Хирургия молочной железы - показания, ход, этапы, техника выполнения операций на селезенке

Обновлено: 02.06.2024

Спленэктомия — радикальный метод лечения заболеваний селезенки, который подразумевает тотальное удаление органа. Вмешательство проводят в плановом и экстренном порядке. Операцию по удалению селезенки осуществляют при открытом (лапаротомия) или закрытом (лапароскопия) доступе.

Врачи по специализации

Натрошвили Александр Гивиевич Медицинский директор GMS Hospital. Главный хирург клиники стаж с 2000 года Записаться

Врачи отделения абдоминальной хирургии GMS Hospital проводят классическое удаление селезенки и малоинвазивную спленэктомию с применением лапароскопической установки. Оптимальную методику проведения операции подбирают по результатам обследования. Послеоперационное наблюдение осуществляется в условиях комфортабельного стационара.

Преимущества проведения операции в GMS Hospital

Опытные хирурги. Специалисты центра владеют всеми тонкостями проведения полостных операций по классическим и инновационным методикам, располагают оборудованием экспертного класса, применяют персонифицированный подход к каждому пациенту и регулярно повышают свою квалификацию.

Малотравматичные методы лечения. Радикальное лечение патологий селезенки при возможности проводят с использованием лапароскопической техники, что существенно сокращает риск развития осложнений и сроки реабилитации.

Полное сопровождение. Лечащий врач занимается диагностикой патологии, предоперационной подготовкой, контролем состояния после проведения вмешательства. Также специалист составляет персональный план реабилитации. На каждом этапе лечения пациент получает полную информацию о своем состоянии, прогнозах и целях терапевтических мероприятий.

Доказательная медицина. В GMS Hospital лечение проводится согласно международным рекомендациям и протоколам. Пациенты могут рассчитывать на получение качественной медицинской помощи, согласно европейским стандартам.

Показания

Показаниями для удаления селезенки являются:

нарушения целостности органа в результате травмы;
добро- и злокачественные опухоли;
патологии крови;
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
спленомегалия;
патологии сосудов селезенки (тромбоз);
абсцесс селезенки;
паразитарные и непаразитарные кисты селезенки.

Подготовка

Перед операцией пациент проходит комплексное обследование, направленное на выявление противопоказаний (терминальные стадии недостаточности внутренних органов, тяжелые эндокринные заболевания и пр.). Предоперационная подготовка включает следующие мероприятия:

исследование брюшной полости с помощью рентгена и ультразвука;
электрокардиография;
рентген грудной клетки;
общий анализ крови;
биохимия крови;
анализ мочи;
коагулограмма;
скрининг на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатит).

На консультации с анестезиологом уточняется аллергологический анамнез и подбирает оптимальные дозировки препаратов с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Как проводится

Операцию можно выполнить как из традиционного открытого доступа -лапаротомия, так и лапароскопически(добавил). Ход операции при обеих методиках мало чем отличается.

Открытая операция показана при значительном увеличении селезенки в размерах, нестабильной гемодинамике при травмах селезенки, продолжающемся интенсивном внутрибрюшном кровотечении, при необходимости проведения ревизии органов брюшной полости. Используя верхний срединный доступ при удалении селезенки, делают большой разрез в верхней части живота, через который выделяют орган, пересекают его связки и лигируют сосуды. Завершая операцию, врач послойно ушивает рану, устанавливает дренаж.

При нормальных размерах селезенки или незначительном ее увеличении, стабильном состоянии пациента возможно проведение лапароскопической операции.

Лапароскопическая спленэктомия подразумевает выполнение операции через небольшие разрезы на передней брюшной стенке. С помощью оптического оборудования — лапароскопа врач осуществляет визуальный контроль за манипуляциями, что повышает их точность. В процессе спленэктомии пересекают селезеночные связки, лигируют сосуды, удаленный орган помещают в герметичный мешок, фрагментируют и удаляют по частям. По завершении вмешательства устанавливают дренаж и ушивают проколы.

Реабилитация после операции

Условия, необходимые для полноценного восстановления пациента, создают перед операцией. Учитывая высокие риски снижения иммунитета после удаления селезенки, в рамках предоперационной подготовки, перед плановой спленэктомией проводится вакцинация (по рекомендации врача, например, от пневмококковой инфекции и пр.) и назначается профилактическая медикаментозная терапия. Если была выполнена операция по экстренным показаниям вакцинация назначается лечащим врачом после операции.

Реабилитация после открытой операции длится несколько месяцев. Сразу после операции требуется стационарное наблюдение на протяжении 6-7 дней, в это время проводится обезболивание и антибиотикотерапия. Швы снимают на 10-11 дни. В последующие 3-4 недели пациенту показан охранительный режим со следующими рекомендациями:

диетическое питание;
использование бандажа при физической активности;
исключение спортивных занятий и тяжелого физического труда;
исключение поднятия предметов весом более 3-4 кг;
ограничение общественных контактов и посещения людных мест.

После лапароскопической спленэктомии реабилитация проходит быстрее и комфортнее для пациента. В послеоперационном периоде не так выражен болевой синдром, что позволяет сократить курс лечения обезболивающими препаратами.

Несмотря на снижение риска инфекционных осложнений, необходимость в охранительном режиме и проведении антибиотикотерапии сохраняется. Однако пациент может не носить бандаж и уже через 10-14 дней вернуться на работу (при удовлетворительном состоянии). Спустя месяц разрешается возобновить физическую активность.

Сколько стоит спленэктомия, можно посмотреть на нашем сайте или узнать на консультации у абдоминального хирурга. Стоимость удаления селезенки зависит от выбранной методики и обязательно обсуждается перед операцией.

Стоимость проведения спленэктомии

Название	Цена
Лапароскопическая спленэктомия	457 150 руб.
Лапароскопическая спленэктомия при опухолях	607 150 руб.
Лапароскопическая спленэктомия при травмах	600 000 руб.
Первичная консультация ведущего хирурга/травматолога/ортопеда	15 851 руб.
Первичный прием хирурга/травматолога/ортопеда	11 095 руб.
Повторная консультация ведущего хирурга/травматолога/ортопеда	13 473 руб.
Повторный прием хирурга/травматолога/ортопеда	9 430 руб.
Спленэктомия	285 720 руб.
Спленэктомия при опухолях	411 430 руб.
Спленэктомия при травмах	314 290 руб.
Консультация хирурга Натрошвили Александра Гивиевича	5 000 руб.

Представлен обзор литературы, посвященный хирургическому лечению повреждений селезенки. Особое внимание отводится хирургическому лечению, направленному на сохранение этого органа с помощью лазерной техники. Показано, что практика использования операций, направленных на сохранение селезенки при ее травме прошла несколько этапов. Применение таких хирургических вмешательств во многом зависит от технического оснащения операционного блока.

Значение селезенки в организме была описана Аристотелем (382-322 до н.э.). Несмотря на многочисленные научные исследования, некоторые функции селезенки до настоящего времени остаются невыясненными. Известно, что селезенка не относится к жизненно важным органам. Однако ей принадлежит ряд важных функций, таких как:

1) удаление микроорганизмов и антигенов из кровотока;

2) синтез иммуноглобулина и пропердина;

3) осуществление деструкции истощенных и патологически измененных эритроцитов;

4) участие в эмбриональном гемопоэзе, который при некоторых заболеваниях может выступать в качестве экстрамедуллярного гемопоэза [64, 87].

Повреждения селезенки при механической травме встречаются в 15-50 % от числа всех пострадавших с травмой живота [20, 45, 50, 53, 66]. Они занимают 2-3-е место после повреждений печени и кишечника [19, 29, 32, 44, 62]. При этом летальность достигает 25 % [25, 32]. Среди механизмов развития закрытых травм селезенки преобладают прямые удары в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, сила инерции при падении с высоты [45]. Отмечено, что хрупкость селезеночной паренхимы обусловливает значительное внутрибрюшное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы. По данным П.Н. Зубарева и В.П. Еременко [26], D.E. Fri [66], 42-59 % больных с закрытой травмой селезенки госпитализируют в состоянии тяжелого геморрагического шока. При этом внутрибрюшная кровопотеря в среднем составляет 1685 мл [87].

Органосохраняющие операции при повреждениях селезенки пропагандируются лишь в отдельных публикациях [33, 35, 48]. При этом чаще других упоминается спленорафия, впервые выполненная Тиффани в 1894 году.

Вместе с тем вплоть до настоящего времени отношение к органосохраняющим операциям неоднозначно. Так, по мнению Р.Ш. Байдулатова [10], T.H. Ragsdale et al. [80], органосохраняющие операции часто оказываются сложными, не всегда гарантирующими от рецидива кровотечения. Из-за этого при большинстве травм селезенки авторы рекомендуют спленэктомию. В качестве относительного противопоказания к органосохраняющей операции некоторые ученые относят перитонит [22, 34, 37].

Зарубежные авторы [64, 87] разработали методику выбора того или иного органосохраняющего вмешательства в зависимости от морфологических типов нарушения целостности селезенки. Они различают 4 морфологических типа:

1. Первый тип - разрывы капсулы без нарушения целостности паренхимы.

2. Второй тип - разрывы капсулы селезенки сочетаются с нарушением целостности паренхимы.

3. Третий тип - разрывы распространяются на ворота органа.

4. Четвертый тип - фактически полное разрушение селезенки.

При повреждениях первого типа авторы накладывают швы нитью 3-0 из рассасывающегося материала. В подобных ситуациях ими используются также аппликации биологического клея или порошкообразного коллагена.

Повреждения второго типа, по мнению авторов, требуют иссечения размозженных тканей с последующим наложением глубоких швов (нить 3-0) с дополнительным укреплением их прядью сальника на ножке.

При повреждениях третьего типа выполняется резекция селезенки, или, выражаясь словами автора, - «частичная спленэктомия». К образующейся раневой поверхности фиксируют участок сальника, прибегают к аппликации биологического клея или порошкообразного коллагена.

Четвертый тип повреждения, естественно, требует удаления органа.

Массивные внутрибрюшные кровотечения, возникающие при повреждениях селезенки, нередко затрудняют выполнение органосохраняющих операций [36]. При глубоких разрывах паренхимы авторами предложена остановка кровотечения методом эмболизации, а при поверхностных разрывах - внутриартериального введения лекарственных веществ. Причем, это может быть использовано как с целью предоперационной подготовки больного, так и в качестве основного метода лечения.

При небольших повреждениях селезенки предложен метод гемостаза, заключающийся в заклеивании разрыва капсулы участком ксенобрюшины клеями МК-8 или МК-7. Ксенобрюшину используют также при разрывах в области полюсов органа, фиксируя ее непрерывным кетгутовым швом в виде колпачка. При ранениях в области ворот органа предложен метод «бинтования» ксенобрюшиной [13].

В случае разрыва селезенки на две части с сохранением их кровоснабжения используется методика, при которой раневые поверхности коагулируются, покрываются сеткой или гемостатической губкой, фиксируемых матрацными швами [60]. Авторами предложены следующие виды швов:

1. Горизонтально-матрацный - викриловой нитью с подкладкой из тефлона.

2. Матрацный - хромированным кетгутом.

4. Обычный - хромированным кетгутом с применением сетки.

Экспериментальными работами J.W. Alexander et al. [56], обосновано использование фибриновой пленки с целью гемостаза. Пленка, содержащая концентрированный фибриноген, обеспечивает хорошую системную и местную совместимость. Она может быть применена при паренхиматозных кровотечениях, что позволяет использовать минимальное количество травмирующих орган швов, способствует оптимальному заживлению ран селезенки.

Использование вышеописанных клеев не нашло широкого применения. Более эффективными оказались фибриновые клеи, клей Лигамент-Филанеду, принцип действия их заключается в воспроизведении конечных этапов свертывания крови [18, 42, 67].

Решая вопрос об оставлении фрагмента селезенки, не связанного с основными питающими сосудами ворот, при отсутствии других технических средств, В.В. Дибижев [24], накладывал зажим на сосудистую ножку. Отсутствие изменения цвета или пульсирующего кровотечения (за счет коротких желудочных или диафрагмальных сосудов) служили основанием к оставлению этого фрагмента в брюшной полости.

Возможна резекция селезенки с использованием сшивающего аппарата [7, 43, 86].

S. Frederic et al. [65], C.A. Steward [82], В.Н. Бордуновский [13], считают показанной резекцию при возможности сохранения 25 % органа.

Несомненно, перспективен метод гемостаза, предложенный В.С. Савельевым с соавт. [45], и Е.И. Бреховым с соавт. [14]. Метод разработан в экспериментальных условиях и заключается в использовании плазменных потоков для резекции, поврежденной селезенки. При воздействии на «сухое» операционное поле было отмечено значительное повышение гемостатических свойств. «Сухость» операционного поля достигается временным пережатием сосудов ворот селезенки или сдавливанием краев раны. При этом время воздействия уменьшалось со 100-120 до 60-80 с [14]. Е.И. Брехов с соавт. [14], и А.Д. Толстой с соавт. [49], сообщили об успешной остановке кровотечения из ран селезенки при ее интраоперационном повреждении.

Несомненный интерес представляют публикации, в которых в сравнительном аспекте содержатся некоторые сведения о применении лазерного скальпеля. Так, R. Orda et al. [78], выявили, что после резекции селезенки лучом СО₂-лазера через 21-30 суток процессы организации заканчиваются включением в сформированный рубец инкапсулированных частиц, гигантских клеток и глыбок гемосидерина. Полное заживление после применения лазера наступало за три недели.

В.Н. Кошелев с соавт. [28], выполнили СО₂-коагуляцию ран селезенки травматического происхождения у 24 больных с сохранением органа.

В результате многолетних исследований были определены противопоказания к применению СО₂-лазера при травматических повреждениях. К ним относятся: тяжелое состояние больного, обусловленное шоком или сопутствующими повреждениями, отрыв селезенки от сосудистой ножки, полное размозжение органа, периспленит, разрыв патологически увеличенного органа. Кроме вышеописанных факторов, авторы подчеркивают, что для проведения подобных операций должна быть «настроенность» всего коллектива на сохранение органа [28].

Основными противопоказаниями к сохранению селезенки служат тяжелый шок с нестабильной гемодинамикой, значительное повреждение паренхимы, отрыв селезенки от сосудистой ножки [13,21,55,61].

С.А. Афендулов [8], F.P. Angelecu N. et al. [57], C.I.C. Nei et al. [76] считают, что выполнение органосохраняющих операций менее уместно в случаях шока, при одновременных повреждениях других органов брюшной полости, массивном загрязнении брюшной полости при проникающих ранах, при неконтролируемом артериальном кровотечении, при тяжелых нарушениях системы свертывания крови, при ожирении и преклонном возрасте.

Важно подчеркнуть, что добиться выполнения органосохраняющих операций в ста процентах наблюдений невозможно. Поэтому, в случае невозможности сохранения селезенки, альтернативой такой операции может быть аутолиентрансплантация [15, 41, 48, 54, 70, 85].

Начало экспериментальной разработки этого метода относится к 20-м годам ХХ века, а интенсивные исследования проблемы началось только в 60-е годы.

В настоящее время предложены многочисленные способы аутолиентрансплантации. К ним относят помещение фрагментов селезенки в большой сальник, в карман брыжейки [16, 76] или в мышечный массив забрюшинного пространства [85], кроме того, предложены способы аутолиентрансплантации в брыжейку тонкой кишки, толстой кишки [22].

Среди всех предложенных методик аутолиентрансплантации можно выделить 2 группы, используемые для подготовки селезеночной ткани к имплантации. К ним относится имплантация «кусочков ткани» с сохранением гистологической структуры и без сохранения структуры - имплантация пульпы или клеточной взвеси селезеночной ткани [8, 35].

При имплантации фрагментов ткани селезенки нарезают небольшие фрагменты органа, определенного размера, погружают в жидкость для удаления излишков крови и помещают в брюшную полость. С целью улучшения приживаемости аутолиентрансплантата Н.И. Батвинников и соавт. [11], предлагают промывать кусочки селезенки в физиологическом растворе с добавлением антибиотиков. Операция не занимает много времени [4, 6, 29, 46].

Имплантация пульпы ткани селезенки требует тщательного ее измельчения и обработки в биологически активных жидкостях, что значительно усложняет операцию [1, 2, 23, 30, 38].

И.И. Бабич и соавт. [9], разработали в эксперименте и применили в клинике оригинальный метод геторотопической аутолиентрансплантации в поперечную мышцу живота с прикрытием трансплантата прядью сальника на ножке. Н.А. Кущ и соавт. [30], предложили реплантацию гомогената пульпы селезенки, для приготовления которой использовали специальное устройство.

В работе А.А. Матиненко [35], показано, что процессы регенерации в ткани селезенки проходят три фазы: некробиотическую, восстановительную и структурной регенерации. Вновь образованная ткань селезенки имеет морфологически органо-типическую функцию [4, 41].

Использование гетеротопической аутолиентрансплантации селезеночной ткани у детей в разволокненную поперечную мышцу живота с перитонизацией прядью большого сальника на ножке позволило предупредить тяжелые осложнения и купировать синдром гипоспленизма [9]. Данная методика, по мнению авторов, обладает некоторыми преимуществами: оптимальными условиями питания селезеночной ткани в различные периоды реваскуляризации трансплантата, локализацией его в функциональном месте с участием в портальном кровообращении, перспективой роста «новой селезенки». В то же время получены сведения, что структурные повреждения в аутолиентрансплантате, изменения в его массе и кровообращении могут оказать отрицательное влияние на фагоцитарную активность [81].

В эксперименте было проведено исследование реваскуляризации фрагментов ткани селезенки в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка на сосудистой ножке [12]. При этом выявлена хорошая приживаемость имплантата. Авторы полагают, что селезеночная ткань не только замещает функционирующий орган, но и, в определенной степени, стимулирует адаптационно-компенсаторные процессы после спленэктомии, что проявляется реактивной гиперплазией лимфатических узлов уже с первых дней послеоперационного периода. Авторы считают, что имплантант начинает функционировать через 1-2 месяца.

Реимплантированная ткань селезенки в большинстве случаев хорошо адаптируется, о чем можно судить по тому, что тельца Жолли в эритроцитах, появляющиеся в ближайшее время после операции, перестают определяться к концу второй недели после операции [39]. Авторы показывают, что через 1,5-2 месяца трансплантат начинает визуализироваться при сцинтиографическом и ультразвуковом исследовании. В дальнейшем аутолиентрансплантат функционирует нормально, повышенной наклонности к инфекционным заболеваниям у оперированных больных не отмечается [63]. Вместе с тем оценки жизнеспособности и функциональной активности трансплантатов, высказанные после обследования пациентов, перенесших аутолиентрансплантацию, противоречивы. Так, М.М. Абакумов и соавт. [3], И. Фурка и соавт. [51] расценивают жизнеспособность трансплантатов полной. В то же время P. Klaune et al. [68], эффективность ее оценивают как сомнительную.

Существует точка зрения, что аутолиентрансплантация в сальник уменьшает смертность, повышает выживаемость экспериментальных животных [74]. При этом в клиренсе бактерий большую роль играет масса трансплантата и объем перфузионной ткани [83].

В раннем послеоперационном периоде осложнений не было, при этом авторы отмечают нормализацию иммунного статуса, связанную с регенерацией перенесенной ткани селезенки. К сожалению, отсутствуют сведения об отдаленных результатах этой процедуры (инфекционные осложнения, качество жизни, прогрессирование онкопроцесса, долговременная выживаемость). Негативным фактором следует считать возможные воспалительные осложнения самой аутоспленотрансплантации, которые в неотложной и гнойной хирургии могут достигать 30 % при экстраперитонеальном размещении фрагментов селезенки [5].

E. Kunz et al. [69], произвели 35 реимплантаций ткани селезенки в клинике, пересаживая 35-50 % от массы органа. Через год после операции при помощи сцинтиографии подтверждали наличие селезеночной ткани. При радиоизотопном исследовании с помощью эритроцитов, меченных 99 Тс, уже через две недели отмечалось накопление изотопов в зоне трансплантата [58, 84].

Радионуклидное исследование, выполненное J.C. Orlando et al. [79], показало нарастание функциональной активности селезенки, начиная со 2-й до 3-й недели. В то же время гистологические исследования обнаружили начало клеточной пролиферации с 5-й недели, восстановление структуры ткани к 7-й неделе, массы имплантированной ткани к 24-30-й неделе.

Однако, по мнению М.Х.A. Frederic [65], оценка функционального состояния фрагментов селезенки по степени включения в него радиофармопрепарата ( 99 Тс) не является исчерпывающей. В связи со сказанным, очевидно, что требуются более сложные иммунологические исследования.

К противопоказаниям для аутолиентрансплантации относят: наличие остаточных очагов ткани (спленоз, добавочная селезенка) после иссечения органа, тотальное поражение пульпы гнойно-деструктивным процессом, старческий (более 70 лет) возраст пациента [22].

Необходимо отметить, что в последнее время широкое применение нашла спленэктомия с использованием лапароскопической техники. По мнению К.В. Пучкова и соавт. [40], лапароскопическая спленэктомия является альтернативой открытой спленэктомии при гематологических заболеваний, и ее применение позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационный койко-день и улучшить качество жизни пациентов. Б.Ю. Цветков и соавт. [52], в качестве абсолютных противопоказаний для проведения таких операций у гематологических больных, относят увеличение размера селезенки более 30 см, гнойное поражение селезенки. Применив данный вид операции у 18 пациентов, авторы сообщают о двух осложнениях гнойно-септического характера, проявляющихся развитием абсцессов брюшной полости. Широкое использование лапароскопической спленэктомии при гематологических заболеваниях отмечено в детской практике [31]. При этом, по мнению А.Ф. Дронова и соавт. [31], применение данной методики позволяет получить отличные функциональные и косметические результаты при отсутствии интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, вышеизложенное показывает, что практика использования органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки прошла несколько этапов. Применение таких хирургических вмешательств во многом зависит от технического оснащения операционного блока. Следует подчеркнуть, что, несмотря на большое количество предложенных органосохраняющих операций, до настоящего времени основным вмешательством остается спленэктомия. При этом как альтернатива полному удалению органа все шире применяется аутолиентрансплантация.

Спленэктомия - это хирургическая операция по удалению селезенки. В организме человека селезенка выполняет несколько физиологических функций: иммунологическую, фильтрационную и кроветворную.

Также селезенка принимает участие в обмене веществ, в частности железа, белков и др. Показаниями для спленэктомии являются, в частности, неэффективность консервативной терапии некоторых аутоиммунных заболеваний крови, а также травмы, разрывы, инфаркты, абсцессы, опухоли селезенки.

Главное преимущество лапараскопической спленэктомии перед традиционной операцией заключается в малой травматичности. Благодаря специальной лапароскопической технике и инструментам операция выполняется через небольшие разрезы, все ее этапы совершаются под постоянным зрительным контролем, без повреждения смежных с нею органов.

Лапароскопический доступ позволяет без увеличения общей травматичности операции одновременно со спленэктомией произвести биопсию печени, лимфатических узлов другой (вне ворот селезенки) локализации, или, если есть сопутствующее хирургическое заболевание, одновременно осуществить еще вмешательство, например холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни.

При доброкачественных новообразованиях (гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы) и кистах селезенки, как правило, выполняются органосохраняющая операция - удаление части (резекция) селезенки.

Для этой цели в нашем отделении применяется аппараты дозированного элекротермического лигирования тканей LigaSure и аргоноплазменной коагуляции, позволяющие проводить эти операции на селезенке бескровно.

Лапароскопическая спленэктомия выполняется и при некоторых заболеваниях крови, таких как иммунотромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара), приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии, полицитэмии (эритремии), хронический лейкоз, неходжкинская лимфома.

Применение специальной аппаратуры дает возможность провести операцию без хирургических нитей и клипс, а большое увеличение на экране - обнаружить и удалить добавочные селезенки, которые могут привести к рецидиву заболевания.

После лапароскопических операций на коже живота остаются 3 рубчика длиной по 5 - 10 мм и один - 3-4 см.

Пациенты с первого дня начинают вставать с постели и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 5 - 7 день. В дальнейшем рекомендовано наблюдение у гематолога. К работе пациент может приступить через две-три недели.

Читайте также: