Интенсификация инсулинотерапии: контроль гликемии, снижение рисков гипогликемии и максимальное удобство для пациента

Обновлено: 31.05.2024

Вашему вниманию представлен Восьмой актуализированный выпуск руководства «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2012, 2017), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2017), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012, 2015), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, EMPA-REG OUTCOME и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2015 года достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете, а в 2011 году - Политической декларации ООН, обращенной к национальным системам здравоохранения, с призывом создавать многопрофильные стратегии в области профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними, где особое внимание привлечено к проблеме СД, как одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения - нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В новом издании Алгоритмов сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении СД 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.

Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.

Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

От имени рабочей группы

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Y., Vikulova O.K., Galstyan G.R., Kuraeva T.L., Peterkova V.A., Smirnova O.M., Starostina E.G., Surkova E.V., Sukhareva O.Y., Tokmakova A.Y., Shamkhalova M.S., Jarek-Martynova I.R., Beshlieva D.D., Bondarenko O.N., Volevodz N.N., Grigoryan O.R., Esayan R.M., Ibragimova L.I., Kalashnikov V.Y., Lipatov D.V., Shestakova E.A. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY. 8th edition. Diabetes mellitus. 2017;20(1S):1-121. (In Russ.)

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Интенсификация инсулинотерапии - неизбежный этап в лечении СД2. Комбинация базального инсулина сверхдлительного действия и инсулина ультракороткого действия позволяет достигнуть целевых уровней HbA1c, обеспечивая устойчивый контроль гликемии.

Основной целью в общей стратегии терапии сахарного диабета (СД) является достижение устойчивого контроля гликемии. Результаты исследований убедительно показали, что достижение и удержание уровня HbA1c на уровне 7% снижает темпы развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений на 60% по сравнению с пациентами с уровнем HbA1c 9% и более [1, 2]. Единственным патогенетически обоснованным методом лечения СД1 и наиболее эффективным средством достижения гликемических целей при СД2 при неэффективности пероральной терапии является инсулинотерапия 3.

Заместительная терапия инсулином требуется пациентам с СД2 уже через 5-7 лет от момента начала заболевания и, как правило, старт инсулинотерапии при СД2 осуществляется назначением базального инсулина. Согласно данным наблюдательной программы A1chieve, в России базальные инсулины используют более половины пациентов с СД2, получающих инсулинотерапию [8]. Но даже при использовании оптимальных доз базального инсулина около 40% пациентов не достигают или не могут длительно поддерживать рекомендуемый уровень HbA1c [9]. По мере прогрессирования заболевания большинство пациентов, начавших инсулинотерапию с базального инсулина, для поддержания оптимального контроля нуждаются в ее непрерывной оптимизации и интенсификации, так как данный режим не позволяет эффективно контролировать повышенную экскурсию глюкозы крови, особенно после еды. Применение же неадекватных доз базального инсулина неизбежно приводит к прогрессированию как самого диабета, так и его осложнений. Так, в исследовании 4-Т было показано, что спустя год после начала инсулинотерапии базальным инсулином более 80% пациентов нуждаются в ее интенсификации [10].

Нередко препятствием на пути адекватного изменения терапии являются такие нежелательные последствия инсулинотерапии как гипогликемия (особенно тяжелые и ночные эпизоды), а также сложность и недостаточная гибкость используемого режима, что существенно ограничивает возможность достижения поставленных целей [11]. Поэтому приоритетом при выборе методов интенсификации инсулинотерапии должны являться максимально возможное снижение рисков возникновения эпизодов гипогликемии, а также удобство для пациента, поскольку его приверженность терапии является залогом ее успеха.

Показания к интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

Согласно Российским и международным рекомендациям, интенсификация инсулинотерапии необходима в случае, если:

  • уровень HbA1с на осуществляемом режиме базальной инсулинотерапии остается высоким (более 7%) в течение 3-х месяцев и, при этом, дальнейшее увеличение дозы в одной инъекции невозможно вследствие увеличения риска развития гипогликемий;
  • необходимость диктуется изменением режима питания и образа жизни [12].

Интенсификация инсулинотерапии предполагает выбор наиболее приемлемого режима инсулинотерапии, улучшающего и поддерживающего гликемический контроль по мере прогрессирования СД2 и удовлетворяющего потребности организма в базальном и прандиальном инсулине. Рекомендации указывают на возможность двух основных путей интенсификации: методом добавления к базальному инсулину прандиального или увеличения до 2х и 3х инъекций двухфазного инсулина в день. Выбор схемы всегда определяется индивидуально, в зависимости от уровня гликемии, приверженности назначенному лечению и образа жизни пациента [12].

Варианты интенсификации инсулинотерапии

Двухфазные аналоги инсулина

В последние годы при лечении СД2, как в качестве стартового режима, так и на этапе интенсификации инсулинотерапии широкое применение получили двухфазные (предварительно смешанные) препараты инсулина, содержащие фиксированные пропорции инсулина короткого и продленного действия (30:70, 25:75, 50:50) [13].

Двухфазные человеческие инсулины (ДЧИ) имеют некоторые фармакокинетические и фармакодинамические ограничения действия, которые могут приводить как к гипергликемии в раннем постпрандиальном периоде, так и к поздней постпрандиальной гипогликемии. Неудобство для пациента составляет и необходимость введения за 30 минут до начала приема пищи. Предварительно смешанные аналоги инсулина были созданы с целью преодоления перечисленных ограничений в действии ДЧИ, и сегодня они являются достаточно эффективным методом инициации или интенсификации инсулинотерапии [14, 15]. Ограничения метода связаны, в первую очередь, с фиксированными дозами, а также с риском гипогликемических состояний.

Доказано, что интенсификация инсулинотерапии с помощью базис-болюсного режима имеет выраженные преимущества, и применение комбинации аналогов базального и прандиального инсулина приводит к существенному улучшению гликемического контроля и достижению целевого уровня у большинства больных 16. Базис-болюсный режим инсулинотерапии позволяет пациентам вести более гибкий образ жизни, иметь более свободный режим питания. Однако подобный режим требует от пациента хороших знаний в области самоуправления сахарным диабетом, желания и возможности осуществлять самоконтроль. Для подбора дозы прандиального инсулина необходимо следить не только за уровнем HbA1c и глюкозы плазмы натощак, но и уровнем постпрандиальный гликемии.

Сложность режима, тщательный самоконтроль, многократность инъекций увеличивают бремя лечения диабета и нередко являются поводом для сопротивления пациентов своевременной интенсификации терапии и негативно влияют на приверженность лечению [11, 20, 21]. При рассмотрении такого варианта интенсификации инсулинотерапии и пациенты, и врачи также часто обеспокоены риском гипогликемий [11, 22].

Комбинация сверхдлинного и ультракороткого инсулина

С позиции современной стратегии управления СД, ориентированной на пациента, идеальная программа лечения должна быть подобрана для каждого пациента с учетом образа жизни, физических нагрузок, режима питания и пищевых предпочтений. Ожидаемый сахароснижающий эффект должен быть пропорционален комфортному режиму инсулинотерапии и индивидуальным целям терапии [13]. Наиболее оптимальным с точки зрения удобства пациента, эффективности и безопасности представляется одновременное применение комбинации ультракороткого и сверхдлинного инсулинов, единственным примером которой на сегодняшний день является инсулин деглудек/инсулин аспарт - Райзодег® (Ново Нордиск, Дания).

Сочетание базального инсулина с максимально длинным и плоским профилем действия и ультракороткого болюсного инсулина обладает всеми преимуществами интенсивной базис-болюсной инсулинотерапии и при этом позволяет существенным образом упростить схему лечения по сравнению с режимом многократных инъекций базального и прандиального инсулина.

Райзодег®: механизм действия и клиническая фармакология

Райзодег® содержит 70% инсулина сверхдлительного действия деглудек (ИДег) и 30% аналога инсулина ультракороткого действия аспарт (ИАсп) в одной инъекции. Уникальная молекулярная структура ИДег позволяет ему не взаимодействовать в растворе в присутствии цинка и фенола с ИАсп, а растворимая форма нового препарата инсулина не требует ресуспендирования, устраняет риск неполного смешивания и облегчает введение [23]. При подкожном введении ИДег образует в подкожно-жировой клетчатке депо мультигексамеров, которые впоследствии медленно с постоянной скоростью диссоциируют с образованием мономеров, обеспечивающих стабильное длительное действие базального инсулина 25. Гексамеры ИАсп диссоциируют в подкожной клетчатке с образованием быстро всасывающихся в кровоток мономеров и оказывают физиологические эффекты эндогенного инсулина во время еды [24, 25].

Фармакодинамические исследования показали, что сахароснижающий эффект инсулина Райзодег® характеризуется отчетливым пиком действия инсулина аспарт, а также базальным действием деглудека [25, 27, 28].

Преимущества нового комбинированного инсулина

Плоский профиль действия и предсказуемость сахароснижающего действия

Сравнение с инсулином НовоМикс 30 показало, что сахароснижающий эффект базального компонента инсулина Райзодег® более длительный и более четко отделен от прандиального компонента [29]. Как и при самостоятельном введении деглудека, его период полувыведения из подкожно-жирового депо в кровоток составляет в среднем 25 ч, то есть в 2 раза превышает аналогичный показатель традиционно применяемых базальных аналогов инсулина (гларгин, детемир) и, в первую очередь, обусловлен замедленным всасыванием базального компонента из места инъекции. В результате, продолжительность действия инсулина деглудек после однократного введения достигает 42 ч и более [23, 24, 26]. При достижении устойчивого состояния инсулин деглудек демонстрирует совершенно плоский, стабильный фармакокинетический и фармакодинамический профиль действия [26], который достижим только при использовании препаратов инсулина с продолжительностью действия, превышающей интервал дозирования (24 часа). Такой профиль обуславливает снижение вариабельности более чем в 4 раза по сравнению с инсулином гларгин и, соответственно, большую предсказуемость сахароснижающего действия [30].

Исследования применения инсулина деглудек/инсулина аспарт при интенсификации инсулинотерапии у пациентов, ранее получавших инсулин, независимо от предшествующего режима, продемонстрировали, что Райзодег® обеспечивал достижение успешного улучшения гликемического контроля (HbA1 и ГПН) по сравнению с базальной инсулинотерапией инсулином гларгин, а также имел преимущества в отношении снижения ГПН и способствовал более значимому снижению гликемии после завтрака по сравнению с надежно зарекомендовавшим себя в клинической практике ДИАсп 30. [31]. У пациентов с СД1 инсулин деглудек/инсулин аспарт также показал возможность улучшения гликемического контроля (HbA1c и ГПН), аналогичную интенсивной базис-болюсной терапии аналогами инсулина, при использовании меньших доз базального инсулина (на 13%) [32].

Меньший риск гипогликемии

Гипогликемии до сих пор остаются значимой проблемой на пути к достижению оптимального гликемического контроля. Частота гипогликемий неизбежно увеличивается при большой продолжительности заболевания, длительном применении инсулина, а также на фоне применения интенсивной базис-болюсной инсулинотерапии [34]. Немаловажно, что не только сами гипогликемические эпизоды, но и психологическая составляющая - страх гипогликемии и ее последствий - вносят негативный вклад в прогноз СД. Если тяжелая гипогликемия напрямую ассоциирована с основными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (MACE) [35], то страх гипогликемии снижает мотивацию пациента к достижению целевых значений HbA1c и приверженность лечению, становится причиной пропуска или занижения доз, а нередко и избыточного потребления углеводов с целью «купирования» и профилактики гипогликемии даже при ранних ее признаках [36].

Данные клинических исследований инсулина деглудек/инсулина аспарт у пациентов с СД1 и СД2 показали, что новый комбинированный препарат инсулина может значительно улучшать гликемический контроль при более низком риске развития гипогликемий, особенно ночных, как в сравнении с существующими в клинической практике предварительно смешанными двухфазными инсулинами (НовоМикс 30), так и базальными аналогами инсулина (гларгин, детемир) [31-34, 37-39].

При интенсификации терапии применение инсулина деглудег/инсулина аспарт 2 раза в день у пациентов с СД2 показало преимущества в отношении риска гипогликемий как по сравнению с базальным инсулином гларгин, так и по сравнению с ДИАсп 30: частота подтвержденных и ночных подтвержденных гипогликемий была на 43% и 20%, соответственно, ниже, чем у пациентов, ранее получавших терапию базальным инсулином, и на 32% и 73%, соответственно, ниже, чем у пациентов, ранее получавших двухфазные инсулины [31]. При СД1 лечение инсулином деглудек/аспарт также снижало частоту подтвержденных гипогликемий, в том числе ночных, на 9% и 37%, соответственно, по сравнению с традиционной базис-болюсной терапией аналогами базального и прандиального инсулинов [32].

Данные метаанализа достоверно подтвердили результаты отдельных рандомизированных клинических исследований. По завершении периода титрования дозы инсулин деглудек/инсулин аспарт существенно реже вызывал развитие гипогликемических состояний, в том числе тяжелых. Так, риск подтвержденных, ночных подтвержденных и тяжелых гипогликемий снизился на 31%, 62% и 84%, соответственно, по сравнению с ДИАсп 30 [33].

Удобство для пациента

Использование комбинированной терапии сверхдлинным инсулином деглудек/ультракоротким инсулином аспарт позволяет пациенту обойтись минимальным количеством инъекций и не прибегать к настолько тщательному контролю, какого требует базис-болюсная терапия. Немаловажным аспектом для поддержания приверженности терапии становится и низкий риск гипогликемии, а значит, и связанных с ней страхов, а также бытовая экономия по расходам на иглы и тест-полоски. А комплаетность пациента является крайне важным фактором, определяющим успех любой терапии СД.

Заключение

Интенсификация инсулинотерапии - неизбежный этап в ведении любого пациента с СД2. При выборе схемы интенсификации клиницисту необходимо учитывать не только эффективность терапии и ее способность контролировать гликемию, но и ее безопасность, и удобство пациента. Райзодег® - комбинация сверхдлинного и ультракороткого инсулинов - современная простая и удобная альтернатива базис-болюсной терапии. Ее использование позволяет добиться сопоставимого снижения HbA1c при меньшей частоте инъекций и меньшей частоте гипогликемий. Потенциально большая приверженность такой терапии также позволит добиться лучшего контроля гликемии и отсрочит наступление неблагоприятных последствий СД.

Один из способов улучшения контроля гликемии - внедрение в клиническую практику современных стратегий интенсификации саха-роснижающей терапии с использованием инсулинов, обладающих улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свой-ствами. Приводятся данные международных исследований (OPAL, LACE, GINGER), подтверждающих эффективность стратегийинсулинотерапии ?Базал?, ?Базал-плюс?, что позволяет достичь контроля гликемии у большинства пациентов с сахарным диабетом2 типа без повышения риска гипогликемических состояний и потенциально снизить риск развития и прогрессирования сосудистых ослож-нений.

До недавнего времени отсутствовала единая, четкая концепция о назначении инсулинотерапии пациентам с сахарным диабетом (СД2). Теперь она появилась: согласно обновленному консенсусу ADA/EASD по начальной и поддерживающей терапии СД2 (2008), необходимо раннее назначение базального инсулина у пациентов [1]. Этому способствовали следующие обстоятельства: высокая клиническая эффективность инсулина в медикаментозном снижении гликированного гемоглобина (HbA1c), доказанная в ряде контролируемых исследований, а также внедрение в клиническую практику новых препаратов инсулина с улучшенными фармакологическими характеристиками и высокой безопасностью. Современные инсулины - это наиболее эффективные гипогликемизирующие препараты, показанные в самых разных клинических ситуациях - от неотложных вмешательств до длительной терапии, причем сахароснижающий эффект по сравнению с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) достигается быстрее. Преимуществом инсулина является и то, что ранняя инсулинотерапия лучше сохраняет эндогенную секрецию гормона у больных СД2.

Консенсус ADA и EASD, призывая к быстрому началу адекватной фармакотерапии СД2, рекомендует поэтапное лечение заболевания. По мере утраты эффективности терапии на первом этапе (модификация образа жизни + терапия метформином) − HbA1c более 7,0% − следует рассмотреть вопрос о необходимости ее незамедлительного изменения (шаг 2). Для большинства пациентов с СД2 предлагается основной вариант алгоритма («хорошо подтвержденная базовая терапия») с назначением вмешательств, имеющих высокий уровень доказательности в отношении эффективности и экономической целесообразности. Исходный уровень HbA1c - важный фактор выбора последующей фармакотерапии, его высокие значения являются маркером снижения функциональной активности β-клеток. Для больных СД2 с HbA1c больше 8,5%, а также для пациентов с клиническими симптомами гипергликемии, предпочтительно назначение базального инсулина. Такой терапевтический подход позволит поддерживать гликемический контроль у пациентов на надлежащем уровне. В исследовании Alvarsson M. и соавт. проведенного в 2003 г. в Швеции (Swedish multicenter trial), была продемонстрирована необходимость инсулинотерапии у большинства пациентов с СД2 и показаны преимущества комбинированной терапии [2]. Исследователи установили, что инсулин, в отличие от ПССП (глибенкламид), быстрее и эффективнее устраняет метаболические нарушения и положительно влияет на функцию β-клеток.

Начало терапии пациента с СД2 с применением базального инсулина в дополнение к ПССП может быть осуществлено посредством одной инъекции в день. Международная группа по консенсусу ADA/EASD (2008) рекомендует назначать базальный инсулин на ночь или утром, начиная с дозы 10 Ед в день или 0,2 Ед/кг. Далее дозу базального инсулина необходимо титровать, повышая на 2 Ед каждые три дня на основе мониторинга ежедневных показателей глюкозы капиллярной крови натощак (ГКН) до тех пор, пока ГКН не достигнет указанного интервала (3,9-7,2 ммоль/л). Самостоятельный мониторинг гликемии является важным дополнением к терапии инсулином.

Прогрессирующее снижение инсулиносекреторной способности β-клеток при СД2 делает необходимым дальнейшую модификацию режима инсулинотерапии, обеспечивающую достижение максимально эффективных терапевтических целей. По мере приближения состояния гликемического контроля к цели (HbA1c≤7%) возрастает роль постпрандиального компонента гликемии [3]. Необходимость введения прандиального инсулина, несмотря на оптимальную титрацию базального инсулина, возникает в ситуациях, когда:

ГКН в пределах или близко к цели, но HbA1c≥7%;

ГКН под контролем, но постпрандиальная гликемия (ППГ) постоянно выше целевых показателей;

в период титрации базального инсулина наблюдаются неприемлемо частые или тяжелые гипогликемии.

Для большинства пациентов с СД2 резкий переход от комбинации ПСCП с базальным инсулином к базис-болюсной схеме инсулинотерапии может оказаться достаточно сложным. Существуют различные подходы к добавлению прандиального инсулина: либо вводят инсулин короткого / ультракороткого действия перед каждым основным приемом пищи, либо назначают готовые (двухфазные) смеси инсулина.

В наши дни предложена и активно изучается на практике новая стратегия введения инсулина пациентам с СД2 - стратегия «Базал-плюс» [4, 5]. Режим «Базал-плюс» может применяться для постепенной интенсификации инсулинотерапии у пациентов с СД2, не достигающих оптимального контроля, несмотря на правильную титрацию базального инсулина в комбинации с ПСCП. Главный ее принцип заключается в добавлении к назначенной ранее базально-оральной схеме лечения (например, базальный инсулин + метформин) одной инъекции прандиального инсулина, приуроченной к основному приему пищи. Часто в течение дня у большинства людей можно выделить один доминантный − самый обильный − прием пищи, после которого отмечается наиболее выраженный пик гипергликемии (чаще после ужина или после обеда).

Одним из первых исследований, специально запланированных для изучения эффективности стратегии «Базал-плюс» у больных СД2, было открытое, мультицентровое исследовании OPAL (Orals Plus Apidra and LANTUS) с участием 316 пациентов (HbA1c>6,5-9,0%, ГКН≤6,7 ммоль/л), получавших терапию инсулином Лантус и ПСCП [4]. Пациентов стратифицировали по основному приему пищи (завтрак, обед или ужин), который определяли на основании максимального уровня постпрандиальной гликемии, и рандомизировали на две группы: в первой группе инсулин Апидра применялся перед завтраком, во второй − перед основным приемом пищи, все пациенты получали одну инъекцию инсулина Лантус и ПССП.

Результаты исследования OPAL указали:

что добавление к базальному инсулину продленного действия (Лантус) одной инъекции прандиального инсулина (Апидра) во время основного приема пищи позволяет улучшить результат лечения и ведет к достижению целевого уровня HbA1c у больных СД2;

режим инсулинотерапии «Базал-плюс» одинаково эффективен в случаях, когда аналог инсулина человека ультракороткого действия (Апидра) применялся перед завтраком или перед основным приемом пищи, т.е. при трудности с определением основного приема пищи у пациента, рекомендуется введение прандиального инсулина перед завтраком.

Таким образом, режим «Базал-плюс» является простым и удобным в исполнении подходом, позволяя пошагово интенсифицировать инсулинотерапию у пациентов с СД2 − от использования базального инсулина постепенно перейти к интенсивному базально-болюсному режиму. В ближайшее время ожидаются результаты еще нескольких клинических исследований, посвященных стратегии «Базал-плюс» (POC, All-to-Target, OSIRIS, 1.2.3.), которые позволят выработать оптимальную тактику подбора доз инсулина, предпочтительные комбинации с ПССП. По предварительным данным исследования ELEONOR, добавление одной инъекции инсулина Апидра к проводимой терапии (Лантус + ПССП) привело к дополнительному снижению HbA1c на 0,7-0,8% [5].

С прогрессированием СД2 может потребоваться введение дополнительных болюсов прандиального инсулина, чтобы поддерживать эффективный гликемический контроль в течение всего дня: рекомендуется пошаговое добавление к инсулину перед основным (доминантным) приемом пищи других болюсов перед вторым, а затем и третьим приемом пищи. Секретагоги инсулина (производные сульфонилмочевины, глиниды) на этом этапе лечения СД2 следует отменить - либо сразу, либо дозу препаратов постепенно уменьшать вплоть до их полной отмены; прием других ПССП, например метформина, нужно продолжить.

Готовые смеси инсулинов также используются для достижения гликемического контроля у больных СД2 и на практике, альтернативой режиму многократных инъекций инсулина, часто выступает двукратное введение двухфазных инсулинов. Эти препараты удобны в применении, но их использование порою ограничивает возможности отклонений в диете и образе жизни пациента ввиду постоянно меняющейся потребности в соотношении прандиального и базального компонентов смеси. В открытом рандомизированном исследовании GINGER изучалась эффективность и безопасность контроля гликемии у пациентов с СД2, получавших инсулин Апидра (перед основными приемами пищи) и Лантус один раз в сутки в сравнении с оптимизированной терапией двухфазным инсулином [6]. В исследование включено 268 пациентов с неудовлетворительным контролем на предшествующей терапии готовыми смесями (HbA1c - 7,5-11,0%). В результате проведенного лечения все показатели гликемического контроля при базал-болюсном режиме терапии были значительно лучше: через 52 недели у пациентов, применявших Апидру и Лантус, отмечено как достоверно более выраженное снижение HbA1c на 0,5% (95% CI), р=0,0001, так и меньшее число эпизодов гипогликемий по сравнению с пациентами на терапии готовыми смесями (рис. 2).

Результаты девятимесячного обсервационного исследования (LACE) Lee F. и соавт. в 2008г. также продемонстрировали большую эффективность базал-болюсной терапии инсулинами Лантус и Апидра, а также ее экономические преимущества по сравнению со стандартным режимом двух инъекций смешанного инсулина у больных СД2 с неудовлетворительным контролем (на момент включения HbA1с - 9,25%, длительность заболевания - 13 лет, ИМТ - 35,8 кг/м2) [7]. В конце исследования между группами были достигнуты достоверные различия в уровне гликемического контроля: среднее значение HbA1с составило 6,98% против 7,57% в группах лечения инсулином Лантус и Апидра и смешанным инсулином соответственно (HbA1с - 2,27% против 1,68%, р=0,009). При первом варианте инсулинотерапии отмечалась более низкая частота развития эпизодов гипогликемии (36% против 43%). Расчеты показали, что на каждый 1% снижения HbA1с при использовании инсулинов Лантус и Апидра по сравнению со смешанным инсулином затрачивается меньше финансовых средств.

Итак, следующий шаг современного алгоритма терапии СД2 включает дальнейшую коррекцию лечения - интенсификацию инсулинотерапии (стратегия базал-болюс): добавление к базальному инсулину для контроля постпрандиальной гликемии инсулина короткого действия или аналога инсулина человека ультракороткого действия ко всем приемам пищи [1]. С практических позиций важные результаты были получены в ходе открытого, мультицентрового исследования СНО (продолжительность − 24 недели) с участием 273 больных СД2 с неудовлетворительным гликемическим контролем (исходный HbA1c − 8,1%) на двух и более инъекциях инсулина (36% на двух инъекциях, 64% - более двух) ± метформин (треть пациентов - на метформине) [8]. Все пациенты были переведены на базис-болюсную терапию: однократное введение инсулина Лантус, титрующегося до достижения ГКН (менее 5,2 ммоль/л), и трехкратное - инсулина Апидра до приема пищи (цель: достижение гликемии 5,5 ммоль/л перед обедом / ужином и 7,1 ммоль/л перед сном). Все участники были рандомизированы на две группы: в первой пациенты могли изменять дозу Апидры в зависимости от количества хлебных единиц (ХЕ) (т.е. гибкий режим), во второй использовали стандартный режим титрации: простой алгоритм добавления 1, 2 или 3 Ед инсулина Апидра, основываясь на уровне гликемии перед приемом пищи (т.е. фиксированный режим). В результате проведенного лечения в обеих группах отмечено достоверное снижение уровня HbA1c при отсутствии межгрупповых различий (-1,59% и -1,46% соответственно, p=0,24). При анализе HbA1c было выявлено, что в обеих группах большинство достигло его целевого уровня ( HbA1c≤7,0%); также отсутствовали межгрупповые различия по доле участников, его достигших (73,0% и 69,2% соответственно, p=0,7). Примерно половина пациентов в каждой группе достигла HbA1c≤6,5% (44,3% и 49,5% соответственно, p=0,28). Группа, осуществлявшая титрацию по рекомендованному алгоритму, характеризовалась значительно более редким развитием симптоматической гипогликемии (4,9 и 8,0 явлений/пациент год, p=0,02), чем группа, использовавшая подсчет ХЕ. Обе группы завершили исследование с соотношением: базальный/болюсный инсулин - 50/50.

Из данных исследования СНО можно сделать заключение, что простой алгоритм подбора дозы прандиального инсулина, основанный на измерениях гликемии перед едой, является таким же эффективным, как и более сложный метод подсчета ХЕ, который многие пациенты с СД2 находят трудным для выполнения. Эти результаты очень важны для пациентов с СД2, так как большинство из них - люди пожилого возраста, имеющие сниженную память и другие нарушения, с использованием такого подхода им будет намного проще достигать цели лечения.

Подводя итоги, хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что в настоящее время врачи имеют реальный алгоритм действий, позволяющий своевременно назначать и интенсифицировать сахароснижающую терапию у больных СД2. Новая стратегия инсулинотерапии «Базал-плюс» с применением современных высокотехнологичных препаратов инсулина (Лантус и Апидра) как простой и гибкий терапевтический подход для большинства пациентов с СД2 должна занять достойное место в управлении заболеванием и улучшить результат лечения, направленный на эффективный гликемический контроль и снижение риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.

Читайте также: