Ингибиторы карбоангидразы при глаукоме. Лекарства улучшающие отток внутриглазной жидкости

Обновлено: 05.06.2024

GxP News , 25.06.2021

Глаукома — одно из самых распространённых хронических заболеваний глаз: ею страдают 3% населения Земли. По данным World Glaucoma Association, в возрастной категории старше 40 лет болезнь есть у пяти человек из тысячи, а в категории старше 80 она распространена гораздо сильнее 2 .

Растущая угроза

Для России проблема тоже актуальна: население стареет, и растёт количество случаев заболевания. По данным ЦНИИОИЗ Минздрава, в 2020 году в стране насчитывалось 1,3 млн больных. С каждым годом число вновь диагностированных случаев растёт на 3—4 %. Глаукома составляет 20% от всей глазной патологии.

Первичная открытоугольная глаукома относится к нейродегенеративным заболеваниям и, как правило, протекает бессимптомно. Первые её признаки — нарушения периферического зрения. Однако они могут быть обнаружены лишь случайно, что делает выявляемость заболевания сложной. По оценкам президента Российского глаукомного общества академика Евгения Егорова, более 500 тыс. россиян не подозревают о наличии у них глаукомы 3 .

Век поисков

Повышение внутриглазного давления (ВГД) — один из ведущих факторов риска прогрессирования заболевания и снижения зрительных функций. Более ста лет разрабатываются снижающие внутриглазное давление препараты.

Наиболее эффективный сценарий лечения глаукомы — снижение офтальмотонуса и длительная стабилизация его на уровне целевого давления. ВГД может быть снижено медикаментозным, лазерным и хирургическим путём. В подавляющем большинстве случаев лечение начинают с местного применения гипотензивных лекарственных препаратов. При этом комплексная терапия глаукомы должна включать два направления: нормализацию индивидуального ВГД и нейропротекторную терапию с улучшением глазного кровотока.

Важный аспект лечения — достижение терапевтического эффекта при доступных пациенту расходах. Суммарные затраты на лечение глаукомы могут составлять до 20 тыс. рублей в год (на фармакотерапию приходится 50—60% этой суммы). Учитывая, что терапия глаукомы в большинстве случаев пожизненная, фактор экономической доступности препаратов критичен для пенсионеров и семей, в которых болеют несколько человек.

Пути лечения

Антиглаукомные препараты классифицируются по механизму гипотензивного действия:

1. Средства, снижающие продукцию внутриглазной жидкости (селективные и неселективные бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы);

2. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глазного яблока (простагландины, м-холиномиметики);

3. Комбинированные препараты, обладающие двойным действием (α2-селективные адреномиметики).

Современный ответ

Безопасность, эффективность, доступность — так можно сформулировать основные запросы пациента. Современная терапия часто охватывает только первые два пункта.

Препараты ГК «Фармстандарт» соответствуют всем трём параметрам. Их преимущество перед аналогами — доступная цена при сохранении качества 4 . Использование продукции «Фармстандарт» позволяет снизить стоимость курса лечения до трёх раз.

Важный фактор при выборе терапии — размер флакона с лекарственным средством. Стандартного объёма 2,5 мл не всегда хватает на месячный курс, и пациент вынужден нести дополнительные расходы. «Фармстандарт» выпускает препарат во флаконе объёмом 5 мл.

Компания представила широкий набор средств для диагностики («Фенилэфрин-Оптик») и лечения («Латанопрост-Оптик», «Травопрост-Оптик», «Дорзоламид-Оптик») глаукомы, бактериальных («Моксифлоксацин-Оптик») и вирусных («Интерферон-Офтальмо») заболеваний органов зрения, а также препаратов для адъювантной терапии («Эмоксипин», «Пикамилон»).

На заводах компании «Фармстандарт» выпускается более 450 наименований лекарственных средств, более 140 наименований входят в перечень ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты). Мощность компании составляет 1,7 млрд упаковок в год. Производственные площадки компании находятся в Уфе, Курске, Вольгинском и Томске. Все производства соответствуют стандартам GMP.

1. Егоров Е. А. Национальное руководство по глаукоме / под ред. Егорова Е. А., Еричева В. П. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

2. Егоров А. Е., Глазко Н. Г. Роль ингибиторов карбоангидразы в лечении глаукомы.

Ингибиторы карбоангидразы при глаукоме. Лекарства улучшающие отток внутриглазной жидкости

Ингибиторы карбоангидразы — лекарственные средства, которые применяют перорально при терапии глаукомы. Преобразование диоксида углерода и воды в угольную кислоту катализируется ферментом карбоангидразой; скорость преобразования зависит от конкретной изоформы фермента. Поскольку образование внутриглазной жидкости зависит от активного транспорта бикарбоната и ионов Na+, ограничение активности карбоангидразы уменьшает образование внутриглазной жидкости.

Производное сульфонамидов ацетазоламид, синтезированный еще в 1950-х гг., является ингибитором карбоангидразы, эффективно снижающим ВГД. Однако из-за побочных эффектов его применение ограничено. Неблагоприятными эффектами, особенно в пожилом возрасте, могут быть парестезия, гипокалиемия, снижение аппетита, сонливость и депрессия. Выраженность этих эффектов значительно меньше в новых препаратах с замедленным высвобождением лекарственного вещества.

Снижение частоты побочных эффектов может быть связано с более низкими пиковыми концентрациями лекарственного вещества. Ингибитор карбоангидразы дорзоламид блокирует специфическую изоформу карбоангидразы — карбоангидразу II, выделенную в цилиарном теле и эритроцитах. Дорзоламид рекомендуется комбинировать с антагонистами В-адренорецепторов и миотиками.

Миотики улучшают отток внутриглазной жидкости в результате увеличения увеасклерального дренажа, но оказывают неблагоприятный эффект — сужают зрачки, что может ухудшать зрение в темноте. Хронический спазм акоммодации, вызванный миотиками, через какое-то время может привести к нарушению зрения и головной боли. Эти неблагоприятные эффекты наблюдаются у большинства пациентов, но обычно уменьшаются со временем у пожилых пациентов.

Лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества (например, пролонгированная форма М-холиномиметика пилокарпина) имеют минимум побочных эффектов у молодых пациентов. В отличие от глазных капель, лекарственные формы с замедленным высвобождением не создают высокую начальную концентрацию лекарственных веществ.

Недавно был представлен новый класс препаратов для увеличения оттока внутриглазной жидкости. Латанопрост — синтетический аналог проста-гландинов, увеличивающий увеасклеральный отток посредством того же механизма, что и эндогенный простагландин ПГF2a. Его действие связано с расслаблением цилиарной мышцы. Успех латанопроста привел к созданию его аналогов — биматопроста и травопроста. Побочные эффекты: гиперемия конъюнктивы, повышенный рост ресниц, пигментация радужки и раздражение глаз.

Эффективность лекарственных средств для лечения глаукомы. В сравнительных тестах ингибиторы карбоангидразы оказались также эффективны, как и симпатоми-метики, но превзошли (З-блокаторы в снижении ВГД. Однако клиническая эффективность — не единственный фактор, определяющий выбор препарата, также нужно учитывать побочные эффекты и индивидуальные особенности пациента.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Для цитирования: Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Современные аспекты гипотензивного лечения глаукомы. РМЖ. 2000;1:13.

Российский государственный медицинский университет, Москва

На протяжении многих десятилетий выбор наиболее рационального гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы является одной из сложных и важных проблем офтальмологии [1]. Это обусловлено как значительным распространением заболевания, так и высоким процентом инвалидности среди больных глаукомой. По данным ряда авторов, около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдают глаукомой, в большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5-33% случаев [2]. Кроме того, несмотря на значительные достижения в разработке новых лекарственных препаратов, уровень инвалидности и слепоты от глаукомы за последние 30 лет практически не изменился [3].

Все гипотензивные лекарственные средства можно разделить на две основные группы: препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги и улучшающие ее отток. Почти все антиглаукоматозные препараты действуют на периферические отделы автономной нервной системы. Исключение составляют ингибиторы карбоангидразы, простагландины F_2a и осмотические средства [3, 4].

Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости

К антиглаукоматозным препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, относятся миотики (холиномиметики), симпатомиметики и простагландины F_2a.

Главным достоинством препаратов данной группы (особенно холиномиметиков) является патогенетическая обоснованность их влияния на гидродинамику глаза.

Холиномиметики

В настоящий момент наиболее широко используются М-холиномиметики. Они вызывают сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы. Сужение зрачка приводит к раскрытию угла передней камеры, а сокращение цилиарной мышцы - к улучшению оттока водянистой влаги вследствие натяжения трабекулярной диафрагмы [1, 3, 4].

Из холиномиметиков наиболее популярен пилокарпин, который используется для лечения глаукомы уже более 100 лет. Препарат выпускается в виде 1%, 2% и 4% водного раствора, расфасован в тюбик-капельницу по 1,5 мл и флаконы по 5, 10 и 15 мл.

Инстилляции в конъюнктивальную полость водного раствора пилокарпина дают гипотензивный эффект продолжительностью около 6 ч. В среднем снижение офтальмотонуса составляет 3-4 мм рт.ст. Гипотензивный эффект водного раствора пилокарпина имеет неравномерный характер, это связано с особенностями внутриглазной фармакокинетики препарата [4, 5].

Для пролонгирования эффекта глазных капель пилокарпина дополнительно используют 0,5-1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы и 5-10% раствор поливинилового спирта [1]. В качестве примера можно привести изоптокарпин, выпускаемый в виде 1%, 2% и 4% раствора (глазные капли) во флаконах по 15 мл. Благодаря 0,5% раствору гидроксиметилцеллюлозы, входящему в состав данного препарата, его гипотензивное действие сохраняется в течение 8-12 ч.

Говоря о пролонгированных лекарственных формах пилокарпина, нельзя не упомянуть о глазном геле пилокарпина, который выпускается в тубах по 5 г. Пилогель содержит 40 мг/г пилокарпина гидрохлорида и карбопол-940. Однократное применение данного препарата позволяет контролировать глазное давление в течение 12 ч.

К миотикам также относят и М,Н-холиномиметик карбохол. Глазные капли, содержащие карбохол, выпускаются в виде 1,5% и 3% раствора во флаконах по 15 мл. Карбохол не гидролизируется холинэстеразами и оказывает выраженное и пролонгированное действие. После однократной инстилляции раствора карбохола миоз развивается через 15-20 мин и сохраняется в течение 4-8 ч, снижение внутриглазного давления начинается через 20-30 мин и достигает максимума через 2 ч.

Адреностимуляторы

Отток внутриглазной жидкости улучшают a- и b-адреностимуляторы. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина. Однако препараты данной группы не только улучшают отток водянистой влаги, но и угнетают ее продукцию. К сожалению, глазные капли, содержащие 1% и 2% раствор адреналина, не получили широкого распространения вследствие низкой биодоступности и выраженности побочных эффектов как местного, так и системного характера.

Присоединение пивалиловых групп к молекуле адреналина улучшает его липофильные свойства и как следствие в 20 раз увеличивает способность к проникновению через роговицу в переднюю камеру глаза при местном введении по сравнению с таковой у эпинефрина. После прохождения через гематоофтальмический барьер содержание препарата во влаге передней камеры эквивалентно концентрации, возникающей после применения 2% раствора эпинефрина.

По эффективности гипотензивного действия 0,1% раствор дипивалил эпинефрина соответствует 2% раствору адреналина, при этом лучше переносится больными [1]. 0,1% раствор дипивалил эпинефрина выпускается во флаконах по 10 мл.

В последние годы огромный интерес привлекают препараты, относящиеся к группе простагландинов F_2a. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов, они в значительной степени снижают внутриглазное давление [1].

К подгруппе простагландинов F_2a относятся 2 препарата: 0,005% раствор (глазные капли) латанопроста во флаконах по 2,5 мл и 0,12% раствор (глазные капли) унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.

Препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

К гипотензивным лекарственным средствам, угнетающим продукцию внутриглазной жидкости, относятся симпатомиметики (a₂-адреностимуляторы), адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы.

Адреноблокаторы

Препаратами первого выбора в большинстве случаев являются адреноблокаторы [4, 6-12].

В настоящее время для лечения глаукомы применяют различные неселективные b₁- и b₂-адреноблокаторы и селективные b₁-адреноблокаторы.

К неселективным b-блокаторам относят: тимолола малеат, левобунолол, метипранолол, бупроналол, пиндолол, картеолол, надолол и др. Из селективных b-блокаторов в офтальмологии в настоящий момент применяются атенолол и бетаксолол [4, 8, 9, 12-14].

В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы, представителем этой группы является оригинальный отечественный b_1,2-a₁-адреноблокатор проксодолол (1% и 2% раствор (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл).

Из неселективных b_1,2-адреноблокаторов в нашей стране наиболее часто применяется 0,5% и 0,25% раствор (глазные капли) тимолола малеата во флаконах по 5 и 10 мл. Существует также новая пролонгированная форма тимолола малеата.

Неселективные b-адреноблокаторы, оказывая выраженное гипотензивное действие, неблагоприятно воздействуют на проводимость сердечной мышцы, тонус бронхиального дерева и кровоснабжение зрительного нерва. Практически все побочные эффекты обусловлены b₂-бло кирующим компонентом данных лекарственных средств. В связи с этим наиболее целесообразно применение селективных b₁-адреноблокаторов у больных бронхиальной астмой, бронхообструктивными заболеваниями легких. Наиболее часто из селективных адреноблокаторов используется 0,5% раствор (глазные капли) бетаксолола. Кроме того, на фармацевтическом рынке России имеется 0,25% глазная суспензия бетаксолола, содержащая карбомер-954, благодаря которому пролонгируется гипотензивный эффект препарата.

Адреноагонисты

В настоящий момент в мире применяются следующие a₂-адреноагонисты: клонидин, апроклонидин и бримонидин [3].

Гипотензивный эффект клонидина обусловлен снижением продукции водянистой влаги. В среднем на фоне применения клонидина офтальмотонус снижается на 5-9 мм рт.ст, гипотензивное действие клонидина развивается быстро и длится не более 8 ч [15].

Однако клонидин дает ряд побочных эффектов (сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту), которые обусловлены центральным симпатолитическим действием препарата, поэтому применение клонидина для лечения глаукомы требует тщательного отбора больных [15, 16].

В отличие от клонидина апроклонидин (1% и 0,5%) плохо проходит гематоэнцефалический барьер и не вызывает заметных системных изменений в организме больного.

Клонидин выпускается в виде 0,125%, 0,25% и 0,5% раствора (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл. Апроклонидин выпускается в виде 0,5% раствора (глазные капели) во флаконах по 5 мл [3].

Ингибиторы карбоангидразы

В настоящее время ингибиторами карбоангидразы местного действия являются 2 препарата: 2% раствор (глазные капли) дорзоламида гидрохлорида во флаконах по 5 мл и 1% глазная суспензия бринзоламида во флаконах по 5 мл. Данная группа антиглаукоматозных лекарственных средств, оказывая достаточно выраженное гипотензивное действие, практически не вызывает развития побочных эффектов системного характера [17].

Несмотря на наличие широкого спектра антиглаукоматозных препаратов, у 27-33% больных, страдающих глаукомой и офтальмогипертензией и получающих монотерапию гипотензивными средствами, была выявлена необходимость назначения дополнительных лекарственных средств для нормализации внутриглазного давления [10, 11, 18].

Наибольший гипотензивный эффект наблюдается при совместном применении препаратов, гипотензивное действие которых обусловлено различным воздействием на гидродинамику глаза. Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных глаукомой был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание b-адреноблокаторов с препаратами других фармакологических групп. [3, 6, 8, 19, 20]. Однако при использовании комбинированных препаратов не следует забывать о возможном развитии системных эффектов, характерных для обеих составляющих комбинации.

Сочетание 0,5% раствора тимолола малеата и 2% или 4% раствора пилокарпина гидрохлорида используется в препаратах фотил и фотил-форте и тимпило-2 и тимпило-4, выпускаемых во флаконах по 5 мл.

Препарат нормоглаукон содержит 2% раствор пилокарпина гидрохлорида и 0,1% раствор метипранолола (неселективный b-адреноблокатор), выпускается во флаконах по 10 мл.

Отечественная фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные глазные капли проксофелин, содержащие 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина. Препарат выпускается в тюбике-капельнице по 1,5 мл.

В последние годы в мировой офтальмологической практике появился новый комбинированный препарат косопт, содержащий 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор дорзоламида гидрохлорида. Он выпускается во флаконах по 5 мл.

Таким образом, в последние десятилетия появился ряд новых гипотензивных препаратов, с помощью которых, возможно, будет достигнута компенсация внутриглазного дав ления у большего числа больных.

1. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы.// Рус. мед. журн.1999; 7 (1): 23-6.

2. Либман Е.С. и соавт. Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы глаукомы.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация,1998; (3 ): 30-40.

3. Нестеров А.П. Глаукома. М. Медицина, 1995.

4. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы. // Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3 (2): 86-8.

5. Спорова Н.А. Результаты длительного применения миотиков пролонгированного действия при первичной глаукоме. // Офтальмол. журн. 1981; 8: 483-5.

6. Егоров Е.А., Цибанева Е.В., Егоров А.Е. Эффективность сочетания пилокарпина и тимолола малеата в лечении глаукомы.// Вестн. офтальмол. 1996; 112 (3): 5-7.

7. Еричев В.П., Майчук Ю.Ф. Опыт применения тимолола малеата в терапии открытоугольной глаукомы. // Вестн. офтальмол. 1982; (3): 12-4.

8. Еричев В.П., Ермакова В.Н. Фотил и фотил форте: эффективность и место в гипотензивной терапии первичной глаукомы.// Материалы симпозиума “Применение фотила и фотила форте в свете современных принципов лечения глаукомы.” М.,1996; 1-10.

9. Lennard M.S., Tucker G.T., Silas J.H., Woods H.R. Debrisoquine polymorphism and metabolism and action of metipronolol, timolol, propranolol and atenolol. // Xenobiotica, 1986; 16 (5): 435-47.

10. Uusitalo R. Comparative study on the effect of two timolol preparation in glaucoma. // VOX Glaucoma.,1995;17 (1): 33-5.

11. Uusitalo J.R., Palkama A. Long-term evaluation of timolol. // Arch. Ophthalmol., 1989; 67: 573-81.

12. Zimmerman T.J. Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. // Journal of ocular pharmacology, 1993; 9 (4): 373-84.

13. Affrim M.B., Lowenthal D.T., Tobert J.A., Shirk J., Eidelson B., Cook T., Onesti G. Dinamics and kinetics of ophthalmic timolol. // The C.V. Mosby Co.1980.

16. Пурвиньш И.В., Микажан В.Д., Шустер Я.Я., Мелзобс М.Я., Пурвиня С.П., Дамбите Г.Р., Балткайс Я.Я. О побочном действии клофелина и изоглаукона. // Вестн. офтальмол.1980; 3: 20-3.

17. Harris A. The effects of Timolol plus Dorsolamide on optic nerve head blood flow.// Abstract book. Symposium “Glaucoma”, Rome, Italy 1999, January 29-31, 12 p.

18. Mills K.B. Blind randomized non-crossover long-term trial comparing topical timolol 0,25% with timolol 0,5% in treatment of chronic glaucoma. // Brit. J. Ophthalmol., 1983; 67: 216-9.

19. Алексеев В.Н., Усачев В.В., Мартынова Е.В., Муратова Н.В. Комбинированные препараты в лечении первичной открытоугольной глаукомы. // Сборник научных трудов “Глаукома”. Вып. 3 - М., 1998.

20. Laibovitz R., Strahlman E.R., Barber B.L., Strohmaier K.M. Comparison of quality of life and patient preference of dorsolamide and pilocarpine as adjunctive therapy to timolol in the treatment of glaucoma. // J. Glaucoma, 1995; 4 (5): 303-13.

Читайте также: