Хронический диссеминированный кандидоз (гепатолиенальный кандидоз) - диагностика, лечение

Обновлено: 17.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Кандидоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Кандидоз – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida. Оно обусловлено активным размножением грибка на слизистых оболочках полости рта, половых и внутренних органов и на коже.

Все представители рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам, то есть они постоянно присутствуют в составе нормальной микрофлоры. Но при снижении иммунитета, изменении гормонального фона и по ряду других причин эти грибки могут начать активно колонизировать слизистые оболочки и кожу.

Наиболее распространенные представители рода – Candida albicans и C. tropicalis. В 90-95% случаев урогенитального кандидоза именно C. albicans является доминирующим возбудителем.

shutterstock_714362212 [преобразованный].jpg

Первый контакт с грибками рода Candida происходит во время прохождения ребенка по родовым путям. Однако в медицинской литературе описаны случаи обнаружения этих микроорганизмов в околоплодных водах, что свидетельствует о возможности вертикального (трансплацентарного) пути передачи. Также встречается передача грибка рода Candida при грудном вскармливании, кожном контакте ребенка с матерью, бытовым и пищевым путями.

Эти микроорганизмы вырабатывают эндотоксины и ферменты, вызывающие гибель клеток и некроз тканей, что способствует усилению адгезивной (прикрепление к клеткам слизистых оболочек или кожи) способности грибка и обеспечивает проникновение в ткани.

Гиперпродукция этих и ряда других веществ обуславливает патогенность представителей семейства Candida.

Причины возникновения кандидоза

  1. Экзогенные (внешние) факторы, способствующие проникновению грибков в организм:
  • профессиональные вредности, приводящие к частым повреждениям кожи;
  • длительное пребывание в теплой и влажной среде;
  • нарушение целостности слизистых оболочек.
  1. Факторы, приводящие к снижению сопротивляемости организма:
  • наличие хронических заболеваний;
  • длительный прием препаратов, способствующих нарушению естественной микрофлоры;
  • несбалансированное питание;
  • частые стрессы, нарушения режима сна и отдыха.
  1. Нарушения обмена веществ (гиповитаминозы), заболевания иммунной системы (ВИЧ-инфекция), эндокринные патологии (сахарный диабет и пр.).
  2. Длительный прием некоторых препаратов: гормональных контрацептивов, системных глюкокортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия, цитостатиков.
  3. Длительное пребывание или проживание в местности с повышенной влажностью и температурой, комфортными для циркуляции спор грибков в окружающей среде.

По локализации процесса выделяют:

  1. Урогенитальный кандидоз.
  2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта.
  3. Поверхностный кандидоз.
  4. Межпальцевый кандидоз.
  5. Кандидоз околоногтевых валиков и ногтей.
  6. Кандидоз желудочно-кишечного тракта.

Урогенитальный кандидоз (УГК) – широко распространенное заболевание: по данным медицинской статистики, около 75% женщин репродуктивного возраста хотя бы единожды регистрировали у себя симптомы УГК.

Выделяют острую и хроническую форму урогенитального кандидоза, кандидоз вульвы, вагины и других урогенитальных локализаций. В ряде случаев при диагностике используют уточнение: осложненный или неосложненный УГК, что отражает количество обострений в год и степень выраженности заболевания.

Симптомы женского урогенитального кандидоза

  1. Появление бело-желтых творожистых или сливкообразных выделений из половых путей. Интенсивность выделений может усиливаться перед менструацией, что связано с изменением гормонального фона.
  2. Неприятные ощущения, зуд в области гениталий, зачастую усиливающиеся при половом контакте или мочеиспускании.
  3. Покраснение и отечность слизистой вульвы и влагалища, наличие повреждений на коже половых органов (трещины, микротравмы).
  4. При хроническом течении УГК развивается сухость слизистых оболочек половых путей.
  1. Покраснение, отечность, неприятные ощущения в области половых органов.
  2. Беловатые выделения творожистой структуры из половых путей.
  3. Боль и жжение при половом контакте и при мочеиспускании.

Межпальцевый кандидоз локализуется в пространстве между пальцами. При этом отмечается покраснение участков кожи с последующим появлением пузырьков в прозрачным содержимым. Заболевание быстро распространяется в тесных коллективах (в детских садах, школах и т. д.).

Кандидоз слизистой оболочки полости рта (КСОПР)

Кандидоз полости рта вызывает неприятные ощущения, особенно при приеме пищи – жжение, боль, сухость. В зависимости от локализации процесса выделяют несколько форм кандидоза полости рта.

Часто КСОПР и желудочно-кишечного тракта сопровождает иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекцию, синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) или врожденный иммунодефицит (например, при патологии Т-лимфоцитов). При наличии этих заболеваний кандидоз протекает с максимально выраженными симптомами, с трудом поддается лечению, носит агрессивный характер.

Самое частое проявление КСОПР – кандидозный стоматит, поражающий в основном грудных детей и взрослых с ослабленным иммунитетом.

При этой патологии слизистая оболочка полости рта краснеет, отекает, на ней появляются белесоватые пленки, имеющие творожистую консистенцию. На начальных стадиях болезни налет легко снимается. С течением заболевания пленки становятся плотнее, отделяются с трудом, при снятии обнажается кровоточащая слизистая оболочка.

При кандидозном стоматите возможно поражение языка, что проявляется покраснением спинки языка, появлением налета и слущиванием эпителия. Эти симптомы сопровождаются сильными болевыми ощущениями пораженной области при разговоре, приеме пищи и при пальпации (прощупывании) языка.

У курильщиков чаще других видов КСОПР развивается хронический гиперпластический кандидоз, сопровождаемый образованием белых, сливающихся между собой бляшек, которые возвышаются над поверхностью гиперемированной слизистой.

При этой патологии изменяется консистенция слюны: она становится вязкой и пенящейся; появляются неприятный запах изо рта, налет на слизистой серого или белого цвета. В 10-40% случаев эта клиническая форма кандидоза малигнизируется (т. е. приобретает злокачественный характер).

У пожилых людей чаще всего развивается хроническая атрофическая форма кандидоза полости рта. Слизистая оболочка при этом краснеет и отекает. Поражение часто локализуется под зубными протезами, что вызывает болевые ощущения.

Кандидозный хейлит и кандидоз углов рта в основном встречаются у детей и пожилых. Поражение обычно двустороннее, при этом образуются красные болезненные трещины в углах рта, покрытые легко снимающимся белым налетом или чешуйками. При длительном течении заболевания возможно присоединение бактериальной инфекции.

Диагностика кандидоза

Алгоритм диагностического поиска при кандидозе любой локализации включает в себя взятие материала с пораженной области с последующей его микроскопией, посевом для определения вида грибка и его чувствительности к антимикотическим (противогрибковым) препаратам.

В целях диагностики состояний, приведших к снижению иммунитета, используется общий анализ крови;

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Кандидоз и этиотропная терапия

Н.В. БЕЛОБОРОДОВА, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова.
При участии Ж.И. АРХИПОВОЙ, кандидата медицинских наук, НИИ детской гематологии. Серьезные экологических изменения, происходящие на планете в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии микроэкологии и иммунореактивности современного человека.

В этом - одна из глобальных причин роста грибковых заболеваний, которыми сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, страдает каждый пятый житель планеты. Чаще проявлениями грибковых заболеваний являются различные локальные поражения кожи, ногтей, слизистых оболочек полости рта, кишечника, уретры и влагалища, однако при серьезных нарушениях иммунореактивности организма может наступить генерализация процесса, и тогда грибковые заболевания приобретают жизнеугрожающий характер.

На фоне достижений современной медицины, увеличения продолжительности жизни наиболее ослабленных больных (глубоконедоношенные дети, пациенты с опухолями и иммунодефицитами) в лечебных учреждениях наблюдается широкое распространение инвазивных микозов, которые составляют до 12% в этиологической структуре внутрибольничных инфекций и до 40% в структуре инфекционной летальности. Ученые из Центра контроля заболеваемости (Атланта, США) называют кандидоз внутрибольничной эпидемией последнего десятилетия, так как заболеваемость им иммунокомпрометированных больных возросла в 11 раз.

Колонизация слизистых грибами Candida у практически здоровых людей колеблется от 15 до 40% и может возрасти до 80% на фоне какой-либо патологии в условиях длительной госпитализации, но инвазивный микоз у них не развивается благодаря большому количеству защитных механизмов против грибковой инфекции. Защитные механизмы, не связанные с иммунной системой, включают барьеры в виде кожи и слизистых, а также конкурентные взаимодействия с нормальными бактериями, которые обеспечивают защиту от кандидоза и других микозов посредством соревнования за пищу и, возможно, посредством локальной продукции веществ с антифунгальной активностью. Само по себе разрушение барьеров химической травмой, ожогом или операцией, как и нарушение нормального биоценоза кишечника после длительного применения антибиотиков широкого спектра действия, крайне редко приводит к развитию системного микоза, но вызывает предпосылки для этого в виде локального избыточного накопления грибов в тех местах, где действие физиологических барьеров нарушено.

Общеизвестными факторами риска возникновения грибковой инфекции являются длительная антибиотикотерапия и снижение защитных сил организма. В нормальном организме нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют и убивают бластоспоры кандид, а альвеолярные макрофаги и нейтрофилы способны блокировать прорастание спор аспергилл. Нейтрофилы и моноциты уничтожают также псевдогифы Candida и гифы Aspergillus. Поэтому первыми кандидатами на развитие диссеминированного кандидоза и аспергиллеза являются больные с количественными и функциональными дефектами нейтрофилов, особенно в условиях депрессии Т-клеточного звена иммунной сиcтемы. К специфическим условиям относится лекарственная нейтропения на фоне лечения цитостатиками, особенно глубокая (14 дней нейтрофилы

У пациентов с онкогематологическими заболеваниями к появлению специфических факторов риска инвазивного микоза приводит терапия. На современном этапе она обязательно включает мощные цитостатики, глюкокортикоиды и антибиотики широкого спектра действия. Помимо возникновения нейтропении цитостатики приводят к разрушению кожных и слизистых барьеров, глюкокортикоиды угнетают Т-лимфоциты и макрофаги, антибиотики нарушают биоценоз кишечника. Неудивительно, что в онкогематологических стационарах инвазивные микозы становятся все возрастающей проблемой.

Барьер №1 - конкурентное взаимодействие грибов с бактериями нормальной микрофлоры хозяина

Барьер №2 - целостность кожи и слизистых

Барьер №3 - фагоцитоз и иммунологические реакции

Основные факторы, способствующие разрушению барьеров

№1 - неадекватная (избыточная) антибиотикотерапия

№2 - повреждение эпителия (механическое, токсическое, воспалительное), замедление регенерации, авитаминоз

№3 - снижение иммунореактивности под влиянием цитостатиков, стероидных гормонов

Еще в 80-е годы грибковые инфекции возникали в основном на фоне длительной госпитализации, продолжительной антибиотикотерапии и повторных курсов химиотерапии. Средняя продолжительность периода от момента установления диагноза онкогематологического заболевания до развития грибкового осложнения составляла 19 месяцев. В настоящее время все чаще грибковые инфекции стали наблюдаться на ранних этапах лечения цитостатиками. Это связано как с агрессивностью режимов полихимиотерапии, так и с широким применением современных супермощных антибиотиков.

Важно отметить, что инвазивные грибковые поражения могут развиваться не только у больных при явнымх дефектах иммунореактивности, но и у пациентов с любыми хирургическими заболеваниями в случае осложненного течения послеоперационного периода, реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, длительной искусственной вентиляции легких. Мы наблюдали таких пациентов после тяжелых комбинированных травм, после повторных операций по поводу абдоминального сепсиса, после кардиохирургических, нейрохирургических операций и др. В этих случаях предрасполагающим моментом является совокупность факторов, снижающих барьерную функцию слизистых оболочек (стресс, нарушения гемодинамики, гипоксия, длительная невозможность энтерального питания и др.) в сочетании с массивной комбинированной антибиотикотерапией, к сожалению, необходимой у больных высокого риска по жизненным показаниям. Забегая вперед, следует отметить, что даже при выделении грибов из крови или очагов инфекции при проведении целенаправленной противогрибковой терапии у таких пациентов не представляется возможным отказаться от одновременного введения антибиотиков в связи с высокой опасностью септического шока.

Самым частым видом микоза является кандидоз. В списке возбудителей кандидоза лидирующее место занимает Candida albicans. Этим видом грибов вызывается более 80% кандидозов. Однако инфекция может быть вызвана и другими видами: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, Torulopsis glabrata.

Кандидоз в зависимости от степени поражения может быть классифицирован как поверхностный и глубокий. Поверхностный кандидоз включает кожный, орофарингеальный, мочеполовой и характеризуется поражением соответствующих слизистых. Наиболее опасен глубокий кандидоз, составляющий основной спектр кандидозных инфекций у иммунокомпрометированных больных, который может быть классифицирован как фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов.

Инвазивное кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается общепризнанным, что ЖКТ является основным эндогенным резервуаром Candida, откуда происходит проникновение грибов в кровь (феномен транслокации) и последующее распространение инфекции по организму. Однако у больного с агранулоцитозом локальное поражение ЖКТ грибами рода Candida не ограничивается хорошо описанной в литературе ролью "ворот" для диссеминации, а само по себе может вызвать жизнеугрожающие состояния: прогрессирование поражения быстро приводит к множественной инфильтрации или некрозам всей толщи стенки пищеварительного канала, вызывая такие тяжелые осложнения, как кишечная непроходимость, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, вплоть до летального исхода.

Поражение легких. Грибы рода Candida часто высеваются из респираторных секретов, однако клиническое значение таких высевов в большинстве случаев невелико, так как колонизация ротовой полости и верхних дыхательных путей приводит к контаминации мокроты. Более того, легочная инфекция грибами Candida обычно возникает в результате гематогенного распространения, и мокрота у таких больных не отделяется вовсе. Симптомы кандидозной пневмонии схожи с клиническими проявлениями бактериальной пневмонии, но носят более непостоянный характер. Обращает на себя внимание несоответствие выраженных нарушений дыхания скудным аускультативным и рентгенологическим признакам. Рентгенологические нарушения могут ограничиваться изменениями корня и усилением сосудистого рисунка, почти в половине случаев наблюдается рентгенонегативная кандидозная пневмония. В финале заболевания может развиться диссеминация по обоим легочным полям. Рентгенологически этот процесс характеризуется появлением множественных "мигрирующих" облаковидных теней. Сегодня для диагностики поражения легких у иммунокомпрометированных больных наиболее широко используется бронхоальвеолярный лаваж с последующим микробиологическим исследованием.

Поражение кожи встречается в 5-10% случаев острого диссеминированного кандидоза. Классически оно имеет вид плотных, приподнимающихся над поверхностью узлов 0,5-1 см в диаметре, розово-красного цвета, не исчезающих при надавливании. Однако у большинства больных изменения на коже представляют собой просто папулезную или пятнисто-папулезную сыпь, часто неотличимую от медикаментозной.

Изменения на коже и инфильтраты мягких тканей часто становятся информативным материалом для идентификации возбудителя, так как поверхностное расположение делает их удобными для биопсии. Сочетание посева с гистологическим исследованием значительно увеличивает этот показатель. Следует иметь в виду, что поражения кожи при кандидозе затрагивают дерму, в то время как поверхностный слой эпидермиса остается интактным, поэтому клиницист должен быть очень внимателен при заборе материала. При гистологическом исследовании обычно находят псевдомицелий грибов, фибрин и небольшие геморрагии в сочетании с отеком стенки сосудов и периваскулярной ткани.

Поражение ЦНС. Кандидозный менингит встречается относительно редко, наиболее характерен для новорожденных и недоношенных детей, а также как вторичное осложнение при шунтирующих нейрохирургических вмешательствах. В случае развития у имунокомпрометированных больных имеет исключительно агрессивное течение. Поражение оболочек головного мозга характеризуется достаточно ярко выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, а также нейтрофильным или лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе - в зависимости от степени нейтропении. Candida имеет низкую высеваемость из ликвора, при морфологическом исследовании ликвора друзы гриба или псевдомицелий обнаружить, как правило, не удается, клинические симптомы (лихорадка, головная боль) не специфичны, поэтому грибковая природа менингита у больных с нейтропенией редко распознается при жизни. Внутримозговые абсцессы, связанные с Candida, могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику, соответствующую их локализации.

Поражение сердца. Клиника кандидозного эндокардита не отличается от клиники бактериального, сопровождается длительной лихорадкой и формированием вегетаций на клапанах сердца. Особенностью этой локализации является частое сочетание с фунгемией: хотя бы однократный высев Candida из крови имеют до 80% больных кандидозным эндокардитом. На фоне иммунодефицита могут развиваться грибковые микроабсцессы в миокарде, что иногда проявляется аритмиями. Возможна закупорка грибковыми тромбоэмболами кардиальных артерий с развитием ишемии и сердечной недостаточности.

Хронический диссеминированный кандидоз (ХДК). Наиболее важный маркер ХДК - поражение печени и селезенки. Именно микроабсцессы в этих органах определяют хронический характер течения болезни. Термины "ХДК" и "гепатолиенальный кандидоз" в литературе являются синонимами. Клинически ХДК проявляется увеличением печени и селезенки на фоне длительной лихорадки. Иногда заболевание сопровождается желтухой или болями в правом подреберье. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженная гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции) в среднем у половины больных. Уровень трансаминаз повышается непостоянно и не более, чем в 3 раза. Наблюдения позволяют сказать, что в целом у большинства больных поражение печени грибами выглядит как холестатический гепатит. Такая особенность приводит к тому, что ХДК часто ошибочно принимается за токсическое поражение цитостатиками, особенно при отсутствии характерных изменений на УЗИ. Кандидозные микроабсцессы в паренхиматозных органах выглядят при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии как гипоэхогенные очаги, поэтому многие клиницисты считают обнаружение этих характерных изменений диагностическим критерием, подтверждающим инвазивную грибковую инфекцию.

Кандидемия. Многие авторы утверждают, что Candida spp., высеянная из крови, редко является контаминантом и должна быть принята во внимание как патоген практически во всех случаях. Фунгемия обнаруживается примерно в 30% случаев диссеминированного кандидоза и имеет важное диагностическое значение, так как служит основным прижизненным доказательством инвазивного кандидоза. Повторная (стойкая) кандидемия может быть результатом инфицирования центрального венозного катетера или проявлением деструктивного поражения глубоких тканей.

С момента возникновения проблемы грибковых инфекций в 60-70-е гг. огромные усилия медиков всего мира были направлены на разработку методов диагностики этих опасных осложнений, так как ранняя диагностика остается основным критическим моментом, определяющим успех в ведении больного с инвазивной инфекцией. Однако до настоящего времени от 20 до 75% случаев инвазивных микозов диагностируется лишь на аутопсии.

Кроме классических микробиологических методов серьезным подспорьем в лабораторной диагностике сегодня является определение маркеров кандидоза - Д-арабинитола и маннозы - методом газовой хроматографии. Даже при трудной локализации очага, недоступного для биопсии и посева, обнаружение высокого уровня маркеров в крови или спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз кандидоза, кроме того, в динамике объективно оценить эффект противогрибковой терапии.

Профилактика и лечение. Широко распространено мнение о необходимости одновременно с антибиотиками принимать нистатин, что гарантирует от грибковых осложнений. Действительно, нистатин препятствует массивному размножению кандид на слизистых ЖКТ. Однако крайне важно учитывать, что этот препарат не всасывается при приеме внутрь, то есть не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Поистине революционным событием в этиотропной терапии кандидоза следует считать появление препарата флуконазола, наиболее известного под торговым названием дифлюкан. Хорошая биодоступность препарата обеспечивает высокую эффективность практически при любой локализации процесса - от распространенных кожных поражений до менингита. Почти всегда рекомендуется прием препарата внутрь за исключением редких случаев крайне тяжелого состояния больного, когда препарат вводят внутривенно. Благодаря отсутствию токсичности и низкой частоте побочных реакций флуконазол применяется даже у недоношенных детей. Очень важно правильно соблюдать режимы дозирования (см. табл.).

ПациентыПоказания и дозы флуконазола
Новорожденные и дети раннего возраста кандидоз кожи и слизистых
5-6 мг/кг 1 раз в день 5 дней		 грибковый сепсис
10 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней		 грибковый менингит
15 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней
Взрослые кандидоз кожи и слизистых
50 мг 1 раз в день 5 дней		 вагинальный кандидоз
150 мг однократно (!)		 кандидемия, диссеминированный кандидоз
200-400 мг 1 раз в день 2-4 недели

Когда терапия флуконазолом не дает эффекта, следует думать о кандидозе, вызванном природно резистентными видами кандид, например C.krusei. В этих случаях рекомендуется противогрибковая терапия эффективным, но потенциально токсичным препаратом амфотерицин В (относительно менее высокой токсичностью характеризуется препарат с торговым названием фунгизон). Лечение проводится только в стационаре под тщательным лабораторным контролем. Дозы амфотерицина В из-за опасности нефротоксических реакций не должны превышать 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно один раз в день или через день. При наличии микроабсцессов в печени, головном мозге и других органах наиболее эффективными являются липосомальные формы амфотерицина В (амфоцил и др.), которые, однако, малодоступны из-за высокой стоимости.

Таким образом, в настоящее время актуальность своевременной диагностики и раннего лечения кандидоза чрезвычайно высока.

Инвазивный кандидоз у детей

Распространенность инвазивного кандидоза в педиатрических стационарах составляет от 4,3 до 15,2 на 10 000 госпитализированных, в отделениях реанимации и интенсивной терапии – от 3,5 до 7 случаев на 1000, при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток – 2,9%. Средний срок пребывания пациента в стационаре до развития инвазивного кандидоза варьирует от 21 до 56 дней, в отделениях реанимации и интенсивной терапии превышает 15 суток. Знание факторов риска (пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии ≥15 дней, применение антибактериальных лекарственных средств и парентерального питания, активное злокачественное новообразование и пр.) позволяет выявить пациентов с высоким (10– 46%) риском развития инвазивного кандидоза. Сandida albicans остается ведущим возбудителем инвазивного кандидоза у детей, но увеличилось количество инфекций, вызванных не-albicans Candida spp. и отмечен рост устойчивости возбудитетей инвазивного кандидоза к азольным антимикотикам. Основной клинический вариант инвазивного кандидоза у детей – кандидемия, возможно поражение центральной нервной системы, органов брюшной полости, органов зрения, сердца, костей и суставов, почек, кожи и подкожной клетчатки, а также хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз. Посев крови (основной метод лабораторной диагностики инвазивного кандидоза) отличается низкой чувствительностью и требует длительного времени. Методы некультуральной диагностики ИК (определение 1,3-β-d-глюкана, маннана и антиманнановых антител, Т2 Candida) у детей изучены недостаточно. Основные препараты для лечения инвазивного кандидоза у детей – эхинокандины (анидулафунгин и пр.), кроме того, необходима замена центрального венозного катетера. Общая летальность педиатрических пациентов в течение 30 дней после диагностики инвазивного кандидоза составляет от 37% до 44%.

Ключевые слова

Об авторах

заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии, д.м.н., профессор,

ассистент кафедры клинический микологии, аллергологии и иммунологии,

Список литературы

2. Pfaller M.A., Diekema D.J. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clinical Microbiology Reviews. 2007;20(1):133-163. doi:10.1128/CMR.00029-06.

3. Pana Z.D., Roilides E., Warris A., Groll A.H., Zaoutis T. Epidemiology of invasive fungal disease in children. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2017; 6(1):S3-S11. doi: 10.1093/jpids/pix046.

4. Steinbach W.J. Pediatric invasive candidiasis: epidemiology and diagnosis in children. Journal of Fungi. 2016; 2(1):5. Published 2016 Jan 8. doi:10.3390/jof2010005.

5. Steinbach W.J., Roilides E., Berman D., Hoffman J.A., Groll A.H., Bin-Hussain I., Palazzi D.L., Castagnola E., Halasa N., Velegraki A., Dvorak C.C., Charkabarti A., Sung L., Danziger-Isakov L., Lachenauer C., Arrieta A., Knapp K., Abzug M.J., Ziebold C., Lehrnbecher T., Klingspor L., Warris A., Leckerman K., Martling T., Walsh T.J., Benjamin D.K., Zaoutis T.E. International Pediatric Fungal Network. Results from a prospective, international, epidemiologic study of invasive candidiasis in children and neonates. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2012; 31(12): 1252-1257. doi: 10.1097/INF.0b013e3182737427. PMID: 22982980.

6. Pana Z.D., Kotzadamis D., Roilides E. Invasive Candidiasis in Pediatric Intensive Care Unit. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2018 Dec; 37 (12):1309-1311 doi: 10.1097/INF.0000000000002186.

7. Маркова, И.В. Инвазивный кандидоз/кандидемия у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток И.В. Маркова [и др.] // Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2019. – № 18 (2). – С. 53‒58.

8. Pasqualotto A., de Moraes A., Zanini R., Severo L. Analysis of independent risk factors for death among pediatric patients with candidemia and a central venous catheter in place. Infect Control Hospital Epidemiology. 2007; 28:799-804.

9. Tragiannidis A., Fegeler W., Rellensmann G., et al. Candidaemia in a European Paediatric University Hospital: A 10-year observational study. Clinical Microbiology Infection. 2012;18:E27-E30.

10. Caggiano G., Lovero G., De Giglio O., et al. Candidemia in the Neonatal Intensive Care Unit: A Retrospective, Observational Survey and Analysis of Literature Data. Biomed Research International. 2017;2017:7901763. doi:10.1155/2017/7901763.

11. Strollo S., Lionakis M.S., Adjemian J., Steiner C.A., Prevots D.R.. Epidemiology of Hospitalizations Associated with Invasive Candidiasis, United States, 2002-2012. Emerging Infectious Diseases journal. 2016;23(1):7-13. doi:10.3201/eid2301.161198.

12. Jordan I., Balaguer M., Lopez-Castilla J.D., Belda S., Shuffelman C., Garcia-Teresa M.A., Madurga P., FloresGonzalez J.C., Anguita P., Aguilar L.; ERICAP Study Group. Per-species risk factors and predictors of invasive Candida infections in patients admitted to pediatric intensive care units: development of ERICAP scoring systems.The Pediatric Infectious Disease Journal. 2014;33(8):187-93. doi: 10.1097/INF.0000000000000274. PMID: 24717965.

14. Hammoud M.S., Al-Taiar A., Fouad M., Raina A., Khan Z. Persistent candidemia in neonatal care units: risk factors and clinical significance. International Journal of Infectious Diseases. 2013;17:624-628.

15. Motta F.A., Dalla-Costa L.M., Muro M.D., Cardoso M.N., Picharski G.L., Jaeger G., et al. Risk factors for candidemia mortality in hospitalized children. Journal Pediatric (Rio J). 2017;93:165-171.

16. Blyth C.C., Chen S.C., Slavin M.A., Serena C., Nguyen Q., Marriott D., Ellis D., Meyer W., Sorrell T.C. Not just little adults: candidemia epidemiology, molecular characterization, and antifungal susceptibility in neonatal and pediatric patients. Pediatrics. 2009 May; 123(5):1360-8.

18. Oeser C., Lamagni T., Heath P.T., Sharland M., Ladhani S. The epidemiology of neonatal and pediatric candidemia in England and Wales, 2000–2009. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2013; 32:23–6.

19. Warris A. European Paediatric Mycology Network (EPMyN)* The European Paediatric Mycology Network (EPMyN): towards a better understanding and management of fungal infections in children. Current Fungal Infection Reports. 2016; 10:7–9.

20. Santolaya M.E., Alvarado T., Queiroz-Telles F., et al. Active surveillance of candidemia in children from Latin America: a key requirement for improving disease outcome. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2014; 33:40–4.

22. Dutta A., Palazzi D.L. Candida non-albicans versus Candida albicans fungemia in the non-neonatal pediatric population. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2011 Aug; 30(8):664-8.

23. Warris A., Pana Z.D., Oletto A., Lundin R., Castagnola E., Lehrnbecher T., Groll A.H., Roilides E.; EUROCANDY Study Group. Etiology and Outcome of Candidemia in Neonates and Children in Europe: An 11-year Multinational Retrospective Study. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2020 Feb;39(2):114-120. doi: 10.1097/INF.0000000000002530.

24. Prasad P.A., Fisher B.T., Coffin S.E., Walsh T.J., McGowan K.L., Gross R., Zaoutis T.E. Pediatric Risk Factors for Candidemia Secondary to Candida glabrata and Candida krusei Species. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2013 Sep;2(3):263-6. doi: 10.1093/jpids/pis093. Epub 2012 Oct 30. PMID: 24009984; PMCID: PMC3761321.

25. Bakir M., Cerikcioglu N., Barton R., Yagci A. Epidemiology of candidemia in a Turkish tertiary care hospital. // APMIS. 2006 Sep; 114(9):601-10.

26. Sutçг M., Acar M., Genç G. E., Kokçu İ., Akturk H., Atay G., Torun S. H., Salman, N., Erturan, Z., Somer A. Evaluation of Candida species and antifungal susceptibilities among children with invasive candidiasis. Turk pediatri arsivi, 2017; 52(3): 145–153.

28. Tissot F., Agrawal S., Pagano L., Petrikkos G., Groll A.H., Skiada A., et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica. 2017; 102(3):433–44.

29. King J., Pana Z.D., Lehrnbecher T., Steinbach W.J., Warris A. Recognition and Clinical Presentation of Invasive Fungal Disease in Neonates and Children. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2017;6(suppl_1):S12-S21. doi:10.1093/jpids/pix053.

30. McCullers J.A., Vargas S.L., Flynn P.M., et al. Candidal meningitis in children with cancer. Clinical Infectious Diseases. 2000; 31:451–7.

31. Fierro J.L., Prasad P., Fisher B., Gerber J., Coffin S.E., Walsh T.J., Zaoutis T.E. Ocular manifestations of candidemia in a pediatric population. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2013;32:84–86. doi: 10.1097/INF.0b013e31826f547c.

32. Baley J.E., Ellis F.J. Neonatal candidiasis: ophthalmologic infection. Seminars in Perinatology. 2003; 27:401–5.

33. Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D.R., et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2016; 62:e1–50.

34. Gamaletsou M.N., Kontoyiannis D.P., Sipsas N.V., et al. Candida osteomyelitis: analysis of 207 pediatric and adult cases (1970–2011). Clinical Infectious Diseases. 2012; 55:1338–51.

35. Gamaletsou M.N., Rammaert B., Bueno M.A., et al. Candida arthritis: analysis of 112 pediatric and adult cases. Open Forum Infectious Diseases. 2016; 3:ofv207.

36. Garcia-Agudo R., Garcia-Martos P. Clinical and microbiological aspects of fungal peritonitis in peritoneal dialysis. Nefrologia. 2009;29(6):506-17. Spanish. doi: 10.3265/Nefrologia.2009.29.6.5650.en.full.

38. Lin Y.T., Hsieh K.S., Chen Y.S., et al. Infective endocarditis in children without underlying heart disease. Journal of Microbiology, Immunology. 2013; 46:121–8.

40. Ruhnke M., Schwartz S. Recent developments in the management of invasive fungal infections in patients with oncohematological diseases. Therapeutic Advances in Hematology. 2016; 7(6):345-359. doi:10.1177/2040620716656381.

41. Castagnola E., Faraci M., Moroni C., et al. Invasive mycoses in children receiving hemopoietic SCT. Bone Marrow Transplant. 2008; 41(Suppl 2):S107–11.

42. Donker A.E., Mavinkurve-Groothuis A.M., van Die L.E., et al. Favorable outcome of chronic disseminated candidiasis in four pediatric patients with hematological malignancies. Medical Mycology. 2012; 50:315–9.

43. Walsh T.J., Katragkou A., Chen T., Salvatore C.M., Roilides E. Invasive Candidiasis in Infants and Children: Recent Advances in Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Journal of Fungi. 2019; 5(1):11. Published 2019 Jan 24. doi:10.3390/jof5010011.

44. Roilides E. Invasive candidiasis in neonates and children. Early Human Development. 2011;87:S75–S76. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.01.017.

45. Clancy C.J., Nguyen M.H. Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: How nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clinical Infectious Diseases. 2013;56:1284–1292. doi: 10.1093/cid/cit006.

46. Cuenca-Estrella M., Verweij P.E., Arendrup M.C., Arikan-Akdagli S., Bille J., Donnelly J.P., Jensen H.E., Lass-Florl C., Richardson M.D., Akova M., et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: Diagnostic procedures. Clinical Microbiology and Infection. 2012;18:9– 18. doi: 10.1111/1469-0691.12038.

48. Lamoth F., Cruciani M., Mengoli C., Castagnola E., Lortholary O., Richardson M., Marchetti O. -Glucan antigenemia assay for the diagnosis of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies: A systematic review and meta-analysis of cohort studies from the Third European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-3) Clin. Infect. Dis. 2012;54:633–643. doi: 10.1093/cid/cir897.

49. Goudjil S., Kongolo G., Dusol L., Imestouren F., Cornu M., Leke A., Chouaki T. (1–3)-β-d-glucan levels in candidiasis infections in the critically ill neonate. The journal of maternalfetal and neonatal medicine. 2013; 26:44–48. doi:10.3109/14767058.2012.722716.

50. Smith P.B., Benjamin D.K.J., Alexander B.D., Johnson M.D., Finkelman M.A., Steinbach W.J. Quantification of 1,3-β-d-glucan levels in children: Preliminary data for diagnostic use of the β-glucan assay in a pediatric setting. Clinical and Vaccine Immunology. 2007;14:924–925. doi: 10.1128/CVI.00025-07.

52. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Российские рекомендации / отв. ред. Н.Н. Климко . – 2-е изд. доп. и перераб. – М.: Фармтек, 2015.– 96 с.

53. Marchetti O., Lamoth F., Mikulska M., Viscoli C., Verweij P., Bretagne S. ECIL recommendations for the use of biological markers for the diagnosis of invasive fungal diseases in leukemic patients and hematopoietic SCT recipients.Bone Marrow Transplant. 2012;47:846–854. doi: 10.1038/bmt.2011.178.

54. Tang D.L., Chen X., Zhu C.G., Li Z.W., Xia Y., Guo X.G.. Pooled analysis of T2 Candida for rapid diagnosis of candidiasis. BMC Infection Disease. 2019 Sep 11;19(1):798. doi: 10.1186/s12879-019-4419-z.

55. Климко, Н.Н. Результаты проспективного многоцентрового исследования применения анидулафунгина – ЭРА / Н.Н. Климко [и др.] // Проблемы медицинской микологии. – 2018. – T. 20, № 3. – С. 21–25.

56. Bow EJ, Evans G, Fuller J, Laverdière M, Rotstein C, Rennie R, et al. Canadian clinical practice guidelines for invasive candidiasis in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010;21(4):122–50.

57. Ruhnke M., Rickerts V., Cornely O.A., Buchheidt D., Glöckner A., Heinz W., et al. Diagnosis and therapy of Candida infections: joint recommendations of the German Speaking Mycological Society and the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy. Mycoses. 2011; 54(4): 279–310.

Кандидоз (инвазивный)


Кандидоз – инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс различных органов. Симптомы зависят от места инфекции и включают дисфагию, поражения кожи и слизистой оболочки, слепоту, вагинальные признаки (зуд, чувство жжения, выделения), лихорадку, шок, олигурию, отказ почек и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. Диагноз подтверждается гистологическими методами и культурами из обычно стерильных мест. Лечение – амфотерицин B, флуконазол, эхинокандины, вориконазол или позаконазол.

(Смотрите также Обзор грибковых инфекций [Overview of Fungal Infections] Краткий обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections) Грибковые инфекции часто классифицируются как Условно-патогенный Первичный Оппортунистическими инфекциями являются те, которые развиваются главным образом у хозяев с ослабленным иммунитетом. Прочитайте дополнительные сведения , Кандидоз [Candidiasis] Кандидоз (слизисто-кожный) Кандидоз – это инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное видами Candida, чаще всего Candida albicans. Инфекция может поражать любые участки кожного покрова. Прочитайте дополнительные сведения Candida sp, как правило, C. albicans. (См. также Обзор вагинитов [Overview of Vaginitis]). В большинстве случаев. Прочитайте дополнительные сведения ).

Виды Candida – организмы-комменсалы, которые населяют желудочно-кишечный тракт и иногда кожу (см. этиология слизисто-кожного кандидоза [etiology of mucocutaneous candidiasis] Этиология Кандидоз – это инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное видами Candida, чаще всего Candida albicans. Инфекция может поражать любые участки кожного покрова. Прочитайте дополнительные сведения C. albicans; однако C. glabrata (ранее – Torulopsis glabrata) и другие не-аlbicans виды все более вовлекаются в течение фунгемии, инфекции мочевыводящих путей и иногда других местных заболеваний. C. glabrata часто менее чувствительны к флуконазолу, чем другие виды; C. krusei являются резистентными к флуконазолу; частота резистентности к вориконазолу и амфотерицину варьирует. C. krusei чаще всего восприимчивы к эхинокандинам. C. auris является новым, устойчивым ко многим лекарственным средствам, видом, трудно поддающимся идентификации и лечению, который вызвал недавние вспышки в больницах.

Возбудители рода Candida являются причиной развития около 80% системных грибковых инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом. Кандидозная инфекция – одна из наиболее частых среди внутрибольничных инфекций. Поскольку резистентность и передача C. auris в медицинских учреждениях стали предметом озабоченности, были приняты специальные меры предосторожности по инфекционному контролю (special infection control precautions) колонизированых или инфицированых C. auris пациентов.

Кандидоз пищевода является оппортунистической инфекцией при СПИДе СПИД Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение кандидемий, вызванных Candida albicans и Candida non-albicans, у больных с опухолями системы крови

Цель исследования. Изучить факторы риска, клинические симптомы и результаты лечения кандидемии, обусловленной C. albicans и C. non-albicans, у больных с опухолями системы крови. Материалы и методы. В исследование включены больные с опухолями системы крови и кандидемией. Диагноз кандидемии устанавливали на основании выделения Candida spp. из гемокультуры и наличия симптомов инфекции. Результаты и обсуждение. В течение 12 лет (2006-2017) кандидемию диагностировали у 75 больных в возрасте от 17 до 77 лет (медиана 48 лет). Кандидемия обусловлена C. albicans у 34,7% больных, C. non-albicans - у 65,3%. Кандидемия, вызванная C. albicans, преобладала у больных старшей возрастной категории (медиана 56,5 года; р=0,04) и лимфомами (61,5%; р=0.01), с колонизацией слизистой оболочки кишечника тем же видом Candida (88,5%; p=0,002). C. non-albicans чаще выделялась из гемокультуры у больных острыми лейкозами (51%; р=0,01) и у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток (22,5%; р=0,01). Способность к образованию биопленок определялась чаще среди C. non-albicans (59,2%), чем C. albicans (19,2%; p=0,001). Клинические симптомы кандидемии были неспецифичными (температура у 97%). Септический шок развился у 25 (33%) больных с сопоставимой частотой в обеих группах. Диагностика сопутствующих инфекций также сопоставима (73 и 73,5%). Общая выживаемость в течение 30 дней при кандидемии, вызванной C. albicans и C. non-albicans, составила 61,2 и 61,5% Лечение эхинокандином приводило к увеличению выживаемости в сравнении с другими антимикотиками при кандидемии, вызванной как C. albicans (88,9% против 40%; р=0,02), так и C. non-albicans (77,3% против 47,8%). Заключение. Среди возбудителей кандидемий выявлен высокий процент C. non-albicans. В обеих группах наблюдалась высокая летальность. Применение эхинокандинов в качестве стартовой терапии приводило к увеличению выживаемости.

Ключевые слова

Полный текст

АллоТГСК - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток аутоТГСК - аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ОП - оптическая плотность ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПХТ - полихимиотерапия ЦВК - центральный венозный катетер Введение Инвазивные микозы относят к ведущим инфекционным осложнениям у больных гемобластозами как при программной химиотерапии, так и после трансплантации стволовых гемопоэтических клеток. Тяжелое течение и высокая летальность при инвазивном кандидозе по-прежнему остаются актуальной проблемой современной клинической гематологии. Основным проявлением инвазивного кандидоза является кандидемия, которая занимает 7-ю позицию в этиологической структуре инфекций кровотока у больных c опухолями системы крови [1]. Спектр возбудителей кандидемии широко варьирует в разных странах и медицинских центрах в зависимости от контингента больных и используемых противогрибковых препаратов. Общей тенденцией последних лет является изменение видового состава выделяемых из гемокультуры Candida spp. за счет сокращения доли C. albicans до 15-35% и увеличения C. non-albicans с расширением их видового разнообразия. Среди возбудителей кандидемии у больных гемобластозами ведущие позиции в большинстве исследований занимают C. parapsilosis или C. glabrata, причем первый вид преобладает в странах Европы, а второй - в Северной Америке. Наряду с изменением спектра возбудителей кандидемии регистрируется общая тенденция к увеличению числа нечувствительных к противогрибковым препаратам изолятов Candida spp. и формирования новых механизмов резистентности [2, 3]. В связи с этим представляет интерес изучение не только этиологической структуры, но и результатов лечения кандидемии, вызванной разными видами Candida spp. Цель настоящей работы - изучить факторы риска, клинические симптомы и результаты лечения кандидемии, обусловленной C. albicans и C. non-albicans у больных с опухолями системы крови при проведении современной программной химиотерапии. Материалы и методы В исследование включены больные с гемобластозами и кандидемией, у которых отмечалось хотя бы однократное выделение Candida spp. из гемокультуры и имелись симптомы инфекции [4]. Исследование проводилось с 2006 по 2017 г. у больных, находившихся на лечении в клинических отделениях ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Идентификация всех изолятов проведена методом матричной лазерной десорбционной ионизационной времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) на анализаторе Microflex (Bruker Daltonics, Германия) в автоматическом режиме с использованием программы MALDI Biotyper RTC версии 3.0 (Bruker Daltonics, Германия). В качестве критерия надежной видовой идентификации использовали рекомендуемые значения коэффициента совпадения (Score) от 2,0 и выше. Определение способности Candida spp. к формированию биопленок проводили в соответствии с методикой, предложенной M. Tumbarello и соавт. [5] и C.G. Pierce [6]. Учет результатов проводили с помощью микропланшетного ридера IMark (Bio-Rad, США) при длине волны 490 нм. Изоляты Candida spp., имеющие оптическую плотность (ОП) ≥0,1, оценивали как формирующие биопленки;

Читайте также: