Хронический средний отит с перфорацией барабанной перепонки

Обновлено: 09.06.2024

Экссудативный средний отит характеризуется наличием выпота за сохранённой барабанной перепонкой. Отмечается отсутствие местных и общих признаков острой инфекции. Длительные экссудативные средние отиты могут вызвать деструкцию барабанной перепонки, слуховых косточек, а также привести к развитию холестеатомы.

Случай I

Это картина поздней стадии. Левое ухо, 12-летний ребенок. Отмечается деструкция барабанной перепонки и её значительное втяжение в задних квадрантах. Видна рукоятка молоточка с инъецированными кровеносными сосудами. В барабанной полости большое количество экссудативного выпота, его уровень виден на границе правильной и патологически измененной барабанной перепонки. В задних квадрантах перепонка так сильно втянута, что не видно её края. Это т.н. неконтролируемый ретракционный карман, который является местом возникновения холестеатомы. Подобная ситуация характерна для длительного и нелеченого экссудативного среднего отита. Эта патология часто встречается у детей с расщелиной мягкого и твердого неба.

Симптоматика включает тугоухость, ощущение заложенности и переливания жидкости в ухе, частые воспаления среднего уха. Во время острой инфекции могут появиться субфебрильные состояния и нарастание симптомов. Вместе с тем, нередко даже в случаях со значительной деструкцией барабанной перепонки, течение заболевания может быть бессимптомным. Длительное хроническое воспаление может привести к перфорации барабанной перепонки, повреждению слуховых косточек и возникновению холестеатомы. Хронический экссудативный средний отит с деструкцией барабанной перепонки может быть связан с хроническим нарушением проходимости слуховой трубы в результате гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки или расщелины неба.

Хронический средний отит с перфорацией барабанной перепонки

Хронический средний отит с перфорацией барабанной перепонки — схема

Случай II

Это картина поздней стадии. Левое ухо, 14-летний ребенок. Барабанная перепонка шарообразно выпячена, истончена и атрофична. В барабанной полости в большом количестве присутствует экссудативный выпот. Характерные пузырьки воздуха не видны, так как экссудат заполняет всю полость среднего уха. Все структуры среднего уха не видны. Повышенное давление в полости среднего уха обусловлено гиперсекрецией экссудата и нарушением вентиляционной функции слуховой трубы.

Симптоматика заболевания может проявляться болью в ухе, тугоухостью, ощущением пульсации и переливания жидкости в ухе, частыми воспалениями среднего уха. Во время сопутствующих инфекций возможно возникновение субфебрильных состояний и нарастание симптомов. Вместе с тем, нередко даже в случаях со значительной деструкцией барабанной перепонки, течение заболевания может быть бессимптомным. В результате может возникнуть перфорация и суперинфекция с гнойным отделяемым из уха. Длительное хроническое воспаление неизбежно приводит к перфорации барабанной перепонки, повреждению слуховых косточек и возникновению холестеатомы. Хронический экссудативный средний отит с деструкцией барабанной перепонки может быть связан с хроническим нарушением проходимости слуховой трубы в результате гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки или расщелины неба.

Случай III

Это картина поздней стадии. Левое ухо, 11-летний ребенок с расщелиной твердого неба. В барабанной полости в большом количестве присутствует характерный янтарный экссудативный выпот. Отмечается деструкция барабанной перепонки и её значительное втяжение в задних квадрантах, а также в области эпитимпанума. Видна выпяченная рукоятка молоточка и инъецированные кровеносные сосуды. В задних квадрантах перепонка так сильно втянута, что не видно её края. Это т.н. полностью необозримый ретракционный карман – начальная стадия холестеатомы. Видна также деструкция латеральной стенки аттика, эпителий лежит непосредственно на шейке молоточка, врастает глубже в направлении аттика и распространяется на головку молоточка. Подобная ситуация характерна для долговременного и нелеченого экссудативного среднего отита. Эта патология часто встречается у детей с расщелиной мягкого и твердого неба.

Симптоматика включает, прежде всего, заметную тугоухость, ощущение заложенности и переливания в ухе. Во время сопутствующих инфекций возможно возникновение субфебрильных состояний и нарастание симптомов. Вместе с тем, нередко даже в случаях со значительной деструкцией барабанной перепонки, течение заболевания может быть бессимптомным. Длительное хроническое воспаление приводит к возникновению холестеатомы. Хронический экссудативный средний отит с деструкцией барабанной перепонки может быть связан с хроническим нарушением проходимости слуховой трубы в результате гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки или расщелины неба.

Лечение хронического туботимпанального отита и тимпанопластика

Хронический туботимпанальный отит

Хронический туботимпанальный отит – заболевание среднего уха, характеризующееся наличием перфорации барабанной перепонки. При этом костные структуры среднего уха не поражаются процессом, сохранены слуховые косточки. Перфорация может стать следствием перенесенного острого отита, механического разрыва перепонки вследствие травмы, а в ряде случаев является случайной находкой при профилактическом осмотре.

Основные жалобы при туботимпанальном отите:

снижение слуха на больное ухо;
шум в больном ухе;
при обострении — появление выделений из уха различной выраженности.

Зачастую пациенты интересуются, можно ли жить с перфорацией барабанной перепонки? Особенно, если нет жалоб?

При длительном существовании перфорации в перепонке благоприятная по течению туботимпанальная форма отита может трансформироваться в более серьезный – эпитимпаноантральный отит, который чреват серьезными осложнениями.

Диагностика хронического туботимпанального отита

Для диагностики данной формы отита применяются:

осмотр,
отомикроскопия,
исследование слуха с помощью аппаратов,
компьютерная томография височных костей.

Лечение туботимпанального отита – тимпанопластика 1 типа.

Основным методом лечения хронического туботимпанального отита является хирургический, а сама операция носит название тимпанопластики 1 типа. Поскольку при данной форме отита нет разрушений костной ткани и сохранена цепь слуховых косточек, основной целью ее является восстановление барабанной перепонки.

Система мониторинга фунцкии лицевого нерва используется при выполнении хирургических вмешательств на среднем и внутреннем ухе. Интраоперационно производится измерение электромиографической активности нерва, что позволяет выполнить операцию в достаточном объеме и минимизировать риск травмирования нервной ткани и возникновения такого осложнения хирургического вмешательства, как нейропатия лицевого нерва.

Операция выполняется под местной анестезией (если нет аллергии на препараты для таковой), под контролем операционных микроскопов высокого разрешения. В большинстве случаев операция выполняется внутриушным доступом с использованием небольшого разреза. В редких случаях (когда перфорация перепонки расположена в передних отделах и плохо видна через наружный слуховой проход) приходится прибегать к использованию разреза за ухом.

Во время операции осматривается барабанная полость, оценивается ее состояние, выполняется забор хряща и восстановление целостности перепонки. Для этих целей применяется хрящ (козелка либо ушной раковины), истонченный особым способом, либо фасция височной мышцы. Наружный слуховой проход тампонируется специальными шариками, которые удаляются через 7-8 дней.

Что происходит после операции?

После операции в прооперированном ухе могут возникать пульсирующий шум, чувство заложенности, что является нормальным в послеоперационном периоде.

В отделении пациент находится 10-14 дней, ежедневно выполняются перевязки и осмотры, назначается комплексное восстановительное лечение, физиопроцедуры. При выписке осуществляется контрольное исследование слуха. В течение 1 месяца (до контрольного осмотра) необходимо избегать продувания уха и попадания в него жидкости. Соблюдение этих простых правил улучшает прогноз приживления трансплантата.

Через 1 месяц осуществляется контрольный осмотр и аудиометрия (проверка слуха). Контрольные осмотры и их кратность определяется хирургом.

Окончательный результат вмешательства можно оценить через три месяца.

Положительный результат (отсутствие перфорации в раннем и позднем послеоперационном периоде, улучшение слуха) наблюдается в 83-85% случаев.

В Беларуси на высоком профессиональном уровне производится реабилитация пациентов после операций на ЛОР-органах.

Средний отит (хронический гнойный)

Хронический гнойный средний отит характеризуется постоянными гнойными выделениями (более 6 недель), что впоследствии приводит к перфорации барабанной перепонки. Клинически данное заболевание проявляется безболезненной отореей с развитием кондуктивной тугоухости. К осложнениям относят полипы уха, холестеатому и присоединение других инфекций. Необходимо ежедневное промывание слухового прохода, острожное удаление грануляционной ткани и применение топических кортикостероидов и антибиотиков. В случае тяжелого течения заболевания показано оперативное вмешательство и системная антибактериальная терапия.

Хронический гнойный средний отит может быть результатом острого среднего отита Острый средний отит Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением. Прочитайте дополнительные сведения

Хронический гнойный средний отит может усугубиться после респираторной инфекции верхних дыхательных путей или при попадании воды в среднее ухо через перфорированную барабанную перепонку (БП) во время купания или плавания. Хроническое воздействие загрязненного воздуха и плохая гигиена, связанные с проживанием в сообществе с ограниченными ресурсами, также могут усугубить симптомы. Инфекции часто вызваны грамм-негативными микроорганизмами (бациллами) или золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus,), в результате чего появляется безболезненная, гнойная, и порой с неприятным запахом оторея Оторея Отделяемое из уха (оторея) - это дренирование из уха выделений. Оно может быть серозного, серозно-слизистого или гнойного характера. Зачастую при этом пациенты жалуются на боль и зуд в ухе. Прочитайте дополнительные сведения . Длительное течение хронического гнойного среднего отита может привести к деструктивным изменениям среднего уха (например, некрозу длинного отростка наковальни) или формированию ушных полипов (пролабирование грануляционной ткани в ушной канал через перфорацию в барабанной перепонке). Диагностирование полипа практически в 100% случаев является признаком наличия холестеатомы.

Холестеатома состоит из эпителиальных клеток и формируется в полости среднего уха, сосцевидного отростка или эпитимпанума. Специфические ферменты, продуцируемые клетками холестеатомы, разрушают подлежащие костные ткани. Холестеатома является хорошей средой для бактерий, что может привести к таким осложнениям, как гнойный лабиринтит, парез лицевого нерва и абсцесс вещества головного мозга.

Симптомы и признаки хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит, как правило, манифестирует с появления кондуктивной тугоухости Потеря слуха Во всем мире около полумиллиарда человек (почти 8% мирового населения) страдают от потери слуха ( 1). У более 10% жителей США отмечается тугоухость определенной степени, которая создает им проблемы. Прочитайте дополнительные сведения

У пациента с холестеатомой могут наблюдаться лихорадка, головокружение и/или оталгия. В полости среднего уха визуализируются белые массы, полипоидная масса с наличием отделяемого, пролабирующая в наружный слуховой проход через перфорированную барабанную перепонку, и сам слуховой проход, который кажется закупоренным грануляционной тканью со слизисто-гнойным отделяемым.

Диагностика хронического гнойного среднего отита

Диагностика хронического гнойного отита среднего уха, как правило, клиническая. Проводится культуральный посев отделяемого. При подозрении на холестеатому или другие осложнения (например, у пациентов с высокой температурой, головокружением или оталгией) проводят КТ или МРТ исследования. Эти тесты могут выявить интратемпоральные или интракраниальные процессы (например, лабиринтит, эрозию слуховых косточек или темпоральную эрозию, абсцессы). Если у пациентов имеются персистирующие или рецидивирующие грануляции, то для исключения рецидива новообразования должна быть сделана биопсия.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Топические антибиотики в каплях

Удаление грануляционной ткани

Хирургическое вмешательство при лечении холестеатомы

Рекомендовано местное применение ципрофлоксацина в каплях по десять капель в пораженное ухо 2 раза/день в течение 14 дней.

Если присутствует грануляционная ткань, ее необходимо удалить при помощи микроинструментов или посредством прижигания палочками нитрата серебра. Затем в течение 7–10 дней в слуховой канал проводятся инстилляции ципрофлоксацина и дексаметазона. Когда грануляции персистируют или продолжают рецидивировать, несмотря на адекватное местное лечение, то для исключения новобразования должна быть сделана биопсия.

При тяжелом течении заболевания рекомендована системная антибактериальная терапия амоксициллином 250–500 мг перорально каждые 8 часов в течение 10 дней или цефалоспоринами 3-го поколения; после получения результатов посева и ответа на терапию проводят коррекцию назначенных антибактериальных препаратов.

Тимпанопластика показана больным с краевой или надбарабанной перфорацией и при хронической центральной перфорации барабанной перепонки. В ходе операции существует возможность восстановления целостности цепи слуховых косточек.

При холестеатоме показано хирургическое лечение. Учитывая высокий риск рецидива, реконструктивную операцию на среднем ухе, как правило, откладывают до повторной плановой операции (как через открытый хирургический доступ, так и с помощью отоскопа малого диаметра), которую выполняют через 6–8 месяцев.

Основные положения

Хронический гнойный отит характеризуется постоянной перфорацией барабанной перепонки с хроническим гнойным дренажом.

Часто появляются повреждения структур среднего уха; реже бывают затронуты интра-темпоральные или интракраниальные структуры.

Начальное лечение предполагает применение местных антибиотиков.

Тяжелые обострения требуют приема системных антибиотиков.

Хирургическое вмешательство необходимо при некоторых типах перфораций, повреждении слуховых косточек и при удалении холестеатомы.

Хронический гнойный средний отит. Тимпанопластика

Воспалительные заболевания среднего уха широко распространены среди населения всех возрастных групп. По данным ВОЗ от 1 до 5% населения земли страдают воспалительными заболеваниями среднего уха с различной степенью выраженности тугоухости.

Несмотря на современные возможности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха, доля хронических заболеваний, являющихся следствием острых, остается значительно высокой. В частности, в Российской федерации хронический гнойный средний отит встречается до 39,2 случаев на тысячу населения.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - это заболевание среднего уха, характеризующееся тремя основными показателями: стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха и снижением слуха.

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит) и эпитимпанит (хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит). Принципиальное отличие двух форм заболевания заключается в поражении костных структур среднего уха и преимущественной локализации патологического процесса в барабанном пространстве при эпитимпанальной форме. Мезотимпанит по течению является более благоприятной формой ХГСО.

Причины возникновения хронического гнойного среднего отита (ХГСО)

Хронический гнойный средний отит является результатом запущенной формы острого среднего отита или его недостаточного лечения, при котором сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. Стойкое нарушение целостности барабанной перепонки может быть обусловлено и рядом других внешних факторов, среди которых присутствует химическое воздействие или механическое повреждение вследствие травмы.

Развитие ХГСО обусловлено различными факторами, включая снижение общего иммунного статуса организма, наличие сопутствующих заболеваний организма, вирулентными штаммами возбудителей, устойчивыми к антибактериальным препаратам, нарушением репаративных процессов, дисфункцией слуховой трубы и др. Развитию и поддержанию ХГСО может так же способствовать искривление перегородки носа, наличие аденоидных вегетаций.

Признаки и симптомы хронического гнойного среднего отита

Обычно больные х роническим гнойным средним отитом или ХГСО предъявляют следующие жалобы:

периодическое или постоянное гноетечение из уха,
снижение слуха,
периодически возникающие боли в ухе,
на ощущение шума в ухе,
головокружение.

Однако, в некоторых случаях, эти симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, банальный насморк, заболевания носа и носоглотки. При обострении заболевания усиливается гноетечение, может повышаться температура тела, усиливается или появляется шум, нерезкая боль в ухе.

Лечение хронического гнойного среднего отита и последствия НЕ лечения

Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита

Тимпанопластика

На протяжении многих десятилетий в лечении пациентов с ХГСО с большим успехом используются хирургические методы лечения, являющиеся наиболее эффективными. Одним из таких методов является тимпанопластика. Тимпанопластика это метод хирургического восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха–барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, направленный на прекращение гноетечения и улучшение слуха. Тимпанопластика при сохранной, функционирующей цепи слуховых косточек может быть ограничена восстановлением только барабанной перепонки–мирингопластикой. Нередким следствием ХГСО является полное или частичное разрушение цепи слуховых косточек. При наличии дефекта или не функциональности отдельных элементов цепи слуховых косточек производится оссикулопластика–восстановление целостности и подвижности цепи слуховых косточек. Тимпанопластика может выполняться как самостоятельная операция, так и являться необходимым, заключительным этапом реконструктивных операций после ранее перенесенных санирующих (радикальных) операций на среднем ухе.

На сегодняшний момент «золотым стандартом» в материалах использующихся при тимпанопластике во всем мире признаны аутоткани пациента (хрящ, надхрящница, фасция височной мышцы). Это обусловлено не только полной иммунологической совместимостью тканей, что исключает риск отторжения трансплантата, но и высокими показателями функциональных качеств этих материалов.
Тимпанопластика на сегодняшний день это широко распространенный метод хирургического лечения ХГСО. Использование современного хирургического оборудования, инструментария совместно с накопленным опытом хирургического лечения позволяет эффективно лечить пациентов–достигать улучшения слуха и полного прекращения гноетечения.

В научно–клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НМИЦО применяются самые современные методики операции с использованием современного микроскопического оборудования, микрохирургической техники в исполнении высококвалифицированных отохирургов, проходивших обучение в лучших зарубежных клиниках Европы. Наши специалисты постоянно совершенствуют навыки, следуют самым современным тенденциям в мировой отохирургии.

Перфорация барабанной перепонки

Барабанная перепонка – тонкая перегородка между наружным и средним отделами уха. Она не только защищает среднее ухо от проникновения инородных тел извне, но и выполняет функцию передачи звука во внутреннее ухо. Перфорация барабанной перепонки являет собой трещину или отверстие в этой перегородке.

Перфорация ушной барабанной перепонки – заболевание, больше свойственное пациентам детского (раннего и дошкольного) возраста. Именно дети, активно познавая мир, стремятся вставлять себе в наружный слуховой проход посторонние предметы, которыми и травмируют нежную мембрану.

Нарушение целостности этой перегородки опасно развитием инфекционных осложнений, которые могут стать причиной необратимого снижения у пациента слуха. Именно поэтому симптомы перфорации барабанной перепонки уха должны быть знакомы каждому, чтобы вовремя заподозрить проблему и обратиться к врачу для уточнения диагноза и лечения.

В зависимости от механизма патологического процесса различают такие виды перфорации барабанной перепонки:

посттравматическая (возникает в результате прямого травмирующего воздействия, как, например, прокол зубочисткой, при резких колебаниях давления или под воздействием шума);
инфекционная (развивается вследствие гнойного расплавления тканей мембраны при выраженном воспалении).

Симптомы

Это заболевание всегда характеризуется яркой клинической симптоматикой. Основные признаки перфорации барабанной перепонки следующие:

выраженная боль в ухе, особенно при попытке наклонить голову в сторону поражения;
головокружение;
шум в ушах;
выделения из уха гнойного характера (наблюдаются, если причиной повреждения стал средний отит, сопровождаются быстрым уменьшением болей и других симптомов болезни);
кровянистые выделения из уха (появляются после травмы);
ухудшение слуха.

При возникновении таких симптомов нужно срочно обращаться к врачу, ведь перфорация барабанной мембраны может приводить к осложнениям: лабиринтиту, хроническому отиту, невриту слухового нерва, тугоухости.

Причины перфорации барабанной перепонки

К повреждению перегородки между наружным и средним ухом могут привести:

травмы (ковыряние в ушах ушными палочками, спичками и другими посторонними предметами, неосторожная игра ребенка с острыми предметами);
баротравма (при полете на самолете, чихании с закрытым носом);
воздействие интенсивного внезапного шума (во время взрыва, выстрелов);
инфекции, в частности, острый или хронический средний отит (во время воспаления среднего уха патологическое содержимое не находит выхода, ведь устье слуховой трубы сужено вследствие отека; накапливаясь, оно давит на барабанную перегородку, гнойные массы повреждают чувствительную ткань мембраны, возникает перфорация).

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика перфорации барабанной перепонки

Травма уха – повод для срочной консультации ЛОР-врача.

При обращении пациента отоларинголог выяснит все симптомы и факторы, предшествующие перфорации перепонки. Затем производится осмотр ушного канала - отоскопия. Для этого ему понадобится отоскоп – небольшой прибор, оснащенный светооптикой, которая дает возможность рассмотреть мельчайшие подробности структур наружного уха и барабанной перепонки. При необходимости на данном этапе диагностики может быть проведен и осмотр уха посредством эндоскопа.

Если врач обнаружит в ушном канале гной, он возьмет эту жидкость на бактериологический анализ для верификации возбудителя болезни и дальнейшей эффективной антибиотикотерапии.

Мнение эксперта

Как врач, регулярно сталкивающийся с данной патологией у пациентов, хочу отметить, что при перфорации барабанной перепонки важную роль играет своевременное обращение пациента к отоларингологу и соблюдением им данных специалистом рекомендаций. Ответственный подход к собственному здоровью ускорит сроки лечения, облегчит период реабилитации, сведет к минимуму вероятность формирования на мембране грубого рубца и связанного с ним необратимого нарушения слуха.

Хирург-офтальмолог высшей категории, микрохирург, к.м.н., профессор РАЕ, заведующая отделением офтальмологии в «СМ-Клиника» на ул. Ярославская

Лечение перфорации барабанной перепонки уха

Чтобы устранить возбудителя гнойного отита, вследствие которого возникла перфорация, или предотвратить инфицирование в случае механического повреждения барабанной перепонки пациенту будет рекомендован курс антибиотикотерапии. Ускорить процессы заживления перепонки помогут антибактериальные и противовоспалительные капли местного действия.

При небольшом отверстии перепонка в течение нескольких недель восстанавливается самостоятельно. При больших повреждениях устранить перфорацию поможет врач-отоларинголог.

Если консервативные методы лечения не результативны, пациенту проводят операцию по ушиванию барабанной перепонки – мирингопластику.

Во время этой операции пациент находится в медикаментозном сне (под наркозом) или под местной анестезией. ЛОР-хирург в качестве материала для пластики использует отрез кожи из слухового прохода или хрящ поверхности над ухом. При помощи эндоскопа (тонкой трубки с оптическим освещением) врач прикладывает этот лоскут к месту повреждения и укрепляет специальными материалами, которые рассасываются по мере приживления. По окончании операции специалист закладывает в ушной канал пациента тампон с антибиотиком, который препятствует распространению инфекции и способствует скорейшему заживлению повреждения.

Профилактика

Проще предотвратить перфорацию барабанной перепонки в ухе, чем позже думать где и как ее лечить. Чтобы не травмировать нежную мембрану, следует избегать попадания в уши посторонних предметов (в том числе, не рекомендуется использовать ушные палочки для очистки слухового прохода). В самолете не допустить баротравмы помогают леденцы, жевательные резинки.

Избежать воспалительной перфорации поможет своевременное адекватное лечение острых и хронических наружных и средних отитов.

Реабилитация

Восстановительный период при небольшом размере перфорационного отверстия составляет до 10-14 дней – при соблюдении пациентом всех рекомендаций врача по используемым медикаментам и немедикаментозному лечению за этот срок целостность барабанной перепонки восстановится самопроизвольно.

После мирингопластики реабилитационный период более продолжительный – от двух недель до месяца. В течении этого времени пациенту рекомендуется принимать назначенные врачом препараты, избегать воздействия на орган слуха интенсивного резкого шума, колебаний атмосферного давления, воды – отказаться от посещения бассейна, купания в водоемах, походов в горы или путешествий на самолете. Если операция проведена качественно и пациент соблюдает все рекомендации врача, барабанная перепонка срастется гладко, сформируется нежный рубец и негативные последствия для слуха будут минимальны.

Читайте также: