Холедохоцеле. Оперативное лечение холедохоцеле.

Обновлено: 16.05.2024

Кисты желчевыводящих путей не столь частая патология. В 60%случаев она выявляется у детей, из них в 80% — девочки.Различают внепеченочные (киста общего желчного протока,врожденный дивертикул, холедохоцеле), внутрипеченочные (локализованноерасширение главных печеночных протоков, множественные кистозныерасширения внутрипеченочных протоков) и смешанные кисты (рис.15).

Все внутрипеченочные кисты называют «болезнью Кароли», хотя онконкретно описал множественные кистозные изменения мелкихвнутриорганных протоков.

Киста общего желчного протока встречается наиболее часто средидругих форм. Преобладает мешковидная форма, выявляемая у детей старшейвозрастной группы (рис. 15а).

Клинически характерна триада: боли в животе, перемежающаясяжелтуха, наличие опухолевидного образования в эпигастрии справа. Hepедкоприсоединяется лихорадка. Из сопутствующих заболеваний наиболее частовстречается панкреатит.

Течение заболевания может быть различным. Нередко вслед закратковременной желтухой, болевым приступом и лихорадкой наступаетпродолжительный (до нескольких лет) период затишья, в течение которогоребенка могут лишь иногда беспокоить боли неопределенного характера. Вдругих случаях атаки холангита, желтухи и болей следуют одна за другойчерез короткие интервалы, в третьих - неразрешающаяся желтуха становитсяпервой и единственной манифестацией болезни, требующейбезотлагательного оперативного лечения.

В диагностике в настоящее время важное значение имеют УЗИ,ЭРХПГ.

Дифференцировать приходится с калькулезным холециститом,кистами печени, поджелудочной железы, опухолями.

Рис. 15. Кисты желчевыводящей системы (цит. По В.Г. Акопяну,

Кисты общего желчного протока могут осложниться спонтаннойперфорацией стенки или злокачественным перерождением. Эти осложнениянаблюдаются в разные периоды болезни. Перфорация возникает, какправило, в первые месяцы жизни; злокачественное перерождение возможно у

детей старшего возраста, но чаще развивается у взрослых людей после 30лет.

Лечение. Принципиальной задачей хирургического лечения кистобщего желчного протока является создание условий для беспрепятственногооттока желчи в кишечник. Эта задача может быть реализована с помощьюразличных по аргументации, технической сложности и радикальностиоперативных вмешательств. Известные операции целесообразно объединитьв 3 группы: 1) полное иссечение кисты с последующим анастомозированиемоставшихся протоков с тонкой кишкой; 2) внутреннее дренированиепосредством анастомозирования кисты или желчного пузыря сдвенадцатиперстной или тонкой кишкой; 3) наружное дренирование кисты.

Мы наблюдали 3 больных 15-20 лет, из них 2 мальчика и 1 девувшка.Все оперированы по экстренным показаниям. У двух было типичноемешкообразное расширение холедоха. У третьего, 15-летнего юноши быловеретенообразная киста, передне-нижняя стенка которой выпячивалась ввиде дивертикула с широким основанием, припаянным к ободочной кишке.Диаметр кисты 15 см. Внутри, нее были продольные перегородки в нижнейчасти, делящие нижнюю часть кисты на 3 узких протока, отдельно, нарасстоянии от 1 до 1,5 см, впадающих в двенадцатиперстную кишку. Впросвете кисты - застойная желчь. Произведена резекция кисты,холецистэктомия, гепатикодуоденоанастомоз.

В двух других случаях имел место холангит. Холецисто- ихоледохолитиаз. Выполнили холецистэктомию, холедохолитотомию ихоледоходуоденоанастомоз с назобилиарным дренированиемПослеоперационный период протекал без осложнений.

У описанного первым больного клиника протекала по первомуварианту. Последнее обострение было 3 года назад, в 12 лет. У двух других - по третьему. Показанием к операциям явилась механическая желтуха.

Врожденный дивертикул желчных протоков.

Редкая патология. Дивертикул тонкой ножкой может соединяться с

холедохом или печеночными протоками (рис. 15в).

В клинике превалируют боли, перемежающаяся желтуха.

В диагностике - УЗИ, ЭРХПГ.

Лечение заключается в иссечении дивертикула, что приводит к

полному выздоровлению.

Холедохоцеле. Редкая патология, при которой поражается только

ретродуоденальный отдел холедоха (рис. 15с). Вирсунгов проток впадает в

кисту, кототорая открывается в дуоденум.

Лечение - трансдуоденальная цистодуоденостомия.

РАСШИРЕНИЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

(БОЛЕЗНЬ КАРОЛИ).Локализованное расширение главных печеночных протоков.

В изолированном виде встречается редко, чаще в сочетании с кистой

общего желчного протока. Преимущественно поражается левый печеночный

Клиника - повторные атаки желтухи и холангита, с высокой

В диагностике основное значение имеет ЭРХПГ.

Лечение - хирургическое. Радикальным вмешательством является

резекция печени. При поражении левого печеночного протока - резекция II и

III сегментов печени (левосторонняя лобэктомия).

Применяют цистоеюностомию на выключенной по Ру длинной петлетонкой кишки. Прогноз благоприятный.

Множественные кистозные расширения внутрипеченочныхжелчных протоков относятся к числу наследственных аномалий, встречаясьу нескольких членов одной семьи. Часто сочетаются с фиброкистозом, чтоопределяет сложность клинической симптоматики. С одной стороны, болезнь

проявляется симптомами хронического рецидивирующего холангита, сдругой - развитием синдрома портальной гипертензии.

Диагноз основан на холангиографии (ЭРХПГ), портографии, биопсиипечени.

Единственным радикальным вмешательством являетсятрансплантация печени.

Множественные кистозные расширения вне- и внутрипеченочныхжелчных протоков. Обнаруживают множественные мелкие мешотчатыерасширения и дивертикулы, исходящие из общего и печеночного протоков,относительно крупное мешотчатое расширение начального отдела левогопеченочного протока. Видимая обструкция дистального отдела общегожелчного протока отсутствует, контрастное вещество, веденное в негосвободно проникает во внутрипеченочные желчные протоки вдвенадцатиперстную кишку. Несмотря на это, имеются стойкие нарушенияоттока желчи, клиника обструктивной желтухи и холангита. Болезньнеуклонно прогрессирует, завершаясь развитием билиарного цирроза ипеченочной недостаточности..

Лечение - трансплантация печени в возможно ранние срокизаболевания.

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеванийчеловека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами,имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы [Smith М.G.,1992]. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически ицентральное место в клинической картине занимает поражение печени. Внастоящее время известно 7 вирусов, являющихся причиной их развитии.Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральныммеханизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группупарантеральных гепатитов, вызывающих хроническое поражение печени.

Киста общего желчного протока

Описание

Киста общего жёлчного протока представляет собой его расширение. Жёлчный пузырь, пузырный проток и печёночные протоки выше кисты не расширены в отличие от стриктур, при которых расширяется всё билиарное дерево выше стриктуры. Возможно сочетание кисты общего жёлчного протока с болезнью Кароли. При гистологическом исследовании стенка кисты представлена фиброзной тканью, не содержащей эпителия и гладких мышц. У больных с кистой общего жёлчного протока описана аномалия слияния его с панкреатическим протоком (длинный общий сегмент). Предполагают, что образование кисты обусловлено рефлюксом ферментов поджелудочной железы в жёлчные пути.
Кисты общего жёлчного протока классифицируют следующим образом:
Тип I - сегментарная или диффузная веретенообразная дилатация.
Тип II - дивертикул.
Тип III - холедохоцеле дистальной части общего жёлчного протока, преимущественно внутри стенки двенадцатиперстной кишки.
Тип IV - анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с кистой внутрипеченочных жёлчных протоков (IVa; тип Кароли) или с холедохоцеле (IVб). Если выделяют тип V, под ним понимают болезнь Кароли.
Наиболее часто встречается веретенообразная внепеченочная киста (тип I), следующая по частоте форма - сочетание внутри- и внепеченочных изменений (тип IVa). По-прежнему нет единого мнения о том, следует ли рассматривать холедохоцеле (тип III) как кисту.
Изредка наблюдается изолированная кистевидная дилатация внутрипеченочных жёлчных протоков.
Киста типа I выявляется как частично забрюшинное кистозное опухолевидное образование, размеры которого подвержены значительным колебаниям: от 2-3 см до достигающих объёма 8 л. Киста содержит тёмно-коричневую жидкость. Она стерильна, но может вторично инфицироваться. Киста может разрываться.
На поздних стадиях заболевание может осложняться билиарным циррозом. Кисты холедоха могут сдавливать воротную вену, что приводит к портальной гипертензии. Возможно развитие в кисте или в жёлчных протоках злокачественных опухолей. Описан билиарный папилломатоз с мутацией гена K-ras.

Причины

Частота кисты холедоха очень небольшая, несмотря на то что речь идет о наиболее частой причине холестаза внепеченочного происхождения у ребенка. Болезнь проявляется главным образом в детском и подростковом возрасте. Среди 19 случаев, изученных нами, 8 детей были в возрасте моложе 1 года, что позволяло также думать об атрезии внепеченочных желчных путей. В 10 случаях возраст детей был от 1 года до 10 лет и только один ребенок был старше 10 лет. Однако при расспросе почти у половины этих детей оказалось, что симптомы болезни появились у них в течение 1-го года жизни. Отмечено явное преобладание женского пола: 75% девочек по данным Tsuchida и Kasai и 68,2% - по нашим данным. Следует подчеркнуть особую подверженность к этой аномалии японской расы. В Японии было описано более 200 случаев; по мнению Kasai, кистозное расширение холедоха является одним из наиболее важных хирургических заболеваний у детей. Врожденная природа этой патологии признается большинством авторов; случаи, наблюдаемые у взрослых, по-видимому, представляют кисты, не распознанные в детстве.

Клиническая картина

У младенцев заболевание проявляется длительным холестазом. Возможна перфорация кисты с развитием жёлчного перитонита. У детей более старшего возраста и у взрослых заболевание обычно проявляется преходящими эпизодами желтухи, болями на фоне объёмного образования в животе. У детей чаще, чем у взрослых (соответственно в 82 и 25% случаев), отмечается по крайней мере два признака из этой «классической» триады. Хотя ранее заболевание относили к разряду детских, в настоящее время его чаще диагностируют у взрослых. В четверти случаев первыми проявлениями служат симптомы панкреатита. Кисты общего жёлчного протока чаще развиваются у японцев и других восточных народов.
Желтуха носит перемежающийся характер, относится к холестатическому типу и сопровождается лихорадкой. Боль коликообразная, локализуется в основном в правом верхнем квадранте живота. Объёмное образование обусловлено кистой, выявляется в правом верхнем квадранте живота, имеет разные размеры и плотность.
Кисты общего жёлчного протока могут сочетаться с врождённым фиброзом печени или болезнью Кароли. Важное значение имеют нарушения дренажа жёлчи и секрета поджелудочной железы, особенно если протоки соединяются под прямым или острым углом.

Диагностика

При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют мягкотканное образование. У младенцев при сканировании с производными иминодиацетата или при УЗИ кисту иногда можно выявить in utero или в послеродовом периоде. У детей более старшего возраста и взрослых кисту выявляют при УЗИ или КТ. Все методы диагностики могут давать ложноотрицательный результат. Диагноз подтверждают при чрескожной или эндоскопической холангиографии.

Лечение

Лечение врожденного кистозного расширения холедоха всегда хирургическое. Операционные данные различные. В настоящее время методом выбора является экзерес кисты с гепатоеюнальным анастомозом па петлю в форме Y. Всегда возможная дегенерация карманов, оставленных на месте, заставляет предпочитать этот метод. Другие авторы рассматривают как метод окончательного лечения кисты наложение кистоеюнального анастомоза на петлю в форме Y по Ру. Наружный желчный дренаж типа холецистотомии должен быть резервирован для исключительно неотложных ситуаций. Холецистоэктомия сочеталась с лечением кисты в 3 наших наблюдениях. Нам представляется важным во время операции верифицировать проходимость портальной циркуляции.
У больших детей хирургия кисты общего желчного протока чаще всего имеет благоприятные последствия: желтуха исчезает в течение педели после операции, окраска испражнений появляется после восстановления проходимости желчных путей. Обострения типа холангита возникли только у 2 детей и потребовали повторного вмешательства после частичного экзереза в одном случае и холецистодуоденостомии - в другом.
Клиническое выздоровление с возвращением к норме размеров и консистенции печени наблюдалось у 6 детей. Печеночные пробы всегда нормализовались. Гистологический контроль печени, проведенный в 7 случаях, показал полное исчезновение изменений в 4 из них с сохранением рубцового фиброза, выраженность которого трудно оценить, так как биопсия производилась с помощью иглы.
Таким образом, можно противопоставить превосходный послеоперационный прогноз врожденных кистозных расширений у больших детей большой тяжести этой патологии у новорожденных, у которых септические послеоперационные осложнения относительно частые и тяжелые.

Кистозная трансформация билиарного дерева: тактика хирургического лечения

Вступление. Впервые кисту общего желчного протока описал Фатер (Vater) в 1723 г. Кистозное расширение желчных путей – достаточно редкая патология, особенно среди европейского населения. Наиболее часто данное заболевание встречается у жителей Азии с выраженным превалированием среди женщин (4:1, 3:1). Если в западных странах оно происходит с частотой 1 случай на 100-150 тыс. человек, то в Азии показатели достигают уровня 1 случай на 1000 [4].

Материалы и методы. В нашей практике учеными наблюдалась киста холедоха IVА типа по Todani.

Пациентка К., 34 лет, поступила в клинику ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» 18.09.2014 г. с жалобами на периодические боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, повышением температуры тела до фебрильных цифр.
Из анамнеза болезни. Считает себя больной с раннего детства. В возрасте 1 года оперирована по поводу острого панкреатита, была выполнена лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело. На протяжении всего детского возраста пациентку беспокоили боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, преходящие явления механической желтухи, в связи с чем девочка регулярно находилась на стационарном лечении в больницах своего региона. В возрасте 12 лет оперирована по поводу кисты холедоха, выполнена цистодуоденостомия. Впоследствии лечилась консервативно. С августа 2014 г. отмечает ухудшение – учащение и усиление болей, в связи с чем обратилась для дообследования и лечения.
При спиральной компьютерной томографии (СКТ) определяются аэробилия, множественные кисты внутрипеченочных желчных путей обеих долей печени, некоторые из них содержат кальцинированные конкременты (рис. 2, 3). Определяется киста ретродуоденальной и интрапанкреатической части холедоха 35 мм диаметром с неравномерно утолщенными до 6 мм стенками, с уровнем жидкости (рис. 4). Холедоходуоденоанастомоз проходим. Пузырный проток открывается в кисту.

Рис. 2. СКТ пациентки. RBD – кистозно расширенный правый долевой желчный проток

Рис. 3. СКТ пациентки. LBD – кистозно расширенный левый долевой желчный проток

Рис. 4. СКТ пациентки. Cist – киста холедоха

Установлен клинический диагноз: Киста холедоха IVА по Todani, хронический рецидивирующий холангит.
24.09.2014 г. выполнена лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости и подпеченочном пространстве – выраженный спаечный процесс. Выделены из сращений желчный пузырь, общий печеночный проток, киста холедоха с ранее наложенным холедохоеюноанастомозом, последний разъединен. Выполнена дуоденопластика двухрядным швом, за линию швов заведен зонд. Киста холедоха 55×35 мм, содержит конкременты, нижняя ее часть находится в толще поджелудочной железы, по середине ее передней стенки проходит a. gastroduodenalis и a. hepatica sinistra, слева к стенке кисты интимно прилежит воротная вена (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационное фото после удаления кисты холедоха. GDA – гастродуоденальная артерия. PV – воротная вена. CBD – общий печеночный проток, в просвете которого видны устья левого желчного протока и переднего и заднего правого желчного протока. Пунктиром обозначено ложе кисты.

Рис. 6. Этапы наложения билиодигестивного анастомоза. Цифрами обозначена очередность наложения швов

Произведена холецистэктомия от дна с удалением участка холедоха и кистой в одном блоке. Дистальный отдел холедоха ушит. Санация внутрипеченочных желчных путей – отмыты множественные мелкие конкременты и сладж. Наложен гепатикоеюноанастомоз на петле, выделенной по Ру (рис. 6). Брюшная полость дренирована из двух точек.

Рис. 7. КТ-реконструкция сосудистых структур. Right H/A – правая печеночная артерия. Left Hepatic A. – левая печеночная артерия. GD – гастродуоденальная артерия

Послеоперационный период протекал без особенностей.
Патогистологическое заключение: в стенке кисты – хроническое воспаление.

Согласно теории Babbit (1969) аномальное соединение общего желчного протока и главного панкреатического протока формируется вне Фатеровой ампулы, что приводит к рефлюксу панкреатического сока в желчные пути, его преждевременной активации и повреждающему действию на стенку холедоха с последующей ее кистозной трансформацией. Данная теория считается в настоящее время общепринятой [6].

Типичная клиническая триада описана Alonzo-Lej: наличие болевого синдрома, пальпируемое образование в правом подреберье, желтуха. Однако она встречается только в 30% случаев. Для взрослых наиболее частыми симптомами являются боль, тошнота и повышение температуры, что наблюдалось и у нашей пациентки. Тем не менее основная опасность кист желчных путей заключается в их малигнизации, риск которой увеличивается с возрастом, достигая 75% к 70 годам. Наиболее часто малигнизируются кисты I и IV типа. В настоящее время диагностический арсенал (УЗИ, КТ, ЭРХПГ и МРТ-холангиография) позволяют достаточно точно определить локализацию кисты, ее тип и взаимоотношение с соседними органами и структурами [1]. В нашем случае показательно взаимоотношение кисты холедоха с гастродуоденальной и аномально отходящей левой печеночной артериями, диагностированное при помощи КТ-реконструкции дооперационно, что позволило выделить и сохранить их во время удаления кисты (рис. 7).

Арсенал выполняемых вмешательств зависит от типа кисты и ее распространенности [2]. В настоящее время выполнение дренирующих операций (цистоэнтеростомия) считается нецелесообразным ввиду риска малигнизации кисты. Наиболее часто выполняемым вмешательством является удаление кисты с формированием гепатикоеюноанастомоза по Ру (впервые выполненная McWhorter в 1924 г.). Длительность заболевания, частые приступы холангита, ранее выполненные вмешательства (в нашем случае холецистостомия, а затем цистодуоденоанастомоз) значительно утрудняют выполнение полного удаления кисты холедоха, в связи с чем допускается удаление только слизистой оболочки кисты или ее обработка йодом или раствором спирта.

Кисты ІІ и ІІІ типа редко малигнизируются, поэтому кисты ІІ типа удаляются у шейки дивертикула, а при холедохоцеле целесообразно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Наиболее сложным является лечение кист IVA и V типа. В нашем случае удалось полностью удалить кисту холедоха и выполнить санацию внутрипеченочных кист. Последние имели диффузное распространение в обеих долях печени. Билобарное поражение не позволило выполнить резекцию пораженной части печени, что целесообразно при локальном ее поражении.

Таким образом, несмотря на редкость этой патологии, кисты холедоха являются актуальной проблемой современной гепатопанкреатобилиарной хирургии. Риск малигнизации, частые приступы холангита с ухудшением функции печени вплоть до развития вторичного билиарного цирроза, обострения панкреатита требуют ранней и точной диагностики данной патологии с последующим выполнением соответствующего оперативного лечения.

Литература
1. Bakoyiannis A. Rare cystic liver lesions: A diagnostic and managing challenge // World J Gastroenterol. – 2013. – November 21; 19 (43). – P. 7603-7619.
2. Cerwenka H. Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, resection, or transplantation? // World J Gastroenterol. – 2013. – August 28; V. 19 (32). – P. 5207-5211.
3. De U., Das S., Sarkar S. Type VI choledochal cyst revisited // Singapore Med J. – 2011; 52 (5). – P. 91-93.
4. Jablonska B. Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management // World J Gastroenterol. – 2012. – September 21; 18 (35). – P. 4801-4810.
5. Khandelwal C., Anand U., Kumar B., Priyadarshi R.N. Diagnosis and Management of Choledochal Cysts // Indian J Surg (September–October 2012); 74 (5): 401-406.
6. Misra S.P., Dwivedi M. Pancreaticobiliary ductal union // Gut. – 1990. – V. 31. – P. 1144-1149.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається основною причиною захворюваності й смертності у всьому світі. Реваскуляризація міокарда – важлива терапевтична опція у веденні пацієнтів з ІХС зі значним ураженням коронарних судин. Американська асоціація серця (AHA) та Американська колегія кардіологів (ACC) за участю Товариства із серцево-судинної ангіографії та втручань (SCAI) 2021 р. розробили настанову щодо реваскуляризації коронарних артерій на заміну відповідним рекомендаціям 2011 р. із коронарного шунтування (КШ) та 2011 і 2015 рр. із черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). У документі запропоновано основані на доказах підходи до ведення хворих на ІХС, для яких розглядається можливість проведення коронарної реваскуляризації, з метою поліпшення якості надання допомоги та врахування інтересів пацієнтів. .

Вагітність та післяпологовий період фізіологічно супроводжуються змінами гематологічних показників, які зумовлені гормональним фоном жінки. Проте різноманітні, як зовнішні, так і внутрішні, фактори можуть порушити тонкий баланс у системі гемостазу, спричинивши тяжкі, а інколи навіть летальні наслідки. Представляємо до вашої уваги огляд доповідей, присвячених порушенням системи гемостазу під час вагітності, з точки зору акушерських анестезіологів та реаніматологів. .

Автори цього дослідження вивчали комбіновані схеми антибіотикотерапії (тайгециклін/амікацин і тайгециклін/колістин) для ерадикації карбапенем-резистентних штамів Acinetobacter baumanniі в лабораторних умовах. Під час дослідження встановлено загальну антимікробну чутливість A. baumanniі, чутливість до антибіотиків її штамів, що виділяють різні β-лактамази типу OXA, і синергетичну дію вищенаведених комбінацій антибіотиків. .

Лікування мінно-вибухових та вогнепальних поранень сьогодні є надзвичайно актуальною темою для медиків не лише на сході та півдні, а й в усіх регіонах України. Особливості антибіотикотерапії при вогнепальних пораненнях висвітлив у ході науково-практичної конференції «Міждисциплінарний альянс: хірургія та анестезіологія» завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), президент Асоціації анестезіологів України, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Дубров. .

Стриктура холедоха

Стриктуры желчных протоков — это заболевание желчных протоков, при котором сужается их просвет, что приводит к нарушению обратного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего это заболевание возникает вследствие рубцовых процессов после травм при оперативном вмешательстве. Поэтому часто выделяют посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков.
При таком заболевании длительное нарушение оттока желчи может стать причиной ухудшения работы клеток печени их гибели или замещению рубцовой тканью. Со временем выраженность фиброзных изменений в печени возрастает, что в конечном итоге может привести к билиарному циррозу.
Также не стоит забывать, что при данном заболевании наблюдается попадание микробов в желчь, что при уже имеющемся нарушении оттока еще больше сужает просвет и ухудшает положение больного.

Признаки и симптомы стриктур желчных протоков

Из-за сужения просвета происходит утолщение стенок желчного протока, в данной области образовывается застой желчи. Сама желчь становится вязкой и может инфицироваться, на этом же участке возможно формирование желчных камней.
Яркость и выраженность симптомов заболевания зависит от степени перекрытия желчного протока.
Симптомы при полной стриктуре:

тупая боль в животе, справа;
ощущение тяжести и дискомфорт;
повышение температуры, лихорадка;
желтуха;
слабость, головокружение, тошнота, рвота, метеоризм;
обесцвечивание кала;
темный цвет мочи;
зуд кожи.

Симптомы при частичной стриктуре:

симптомы схожие с ОРВИ;
желтуха;
холангит.

Порою такие симптомы пациенты относят к общему недомоганию, в результате чего попадают в больницу с запущенными состояниями. Мы настоятельно рекомендуем при первых проявлениях заболевания обращаться к специалисту — в таком случае лечение стриктуры желчных протоков пройдет легче, и вы быстро снова вернетесь к своему привычному ритму жизни.

Причины возникновения стриктур

Чаще всего выделяют три основных группы причин возникновения болезни:

травматические — развиваются после хирургических вмешательств: холецистэктомии, эндоскопических манипуляций, резекции желудка или печени;
воспалительные — к ним приводят рубцовые изменения стенок протоков при различных заболеваниях (хронический панкреатит, низкие язвы двенадцатиперстной кишки, паразитарные заболевания печени и т.д.);
опухолевые — стриктуры, которые возникают при раке желчного пузыря или внепеченочных желчных путей.

В редких случаях причиной болезни может стать врожденные анатомические аномалии в желчных путях.

Классификация и виды стриктур желчных протоков

По степени тяжести стриктуры бывают:

полная — с непроходимостью желчных протоков;
неполная (частичная) — с сохранением проходимости желчных протоков.

травматические;
воспалительные (ятрогенные);
опухолевые.

Исходя из причин поражения, стриктуры могут быть доброкачественного или злокачественного характера. Злокачественные стриктуры может вызвать холангиокарцинома или метастазы желчного пузыря. Доброкачественные стриктуры желчных протоков появляются из-за воспалительных процессов, глистной инвазии, лучевой или химеотерапии, а также повреждением протоков при операциях.
По месту возникновения:

долевые — стриктуры долевых желчных протоков;
общие — стриктуры желчного или печеночного протока.

Стриктура холедоха по стадии развития:

1 стадия. Формирование рубцовой стриктуры — протоки сужены от 1/3 до 2/3 своего диаметра, наблюдается холангит с желтухой;
2 стадия. Выраженные признаки — протоки сужены более чем на 2/3, при этом пациент страдает от желтухи, кожного зуда, холангита, полиорганной недостаточности.

Диагностика стриктур желчных протоков в клинике Гарвис

Чаще всего о наличии заболевания врачу-гастроэнтерологу скажет наличие клинических проявлений, а также оперативное вмешательство в карте пациента.
Чтобы получить точную информацию о состоянии пациента проводится:

биохимия крови;
биохимические пробы печени;
УЗИ и МРТ желчных протоков.

После изучения показателей крови, врач назначает методы визуализации стриктур желчных протоков — УЗИ. Во время процедуры определяется выраженность заболевания и уровень обструкции. МРТ необходимо для того, чтобы определить причины, локализацию и степень развития заболевания, исключить или подтвердить наличие осложнений.
После полученных данных врач определяет дальнейшую тактику действий. Лечение стриктуры холедоха нередко требует предварительной подготовки: проводится интоксикация организма — инфузионная и противомикробная терапия (при необходимости, с учетом показателей анализов).

Методы лечения стриктуры желчных протоков в клинике Гарвис

Независимо от причин возникновения и особенностей течения заболевания, удаление стриктуры желчных протоков является единственным способом избавиться от болезни.
Сегодня для правильного лечения пациента используются такие методики:

антеградные пункционные операции;
ретроградные (транспапиллярные) вмешательсва.

Это малоинвазивные операции, которые могут комбинироваться между собой, при необходимости.

Антеградные вмешательства

Используется для лечения, дренирования и диагностирования заболеваний желчных протоков. Таким типом малоинвазивных операций удаляются дистальные стриктуры желчных протоков.
Через небольшой прокол кожи и печени вводятся тонкая трубка. Рабочая область трубки оснащена баллоном, который раскрывается и таким образом расширяется стриктура дистального отдела холедоха.
Процедура минимально травматична для пациента, хоть и проводится под полным наркозом.

Ретроградные эндоскопические вмешательства

Для проведения операции такого плана используется гибкая оптиковолоконная аппаратура, которая вводится в просвет двенадцатиперстной кишки. Суть метода заключается в том, что эндоскопом проводятся в место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку дренажи или баллонные катетеры, против потока желчи (ретроградно). Стриктура терминального отдела холедоха удаляется при помощи установленного стента, который восстанавливает отток желчи. Порою устанавливается несколько стентов — для надежного результата.
Иногда удаление стриктуры холедоха требует комбинации этих двух малоинвазивных методик.

Реабилитация после оперативного удаления стриктуры желчных протоков

Хоть предложенные методы лечения являются малотравматичными для пациента к восстановительному послеоперационному периоду нельзя относиться халатно. В первую очередь следует придерживаться рекомендаций хирурга и врача гастроэнтеролога. Внимательно следить за диетой и режимом питания — ограничивать потребление жирной и жаренной пищи, еды с высоким уровнем содержания холестерина.
В первый период после проведения процедуры следует отказаться от физических нагрузок, со временем назначается лечебная физкультура.
Важно постоянно поддерживать контакт с врачами для своевременного отслеживания состояния пациента.

Медицинский центр Гарвис

МЦ Хирургическая клиника «Гарвис» — эксперт в области хирургии. Хирурги нашей клиники уже более 21 года проводят малоинвазивные операции по удалению стриктур желчных протоков различной сложности.
В нашей клинике пациентам предлагаются современные методики лечения. Хирурги клиники Гарвис проводят эндоскопические малоинвазивные процедуры по удалению стриктуры холедоха с использованием современных технологий и минимальным риском рецидива.
Мы предлагаем:

Киста желчного протока (Q44.4)

рис. 1а. Киста общего желчного протока

рис. 1b. Сегментарное расширение общего желчного протока

рис. 1с. Диффузное или цилиндрическое расширение общего желчного протока

рис. 2. Дивертикулы внепеченочных желчных протоков

рис. 3. Холедохоцеле

- Тип IV:
- IVa - анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с кистой внутрипеченочных желчных протоков (тип Кароли);
- IVб - анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с хoледохоцеле.

рис. 4а. Множественные кисты внутри- и внепеченочных желчных протоков

рис. 4b. Множественные кисты внепеченочных желчных протоков

рис. 5. Кисты внутрипеченочных протоков

Наиболее часто встречается веретенообразная внепеченочная киста (тип I), следующая по частоте форма - сочетание внутри- и внепеченочных изменений (тип IVa).

Единого мнения о том, следует ли рассматривать хoледохоцеле (тип III) как кисту, в настоящий момент не существует.

Изредка наблюдается изолированная кистевидная дилaтация внутрипеченочных желчных протоков .

Эпидемиология

Киста общего желчного протока является наиболее частым вариантом кистозного поражения желчевыводящей системы. Описано более 1000 случаев, половина из них - у детей старшего возраста.

Cимптомы, течение

"Классическая триада" признаков: холестаз Холестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
, желтуха, боли в животе.
У детей в 82% случаев, у взрослых - в 25% отмечаются минимум два признака из данной триады. Основной симптом заболевания у младенцев - длительный холестаз Холестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
. У более старших детей и взрослых типичные проявления кисты общего желчного протока - преходящие эпизоды желтухи и боли на фоне объемного образования в животе.

При кисте общего желчного протока наблюдается желтуха холестатического типа, которая имеет перемежающийся характер и сопровождается лихорадкой. Коликообразная боль в основном локализуется в правом верхнем квадранте живота.
Объемное образование, обусловленное кистой, имеет разные размеры и плотность. Оно обнаруживается в правом верхнем квадранте живота.

Ранее данное заболевание относили к разряду детских, хотя сегодня оно чаще диагностируется у взрослых. В 1/4 всех случаев киста впервые проявляется симптомами панкреатита Панкреатит - воспаление поджелудочной железы
. Кисты общего желчного протока чаще наблюдаются у восточных народов (японцев и др.).

Для выявления кисты общего желчного протока применяются обзорную рентгенографию брюшной полости. При данном исследовании обнаруживается мягкотканное образование.
Выявление кисты у младенцев иногда возможно во внутриутробном или в послеродовом периодах при сканировании с производными иминодиацетата (HIDA) или при УЗИ.

У взрослых и детей киста обнаруживается при проведении УЗИ или КТ.
Следует иметь в виду возможность ложноотрицательного результата при использовании всех перечисленных методов диагностики. Подтверждение диагноза осуществляют при помощи чрескожной или эндоскопической холангиографии Холангиография - рентгенологическое исследование желчных протоков после введения в них контрастного вещества
.

Осложнения

1. Возможна перфорация кисты с развитием желчного перитонита Перитонит - воспаление брюшины.
.

2. Инфицирование содержимого кисты (киста I типа).

3. Нарушения дренажа желчи и секрета поджелудочной железы. Данное осложнение имеет важное значение, в особенности когда протоки соединяются под прямым или острым углом.

4. Билиарный цирроз - возможно развитие на поздних стадиях.

5. Портальная гипертензия иКисты холедоха могут сдавливать воротную вену, что приводит к .
Возможно развитие в кисте или в жёлчных протоках злокачественных опухолей.

Читайте также: