Исходы и осложнения тератомы шеи. Акушерская тактика при тератоме шеи у плода
Обновлено: 08.05.2024
1) ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь;
2) Клинический родильный дом Минской области, Минск, Республика Беларусь;
3) УЗ «Могилевский областной лечебно-диагностический центр», Могилев, Республика Беларусь
Актуальность. Шея является вторым наиболее распространенным местом для локализации тератом у плода после крестцово-копчиковой области. Тератомы шеи в случаях обструкции дыхательных путей имеют плохой прогноз для жизни. Смертность новорожденного может быть снижена путем применения мультидисциплинарного подхода и проведения процедуры обеспечения оксигенации новорожденного при сохраняющемся маточно-плодовом кровообращении методом внематочного интранатального лечения (ex-utero intrapartum treatment (EXIT)).
Описание. Представлено клиническое наблюдение тератомы шеи плода, диагностированной на 32-й неделе беременности и осложненной двусторонним гидротораксом и многоводием. Магнитно-резонансная томография (МРТ) плода была выполнена после повторного лечебного амниодренирования, установлено изменение анатомии дыхательных путей со смещением и сдавлением трахеи. Трахея была смещена латерально и только частично отслеживалась. Было рекомендовано проведение EXIT. Процедура EXIT c бронхоскопией выполнена в 35 недель гестации. Родился живой мальчик весом 2660 г с оценкой по шкале Апгар 6/ИВЛ. В возрасте 9 дней успешно выполнено хирургическое удаление тератомы.
Заключение. При пренатальном выявлении опухоли шеи необходимо проведение дополнительной МРТ, которая позволяет определить степень смещения и/или обструкции дыхательных путей и запланировать родоразрешение с привлечением специалистов для оказания помощи новорожденному.
Опухоли относятся к редкой патологии, диагностируемой у плода, и чаще всего они представлены крестцово-копчиковой тератомой. Как правило, диагностика опухолей у плода не вызывает затруднений, однако оценка прогноза для жизни и здоровья плода и новорожденного, рисков акушерских осложнений и, как следствие, выбор тактики ведения беременности и родоразрешения не всегда очевидны.
Мы представляем клиническое наблюдение опухоли шеи плода, выявленное в 32 недели гестации. Родоразрешение проведено с применением мультидисциплинарного подхода, позволившего провести восстановление дыхания новорожденного при продолжающемся плацентарном кровообращении за счет отсроченного клеммирования пуповины, - методики внематочного интранатального лечения (ex-utero intrapartum treatment (EXIT)).
Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнены на аппаратах VOLUSON 730 с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГЦ и трансвагинального датчика 7 МГЦ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена на аппарате Philips Ingenia 1.5T.
Клинический случай
Пациентка Р., 31 год, была направлена для консультации в Республиканский научно-практический центр (РНПЦ) «Мать и дитя» в связи с выявлением опухоли шеи у плода при плановом УЗИ в сроке гестации 32 недели. Беременность вторая. Первая завершилась родоразрешением путем кесарева сечения в сроке 39 недель в связи с вторичной слабостью родовых сил. Ребенок здоров. Вторая беременность наступила самопроизвольно во втором браке. Семейный анамнез не отягощен. Среди перенесенных заболеваний отмечается хронический холецистит. Течение второй беременности осложнилось угрожающим выкидышем с кровянистыми выделениями в сроке 11 недель. При проведении комбинированного скрининга беременных на выявление группы высокого риска по синдрому Дауна установлен риск 1:9 (высокий). Копчико-теменной размер - 39 мм, толщина воротникового пространства - 2,3 мм. В связи с высоким риском по синдрому Дауна проведено медико-генетическое консультирование и предложено выполнить инвазивную пренатальную диагностику. В 16 недель беременности был сделан диагностический амниоцентез и получен нормальный кариотип плода, 46,XY. В 22 недели гестации проведен плановый диагностический ультразвуковой осмотр, и патологических состояний не выявлено.
При контрольном осмотре в III триместре беременности по месту жительства установлено: срок гестации 32 недели, опухоль шеи плода, выраженное многоводие. Семья была направлена в РНПЦ «Мать и дитя».
При осмотре в РНПЦ «Мать и дитя» срок беременности по первому дню последней менструации составил 32 недели, по фетометрии - 35 недель. В области шеи плода определялось округлое эхонеоднородное образование размерами 45×35×50 мм, без активного кровотока (рис. 1). В плевральной полости визуализировалась свободная жидкость, индекс амниотической жидкости 358, максимальный пакет вод - 120 мм. Стенки сердца утолщены, гиперэхогенные, определяется регургитация на трикуспидальном клапане II степени. Установлен диагноз: беременность 32 недели, тератома шеи плода, выраженное многоводие, вторичная кардиомиопатия. Проведен лечебный амниоцентез и удалено 3000 мл светлых амниотических вод.
Повторное УЗИ выполнено через неделю. Диагноз тератомы шеи плода подтвержден. Гидроторакс (рис. 2). Многоводие. Четко определяется эхографическая тень желудка размерами 37×14×15 мм.
Проведено медико-генетическое консультирование, в ходе которого определены риски и прогноз для жизни и здоровья плода. Так, риск по множественным врожденным порокам составил 1-2% (низкий), риск обструкции верхних д.
Прибушеня О.В. , Тарлецкая О.А. , Панкратова О.А. , Дроздовский Д.Б. , Медведева Н.Н. , Петровская Н.В.
Исходы и осложнения тератомы шеи. Акушерская тактика при тератоме шеи у плода
Несмотря на то что большинство таких опухолей оказываются доброкачественными, исход для плода и новорожденного нередко неблагоприятен. Частота таких осложнений, как многоводие, преждевременные роды и перинатальная смертность, при этом составляет 25%, 17% и 43% соответственно.
При очень больших по размеру цервикальных тератомах (когда один из ее размеров превышает 80 мм) частота преждевременных родов, дискоординации родовой деятельности или родоразрешения при помощи кесарева сечения увеличивается более чем на 50%. Нарушение процесса глотания у плода сопровождается развитием многоводия.
Смещение гортани и трахеи приводит к компрессии пищевода и подавлению глотательных движений плода. Однако тератомы меньшего размера (50 мм), при которых компрессионные осложнения под влиянием объема опухоли представляются сомнительным, также часто сочетаются с многоводием.
Возможно, это также связано с отрицательным влиянием на процесс глотания сдавления подъязычного нерва растущей опухолью.
Акушерская тактика при тератоме шеи у плода
Локализация опухоли на передней поверхности шеи и ее частично солидная консистенция могут вызывать явления обструкции верхних дыхательных путей, что является самым ургентным состоянием в неонатологии, требующим немедленного принятия мер.
Когда это прогнозируется по результатам ультразвукового исследования, имеется возможность приготовить перед операцией кесарева сечения необходимое оборудование для устранения проблем с дыханием плода, если они возникнут. Хотя даже использование ларингоскопа и щипцов Мак Джила (McGill) и/или проволочного направителя интубационной трубки не всегда может помочь, в том числе и опытному неонатологу, преодолеть проблемы при интубации.
Чрезвычайная компрессия и изменение хода трахеи могут потребовать бронхоскопического контроля с целью предотвращения перфорации при этой манипуляции.
При небольших опухолях адекватную дыхательную вентиляцию может обеспечить выполнение экстренной трахеотомии. Повторные внутриутробные пункции с аспирацией содержимого кистозных компонентов опухоли, проводимые в антенатальном периоде, также могут снижать массу опухоли к моменту рождения и тем самым облегчить выполнение неонатальных хирургических вмешательств.
Более того, непосредственно перед родами такое пункционное дренирование кистозного компонента опухоли может уменьшить степень компрессии гортани и трахеи, что позволит успешно провести интубирование.
В одной из работ было предложено применять экстракорпоральную мембранную систему оксигенации крови путем катетеризации артерий и вен пуповины для поддержания гемоциркуляции у новорожденного. Такой подход дает время для оценки состояния гортани и трахеи без возникновения асфиксии у ребенка.
В случаях тяжелой обструкции временная оксигенация крови дает возможность провести немедленное хирургическое вмешательство в области шеи, для того чтобы обеспечить условия для адекватной вентиляции.
Ряд авторов считает полезным выполнять обследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эхографии перед планированием операции, которую затем выполняют плоду во время кесарева сечения на фоне сохранения плацентарного кровообращения через пуповину в течение всего времени, необходимого для ее завершения.
Большие по размерам тератомы шеи, несмотря на редкую распространенность у плодов, повышают риск перинатальной смертности. После антенатальной диагностики таких состояний требуется мультидисциплинарный подход для определения акушерской тактики ведения и обеспечения неотложного решения дыхательных проблем, которые могут возникнуть сразу после рождения.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Новообразование крестцово-копчиковой локализации, выявленное антенатально, относится к зрелыми доброкачественными тератомам.
Сопутствующие пороки развития встречаются крайне редко. Чаще всего изменения в других органах и системах носят вторичный характер и обусловлены основным заболеванием.
Размер и строение опухоли у плода по данным динамического ультразвукового контроля являются определяющими признаками в прогнозировании течения беременности. Наибольшую терапевтическую проблему представляют крупные солидные опухоли с массивным магистральным кровоснабжением, которые зачастую отличаются быстрым ростом, ранним развитием признаков сердечной недостаточности плода в виде кардиомегалии, асцита, гидроторакса, может развиваться анемия. Удаление опухоли непосредственно после рождения является определяющим в прогнозе дальнейшей жизни.
Медленно растущие образования до 10 см в диаметре с небольшой васкуляризацией не оказывают заметного влияния на продолжительность беременности и состояние плода.
Роды через естественные родовые пути возможны при размере образования до 5 см в диаметре, в остальных случаях предпочтение следует отдавать оперативному методу, в связи с риском ущемления опухоли в родовых путях и разрыва оболочек с развитием массивного кровотечения. Антенатальное выявление солидной опухоли большого размера является показанием к родоразрешению женщины в условиях родовспомогательного учреждения с возможностью оказания хирургической помощи новорожденному сразу после рождения.
До 90% тератом крестцово-копчиковой области у новорожденных являются доброкачественными, однако после 2-х месячного возраста значительно возрастает риск малигнизации опухоли, и ко второму полугодию жизни от 40% до 80% опухолей содержат недифференцированные клетки. Поэтому хирургическое удаление тератомы выполняют в неонатальном периоде. Показаниями к экстренному вмешательству являются осложненное течение тератом: разрыв оболочек кистозных полостей, надрывы покрова опухоли, кровотечение, вторичное инфицирование.
Риск рецидива опухоли не превышает 14%, однако необходимо наблюдение пациентов не менее 4 лет с регулярными осмотрами, ультразвуковыми исследованиями и контролем уровня АФП.
Эхографическая антенатальная диагностика возможна с 13-19 недель. В крестцово-копчиковой области плода определяется округлой формы объемное образование кистозного, солидного или смешанного кистозно-солидного строения. Тератома является интактной по отношению к органам брюшной полости и спинномозговому каналу плода.
Для диагностики после рождения ребенка применяется ультразвуковое исследование, однако более информативными методами являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), с помощью которых уточняют характер и распространенность опухоли
Оперативное лечение проводится в объеме радикального удаления опухоли с резекцией копчика.
В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).
Читайте также: