбинация микроспиралей и гемостатической губки - в оставшихся 3 случаях. В контрольную группу вошли 30 пациентов, стра- дающих ЯЖК, схожие по возрастным показателям и тяжести сопутствующей патологии, которым ТАЭ не выполнялась. Распределение пациентов, вклю- ченных в исследование, выглядело следующим образом: мужчин было 140 (54%), женщин - 120 (46%). Возраст пациентов варьировал от 48 до 93 лет. Средний возраст составил 68,2±7,3 лет. Результаты и их обсуждение. Согласно класси- фикации «Американского общества анестезиологов (ASA) [1], группу риска составили 75 (29%) больных с IV-V степенью тяжести соматического состояния и высоким риском радикального хирургического вмешательства - 3 «Э» степени. Число пациентов, поступивших в стационар с тяжелой и крайне тяже- лой кровопотерей, составило 102 человека (39%). Показано, что среди пациентов с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей чаще встречались больные пожилого возраста. «Язвенный» анамнез имели 38% поступивших больных, страдающих ЯЖК, более 20% - с длительностью его более 3 лет. Ранее перенесли язвенное кровотечение четверо больных. Эндоскопи- чески локализация язвенного дефекта в кардиальном отделе желудка отмечена у 54 (21%) больных, в теле желудка - у 153 (59%), в антральном и пилорическом отделах - 53 (20%) случая. С клиникой и эндоскопической картиной про- должающегося кровотечения (F I a, b) поступили 65 (25%) пациентов, признаки высокого риска рециди- ва (F II a, b) визуализировались у 71 (27%) больного, низкий риск рецидива, состоявшегося ЯЖК (F II с, III) отмечен в 124 (48%) случаях. У 54% больных язвенный дефект имел размеры более 1см, более 2 см - в 21% случаев. Эндоскопический гемостаз оказался неэффек- тивным в 9 (13%) случаях среди 65 пациентов с про- должающимся ЯЖК. Данным пациентам выполнены неотложные оперативные вмешательства, в семи случаях - паллиативные в виде прошивания или ис- сечения источника кровотечения. Консервативное лечение, согласно Национальным рекомендациям [11], предпринято у 251 пациента. В 14 (5,6%) случаях возник рецидив кровотечения, по поводу которого 11 пациентам выполнены неот- ложные оперативные вмешательства, как правило, в объеме прошивания или иссечения кровоточащей язвы. 3 больных с рецидивом лечились консервативно после успешного эндоскопического гемостаза. В связи с неблагоприятной динамикой эндоскопи- ческих признаков геморрагии по данным контрольной фиброгастродуоденоскопии 10 пациентам с высоким риском рецидива в течение суток после поступления произведены срочные радикальные операции. Таким образом, 30 пациентов из 260 были прооперированы, оперативная активность составила 12%. Общая летальность при кровоточащих язвах же- лудка составила 13,8%, среди случаев с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери она составила 21,6% (табл. 1). При проведении консервативной терапии леталь- ность отмечена на уровне 14,3%, тогда как после- операционная летальность составила 10%. Данное соотношение еще более разнится при кровопотере тяжелой и крайне тяжелой степени. Наличие тяжелой конкурирующей патологии среди пациентов с легкой (8,1%) и средней (9,5%) степенью кровопотери объясняет высокую общую летальность в данных группах. Так, у 3 пациентов с кровопотерей средней степени тяжести имели ме- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 57 Клинические исследования Таблица 1 Результаты оперативного и консервативного лечения язвенных желудочных кровотечений различной степени тяжести Таблица 2 Результаты лечения пациентов, страдающих язвенными желудочными кровотечениями в «группе риска операции» Тяжесть кровопотери Консервативное лечение Оперативное лечение Тяжесть кровопотери количество больных леталь- ность, % количество больных леталь- ность, % Легкая 70/6* 8,6 4/0 0 Средняя 78/7 8,9 6/1 - Тяжелая и крайне тяжелая 82/20 24,4 20/2 10,0 Примечание: * - в числителе - количество больных, в зна- менателе - умерших. сто злокачественные заболевания, у трех больных прогрессирующая ишемическая болезнь сердца осложнилась острым инфарктом миокарда и тром- боэмболией легочной артерии, по одному больному умерло на фоне тяжелого сепсиса и острого нару- шения мозгового кровообращения (ОНМК). Умер- ла пациентка 73 лет, подвергшаяся оперативному вмешательству, показаниями к которому явился рецидив кровотечения в первые сутки госпитализа- ции. Больной выполнена гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка. Пациентка умерла на 3 сутки послеоперационного периода на фоне раз- вившегося тяжелого ОНМК. Среди пациентов с тяжелой степенью кровопотери летальность составила 24,4% при оперативном ле- чении и 10% - при консервативном. Группу больных с тяжелыми ЯЖК, подвергшихся консервативному лечению, составили в основном пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями в стадии деком- пенсации, имевшие высокий риск операции при эн- доскопических признаках неустойчивого гемостаза. Как правило, неблагоприятный исход был обусловлен не рецидивом кровотечения, а нарушением функции жизненно важных органов и систем на фоне тяжелой постгеморрагической анемии и гипоксии. Эти же на- рушения развивались у части пациентов группы риска и при меньшей кровопотере (до 30% ОЦК), являясь основной причиной смерти при ЯГДК средней степени тяжести. Результаты лечения 75 пациентов, страдающих ЯЖК, отнесенных к «группе риска операции», пред- ставлены в таблице 2. Среди пациентов «группы риска операции» общая летальность почти в 2 раза превышала таковую в груп- пе больных, не входящих в данную категорию (21,3 и 10,8% соответственно). У 45,3% пациентов данной группы отмечалась кровопотеря тяжелой степени. Низкая оперативная активность у данной кате- гории больных вполне обоснована и составила 4%: прооперировано лишь трое пациентов с благоприятным исходом. Показаниями к операции в 2 случаях явился рецидив кровотечения в стационаре, в одном - высокий риск рецидива из гигантской каллезной язвы желудка. Среди пациентов, не отнесенных к «группе риска операции», оперативная активность составила 14,6% с послеоперационной летально- стью 11%. Частота рецидива у больных «группы риска операции» оказалась существенно выше, по сравнению с общей группой (5,6%), и составила 10,7% (8 из 75 больных). Результаты хирургического лечения в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены в таблице 3. Выявлено, что ранний послеоперационный пери- од у пациентов, перенесших паллиативные операции, протекает хуже, по сравнению с группой больных, прооперированных радикально. Так, после ради- кальных вмешательств рецидива кровотечения не отмечено, в то время как после гастротомии и про- шивания язвы он развился у 2 из 18 больных, а ослож- нения возникли у 3 из 18 пациентов. 11 пациентам с рецидивом кровотечения в стационаре и в 7 случаях Таблица 3 Результаты хирургического лечения больных ЯЖК в зависимости от вида оперативного вмешательства 58 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования из 9 при неэффективности первичного эндоскопи- ческого гемостаза были выполнены паллиативные вмешательства. В срочном порядке выполнялись только радикальные операции. Несмотря на достаточно низкое число рецидивов на фоне консервативной терапии, в 14 (5,6%) случаях из 251 его возникновение оказывает существенное влияние на исход лечения кровоточащих язв желудка. Из 14 пациентов с рецидивом кровотечения в стаци- онаре прооперированы по неотложным показаниям 11. В послеоперационном периоде умерло 3 больных. Трем пациентам в связи с наличием тяжелой сопут- ствующей патологии проводилась консервативная терапия, при этом умерла одна больная на 11-е сутки нахождения в стационаре от острой сердеч- но-сосудистой недостаточности на фоне тяжелой кровопотери. Общая летальность среди больных, у которых отмечен рецидив ЯЖК в стационаре, со- ставила 28,6% (4 из 14 пациентов с рецидивом), без рецидива - 13,5%. Высокий уровень летальности был обусловлен следующими факторами: во-первых, это группа со- матически наиболее тяжелых пациентов, перенесших, как правило, массивное ЯЖК. Во-вторых, вследствие высокого риска неотложной операции, проведение консервативной терапии этим больным не имело успеха и привело к рецидиву кровотечения, что суще- ственно ухудшало и без того тяжелое их состояние. Установлено, что возникновение рецидива ЯЖК существенно ухудшает результаты лечения. Снижение числа рецидивов ЯЖК за счет упреждающей срочной операции, а также повышение эффективности ком- плексного консервативного лечения больных «группы риска операции» с использованием ТАЭ представляют собой важные проблемы хирургии желудочных крово- течений язвенной этиологии. Технически успешными оказались 19 (95%) из 20 наблюдений при использовании ТАЭ для останов- ки рецидива кровотечения. Из-за анатомических особенностей у одного пациента эмболизацию вы- полнить не удалось: имелся стеноз проксимального сегмента желудочно-селезеночного ствола на 60%. Клиническая эффективность ТАЭ была достигнута во всех 19 случаях технически успешной эмболизации. В 3 (15%) наблюдениях отмечен неблагоприятный исход лечения после выполнения ТАЭ. Вследствие острой сердечной недостаточности на фоне по- стинфарктного кардиосклероза скончалась одна пациентка на третьи сутки после эндоваскулярного гемостаза. Причиной смерти в двух других случаях послужила декомпенсация тяжелых, конкурирующих с ЯЖК общесоматических заболеваний. В основной группе рецидива кровотечения и осложнений ТАЭ не отмечено. В контрольной группе умерли 7 пациентов (23,3%). У 4 (13,3%) пациентов возник повторный ре- цидив кровотечения. Удалось выполнить повторный эндоскопический гемостаз с благоприятным исходом двум пациентам, паллиативное оперативное вмеша- тельство выполнено в 2-х случаях. Таким образом, применение ТАЭ в группе пациен- тов пожилого возраста с тяжелой соматической пато- логией и рецидивным ЯЖК позволяет предупредить возникновение повторного рецидива кровотечения и выполнить гемостаз. По нашему мнению, отсутствие существенных отличий между основной и контрольной группами, включенных в исследование по показателю летальности, обусловлено тяжестью общесоматиче- ского состояния пациентов. С целью оптимизации показаний и методики выполнения ТАЭ в неотлож- ной хирургии гастродуоденальных кровотечений полученные результаты определяют необходимость дальнейших исследований. Немаловажным является выбор агентов для эмболизации в зависимости от локализации и диаметра источника кровотечения. Заключение. По нашему мнению, улучшение результатов лечения язвенной болезни желудка, ос- ложненной кровотечением, может быть достигнуто за счет более широкого применения ангиографической эмболизации для профилактики и лечения рецидива кровотечения, расширения показаний для срочных радикальных операций вне рецидива геморрагии и снижения количества паллиативных вмешательств. При неэффективности консервативного лечения язвенных кровотечений с применением эндоскопи- ческого гемостаза у пациентов с высоким риском операции и неблагоприятного исхода как альтерна- тива паллиативным оперативным вмешательствам предлагается транскатетерная артериальная эмбо- лизация источника геморрагии, оценка места и роли которой в клинической практике требует дальнейших исследований.

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.

Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?

В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.

Преобладание агрессивных факторов в сочетании с истощением защитного слоя приводит к повреждению стенки желудка.
Появляется эрозия, а затем язва.
Кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку.
Возникает воспаление — дуоденит, также в её слизистой могут развиваться эрозии и язвы.
Особое значение в развитии проблемы придается микробу - Helicobacter pylori, который усугубляет и провоцирует повреждение слизистой, как желудка, так и 12-перстной кишки.

Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.

Причины язвы желудка

Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:

наличие в организме бактерии Helicobacter pylori,
снижение местного иммунитета в желудке,
отягощенная наследственность,
дисбаланс между защитными факторами слизистой оболочки желудка и его секрецией,
прием некоторых лекарственных препаратов.

Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой, приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.

Факторы, которые способствуют появлению язвы:

стрессы,
физические перенапряжения,
воздействие алкоголя,
курение,
употребление в пищу вредных продуктов (острое, копченое, жареное),
нарушение режима питания.

Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы

Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.

Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики. Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.

Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации 5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет рубцовой деформации.

10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.

Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых, и в 50% случаев имеют злокачественный характер, причем, обнаружить такую язву достаточно трудно.

Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.

Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.

Другие признаки язвенной болезни желудка

Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:

Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
Повышенное газообразование.

Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.

Осложнения язвы

Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:

Перфорация язвы - прободение стенки желудка насквозь.
Кровотечение - в случае, если нарушена целостность кровеносного сосуда в стенках или на дне язвы.
Стеноз пилорического отдела желудка - сужение места выхода из желудка, скопление там пищи.
Пенетрация язвы — прободение язвы в соседний орган.
Малигнизация язвы - рост злокачественной опухоли.

Методы диагностики язвы желудка

Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия.

Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ, некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется рентгеноскопия и рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.

Методы лечения язвы желудка

Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.

Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.

Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:

антибактериальные препараты - действие направлено на устранение из организма Helicobacter pylori;
антациды - средства, снижающие секрецию желудочного сока;
ингибиторы протонной помпы - их действие влияет на химический состав соляной кислоты, нарушает ее структуру;
Н2‑гистаминоблокаторы - снижают агрессию желудочного секрета;
спазмолитики - симптоматические препараты, которые снимают болевой синдром.

Лекарственные препараты необходимо принимать строго по рекомендации врача. Каждый из медикаментов показан только при определенных обстоятельствах заболевания. Прием лекарств необходимо проводить в предписанный срок. Если пациент почувствовал облегчение - это не значит, что препараты можно отменять самостоятельно. Процесс медикаментозного лечения контролируется лечащим врачом, все изменения в прием может вносить только он.

Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)

Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.

При малигнизации (озлокачествлении) язвы необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от того, как рано обнаружена опухоль - успела ли она прорасти все слои желудка, или только поразила слизистый и подслизистый слои, успела ли она распространиться на близлежащие органы или лимфатические узлы, или уже дала метастазы в отдаленные органы. Чем раньше выявлена малигнизация язвы, тем меньше будет объем оперативного вмешательства. В таком случае операция по удаению язвы может быть проведена эндоскопически, или лапароскопически. В противном случае проводится расширенное вмешательство традиционным способом.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:

уделять сну не менее 6 – 8 часов в сутки;
минимизировать потребление копченого, жирного и жаренного, такая пища раздражает слизистую оболочку;
следить за здоровьем зубов, чтобы всегда иметь возможность хорошо пережевывать пищу;
не допускать частых стрессовых ситуаций, так как они приводят к нервному напряжению и вызывают болевые ощущения в желудке;
не употреблять алкогольные напитки и не курить;
при болях в желудке пройти необходимые обследования;
увеличить количество приемов пищи до 6 в день. Пища должна быть измельченной, показаны кисели, каши, приготовленное на пару мясо, омлет, овощи.

Важно

Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами.

Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.

Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.

Автор статьи: Тряпицын Александр Валерьевич (врач-гастроэнтеролог, к.м.н.)

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Показания к хирургическому лечению при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Из 259 пациентов с язвенной болезнью, подвергшихся хирургическому лечению, 189 (73%) были прооперированы по абсолютным показаниям (перфорации, стенозирование, малигнизация), 29 (11,2%)—по условно абсолютным (профузные кровотечения, каллезные и пенетрирующие язвы) и 41 (15,8%)—по относительным. По поводу язвы желудка произведено 48 операций и по поводу язвы двенадцатиперстной кишки — 211. По относительным показаниям оперированы больные с длительным язвенным анамнезом при безуспешности консервативной терапии и значительной утрате трудоспособности. Тип операции определялся особенностями клиники, характером секреторных, моторно-эвакуаторных нарушений и морфологических изменений в слизистой оболочке желудка.

Радикальным операциям подверглись 80,55% больных, остальные — паллиативным (ушивание язвы при ее перфорации). Общая послеоперационная летальность составила 1,4%. Послеоперационные осложнения возникли у 3,5% больных. Строгое соблюдение ’показаний к операции позволяет заметно улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных язвенной болезнью.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение, показания.

3 таблицы. Библиография: 10 названий.

Прошедшие годы были периодом заметного прогресса хирургии, в частности хирургии желудка. Существенно изменились представления о показаниях к хирургическому лечению и выборе метода оперативного вмешательства. На основе изучения патофизиологии язвенной болезни предложен ряд новых методов хирургического лечения этого широко распространенного заболевания: селективная проксимальная ваготомия, ваготомия с дренирующими операциями или в сочетании с экономной резекцией желудка. Усовершенствована техника оперативных вмешательств на желудке.

Но все-таки надо отметить, что и до настоящего времени вопросы о показаниях к хирургическому лечению и выбору метода операции разрешены неполностью. Хирурги в своей практической работе не всегда строго определяют показания к операции.

Современные представления о патогенезе язвенной болезни диктуют необходимость комплексного и прежде всего терапевтического лечения. Оперативное вмешательство следует рассматривать лишь как звено в цепи комплексной терапии язвенной болезни.

Н.Н. Петров (1941), резюмируя показания к операции, писал: «мы должны оперировать только тех, кто утратил свою трудоспособность из-за болезни, тогда мы несомненно не умножим, а понизим количество инвалидов».

В наши дни в клинике Мэйо (США) хирургическому лечению подвергается до 15% больных язвенной болезнью. Джад (1971), работающий в этой клинике, считает, что при язвенной болезни в первую очередь необходимо настойчивое консервативное лечение с учетом особенностей организма больного и возможных отклонений со стороны других органов и систем. В противном случае операция, выполненная без учета строгих показаний, может явиться источником возникновения ряда патологических синдромов, нередко протекающих тяжелее самой язвенной болезни.

Важность уточнения показаний к операции у больных язвенной болезнью обусловлена следующими обстоятельствами. В СССР ежегодно заболевают язвенной болезнью примерно 500 тысяч человек, чаще мужчины и преимущественно с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, и каждый год проводится 60 тысяч операций по поводу язвенной болезни и ее осложнений [5, 6]. Значительное число больных приходится на возраст 20—40 лет. Соотношение плановых и экстренных операций составляет 1,4 : 1,0, что нельзя считать нормальным [5]. Операции надлежит чаще выполнять в плановом порядке — это будет способствовать предупреждению осложнений. ,

Мы в своей практической деятельности подразделяем показания к операции на абсолютные, условно абсолютные и относительные, как было рекомендовано еще Е. Л. Березовым (1956). При этом необходимо учитывать особенности клинической картины и течения заболевания у каждого отдельного больного, продолжительность и частоту обострений, характер и длительность ремиссий, факторы, способствующие рецидиву болей. Если под влиянием комплексной терапии язва желудка, согласно данным повторных рентгенологического и гастроскопического исследований, не исчезнет и даже не уменьшится в течение 6 — 8 нед, то показано оперативное лечение. При подозрении на малигнизацию желудочной язвы неоценимую диагностическую помощь оказывает гастрофиброскопия с прицельной биопсией из различных участков язвы. При стенозе привратника у некоторых больных с обострением язвенной болезни приходится дифференцировать органический стеноз от функционального пилороспазма. Если же диагноз органического стеноза не вызывает сомнений, то даже компенсированные формы следует рассматривать как абсолютное показание к операции, так как дальнейшее рубцевание язвы обусловливает еще большее стенозирование, а истощение моторной функции ведет к декомпенсации [1а, б, 2, 7].

До настоящего времени дискутируется вопрос о показаниях к операции и моменте ее выполнения при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Ю. Ю. Джанелидзе (1933) писал: «. всякий больной с желудочно-дуоденальным кровотечением без промедления должен быть направлен в хирургическое отделение и рассматриваться как субъект, жизни которого угрожает непосредственная опасность». Оперативное лечение, срочно показано только при неостанавливающемся, повторяющемся профузном кровотечении. Нет сомнения, что остановка кровотечения консервативными средствами и последующая терапия, направленная на устранение кровопотери, нарушений обменных и окислительно-восстановительных процессов, позволяют с меньшим риском и большей эффективностью произвести операцию в более выгодных условиях, в так называемом холодном периоде [4]. Наиболее приемлемой является активно-выжидательная тактика хирурга при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. При повторных кровотечениях больных оперируют, не выписывая из стационара, после соответствующей подготовки к операции и полноценного обследования.

Нередко гастродуоденальное кровотечение является первым признаком язвенной болезни или возникает после длительной ремиссии. В этих случаях операция не показана. По данным различных авторов, только у 7з больных после первого кровотечения отмечаются рецидивы на протяжении 5 лет. Лишь части больных этой группы в дальнейшем может потребоваться оперативное лечение [2, 7, 9].

Весьма разноречив вопрос о показаниях к операции при пенетрирующих и больших каллезных язвах. По данным подавляющего большинства хирургов и нашим клиническим наблюдениям, пенетрирующие и большие каллезные язвы не заживают, нередко подвергаются перерождению, а однажды возникшее профузное кровотечение повторяется [1а, б, 2]. Каллезные язвы весьма часто осложняются пенетрацией, воспалительным инфильтратом, кровотечениями.

Если при абсолютных показаниях обязательность оперативного вмешательства признается всеми, то в вопросе о необходимости хирургического лечения по относительным показаниям такого единогласия нет. Отказ от операции по относительным показаниям мы считаем неправильным, ибо в таких случаях многие больные становятся жертвами осложнений, при которых операция технически сложна, порой опасна и нерадикальна. При проведении оперативного вмешательства по относительным показаниям в плановом порядке вероятность развития осложнений, чреватых весьма серьезными последствиями, уменьшается. Это становится возможным в условиях внедрения в клиническую практику различных видов ваготомий с дренирующими желудок операциями и ограниченного применения классической резекции желудка у больных с неосложненным течением язвенной болезни. Однако при относительных показаниях хирурги и терапевты должны индивидуально устанавливать сроки и необходимость операции, руководствуясь степенью выраженности общих и местных изменений. С этой точки зрения следует считать противопоказанным оперативное лечение при так называемой «язвенной болезни без язвы», неосложненных детских и юношеских язвах и особенно у больных с выраженными психоневротическими наслоениями, так как при этом оперативное вмешательство не только не дает желаемого эффекта, но нередко ухудшает состояние больных и приводит впоследствии к одному из вариантов болезни оперированного желудка. У больных с неосложненным течением язвенной болезни операция допустима лишь при регулярных и тяжело протекающих сезонных обострениях с увеличением их продолжительности несмотря на настойчивое стационарное и санаторно-курортное лечение.

С 1973 по 1977 г. в нашей клинике подверглись оперативному лечению по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений 259 больных (см. табл. 1).

Читайте также: