Исследования пищевода. Повреждения пищевода

Обновлено: 24.04.2024

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Пищевод — орган, являющийся анатомическим и функциональным продолжением глотки, равно как и все другие органы человеческого организма подвержен целому ряду заболеваний, которые представляют серьезную опасность для здоровья и даже жизни.

Все нарушения в работе этого органа пищеварения классифицируют по различным признакам и критериям. В зависимости от вида заболевания разрабатывается определенная тактика лечения, поэтому очень важным моментом является установление правильного диагноза, исходя из симптомов недуга и результатов проведенных обследований.

Эзофагиты (воспалительные болезни пищевода)

Эзофагит — воспалительное поражение слизистой оболочки пищеводного отверстия. Из всех заболеваний указанного органа пищеварения эзофагит встречается наиболее часто — диагностируется в 30-40% случаев.

Основные симптомы этого заболевания:

  • жгучие боли в загрудинной области
  • нарушение процесса глотания пищи
  • изжога
  • повышенное слюноотделение

Воспалительный процесс затрагивает внутреннюю слизистую стенку пищевода, но при дальнейшем прогрессировании заболевания может переходить на более глубокие слои.

Причины появления:

  • повреждения различного характера стенок пищевода вследствие воздействия механических, химических или термических факторов;
  • заброс желудочного сока из желудка в пищеводное отверстие и др.

Различают острый и хронический эзофагит. В последнем случае болевой синдром менее выражен, чем в острой фазе заболевания.

Лечение острого эзофагита заключается:

  • в ограничении или полном исключении пищи в течение 1-2 дней с последующим назначением специальной диеты
  • в приеме препаратов группы антацидов и фамотидина
  • в полном отказе от курения
  • в антибиотикотерапии (при наличии инфекционного процесса)
  • в назначении обезболивающих препаратов (при выраженном болевом синдроме)

Лечение хронического эзофагита:

  • строгое соблюдение щадящей диеты, предполагающей исключение из рациона грубой, острой, жирной пищи и алкоголя
  • отказ от курения и приема некоторых медикаментов, отрицательно воздействующих на сфинктеры пищеварительной системы (например, седативных препаратов)
  • отказ от приема пищи за 2-3 часа до еды
  • прием препаратов, усиливающих тонус сфинктера

Язва пищевода — изъязвление стенки органа в результате поражающего действия забрасываемого в него желудочного сока при недостаточности пищеводного сфинктера (кардии). Различают симптоматические и пептические (истинные) язвы пищевода. Симптоматические язвы возникают при воздействии на организм лекарственных средств, химических препаратов, а также под воздействием стресса. Пептические язвы формируются в результате отрицательного воздействия желудочного сока на стенки пищевода.

Симптомы язвы пищевода:

  • частая изжога
  • отрыжка содержимым желудка
  • дисфагия (патологическое нарушение процесса глотания), поперхивание едой
  • боль в загрудинной области, часто усиливающаяся после еды

Лечение заболевания:

  • временный отказ от пищи, содержащей животные жиры, а также от кофе, шоколада, цитрусовых, газированных напитков, жареных, острых и консервированных продуктов
  • применение антацидов (нейтрализуют раздражающее действие соляной кислоты)
  • прием вяжущих средств
  • назначение лекарств, стимулирующих заживление слизистой оболочки
  • прокинетики (восстанавливают перистальтику ЖКТ)
  • хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии)

Сосудистые заболевания

К сосудистым заболеваниям пищевода относят варикозное расширение вен этого органа, ангиому и некоторые другие патологии, сопровождающиеся нарушением состояния сосудов в области пищеводного отверстия. Характерным общим симптомом является кровотечение. Остальные признаки зависят от разновидности недуга.

Варикозное расширение вен пищевода — возникает у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, при сдавлении верхней полой вены или в случае общего повышения давления при сердечной недостаточности. До начала появления кровотечений варикозное расширение вен протекает, как правило, бессимптомно. Заболевание может быть обнаружено путем проведения рентгенологического обследования или эзофагоскопии. Лечение варикозного расширения вен должно быть направлено на эффективное устранение угрозы появления кровотечения. Особенно важно устранить симптомы основного заболевания, ставшего причиной возникновения патологии сосудов. Также больным показано назначение специальной диеты, ограничение физических нагрузок, периодический прием антацидных и вяжущих лекарственных средств.

Ангиома пищевода — геморрагический синдром сосудистого происхождения. Также ее можно отнести к группе доброкачественных опухолей. Лечение ангиомы заключается в ее удалении при помощи специальной петли.

Аномалии развития. К ним относят целый ряд нарушений в структуре и функционировании этого органа:

  • дивертикулы пищевода
  • стеноз
  • аплазию
  • врожденные аномалии (удвоение пищевода, врожденная киста и др.).

Стеноз пищевода — врожденное или приобретенное сужение диаметра пищеводного отверстия, которое приводит к нарушению процесса глотания пищи и затрудняет ее продвижение в сторону желудка. Различают 4 степени развития стеноза: сужение отверстия до 9-11 мм (первая степень) и до 1-2 мм (четвертая степень).

В зависимости от степени развития заболевания у пациента могут наблюдаться следующие симптомы:

  • расстройство глотания (дисфагия)
  • обильное слюноотделение
  • срыгивание нествороженным молоком (у младенцев при наличии врожденной формы заболевания)

Лечение стеноза заключается в назначении щадящей диеты, исключении из рациона твердой пищи, приеме вяжущих и антацидных средств. Из медикаментозных методов показано эндопротезирование, баллонная дилатация или бужирование.

Спазмы и параличи — возникают в случае нарушения нервнорефлекторных функций акта. Эзофагоспазм обычно сопровождается кратковременным, но очень резким спазмом окружающих мышц. Причины заболевания окончательно не установлены: возможно, причиной спазмирования является воздействие отрицательных эмоций на организм человека. Основной симптом — дисфагия — затруднение процесса глотания пищевого комка или воды. Спазм пищевода может быть первичным (возникает на фоне невроза) или вторичным (наблюдается при попадании инородного тела в пищевод, развитии воспалительного процесса). Лечение состоит в исключении воздействия травмирующего фактора (например, извлечении инородного тела) или снижении интенсивности нервно-психических переживаний.

Паралич пищевода может развиваться у пациентов, страдающих склеродермией, миастенией или под воздействием интоксикации при ботулизме, дифтерии, алкоголизме и некоторых других состояниях. В результате потери мышечного тонуса у больных развивается дисфагия, при потере чувствительности глотки может нарушаться глотательный рефлекс, что может привести к возникновению аспирационной пневмонии.

Лечение состоит в устранении поражающего воздействия факторов, ставших причиной возникновения указанного состояния.

Повреждения — наиболее частые механические повреждения пищевода. Различают повреждения шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода. Наиболее распространенными являются травмы шейного отдела, которые возникают при попадании инородных тел (например, рыбьих костей) из гортани в пищевод.

По глубине травмы выделяют:

  • непроникающие повреждения (ссадины, гематомы)
  • колотые, резаные, огнестрельные, рваные и прочие нарушения целостности стенок пищевода

Симптомы: сильная боль при глотании, выделение крови во время еды, общее ухудшение состояния больного.

Обратите внимание

Последствия любых повреждений этого органа необходимо устранять как можно раньше, поэтому обращение к врачу или вызов скорой помощи является обязательным! Опухоли пищевода, согласно общепринятой классификации, подразделяют на доброкачественные и злокачественные.

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются лейомиома — опухоль, поражающая гладкие мышцы пищевода. Среди злокачественных опухолей пищевода известны карцинома и лимфома. Первым и наиболее выраженным симптомом развития доброкачественной или злокачественной опухоли является затруднение глотания твердой пищи — дисфагия. Следует обязательно обратиться к врачу с целью прохождения диагностического обследования.

Лечение опухолей преимущественно хирургическое. В качестве дополнительного лечения применяют химиотерапию и назначение специальной диеты.

Если у вас появились любые из вышеперечисленных симптомов, вы чувствуете дискомфорт в области пищевода, обязательного обратитесь к врачу-гастроэнтерологу клиники «Медлайн» в Кемерове! Здесь есть все возможности пройти полное обследование с целью установления диагноза и назначения лечения.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Повреждения пищевода встречаются редко – менее чем у 1 % пострадавших, поступающих в стационар [1, 2]. Вследствие этого принимающий решение о выборе лечебной тактики врач, оперирующий хирург зачастую не имеют достаточного опыта ведения данной категории пациентов. Принятые решения основываются на интуиции и личном опыте, а не на данных рандомизированных клинических исследований, которых сейчас по данной проблеме нет [3]. Пострадавший оказывается в ситуации, в которой он, с одной стороны, не имеет альтернативного варианта лечения вследствие тяжести повреждения, с другой стороны – выбранная лечебная тактика может оказаться неверной вследствие отсутствия ясных, утвержденных алгоритмов ведения данной категории пострадавших.
Цель работы – проанализировать результаты лечения пострадавших с повреждениями (травмами, ранениями) пищевода и определить объективные признаки неблагоприятного прогноза течения заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективное исследование включено 76 пациентов с повреждениями пищевода за период 2003-2018 гг. Критериями включения были: наличие повреждения пищевода вследствие ранения или травмы. Среди пациентов преобладали мужчины (55 мужчин и 21 женщина). Средний возраст пациентов составил 37 ± 4 лет. Колото-резаные ранения пищевода были у 69 человек, огнестрельные ранения – у 6, разрыв грудного отдела пищевода при закрытой травме (ДТП) был у 1 пациента. У большинства пациентов наблюдали повреждение шейного отдела пищевода (табл. 1).

Таблица 1. Локализация повреждений пищевода

Изолированные повреждения пищевода наблюдали у 20 пострадавших, сочетанные – у 56 (табл. 2).

Таблица 2. Структуры, повреждение которых наблюдали при сочетанных ранениях пищевода

Поврежденный орган / сосуд

Левый главный бронх

Внутренние яремные вены

Возвратный гортанный нерв

Грудной лимфатический проток

Стоит отметить, что в 55 % случаев зафиксированы повреждения пищевода в сочетании с двумя и более структурами.
При поступлении пострадавших оценивали тяжесть повреждения по шкале AIS , неинвазивным способом при помощи манжеты определяли уровень артериального давления, оценивали общеклинический, биохимический анализы крови, анализировали уровень дефицита оснований (BE) в артериальной крови. Гемодинамически стабильными считали пострадавших, у которых при поступлении уровень систолического артериального давления был больше 90 мм рт. ст.
Диагностика повреждений пищевода основывалась на клинических данных, данных объективного осмотра, лабораторных данных и данных инструментального обследования – рентгенографии, рентгеноскопии, СКТ, эзофагоскопии. Объем диагностических мероприятий, выполняемых у пациентов с повреждениями пищевода, зависел от тяжести состояния пострадавших и возможностей выполнения того или иного исследования.
При стабильном состоянии пострадавших применялся развернутый диагностический алгоритм, включающий выполнение рентгеноскопии с водорастворимым контрастом, СКТ шеи, груди, живота с внутривенным контрастированием и приемом водорастворимого контрастного препарата через рот. Также у 70 % и 50 % пострадавших выполнялись фиброэзофаго- и фибротрахеобронхоскопия соответственно. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, связанной с повреждениями после выполнения рентгенографии груди и FAST УЗИ, в условиях противошоковой операционной выполняли оперативное вмешательство.
Для определения предикторов неблагоприятного прогноза течения заболевания пострадавшие разделены на 2 группы: 1-я группа (61 человек) – выжившие пострадавшие и 2-я группа (15 человек) – умершие пострадавшие. Пациенты 2-й группы умерли в первые 30 суток после травмы. Все пациенты 1-й группы выписаны из стационара. Минимальный период наблюдения за ними составил 3 месяца, максимальный – 5 лет. За время наблюдения летальных исходов в 1-й группе не было. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 на платформе Windows. Распределение данных соответствовало закону нормального распределения. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Количественные данные представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (±σ). Использовали параметрические методы статистического анализа. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (α) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Достоверными различия считали при p < 0,05. Сравнение относительных значений осуществлялось с использованием χ 2 Пирсона, который применяли для анализа четырехпольных таблиц сопряженности, содержащих сведения о частоте исходов в зависимости от наличия различных факторов. О жидаемые значения в каждой из ячеек таблиц сопряженности были не менее 10. В случаях, когда ожидаемые значения хотя бы в одной из ячеек были от 5 до 9, критерий χ 2 рассчитывался с поправкой Йейтса . Если хотя бы в одной ячейке ожидаемое значение было меньше 5, то для анализа использовался критерий Фишера . В качестве граничного критерия статистической значимости для опровержения нулевой гипотезы принимали p < 0,05.

При поступлении гемодинамически стабильными были 42 пострадавших (67 %) 1-й группы и 9 пострадавших (60 %) 2-й группы.
У 16 пациентов (26 %) 1-й группы и 3 пациента (20 %) 2-й группы от момента повреждения до момента поступления в стационар, установления диагноза и начала лечения прошло более 24 часов.
Тяжесть повреждения в 1-й и 2-й группе достоверно не отличалась и была равна в среднем 4 балла по шкале AIS в обеих группах.
Клиническая картина у пациентов с повреждениями пищевода зависела от тяжести состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, этиологического фактора, вызвавшего повреждение пищевода и давности травмы (табл. 3).

Таблица 3. Клинические признаки, позволяющие заподозрить повреждение пищевод

Поступление слюны из раны

Проведенный нами анализ клинических проявлений у пациентов с повреждениями пищевода свидетельствует об отсутствии достоверных отличий у пациентов 1-й и 2-й группы ( p > 0,05). Наличие того или иного симптома не влияло на течение заболевания.
Обзорная рентгенография органов груди, живота и шеи применялась нами в качестве скринингового метода и позволяла заподозрить повреждение пищевода только у 25 % пациентов. Повреждения пищевода определялись по косвенным признакам, таким как эмфизема мягких тканей шеи (30 %), пневмомедиастинум (25 %), наличие левостороннего (10 %) и правостороннего плеврита (5 %).
Полипозиционную рентгеноскопию с приемом водорастворимого контрастного вещества выполняли у пациентов в стабильном состоянии до внедрения рутинного СКТ и в тех случаях, когда выполнение СКТ по каким-либо причинам было невозможно. О наличии ранения пищевода позволяет судить выход контрастного вещества за пределы пищевода. Важным является выполнение полипозиционной рентгенографии, что не всегда возможно у пострадавших. Точность рентгеноскопии с пероральным контрастированием в выявлении повреждений пищевода, по нашим наблюдениям, составляет 75 %.
СКТ с приемом водорастворимого контраста через рот обладает большей чувствительностью и специфичностью, что позволило выявить повреждение пищевода у 97,5 % пациентов, которым она была выполнена. У одного пациента с ранением передней стенки шейного отдела пищевода после проведения СКТ с приемом водорастворимого контраста был получен ложно-отрицательный результат, и ранение пищевода было выявлено с использованием других методов инструментальной диагностики. При этом рентгенологическим признаком, со 100 % вероятностью свидетельствующим о наличии повреждения пищевода, является поступление контрастного препарата за пределы пищевода. Другие признаки – эмфизема средостения, наличие воспалительного инфильтрата в средостении, одно- или двухсторонний плеврит, гидроперикард – оказались неспецифичными и не позволяли судить о наличии или отсутствии повреждения пищевода. Помимо выявления признаков ранения пищевода, СКТ органов груди и шеи является незаменимым методом в выявлении сопутствующих травме пищевода повреждений.
Эзофагоскопия позволяет выявить повреждение пищевода на основании наличия дефекта слизистой пищевода. По нашим данным, точность гибкой эндоскопии в определении повреждений пищевода в его абдоминальном и внутригрудном сегменте составляет 95 %, а при локализации повреждения пищевода в шейном отделе – не более 80 %. Это связано с тем, что при выполнении эзофагоскопии эндоскоп проводится в проксимальный отдел пищевода вслепую, на нераздутом пищеводе, и проксимальные 2-4 см недоступны для адекватного осмотра.
Стоит отметить, что сочетание СКТ с пероральным приемом контрастного препарата и эзофагоскопии позволяет добиться 100 % точности в определении наличия повреждения пищевода.
При анализе лабораторных показателей нами выявлено, что у пациентов 2-й группы при поступлении наблюдали меньший ( p < 0,05) уровень дефицита оснований (BE) – у всех пострадавших этой группы он был менее -6 ммоль/л, в то время как у пациентов 1-й группы он был равен в среднем - 2,5 ± 2 ммоль/л. При этом среди пострадавших 2-й группы умерли все пациенты, у которых было сочетание низкого уровня систолического артериального давления – ниже 90 мм рт. ст. при поступлении и уровня дефицита оснований меньше -6 ммоль/л (p < 0,05). При анализе других лабораторных показателей достоверных различий среди 1-й и 2-й групп пациентов нами выявлено не было (p >0,05).
После проведения того или иного объема диагностических исследований все (100 %) пациенты с повреждениями пищевода оперированы. Варианты оперативных вмешательств представлены в таблице 4.

Таблица 4. Варианты оперативных вмешательств у пострадавших с повреждениями пищевода

Вид оперативного вмешательства

Ушивание раны пищевода

Ушивание раны пищевода и пластика мышечным лоскутом

Ушивание раны пищевода и пластика лоскутом из париетальной плевры

Ушивание раны пищевода и укрытие швов большим сальником

Дренирование плевральной полости, гастростомия, эзофагостомия

Гастростомия, дренирование параэзофагеальное

Дренирование плевральной полости

Оперативные доступы при ранениях шейного отдела пищевода: цервикотомия слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до угла нижней челюсти слева (по Разумовскому); при ранениях верхне-грудного отдела пищевода мы использовали или правостороннюю боковую торакотомию справа в 5-м межреберье, или стернотомию – всё зависит от сопутствующих повреждений. Эзофагогастропластика у пациентов в остром периоде травматической болезни не выполнялась. В отсроченном периоде эзофагогастропластика выполнена двум пациентам: у одного желудочный стебель проведен предгрудинно, у второго – заднемедиастинально. В обоих случаях выполнялся эзофагогастроанастомоз по типу конец-в-бок, отдельными узловыми швами (викрил 3/0) в 2 ряда. Недостаточности пищеводных швов и осложнений после пластики у этих пациентов не было.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 140 минут, в среднем 60 ± 12 минут. Большая длительность оперативного вмешательства, как правило, была связана с тяжелыми сопутствующими травме пищевода повреждениями. Умерли все пациенты, у которых время оперативного вмешательства было больше 120 минут ( p < 0,05).
Послеоперационные осложнения, которые мы наблюдали у пострадавших с повреждениями пищевода, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Послеоперационные осложнения у пациентов с повреждениями пищевода

Нагноение п/о ран

Недостаточность пищеводных швов

Нами проведен анализ влияния времени от момента получения повреждения пищевода до поступления в стационар. Выявлено, что данный показатель достоверно не различался у пациентов 1-й и 2-й групп и не оказывал влияния на исход заболевания. В работах большинства авторов также отмечено, что время от момента получения травмы до поступления в стационар не влияет на исход заболевания [2, 4].
При оценке уровня гемодинамики у пациентов 1-й и 2-й групп нами не выявлено достоверных различий, установлено, что уровень САД при поступлении не влияет на исход заболевания. Однако стоит отметить, что сочетание САД ниже 90 мм рт. ст. и уровня дефицита оснований менее -6 ммоль/л достоверно чаще наблюдалось у пациентов 2-й группы – у 11 из 15 пострадавших (73 %), в отличие от пострадавших 1-й группы, у которых данное сочетание отмечено у 15 из 56 человек (26 %). При этом важно отметить, что сочетание САД ниже 90 мм рт. ст. и уровня дефицита оснований меньшее -6 ммоль/л отмечено у 100 % пациентов 2-й группы, которые умерли в 1-е сутки после поступления. Таким образом, сочетание уровня систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. и уровня дефицита оснований в артериальной крови менее -6 ммоль/л является предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Полученные нами данные не противоречат работам современных авторов, в которых указано, что данные величины коррелируют с величиной кровопотери и тяжестью сопутствующих повреждений сосудов, которые и определяют неблагоприятный прогноз заболеваний у данной категории пострадавших [3, 6, 7].
При клинической диагностике в большинстве работ, как и в нашей, указывается, что нет патогномоничных симптомов ранения пищевода, а ведущими клиническими проявлениями могут быть эмфизема шеи и поступление из раны слюны или желудочного содержимого [1, 3, 4, 7]. Достоверных различий в превалировании того или иного симптома у пациентов 1-й и 2-й групп не было.
В отношении проводимых оперативных вмешательств и используемых для них оперативных доступов при повреждениях шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода среди авторов нет единого мнения, а предпочтение тому или иному оперативному доступу отдается не из-за облегчения доступа к пищеводу, а, как правило, вследствие необходимости устранения того или иного сосудистого повреждения [1, 2, 6], что аналогично нашей позиции. Вместе с тем, ряд авторов отмечает, что во всех случаях ушивания раны шейного отдела пищевода необходимо укрывать линию швов грудино-ключично-сосцевидной мышцей [3, 5, 7]. При сопоставлении выбранных оперативных доступов и объемов проведенных оперативных вмешательств у пациентов 1-й и 2-й групп мы не нашли достоверных различий. Независимое влияние на прогноз течения заболевания имеет только время операции больше 120 минут, которое наблюдалось у 8 из 15 пациентов 1-й группы и 10 из 56 пациентов 2-й группы и свидетельствовало о тяжелых повреждениях либо о запущенном инфекционном процессе. Стоит отметить, что частота летальных исходов и структура осложнений, полученные в нашей работе, также не противоречат работам современных авторов [1-3, 5, 7].

1. Сочетание систолического артериального давления при поступлении ниже 90 мм рт. ст. с дефицитом оснований ( BE ) меньше -6 ммоль/л является предиктором неблагоприятного прогноза течения заболевания. Длительность оперативного вмешательства более 120 минут – независимый признак неблагоприятного прогноза течения заболевания.
2. Время от момента повреждения до поступления в стационар, наличие или отсутствие реоперации, недостаточность пищеводных швов в послеоперационном периоде, оперативный доступ и объем оперативного вмешательства достоверно не влияли на исход заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При поступлении в стационар все пациенты с подозрениями на повреждение пищевода должны быть разделены на 2 группы: 1-я группа – пострадавшие с неблагоприятным прогнозом течения заболевания (время от момента повреждения более 24 часов и/или сочетание систолического АД ниже 90 мм рт. ст. и BE менее -6 ммоль/л). Необходимо создать условия, в которых данной категории пострадавших будет оказывать помощь специалист, обладающий большим опытом в хирургии повреждений. Нестабильным пострадавшим необходимо проведение сокращенного обследования в условиях противошоковой операционной – рентгенографии органов груди и УЗИ по протоколу FAST; после этого следует выполнять оперативное вмешательство, необходимо стараться, чтобы время от поступления пострадавшего до начала оперативного лечения было как можно меньше; пациентам в стабильном состоянии необходимо проводить весь комплекс обследований, включающий СКТ шеи, груди, живота, фиброэзофагоскопию, фибробронхоскопию.
2. Объем оперативного вмешательства на пищеводе должен быть направлен на максимально возможное сокращение времени оперативного вмешательства: целесообразно выполнить простое ушивание разрыва пищевода отдельными узловыми швами в один ряд или непрерывным обвивным швом и широко дренировать зону повреждения. При ушивании пищевода мы обязательно захватываем слизистый слой и используем рассасывающиеся монофиламентные нити (ПДС 3/0 или ПДС 4/0). В том случае, если ушивание пищевода простыми швами не представляется возможным, наблюдается полный его разрыв или повреждение более 2/3 диаметра, следует его перевязать выше и ниже места дефекта (возможно использование линейных сшивающих аппаратов для ускорения операции), затем, после стабилизации состояния пострадавшего, проксимальнее дефекта сформировать эзофагостому, дистальнее – гастростому; восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с использованием различных вариантов реконструктивных вмешательств необходимо выполнять в отдаленные после первичного оперативного вмешательства сроки.

Применение лечебного подхода, основанного на определении предикторов неблагоприятного прогноза у пострадавших с повреждениями пищевода, позволяет дифференцировать диагностическую и лечебную тактику у данной категории пациентов и, тем самым, улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями пищевода. Однако, учитывая небольшое количество наблюдений, необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Исследования пищевода. Повреждения пищевода

Центральная районная больница, Добринка, Липецкая область

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 83‑84

Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):83‑84.
Kochukov VP. The spontaneous rupture of the esophagus (the Burhave syndrome). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):83‑84. (In Russ.).

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом.

Синдром Бурхаве - это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой.

Заболевание встречается относительно редко - 2-3% всех наблюдений повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода.

Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагает Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53 (6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота, после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде наблюдений связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера - рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке.

Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка.

В первые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно используют обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический - ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем.

Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%.

Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.

Больной И., 49 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.03, через 2 ч с момента заболевания, с выраженной болью в животе после обильного приема кваса и с клинической картиной прободной язвы желудка. Выполнена лапаротомия, признаков перфорации желудка не выявлено. Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двустороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, плевральные полости дренированы с обеих сторон. В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода на 2-е сутки для дальнейшего лечения он переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, предъявляет жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, температура тела до 38 °С. Пульс 102 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. По дренажам из плевральных полостей выделяется мутная жидкость. Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60 мл, при этом затека контрастного вещества не обнаружено. С целью исключения спонтанного разрыва пищевода выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40 см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, размером 20×22×12 мм с рваными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы. Заключение после проведения эзофагогастроскопии: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, состояние после диагностической лапаротомии, двусторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03 (22 ч 30 мин - 00 ч 30 мин) в экстренном порядке выполнены релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, парентеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.03 выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечены расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На 5-е сутки удален назогастральный зонд, на 7-е сутки после контрольного рентгенологического исследования удалены дренажи из плевральных полостей. На 22-е сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23-и сутки на правой стенке нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2 см с ровными краями.

09.04 больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации. Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12-е сутки после повторной операции, до этого момента у больного была фебрильная температура. При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. auereinosa с обильным ростом, чувствительная к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Комментарий

Были допущены ошибки в диагностике при поступлении больного: отсутствие рентгенологического обследования грудной и брюшной полостей при поступлении в ЦРБ, при которых могли быть выявлены пневмомедиастинум, расширение тени средостения и экссудат в плевральных полостях, отсутствие пневмоперитонеума. Диагностическая рентгеноконтрастная эзофагоскопия, предпринятая после обзорной рентгеноскопии грудной клетки, могла содействовать своевременной диагностике.

Диагностика и хирургическое лечение повреждении пищевода

Обложка

Обобщен опыт лечения 107 больных с травмами пищевода. Основ­ным методом диагностики являлось клинико-рентгенологическое исследование. Эзофа­госкопию проводили в неясных случаях и для извлечения инородных тел. При не­проникающих повреждениях эффективно консервативное лечение. При перфорации в ранние сроки производили ушивание раны или резекцию пищевода, в поздние сроки делали дренирующие операции. Летальность составила 15%. Основными причинами смертельных исходов были тяжелые осложнения в связи с поздней диагностикой.

Ключевые слова

Полный текст

Ключевые слова: пищевод, повреждения, лечение.

Библиография: 4 названия.

В настоящей статье изложены результаты лечения 107 больных с травмой пи­щевода — 62 с непроникающими повреждениями и 45 с перфорацией. Шейный отдел был поврежден у 83 больных, грудной — у 21, брюшной — у 3. Подавляющее боль­шинство непроникающих повреждений связано с внедрением инородных тел и бужи­рованием.

При повреждении пищевода обычно сразу же появляются боли (особенно при гло­тании), нередко сопровождающиеся слюнотечением. С присоединением эзофагита по­вышается температура.

Если рентгенологическими методами удается исключить наличие инородного тела или перфорацию пищевода, то этим можно ограничить диагностические исследования. Если же рентгенологические данные недостаточно проясняют картину и имеются жа­лобы на функциональный дискомфорт в пищеводе, показана диагностическая эзофа­госкопия. Некоторые авторы [2, 4] считают, что диагностическую эзофа­госкопию следует производить только по строгим показаниям — при отрицательных или сомнительных данных рентгенологического обследования, другие же применяют ее очень широко [3].

При непроникающих ранениях пищевода показано консервативное лечение. Так как процесс эпителизации поверхностных разрывов и ссадин продолжается в среднем 5 сут, на этот период исключается прием пищи через рот и проводится парентераль­ное питание. Таким больным дают глотать взвесь антибиотиков и гидрокортизона в стерильном вазелиновом масле. Парентерально назначают антибиотики в больших до­зах в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами. Антигистаминные и обезболи­вающие препараты применяют у очень возбужденных и напуганных травмой больных. Бужирование прекращают, и возобновляют его после полного исчезновения клиниче­ских признаков повреждения. Результаты консервативной терапии, как правило, хо­рошие. Все наблюдавшиеся нами больные с непроникающими ранениями были выписа­ны в удовлетворительном состоянии.

Группу больных с перфорациями пищевода составили 26 лиц мужского пола и 19 — женского (возраст — от 8 мес до 73 лет).

У 22 больных повреждение пищевода произошло при лечебных манипуляциях. У 15 из них причиной перфорации пищевода явилось бужирование рубцовых стриктур (2 пациента бужировались самостоятельно с целью протолкнуть пищевой завал). У 3 из 15 больных повреждения локализовались в шейном, у 11 —в грудном и у 1 — в абдоминальном отделе пищевода. Возникновению перфорации способствовали насиль­ственное бужирование, наличие выраженного супрастенотического расширения с экс­центрично расположенным просветом суженного участка, а также язвенный эзофагит. У 6 больных перфорация произошла в момент извлечения инородного тела при эзофа­госкопии. У 4 из них повреждения локализовались в шейном отделе и у 2 в грудном. Причинами перфораций явились наличие острых концов у инородного тела, погреш­ности в технике эзофагоскопии и у одного попытка протолкнуть инородное тело в же­лудок. У 1 больного с рубцовой стриктурой пищевода перфорация возникла при диаг­ностической эзофагоскопии металлическим эзофагоскопом.

8 больных поступили с резаными ранениями пищевода, в том числе 6 с ранением шейного отдела, 1 — грудного и 1 — абдоминального.

Перфорация пищевода инородными телами констатирована у 13 больных. У 10 из них был поврежден шейный отдел и у 3 — среднегрудной.

У 1 пациента наступила перфорация пищевода в нижнегрудном отделе вследствие тяжелого язвенного рефлюкс-эзофагита в момент физического напряжения. 1 больной поступил с признаками перфорации шейного отдела пищевода. В момент поспешного проглатывания пищи он почувствовал резкую боль в области шеи. Вскоре появилась припухлость, подкожная эмфизема, сформировался параэзофагеальный абсцесс на шее. При рентгенологическом исследовании определен затек контраста. Этот случай отнесен к спонтанным разрывам.

Клинический симптомокомплекс, включающий боль за грудиной по ходу позво­ночника, трахеально-пищеводные борозды, реже боли в эпигастрии, дисфагию, сали­вацию, усиление болей при глотании в сочетании с объективными признаками (при­пухлость шеи, напряжение мышц, усиление болей при движении головой, особенно при запрокидывании ее, появление подкожной эмфиземы над яремной вырезкой, на боковых поверхностях шеи), позволяет заподозрить перфорацию пищевода, особенно вели все это появилось вслед за каким-либо вмешательством на пищеводе, попаданием инородного тела или ранением в сопредельных областях. Для уточнения диагноза используют рентгенологические исследования и эзофагоскопию.

Рентгенологическое исследование проведено нами у 41 больного (остальные 4 па­циента были оперированы по неотложным показаниям). Эмфизема средостения выяв­лена у 23 больных, затекание контрастного вещества за пределы пищевода — у 32, расширение тени средостения — у 39, гидропневмоторакс — у 14. По совокупности всех рентгенологических признаков диагноз перфорации пищевода установлен у 39 из 45 больных.

Эзофагоскопия выполнена нами у 17 больных. У 8 из них точно установлена ло­кализация и характер перфорации, у 6 найдены косвенные признаки перфорации, а у 3 больных определить характер повреждения пищевода не удалось. Мы пришли к вы­воду, что эзофагоскопия по своей диагностической ценности незаменима при инород­ных телах, тогда как при перфорациях пищевода она значительно уступает рентгено­логическому методу.

При наличии плеврального выпота важная информация может быть получена пу­тем исследования пунктата. Примеси слюны, желудочного содержимого, краски, кото­рую дают выпить перед пункцией, говорят о наличии перфорации. Вместе с тем сле­дует отметить, что отрицательный результат не исключает ее. Проба с введением красящего вещества целесообразна во время первичной хирургической обработки ра­пы при подозрении на ранение пищевода и для уточнения локализации повреждения пищевода во время операций.

Из 8 ножевых ранений в 3 повреждение пищевода выявлено только на вскрытии. У 1 пострадавшего диагноз поставлен позднее 24 ч, у 4 — своевременно. Перфора­ция пищевода инородными телами диагностирована на ранних сроках у 5 больных (все они выздоровели) и на поздних — у 14 (из них умерли 5). При бужировании и эзофагоскопии своевременный диагноз поставлен из 16 пациентов у 8, из числа ко­торых умер 1; у 6 больных диагноз был запоздалым, 3 из них умерли; перфорация не диагностирована при жизни у 2 больных, оба умерли. Спонтанный разрыв пищевода был установлен поздно, но больной поправился. При язвенно-некротическом эзофагите диагноз перфорации поставлен поздно ввиду позднего обращения за медицинской по­мощью, больной погиб.

Таким образом, только у трети больных перфорация была распознана в первые сутки.

Лечение больных с проникающими повреждениями пищевода исключительно слож­но. Большинство хирургов придерживаются дифференцированной тактики. В сомни­тельных случаях и благоприятном течении рекомендуется наблюдение и консерватив­ное лечение, при своевременной диагностике перфорации производится срочное ради­кальное вмешательство, в поздних случаях показаны дренирующие операции.

В наших наблюдениях консервативное лечение вынужденно проведено 6 больным, из которых 2 умерли.

Оперированы 39 больных. Радикальные операции выполнены у 8 из них, дрени­рующие — у 31. У 7 больных ушиты раны пищевода, у 1 сделана резек­ция перфорированной части пищевода с кардией и наложен эзофагогастроанастомоз. В последующем у 5 из 7 больных наступила несостоятельность швов ушитого пище­вода, и 4 из них умерли.

Резекция показана при отсутствии распространенного медиастинита и небольшой протяженности сужения. Результаты ушиваний ран пищевода недостаточно хорошие, в основном из-за поздней диагностики. В ранние сроки оперированы только 2 больных.

Дренирующие операции выполнены у 31 больного, умерли 10. У 15 из 19 больных с перфорацией шейного отдела произведена шейная медиастинотомия, у 3 — торако­томия с шейной медиастинотомией и у 1 — медиастинотомия по Насилову. Умерло 5 больных.

Из 15 больных с повреждением внутригрудного отдела пищевода одному с целью- дренирования сделана шейная медиастинотомия, еще у одного она сочеталась с торако­томией. У 3 больных произведена трансдиафрагмальная медиастинотомия по Розанову, у 6 — трансплевральная медиастинотомия. Умерло в этой группе 7 больных, в том числе 4 из 6, которым сделана торакотомия, и все 3 больных после медиастинотомия по Насилову.

Дренирование проводили резиновыми трубками с боковыми отверстиями при ак­тивной аспирации от 1,5 до 2 кПа (150—200 мм вод. ст.). В последнее время стали применять ирригационное дренирование двумя или более трубками для постоянного- промывания полостей антисептиками, антибиотиками и протеолитическими фермен­тами.

При перфорации выше IV грудного позвонка делали шейную медиастинотомию и вводили две уложенные рядом трубки с боковыми отверстиями. Одна из них исполь­зуется для капельного введения ирригационной среды, через другую осуществляется активная аспирация. Если произведена торакотомия и шейная медиастинотомия, то жидкость оттекает через дренажи из плевральной полости. По данным А. П. Кузьми­чева и соавт., применение систематического ирригационного дренирования способство­вало снижению летальности с 53,8% до 36% [1].

Необходимо всем больным с перфорацией пищевода проводить комплексную интен­сивную антибактериальную терапию. Особое внимание следует уделять стимуляции иммунологической реактивности организма.

Основным осложнением перфораций пищевода является медиастинит. У 39 боль­ных из 45 он диагностирован при поступлении. Энергичная антибактериальная тера­пия, адекватное оперативное вмешательство у 18 больных позволили локализовать процесс в виде параэзофагеальных медиастинальных абсцессов.

На основании данных аутопсии, гистологических исследований операционного материала и клинических наблюдений установлено, что уже через 6—8 ч после пер­форации грудного отдела пищевода в клетчатке средостения начинается гнойное флег­монозное воспаление. Без лечения 50—70% больных умирают на 3—5-е сут [1]. Поэтому фактор времени при лечении перфораций пищевода имеет решающее значе­ние. В наших наблюдениях только 7 больных из 45 оперированы в первые 24 ч после травмы.

Существенное влияние на развитие гнойных осложнений оказывает предшествую­щее состояние тканей. Наличие фиброзно-склеротических изменений в средостении после химического ожога пищевода в определенной степени препятствует распростра­нению инфекции, поэтому перфорации пищевода у таких больных протекают несколько легче. Так, из 21 больного с неизмененным до перфорации пищеводом умерло 9, а из 24 больных с рубцово-измененным пищеводом умерли 7. Наиболее тяжелое течение наблюдается при внутригрудных перфорациях.

Эмпиема плевры была у 14 больных из 45, пищеводно-трахеальные свищи разви­лись у 5, в том числе у 2— на фоне сочетанного повреждения пищевода и трахеи при ранении и у 3 — вследствие прорыва гнойников средостения. У 2 больных имел место гнойный перикардит. Перитонит возник у 3 больных с повреждениями абдоминального отдела пищевода.

У 16 больных возник сепсис. У 4 пациентов он протекал бурно по типу септиче­ского шока, все четверо погибли в течение 5—7 дней. Остальные длительное время находились на лечении в стационаре. У 10 больных развились тяжелые пневмонии с абсцедированием. У 5 человек имелись осложнения в органах брюшной полости, свя­занные с гастростомией. У 1 больного образовался гнойный затек из средостения в забрюшинное пространство с образованием тяжелой флегмоны.

Таким образом, только у 5 пациентов перфорация пищевода излечена без послед­ствий; у остальных 40 было в общей сложности 93 тяжелых осложнения.

При перфорациях в нижнегрудном и брюшном отделах возникает дополнительное осложнение, связанное с рефлюксом желудочного содержимого. Кормление через назо­гастральный зонд не предотвращает рефлюкса. Наложение гастростомы отягощает состояние и также не устраняет забрасывания содержимого желудка через рану пище­вода в средостение.

Обнадеживающие перспективы открываются в связи с возможностью длительного полного парентерального питания.

Итак, результаты лечения непроникающих ранений пищевода вполне удовлетво­рительны. Рациональным лечением удается снизить летальность и при перфорациях однако при поздно выявленных перфорациях летальность остается высокой даже при самом интенсивном лечении.

Перфорации пищевода как осложнение инструментального исследования

Более чем в 80% случаев перфорации пищевода являются ятрогенными. Возможными их причинами могут быть:

• проведение диагностических и лечебных мероприятий (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация, назогастральная интубация);

• истончение стенки и перфорация пищевода на фоне склеротерапии (например, проводимой по поводу варикозных вен пищевода), при лекарственном или радиационном эзофагите;

• заболевания пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах, язвах, химических ожогах, аневризме аорты;

В настоящее время эндоскопия вышла далеко за рамки «осмотра», понятие «эндоскопия» стало значительно шире. Благодаря возросшим техническим возможностям эндоскопов, а также созданию специального инструментария (щипцов для биопсии, цитологических щеток, захватов, ножниц, трубок-катетеров, кюреток, игл, петель, диатермических электродов и резцов) можно выполнять разнообразные диагностические и лечебные вмешательства. Не удивительно, что гастродуоденоскопия превратилась в рутинный метод обследования. Однако не следует забывать, что это инвазивная процедура, связанная с определенным риском осложнений, среди которых, кроме перфорации пищевода — кровоизлияния, кровотечения, инфицирование (гепатиты В и С, Helicobacter pylori), аллергические реакции, нарушения деятельности сердца, легких, печени, почек.

Перфорация пищевода была относительно частым осложнением ригидной эзофагоскопии. При использовании гибкой эндоскопии риск перфорации мал и составляет от 0,02 до 0,1–0,31% при выполнении диагностической эндоскопии и от 2,6 до 4% — при лечебной. По данным английских исследователей, риск возникновения перфорации зависит от опыта эндоскописта, возраста пациента и патологии пищевода. Чаще (в 69% случаев) стенка пищевода повреждается в нижней его трети.

Существуют технические аспекты выполнения верхней эндоскопии, позволяющие уменьшить риск такого осложнения.

1. Выполнение всей процедуры под контролем зрения — «красное пятно» в окуляре эндоскопа должно удержать от его дальнейшего проведения вперед. Необходимо визуализировать просвет либо путем инсуфляции воздуха, либо просто «отойти» назад.

2. Исключение преодоления возникшего сопротивление проведению эндоскопа путем чрезмерного применения силы. Кроме того, расположение правой руки на отметке не ближе 20 см от конца аппарата позволяет более безопасно войти в пищевод и уменьшить риск перфорации грушевидных синусов, так как конец эндоскопа будет обладать «пружинящим эффектом».

3. Выполнение пациентам эндоскопии только при адекватной седации. Резкий поворот головы или изменение положения тела пациента может привести к опасным последствиям.

Однако не всегда подобные предосторожности помогают избежать развития перфорации. При ряде заболеваний, приводящих к истончению стенки пищевода, таких как химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом, риск перфорации возрастает. Заболевания, связанные с сужением просвета пищевода — рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры, — также связаны с повышенным риском перфорации при попытках насильственного преодоления или дилатации сужения.

Различают полные (перфорация) и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение — это разрыв в пределах одной или нескольких оболочек. Полное повреждение — разрыв всей толщи стенки органа. При локализации повреждения в шейном отделе пищевода развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе — медиастенит, при повреждениях плевры — плеврит, перикарда — перикардит, в брюшном отделе — перитонит.

Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая боль по ходу пищевода, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком вдохе. Характеристика боли зависит также от локализации перфорации: разрыв шейного отдела сопровождается болью и пальпаторной болезненностью в области шеи; для разрыва грудного отдела характерна боль в спине, за грудиной или в животе. Интенсивная боль приводит к развитию шока у 25% пациентов (у седатированных больных она может быть невыраженной). При инструментальной перфорации подкожная эмфизема (над ключицей и на шее) может появиться через несколько часов после проведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Другие возможные симптомы: пневмоторакс, пневмомедиастинум, тахикардия, дисфагия, дыхательные нарушения, тошнота, рвота, гиперсаливация, дисфония и рвота кровью. Поздними признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о развитии воспалительного процесса в средостении, являются повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нарастание токсемии и шока.

Разрыв пищевода следует подозревать у каждого пациента, испытывающего характерную боль вскоре после инструментального исследования пищевода, продолжительной рвоты или кашля. Диагностика перфорации пищевода не должна вызывать сложностей, однако, по данным Banks и соавторов, у 45% пациентов этот диагноз был поставлен только через 24 часа, а у 23% — на вскрытии.

1. Прежде всего, необходимо назначить рентгенологическое исследование грудной клетки: признаками перфорации являются подкожная эмфизема, расширение тени средостения, наличие в средостении полостных образований с уровнями жидкости, пневмомедиастинум и плевральный выпот.

2. Подтвердить диагноз, определить уровень разрыва и в определенной степени — величину перфорации можно при эзофагографии (исследование прохождения контрастного вещества по пищеводу; для исследования необходимо применять водорастворимый контраст). Однако имеются данные о частых ложноотрицательных результатах.

3. Компьютерная томография грудной клетки позволяет выявить абсцессы и воздух в средостении, участки скопления воздуха и жидкости.

4. Перфорационное отверстие не всегда легко визуализируется при эндоскопии, особенно при наличии кровотечения. Поэтому эндоскопия является резервным диагностическим методом.

5. При плевральной пункции может быть получен выпот с высоким содержанием амилазы (если этот выпот имеется).

Профилактика осложнений при эндоскопии подразумевает решение общих и частных задач. К общим задачам относятся тщательно продуманная организация работы плановой и неотложной эндоскопической службы, достаточное число профессионально подготовленных врачей, специальное обучение врачей-эндоскопистов, хорошая техническая оснащенность эндоскопического кабинета и отделения. Частными задачами профилактики являются строгое соблюдение правил выполнения эндоскопических исследований и операций, знание опасностей, которые могут возникнуть при их проведении, тщательная организационная и техническая подготовка каждого исследования, проведение специальных профилактических мероприятий.

Самопроизвольный разрыв пищевода называют синдромом Бурхаве. Данный синдром впервые описан в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave. Предрасполагающим фактором считают изменения в мышечном слое стенки пищевода. Главным этиологическим фактором является резкое повышение внутрипищеводного давления в результате нарушения координации открытия сфинктеров пищевода на фоне возможной неполноценности его стенок. Чаще всего разрыв происходит в нижней трети грудного отдела пищевода. В большинстве случаев разрыву предшествует натужная рвота, после которой появляется боль за грудиной, иррадиирующая в поясницу, левое плечо, при этом больной бледнеет, возникает тахикардия, затруднение дыхания. Рентгенологическая картина соответствует левостороннему пневмотороксу и/или пневмомедиастиному. Прогноз для данных пациентов плохой — по данным некоторых авторов, смертность достигает 100%.

Читайте также: