Интравитреальное, субконъюнктивальное введение антибиотиков при эндофтальмите. Эффективность

Обновлено: 18.05.2024

Изобретение относится к офтальмологии. Способ заключается в том, что на стекловидное тело воздействуют с помощью короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера с энергией импульса от 4 до 10 мДж и количеством импульсов 20 - 60 при числе сеансов от 2 до 5. Способ позволяет повысить эффективность консервативного лечения эндофтальмита и предупредить тяжелые исходы заболевания без дополнительных хирургических пособий.

Изобретение относится к области медицины - офтальмологии и предназначено для лечения больных с эндофтальмитом любой этиологии.

Эндофтальмит является одним из наиболее тяжелых осложнений проникающих ранений глазного яблока и офтальмологических операций, приводящим к гибели глаза у 28,8 - 89,4% больных. При травмах глаза частота этого осложнения составляет от 8 до 50% от числа пострадавших, в зависимости от конкретных особенностей травмы (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаз. - М. , 1986, - с. 155 - 156). Этим обусловлена необходимость изыскания новых методов лечения столь грозного заболевания.

Известные способы лечения заключаются в использовании сильнодействующих антибактериальных препаратов, вводимых в организм всеми доступными методами, включая непосредственный очаг инфекции - интравитреально, а также внутриартериально, внутривенно, вблизи глаза парабульбарно и субконъюнктивально. Интравитреальное введение осуществляют с помощью различных хирургических пособий, включая замену стекловидного тела - витрэктомию. В комплекс медикаментозного лечения наряду с этим входит применение кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, фибринолитиков, пирогенала, общей дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. С целью ускорения процесса фибринолиза образующегося экссудата используют фибринолитики, а также интравитреальное или субконъюнктивальное введение различных препаратов, активирующих процесс фибринолиза (Лапина И.М. "Применение озона для профилактики и лечения внутриглазной бактериальной инфекции".: Автореф. дисс. к.м.н. - М. , 1996. - с. 3 - 40, с. 22) В то же время доказано, что при возведении современных лазеров-деструкторов на структуры глаза происходит, наряду с механическим разрушением, активация окислительно-восстановительных процессов в тканях глаза (Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия.: Дисс. д.м.н. - М., 1991. - с. 58 - 145).

Целью данного изобретения является повышение эффективности консервативного лечения эндофтальмита и предупреждения тяжелых исходов заболевания без дополнительных хирургических пособий за счет активации окислительно-восстановительных процессов в тканях глаза.

Поставленная цель достигается тем, что на стекловидное тело воздействуют с помощью лазера-деструктора без дополнительных разрезов глазного яблока, эвакуации патологически измененного стекловидного тела и интравитреального введения лекарственных препаратов. Одновременно это обеспечивает лучшие условия для рассасывания и введения экссудата, в случае его образования в стекловидном теле, через естественные дренажные пути, благодаря изменению частиц экссудата, а также предупреждается возможность его организации и возникновения обусловленных этим поздних осложнений, таких, как тракционная отслойка сетчатки вторичная глаукома и т.п.

Способ осуществляется следующим образом: с помощью лазера фотодеструктивного действия, например, Nd: YAG лазера в режиме модуляции добротности, сфокусированного в передних и средних отделах стекловидного тела, производят витреолизис. Активация окислительно-восстановительных режимов находится в прямой зависимости от энергии импульса. По этой причине используют высокие энергорежимы, не менее 4 мДж в импульсе. Верхний предел энергии импульса зависит от плотности измененного стекловидного тела и определяется индивидуальным подбором в ходе лазерного вмешательства, начиная с минимальной энергии в 4 мДж.

Ограничения на количество импульсов обусловлено возможностью повреждения сетчатки, что доказано экспериментальными исследованиями (Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия.: Дисс. д.м.н. - М., 1991. - С. 95 - 113), и находятся в обратной зависимости от величины энергии импульса.

При необходимости лазерное воздействие повторяют на фоне комплексного медикаментозного лечения, исключающего введение каких-либо препаратов интравитреально.

Конкретные примеры выполнения способа: 1. Больной Св-ов, 20 лет, история болезни N 1254, госпитализирован в отдел травматологии Московского НИИ глазных болезней с диагнозом обработанное проникающее корнеосклеральное ранение, афакия, эндофтальмит правого глаза. Неделю назад получил ранение правого глаза отскочившей щепкой при рубке дров. Первичная хирургическая обработка с экстракцией травматической катаракты по месту жительства на следующий день.

При поступлении: острота зрения правого глаза = 0,01 с+10,0Д=0,03 острота зрения левого глаза = 1,0.

Правый глаз отек век и конъюнктивы, смешанная инъекция глазного яблока, легкий отек эпителия роговицы. На 4 часах у лимба радиальная обработанная рана роговицы длиной 5 мм, переходящая на склеру. На склеральной ране узловые швы длина ее 4 мм. На конъюнктиве над ней непрерывный шелковый шов. Передняя камера глубиной в центре до 4 мм. Выраженный феномен Тиндаля камерной влаги. Зрачок в состоянии медикаментозного мидриаза, диаметром 6 мм. Афакия. Диффузное помутнение стекловидного тела, рефлекс с глазного дна резко ослаблен. Глазное дно не офтальмоскопируется. Внутриглазное давление в пределах нормы.

Левый глаз здоров.

Назначено консервативное лечение: гентамицин парабульбарно и под конъюнктиву, дексазон внутривенно и под конъюнктиву, инстилляции антибактериальных и кортикостероидных препаратов, мидриатиков. В день поступления произведен сеанс лазерного лечения. Использован Nd:YAG-лазер фирмы "Opton" (Германия). Произведен лазерный витреолизис. Энергия импульса 7,8 мДж. число залпов 26. Фокусировка - передняя треть стекловидного тела.

Через сутки зафиксировано уменьшение отека век и конъюнктивы, повышение прозрачности стекловидного тела, повышение остроты зрения с коррекцией до 0,04. С интервалом 2 дня произведено еще 2 сеанса лазерного лечения. Энергия 8,4 мДж при числе залпов 20 на втором сеансе и 7,3 мДж и 34 залпа на третьем.

Через 7 дней после начала лечения отмечено значительное улучшение. Отеки век и конъюнктивы отсутствуют. Роговица и камерная влага прозрачны. Значительно повысилась прозрачность стекловидного тела, позволяющая при офтальмоскопии видеть контуры диска зрительного нерва. Острота зрения с коррекцией повысилась до 0,1. Больной выписан на 10-й день на амбулаторное долечивание. Острота зрения при выписки 0,3 с коррекцией.

2. Больная П-на, 67 лет, история болезни N 1183. Поступила в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом артифакия правого глаза, почти зрелая старческая катаракта левого глаза.

При поступлении: острота зрения правого глаза =0,7 с-0,75Д = 1,0 острота зрения левого глаза = 0,02 не корр.

Произведена экстракция катаракты с имплантацией задне-камерной ИОЛ (модель Т-26). Операция плановая, без каких либо осложнений. На 3-й день отмечено появление в передней камере гипопиона с уровнем 1 мм. Назначение комплексной антибактериальной терапии позволило купировать процесс, гипопиона не было уже через 1 сутки. Однако, отмечено снижение прозрачности стекловидного тела. Острота зрения 0,01.

В дополнение к проводимому лечению произведен лазерный витреолизис с использованием того же лазера, что и в предшествующем случае. Фокусировка в передней трети стекловидного тела. Энергия импульса 6,7 мДж. Число залпов 24.

В течение ближайших трех дней отмечено повышение остроты зрения до 0,07, благодаря просветлению стекловидного тела. Произведен повторный сеанс лазерного витреолизиса с энергией 5,2 мДж и числом залпов 30.

Больная выписана на 14-й день после поступления. Острота зрения при выписке 0,2с-1,5Д= 0,4. При дальнейшем наблюдении зрения повысилось до 0,6 с коррекцией.

Всего предлагаемым способом пролечено 17 больных с эндофтальмитом. В 14 случаях процесс полностью купирован, сохранено предметное зрение, в 8 случаях выше 0,3.

Особенно важно ранее использование метода. Выявлена высокая эффективность его в первые 1 - 2 дня от начала заболевания. При позднем начале лазерного лечения результативность снижается. В 3 случаях лечение видимого эффекта не дало и была произведена витроэктомия с интравитреальным введением антибиотиков.

Основным преимуществом предлагаемого способа перед существующими является: повышение эффективности консервативного лечения эндофтальмита за счет разрушения образующегося в стекловидном теле экссудата и активации окислительно-восстановительных процессов в тканях глаза, возможность его осуществления без дополнительных разрезов глазного яблока, эвакуации патологически измененного стекловидного тела и интравитреального введения лекарственных препаратов, а также предупреждение тяжелых исходов эндофтальмита, таких как, тракционная отслойка сетчатки, вторичная глаукома и т.п.

Способ лечения эндофтальмита, заключающийся в комплексном применении консервативной терапии, отличающийся тем, что на стекловидное тело воздействуют с помощью короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера с энергией импульса от 4 до 10 мДж и количеством импульсов 20-60 при числе сеансов от 2 до 5.

Интравитреальное введение антибиотиков и стероидов при эндофтальмите

Актуальность. Эндофтальмит — это редкая, но тяжелая внутриглазная инфекция, которая чаще всего встречается как осложнение после операции по поводу катаракты, приводящая к значительному снижению зрительных функций и даже потере глаза.
Существуют разные подходы к тактике лечения эндофтальмита: некоторые школы считают необходимым при появлении острого послеоперационного эндофтальмита проведение немедленной витрэктомии, полагая, что данный шаг позволяет полностью устранить очаг инфекции —стекловидное тело. Однако данный подход требует наличия витреоретинального хирурга, доступной операционной для проведения витрэктомии, что зачастую трудновыполнимо. Кроме того, проведение витрэктомии затруднительно при наличии отека роговицы, воспалительных явлениях в переднем отрезке, которые зачастую сопровождают эндофтальмит. Другой консервативный подход включает в себя интравитреальное введение антибиотиков.

Цель — оценить эффективность интравитреального введения антибиотиков и кортикостероидов при остром эндофтальмите, развившемся после экстракции катаракты, зрительные исходы у данных пациентов.

Материал и методы. Были проанализированы истории болезни больных, пролеченных по поводу острого эндофтальмита в Казахском НИИ глазных болезней в период с января 2008 по апрель 2011 гг. Исследование включало пациентов, прооперированных в институте по поводу катаракты и с возникновением эндофтальмита на 2-7 сутки после операции (12 пациентов). Пациенты с возникновением эндофтальмита после комбинированной операции: катаракты с витрэктомией, катаракты с гипотензивной операцией были исключены из исследования.
Все пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование. Дополнительные данные, такие как возраст пациента, пол, время возникновения эндофтальмита после операции, методы лечения учитывались.
При диагностировании эндофтальмита интравитреально вводились антибиотики Ванкомицин 1 мг и Цефтриксон 2,25 мг согласно стандартной методике: после обезболивания в виде инстилляции Пропаракаина конъюнктивальная полость санировалась промыванием раствором бетадина 1%. Затем в 3,0-3,5 мм от лимба в области цилиарного тела трансконъюнктивально вводился антибиотик в инсулиновом шприце в стекловидное тело. Каждый антибиотик вводился индивидуальной иглой.
Результат оценивался по развитию клинической картины, и при отсутствии значительной отрицательной динамики через 6-12 часов после первой инъекции интравитреально вводился по вышеописанной методике Дексаметазон 1 мг.
Пациенты также получали внутривенно антибиотики Ванкомицин и Цефтриаксон, местную антибактериальную терапию, мидриатики.

Результаты. Анализ историй больных показал: средний возраст пациентов составил 65,8 лет, 58,3% — женщины. У 3 больных признаки эндофтальмита появились в течение 3 суток после операции по поводу катаракты, у остальных 9 — в течение 7 суток. Средняя острота зрения до лечения составила: правильная проекция света — у 9 пациентов, у 2 —движение руки у лица, у 1 — неправильная проекция света.
Острота зрения после лечения составила: у 9 (75%) больных — выше 0,4; у 2-х (16,6%) — выше 0,1; у 1 (8,3%) — неправильная проекция света.

Выводы. Таким образом, данное исследование показало эффективность интравитреального введения антибиотиков с последующим введением Дексаметазона. Комбинация антибиотиков позволяет расширить спектр антибактериальной эффективности, а добавление дексаметазона после санации витреальной полости ускоряет купирование воспалительного синдрома и улучшение функциональных результатов.

Лечение внутриглазной инфекции

Антимикробные лекарственные средства и их применение при инфекционной паталогии глаз, в том числе при эндофтальмите, изложены в гл. 18.

Методы введения антибиотиков при эндофтальмите

Местное применение антибиотиков в виде капель дает мизерное проникновение его в переднюю камеру и тем более в стекловидное тело.

Частые, каждые 15-20 минут, закапывания антибиотиков поддерживают минимальную терапевтическую дозу его в передней камере более длительное время. Лучше всего использовать капли и мази при эндофтальмите вследствие эрозии роговицы.

Контактный метод применения антибиотиков изложен в гл. 4.

Возможное применение МКЛ, насыщенных соответствующим антибиотиком, представлено в гл. 15.

Однократная инъекция большинства антибиотиков создает минимальную терапевтическую концентрацию их в передней камере в течение 4-6 часов. Именно поэтому инъекции должны быть многократными, но, несмотря на это, не всегда удается достичь минимальной терапевтической дозы антибиотика в передней камере, а субтерапевтическая доза «воспитывает» резистентные формы микробов.

Субконъюнктивальный метод не должен быть единственным методом лечения. Обязательно его сочетание с другими методами введения антибиотиков. Дозы препаратов для субконъюнктивального введения представлены в табл. 31.

Внутримышечные инъекции и внутривенные инфузии

Применение антибиотиков внутримышечно или внутривенно дает не всегда желаемое их проникновение внутрь глаза. Общепринятые дозы антибиотиков при этих способах введения могут быть полезны для защиты сосудистой оболочки и профилактики распространения инфекции за пределы глаза. При экзогенном эн- дофтальмите внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков не обязательно, если нет угрозы распространения инфекции за пределы глаза. При эндогенном эндофтальмите внутримышечное или внутривенное применение антибиотиков, которые хорошо проникают внутрь глаза, целесообразно.

Новое поколение антибиотиков: цефтазидим, цефтриаксон, имипенем и др. при их внутривенном введении хорошо проникает в стекловидное тело глаза.

При эндофтальмитах эффективным методом внутриартериальной инфузии является катетеризация надглазничной артерии с последующим введением в нее раствора антибиотика [9].

При эндофтальмитах, особенно при сочетанных ранениях в области головы и других частей тела, положительный эффект дает эндолимфатическое введение антибиотиков. Существует метод прямого введения непосредственно в один из лимфатических узлов. При методе непрямого введения суточная

Дозы антибиотиков и антимикробных препаратов для местного применения [36]

Название препарата	Место введения
Название препарата	инстилляции, %	субконъюнктивальные инъекции, мг
Пенициллины:
Ampicillin	-	100
Carbenicillin	10,0	100
Methicillin	10,0	100
Oxcillin	6,6	100
Penicillin G	0,1	50 000-1 млн ЕД
Цефалоспорины:
Cefazolin	5-10	50-100
Cefatoxime	5-10	100
Ceftazidime	-	125
Cephalotin	5,0	50-125
Moxalactam	10,0	100
Аминогликозиды:
Amikacin	0,5-1,5	25
Gentamicin	0,3-1,5	10-40
Tobramicin	0,3-1,5	20-40
Neomicin	0,3-3,3
Другие:
Clindamicin	1-5	150
Chloramphenicol	-	50-100
Vancomicin	-	25
Teicoplamin	5,0	67
Противогрибковые:
Amphotericin B	0,1-5,0	0,750
Clotrimazole	1,0	5-10
Miconazole	1,0	5-10
Противовирусные:
Acyclovir	3 (мазь)	2,5-25,0
Idoxuridine	0,1	-
Trifluridine	10 (2%-ная мазь)	-

доза антибиотика вводится в заднюю группу мышц голени при наложенной (на 2 часа) на нижнюю треть бедра манжетке от аппарата для измерения АД с давлением 40 мм рт. ст.

Интравитреальные инъекции и введение инфузионной жидкости

Техника интравитреальной инъекции. Забор стекловидного тела осуществляется через плоскую часть цилиарного тела отступя 2,5 мм от лимба у детей

и 4 мм от лимба — у взрослых (при наличии хрусталика); при афакии — отступя 3,5 мм от лимба. Инсулиновой иглой входят через разрез в склере в области плоской части цилиарного тела и отсасывают 0,2 мл стекловидного тела. Полученный материал высевают на питательную среду. Это может быть кровяной агар, среда Сабура и др. Одновременно осуществляется окраска по Граму.

После отсасывания стекловидного тела интравитреально вводят один из антибиотиков: гентамицин, ванкомицин, амикацин или комбинацию антибиотиков в сочетании с дексаметазоном. Инфузию лекарственных средств производят медленно и при этом конец иглы должен быть направлен в сторону хрусталика. При таком способе введения антибиотиков, как было доказано в эксперименте, нет осложнений: отслойки сетчатки, суб- и интрарети- нальных кровоизлияний. Если после получения бактериологического ответа оказалось, что выявленная микробная культура нечувствительна к антибиотику, то повторное введение осуществляется с учетом антибиотикограммы.

Максимальные нетоксические дозы, способ приготовления препаратов для интравитреального введения и рекомендуемые комбинации антибиотиков представлены ниже.

Интравитреальное введение антибиотиков в инфузионной жидкости производится через систему для подачи буферного раствора.

Способ приготовления препаратов для интравитреального

Гентамицин: 0,1 мг/0,1 мл NaCl

1. Одна ампула гентамицина содержит 80 мг/2 мл.

2. Аспирировать 0,25 мл в шприц № 1 (емкостью 1 мл).

3. Содержимое шприца № 1 влить в шприц № 2 (емкостью 10 мл) и добавить 9,75 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций (1 мг/мл).

4. Аспирировать 0,1 мл из шприца № 2 туберкулиновым шприцем № 3, получить концентрацию 0,1 мг/0,1 мл.

Ванкомицин: 1 мг/0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида.

1. Одна ампула содержит 500 мг сухого вещества, разводится на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций.

2. Аспирировать 1 мл (50 мг) в шприц № 1.

3. Влить содержимое шприца № 1 в шприц № 2 и добавить 4 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций, в 1 мл — 10 мг ван- комицина

4. Аспирировать 0,1 мл из шприца № 2 (1 мг ванкомицина).

Амикацин: 0,2 мг/0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида.

1. Одна ампула содержит 100 мг/2 мл амикацина.

2. Аспирировать 0,4 мл в шприц № 1 (20 мг).

3. Влить содержимое шприца № 1 в шприц № 2 (объемом 10 мл) и добавить 9,6 мл изотонического раствора натрия хлорида до 10 мл (2 мг/мл).

Эндофтальмит

Эндофтальмит- гнойное воспаление внутренних структур глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле, характеризующееся распространением воспалительного процесса на все оболочки глаза, и развитием панофтальмита.

Причиной воспаления служит инфекционный агент (бактериальный, грибковый) или аутоиммунная реакция на введенный в стекловидное тело лекарственный препарат. Наиболее опасны грамотрицательные бактерии и грибковая флора, тяжело поддающиеся терапии.

В зависимости от пути попадания инфекции в полость глаза, выделяют экзогенный и эндогенный эндофтальмит.

В случае экзогенного воспаления возбудитель проникает в глаза из внешней среды. Наиболее часто эндофтальмит развивается после проникающих ранений глаза.

Другой причиной экзогенного попадания инфекции могут служить хирургические вмешательства и распространение воспалительного процесса с поверхности глаза (наиболее высокий риск развития эндофтальмита имеется при язве роговицы).

При эндогенном пути проникновения инфекционный агент распространяется гематогенным путем из воспалительных очагов вне глаза (воспалительные заболевания пазух носа; фурункулы, абсцессы на лице; системные воспалительные заболевания: сепсис, остеомиелит, менингит).

Воспалительный процесс в стекловидном теле развивается стремительно. При проникновении инфекции в стекловидное тело очень быстро формируется экссудат, постепенно заполняя всю витреальную полость. При распространении воспаления на сетчатку происходит гибель нейрорецепторов, и снижение зрения приобретает необратимый характер. Заболевание угрожает полной потерей зрения и даже глаза.

Симптомы

Боль носит выраженный характер с иррадиацией в соответствующую глазу половину головы. В некоторых случаях болевой синдром может полностью отсутствовать.
За счет образования воспалительного очага в стекловидном теле острота зрения снижается существенно, вплоть до светоощущения. Влага передней камеры также теряет прозрачность за счет скопления в ней воспалительных клеток. На начальных этапах воспалительного процесса появляются подвижные пятна перед взором.
Инъекция конъюнктивы носит смешанный характер. Иногда развивается хемоз конъюнктивы.
Роговица отечна, утолщена, визуализируются складки десцеметовой оболочки (десцеметит).
Во влаге передней камеры наблюдаются воспалительные клетки (феномен Тиндаля), на дне передней камеры формируется уровень гноя – гипопион.
Рефлекс с глазного дна отсутствует, абсцесс стекловидного тела обнаруживается желтоватым рефлексом через зрачок.

Диагностика

Диагноз “эндофтальмит” устанавливается на основании характерной клинической картины, подтвержденной инструментальными и лабораторными исследованиями.

Помимо стандартного офтальмологического обследования, включающего проверку остроты зрения, контроль внутриглазного давления и биомикроскопию и офтальмоскопию при помощи щелевой лампы, обязательно проведение ультразвукового исследования глаза. УЗИ глаза выполняется и в динамике, с целью оценки эффективности проводимого лечения.

При возможности проведения оптической когерентной томографии (достаточная прозрачность оптических сред) проводится исследование макулярной области, с целью оценки вовлеченности сетчатки в воспалительный процесс.

В качестве альтернативы ультразвуковому исследованию возможно проведение МРТ или КТ орбит. Данный метод исследования особо ценен при проникающих ранениях глазного яблока.

К лабораторным исследованиям относят общий и биохимический анализ крови, мочи.

В условиях стационара возможно выполнение диагностической частичной витрэктомии и пункции передней камеры глаза для забора материала для мазка и посева. Определение чувствительности возбудителей к антибиотику позволяет скорректировать проводимую антибиотикотерапию.

КТ пазух носа позволяет выявить наличие воспалительного процесса вне глаза.

Лечение

Целью лечения является купирование воспалительного процесса. В зависимости от агрессивности инфекционного агента и, соответственно, от распространенности воспалительного процесса, конечной целью может быть сохранение зрения, или глаза как органа.

Лечение необходимо проводить только в условиях стационара - диагноз эндофтальмит является показанием для экстренной госпитализации.

Лечение включает местную терапию с обязательным назначением системных препаратов. Местное лечение подразумевает частую инстилляцию комбинации из двух антибиотиков широкого спектра действия (Пикторид, Корфецин-СОЛОфарм, Тимилокс, Ципрофлоксацин-СОЛОфарм, Сульфацил Натрия-СОЛОфарм, Лафракс), мидриатиков (Стелфрин супра, Феникамид), нестероидных (Ивинак, Диклофенак-СОЛОфарм) и стероидных противовоспалительных средств, субконъюнктивальные инъекции антибиотика и глюкокортикостероида и интравитреальное введение антибиотиков. Системно внутримышечные и внутривенные инъекции антибиотиков широкого спектра. Ввиду наличия гематоофтальмического барьера, местная и системная антибиотикотерапия не позволяют добиться необходимой концентрации препаратов в воспалительном очаге, поэтому интравитреальные инъекции антибиотиков предпочтительны при эндофтальмите. При подозрении на грибковую этиологию воспаления назначаются системные противогрибковые препараты.

Противовоспалительная и антибактериальная терапия проводится длительно, до одного месяца, поэтому назначаются препараты для восстановления микрофлоры кишечника.

Снижение зрения до светопроекции и отсутствие эффекта от консервативного лечения являются прямыми показаниями к проведению витрэктомии с введением антибиотиков в витреальную полость. При отсутствии эффекта от проводимого лечения и развитии панофтальмита показана энуклеация глазного яблока из-за угрозы развития симпатической офтальмии.

Витрэктомия может применяться планово, после купирования воспалительного процесса, с целью удаления фиброзной ткани, формирующей множественные спайки между сетчаткой и стекловидным телом и создающей риск тракционной отслойки сетчатки.

Факоэмульсификация осложненной катаракты позволяет добиться улучшения зрения после перенесенного эндофтальмита.

Но любые хирургические вмешательства после перенесенного эндофтальмита необходимо выполнять после длительного периода ремиссии с соблюдением всех возможных средств профилактики послеоперационного рецидива воспаления.

Профилактика

К методам профилактики относится назначение антибактериальных капель в комбинации с глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами всем пациентам, перенесшим операцию на глазах.

В случае получения проникающего ранения глаза также показано назначение антибиотиков как местно, так и системно.

Тщательная первичная хирургическая обработка также позволяет предотвратить тяжелые воспалительные процессы в глазу.

Профилактика эндогенного эндофтальмита заключается в своевременном выявлении очагов хронической инфекции. В том числе обязательно проведение КТ пазух носа, консультация оториноларинголога и стоматолога перед плановыми инвазивными операциями на глазах.

Прогноз

Прогноз восстановления зрительных функций зависит от своевременности и адекватности начатого лечения.

Интравитреальное введение препаратов

При лечении некоторых сложных заболеваний глаз, таких как возрастная дегенерация макулы, диабетический отек макулы, поражения сосудов сетчатки, воспаления внутренних оболочек, а также кровоизлияния внутрь глаза, для лучшего терапевтического эффекта, необходимо введение лекарственных препаратов непосредственно в стекловидное тело. Подобные манипуляции получили название интравитреальные инъекции (уколы в глаза).

Техника выполнения

Интравитреальное введение лекарственных препаратов может выполнять только опытный специалист — офтальмохирург. Процедура проводится исключительно в операционной специализированного глазного отделения в условиях асептики и антисептики.

Перед началом манипуляций тщательно дезинфицируется кожа вокруг глаза и веки. Проводится местная анестезия каплями, затем на удалении 4 мм от лимба в склеру и граничащую с ней плоскую часть цилиарного тела вводится шприц с тонкой иглой для инъекций. Игла достигает стекловидного тела и входит в него на глубину 2-3 мм. Посредством особого ограничителя глубина введения инъекционной иглы может регулироваться. Надавливая на поршень, врач вводит лекарственное средство в полость глаза (в стекловидное тело).

После выполнения инъекции проводят измерение ВГД. Его повышение требует выполнения парацентеза — прокола роговой оболочки у лимба. После процедуры обязательно закапывание глазных капель с антибактериальными и противовоспалительными свойствами.

При данном методе введения лекарственных средств возможно возникновение некоторых обратимых осложнений; к ним относят: реактивное повышение ВГД, возникновение синехий, катаракту, отслойку сетчатки, подвывих хрусталика, развитие увеита и эндофтальмита.

Видео процедуры

Интравитреальное введение Луцентиса

Лекарственное средство Луцентис применяется для лечения влажной формы возрастной макулодистрофии, диабетического отека макулы и отека сетчатки, спровоцированного окклюзией ее вен. Это препарат на основе ранибизумаба — фрагмента моноклонального антитела к эндотелиальному фактору роста А (VEGF-A). Разработанный специально для офтальмологических нужд, он обеспечивает хорошую эффективность инъекционной терапии и вполне безопасен.

Под действием ранибизумаба, обеспечивающего патогенетический вариант терапии, характерный для ВМД чрезмерный ангиогенез уменьшается, и толщина сетчатки нормализуется.

Оказывая воздействие только на активные формы фактора роста сосудов, Луцентис очень быстро проникает в ткани сетчатки, устраняя макулярный отек, ограничивая область поражения, исключая прогрессирование ангионеогенеза и возникновение новых гематом.

Перед назначением препарата, пациенту необходимо пройти полную компьютерную диагностику системы зрения. Только получив данные о полной картине состояния органа зрения, специалист офтальмолог может сделать прогноз на исход заболевания и принять решение о необходимости или нецелесообразности применения препарата Луцентис. Тогда же по показаниям составляется схема его интравитреального введения.

Как правило, курс терапии включает 3 инъекции препарата, каждая из которых выполняется строго раз в месяц. Обычно этого достаточно, чтобы состояние стабилизировалось. В дальнейшем число инъекций может варьироваться в течение года в соответствии с текущей ситуацией и состоянием функции зрения пациента. Интервал между инъекциями Луцентиса должен составлять не менее месяца, в течение которого необходимо прибыть на осмотр для контроля остроты зрения и зрительных функций. За состоянием макулы при этом осуществляется контроль посредством оптического когерентного томографа. Данное устройство позволяет получать 2- и 3-мерные изображения необходимых областей сетчатки и зрительного нерва. Благодаря высокой разрешающей способности и скорости работы, существенно расширяются протоколы исследований, состояние глазного дна получает максимально точную и быструю оценку.

Интравитреальное введение Озурдекса

Препарат Озурдекс является интравитреальным имплантатом на основе дексаметазона — сильнодействующего стероида с противовоспалительным действием .

Дексаметазон способен купировать даже выраженное воспаление, убирать отеки, восстанавливать нормальную проницаемость капилляров, устранять отложение фибрина, налаживать фагоцитоз в области воспаления. Под действием дексаметазона прекращается рост эндотелия сосудов, останавливается высвобождение простагландинов, который является медиатором цистоидного макулярного отека.

Макулярный отек – ответная реакция тканей сетчатки при окклюзии ее центральной вены или ветвей. Под окклюзией вен понимают их закупорку и непроходимость капилляров, чаще всего образующихся по причине стойкой гипертонии и выраженного атеросклероза.

Для снятия макулярного отека, грозящего утерей зрительных функций глаза, опытный специалист-офтальмолог выполняет введение имплантата Озурдекса, находящегося в аппликаторе. Введение выполняется разово интравитреально. Рекомендуемая дозировка составляет один имплантат в область поражения.

Повторное введение возможно при снижении остроты зрения в ответ на проводимую терапию, когда офтальмолог уверен, что возможные риски сопоставимы или меньше потенциального полезного эффекта. Таким образом, когда разовое использование Озурдекса приводит к стабильному улучшению зрительных функций пациента, повторного введения интравитреального имплантата не понадобится. Действие препарата сохраняется не менее полугода.

Интравитреальное введение Гемазы

Офтальмологический препарат Гемаза хорошо сочетается с эмоксипином и дексаметазоном, обладает выраженными фибринолитическими и тромболитическими свойствами. Применяется в клинической практике при:

Окклюзиях и тромбозе артерий, вен и ветвей сетчатки;
Гифеме, гемофтальме;
Кровоизлияниях внутрь глаза (субретинальных, интраретинальных и преретинальных);
Спаечном процессе после хирургического лечения глаукомы, а также в качестве его профилактики.

Интравитреальные инъекции антибиотиков

Интравитреальное введение антибиотика – наиболее частая процедура из всех перечисленных. Техника ее проведения во многом схожа с вышеописанной, однако имеет ряд отличий. Так, после введения иглы в стекловидное тело врач выполняет забор 0,1 мл вещества, с целью дальнейшего лабораторного исследования. После чего иглу отсоединяют, оставляя внутри, и осуществляют замену шприца. Затем выполняют введение раствора антибиотика, и игла удаляется.

Процедуру может выполнять только квалифицированный врач-офтальмолог. Он же проводит расчет дозировки препарата, в соответствии с тяжестью процесса и индивидуальным состоянием пациента, так как осложнением введения чрезмерных доз антибактериальных средств может стать токсическое поражение сетчатой оболочки.

Как правило, дозировка антибиотика для интравитреального введения составляет 0,4 мг в 0,1-0,2 мл растворителя. Кратность введения назначенного препарата обусловлена терапевтическим эффектом средства, а также силой его и длительностью.

Одним из свойств стекловидного тела является способность сохранять не менее трех суток большинство антибиотиков в терапевтической концентрации, что необходимо учитывать при назначении препаратов. Не менее важно иметь ввиду корреляцию концентрации вводимого вещества с выраженностью воспалительного процесса.

Назначение интравитреальных инъекций дает наибольший эффект при очаговом, диффузном или смешанном воспалительном процессе, внутриглазной инфекции на начальной стадии ее развития. Терапевтический эффект введения антибиотика интравитреально уже во второй стадии эндофтальмита заметно уменьшается. При дальнейшем развитии процесса подобные инъекции антибактериальных средств нецелесообразны.

Цена интравитреального введения лекарственных препаратов

Врачи нашей клиники имеют высокую профессиональную квалификацию, что дает им право выполнять все виды интравитреальных инъекций. Благодаря оснащению клиники новейшим высокотехнологичным оборудованием, наши специалисты имеют возможность тщательного контроля над над состоянием пациента и динамичного мониторинга проводимого лечения. Стоимость интравитреального введения лекарственных препаратов можно посмотреть ниже.

Читайте также: