Каротидная параганглиома - лучевая диагностика

Обновлено: 10.06.2024

В практике применения ГН имеют значение яремная и тимпаническая гломусные опухоли.

Что такое гломусная яремная опухоль?

Некоторые авторы рассматривают гломусные опухоли как категорию, которую можно разделить на 2 подгруппы: яремные и тимпанические гломусы. Гломусные опухоли в целом являются редкими (0,6% от всех опухолей головы и шеи), однако, тимпанический гломус является самой частой опухолью среднего уха и часто пациенты обращаются с ними к отохирургам. Яремные гломусы происходят из гломусных телец, обычно в области луковицы яремной вены и распространяются вдоль сосудов. Могут иметь пальцевидные выросты в яремную вену (которые могут стать причиной эмболии во время резекции). Яремные параганглиомы очень богаты сосудами, основное кровоснабжение происходит из наружной сонной артерии с дополнительным питанием из каменистой части внутренней сонной артерии. Эти опухоли обычно содержат секреторные гранулы (даже если они являются функционально неактивными) и могут активно секретировать катехоламины, аналогично феохромоцитоме (в 1-4% случаев яремных гломусов). В функционально активных опухолях будет повышен норэпинефрин, т.к. им не хватает метилтрансферазы для превращения его в эпинефрин. Напротив, могут выделяться серотинин и калликреин, что может вызывать карциноид-подобный синдром (сужение бронхов, гипертония, гепатомегалия и гипергликемия).

Какие симптомы могут соответствовать параганглиоме?

Обычно клинические проявления выражаются в потере слуха и пульсирующем звоне в ухе. Третьим по частоте симптомом является головокружение. Также возможна боль в ухе. Потеря слуха может носить кондуктивный (напр., из-за закупорки слухового канала) или нейросенсорный характер (из-за внедрения в лабиринт), что часто сопровождается головокружениеями (наиболее часто вовлекаемым черепно-мозговым нервом является VIII). Встречаются различные сочетания поражений IX, X, XI и XII ЧМН, иногда бывает паралич VII нерва (обычно за счет вовлечения в канале лицевого нерва в пирамиде височной кости). При обширных поражениях, которые вызывают сдавление ствола мозга, могут быть атаксия и/или гидроцефалия. Иногда симптомы могут быть обусловлены выделением продуктов секреции опухоли, что может проявляться гиперадреналовыми кризами, бронхоспазмами и другими симптомами.

Какие методы диагностики применяются при подозрении на параганглиому?

Отоскопическое исследование может выявить пульсирующую красно-синюю массу за барабанной перепонкой, при тимпаническом характере опухоли (иногда ЛОР-врачи, к сожалению, пунктируют ее для биопсии, что может привести к массивному кровотечению).

Эндокринные исследования. Для определения секреции катехоламинов в суточном анализе мочи определяют ванил-манделиевую кислоту, метанефрины и общий уровень катехоламинов.

Компьютерная томография используется для того, чтобы определить расположение и распространенность опухоли. Спиральная КТ в костном режиме с тонкими срезами (0.5-1 мм) лучше помогает оценить литическое действие опухоли на костные структуры основания черепа в виде расширения яремного отверстия, барабанной полости и др. СКТ в режиме перфузии выявляет объемное образование со скоростью кровотока близкой к таковому в яремной вене, что помогает дифференцировать параганглиому от других видов опухолей данной локализации.

Магнитно-резонансная томография без контраста и с контрастом, в т.ч. с подавлением сигнала от жировой ткани, помогает определить не только внутричерепной рост, но и внечерепное распространение в мягкие ткани шеи по ходы сосудисто-нервного пучка.

Ангиография выявляет выраженную сосудистую сеть опухоли, что помогает исключить, например, невриному слухового нерва; позволяет оценить состояние противоположной яремной вены на тот случай, если при операции придется пересекать яремную вену на стороне поражения; обычно луковица яремной вены и/или сама вена частично или полностью окклюзированы. Проведение ангиографии оправдано в случае подготовки к операции, для одномоментного проведения эндоваскулярной эмболизации.

Какие методы лечения параганглиом наиболее эффективны?

Медикаментозное лечение параганглиом, активно продуцирующих катехоламины, консервативное лечение является эффективной паллиативной мерой, а также вспомогательным методом при подготовке к проведению эмболизации или хирургического вмешательства. Назначение альфа- и бета-блокаторов перед эмболизацией или операцией позволяет предотвратить угрожающие жизни больных колебания АД и аритмии.

Лучевая терапия в настоящее время, утратила свое значение ввиду невысокой эффективности и выраженных побочных эффектов. В целом, может ослабить симптомы и замедлить рост опухоли. При очень больших опухолях, или при невозможности хирургии или радиохирургии, рекомендуются стереотаксическое облучение в дозе 40-45 Гр в виде сеансов по 2 Гр, либо ≈35 Гр в виде 15 сеансов по 2,35 Гр, что также показало свою эффективность, но при этом было меньше побочных эффектов. В качестве основного метода лечения параганглиомы обычно используется только при больших опухолях. В последнее время накапливается опыт гипофракционированной радиотерапии, об эффективности и отдаленных результатах которой судить еще рано

Эндоваскулярная эмболизация обычно используется при больших опухолях, при благоприятных вариантах кровоснабжения (напр., при наличии сосудов, которые можно эмболизировать селективно без угрозы попадания эмболов в нормальный мозг), однако имеет свои особенности:
- постэмболизационный отек опухоли может приводить к увеличению давления на ствол мозга или мозжечек
- при эмболизации активно секретирующих опухолей требуется осторожность, т.к. в результате инфаркта опухоли возможен выброс вазоактивных веществ (напр., эпинефрина)
- у больных, которым нельзя осуществить хирургическое лечение, ее можно использовать в качестве основного лечения. Но в этом случае эмболизация будет только временной паллиативной мерой, т.к. через какое-то время кровоснабжение опухоли восстанавливается и рост продолжается.

Хирургическое лечение. При небольших опухолях, располагающихся только в среднем ухе, хирургическая резекция является несложным, эффективным методом лечения, выполняемом отохирургами. Роль хирургического лечения при больших опухолях, которые внедряются в кость и разрушают ее, не определена. В этих случаях проведение операции чревато множественными параличами черепно-мозговых нервов, а также связано с возможностью возникновения опасного кровотечения, что обычно приводит к частичной резекции. Рекомендуется проведение операции группой хирургов, состоящей из нейрохирурга, отохирурга, а также специалиста по хирургии головы и шеи. При этом используется подход к основанию черепа через шею. Сначала перевязывают питающие сосуды из системы наружной сонной артерии, а затем быстро дренажные вены (для того, чтобы предотвратить системное действие выделяющихся катехоламинов). Пересечение яремной вены переносится нормально, если противоположная вена проходима. Даже после проведения тотальной резекции рецидивы могут быть ≈ в ⅓ случаев.

Наиболее частыми осложнениями являются образование ликворной фистулы в основании черепа, нарушения мимики, дизартрия и дисфагия различной степени в результате нарушения функций черепно-мозговых нервов (VII-XII). Значительная кровопотеря сопровождает практически все операции по удалению яремных параганглиом, что требует серьезной предварительной подготовки со стороны нейроанестезиологов и нейрореаниматологов. Во время хирургического вмешательства на этих опухолях может происходить также выброс гистамина и брадикинина, что вызывает гипотонию и бронхоспазм, что также требует предварительной предоперационной подготовки и своевременных действий во время операции.

Радиохирургия. Применение Гамма-ножа является высокоэффективным методом лечения небольших яремных и тимпанических параганглиом. Безрецидивная 5-летняя и 10-летняя выживаемость составляют 96 и 91%, соответственно. Дисфункция 7 чмн встречается примерно в 0.5-1% случаев, снижение слуха после радиохирургии – 1.2-1.5%, дисфункция каудальных нервов с развитием дизартрии и\или дисфагии

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КАРОТИДНОЙ ПАРАГАНГЛИОМЫ (ХЕМОДЕКТОМЫ)

Представлен редкий клинический случай параганглиомы (хемодектомы) в области шеи. Отмечены трудности диагностики и дифференциальной диагностики, связанные со скудностью клинических проявлений. Показаны возможности лучевых методов исследования в определении наличия опухоли, локализации и распространенности процесса.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Soffer D. Paraganglioma // World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System / D. Soffer, B. W Scheithauer.- Geneva: IARC Press, 2000.

2. Lee K. Y. Noh Extraadrenal paragangliomas of the body: Imaging features. / K. Y. Lee, Y. W Oh, H. J. // Am. J. Roentgenol.- 2006.- Vol. 187.- P. 492-504.

3. Mulligan R. M. Chemodectoma in the dog / R. M. Mulligan // Am. J. Path.- 1950.- Vol. 26.- Р. 680-681.

4. Glenner G. G. Tumors of the extra-adrenal para-ganglion system, including chemoreceptors // Atlas of Tumor Pathology / G. G. Glenner, P. M. Grimley.- Washington, DC: U.S. Armed Forces Institute of Pathology, 1974.- Р. 13-33.

5. Пинский С. Б. Параганглиомы шеи / С. Б. Пинский и др. // Сибирский медицинский журнал.- 2009.- № 2.- С. 9-13.

6. Бородулин Ю. В. Современные методы диагностики в распознавании и оценке распространенности каротидных хемодектом / Ю. В. Бородулин, Б. И. Долгушин, Е. К. Колесникова, С. О. Подвизников // Советская медицина.- 1991.- № 8.- С. 74-77.

7. Константинов Б. А. Хирургическое лечение больных каротидной хемодектомой / Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, Р. Р. Степанов // Хирургия.- 2000.- № 2.- С. 4-8.

8. Атанасян Л. А. Хемодектома / Л. А. Атанасян.- М.: Медицина, 1967.- 92 с.

9. Стегайлов Р. А. Диагностика и лечение хемодектом / Р.А. Стегайлов, А. В. Гавриленко // Вопросы онкологии.- 1979.- № 9.- С. 7-11.

10. Shamblin W. Carotid body tumors (chemodectoma) / W. Shamblin, W. Remine, S. Sheps, E. Harrison // Amer. J. Surg.- 1971.- Vol. 122.- Р 732-739

11. Rao A. B. Paragangliomas of the head and neck: radiologic-pethologic correlation / A. B. Rao, K. K. Koeller, C. F. Adair // Radiographics.- 1999.- Vol. 19.- P. 1605-1632.

12. Москаленко Ю. Д. Реконструктивная хирургия сонных артерий при радикальном удалении каротидных хемодектом / Ю. Д. Москаленко, А. А. Спиридонов, Л. И. Клионер и др. // Клиническая хирургия.- 1985.- № 7.- С. 15-17.

13. Матякин Е. Г. Параганглиомы шеи (хемодектома) / Е. Г. Матякин, В. Н. Дан, А. Д. Шубин и др.- М.: Вердана, 2005.- 240 с.

14. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес.- М.: Медицина, 2000.- 480 с.

15. Габуния Р. И. Компьютерная томография в диагностике параганглиом шеи / Р. И. Габуния, Г. В. Фалилеев, Л. Б. Туманов, М. Г. Джумаев // Вестник оторинолариногол.- 1984.- № 5.- С. 46-49.

16. Втюрин Б. М. Клинико-морфологические сопоставления в оценке злокачественности хемодектом шеи / Б. М. Втюрин, Е. Ф. Лушников, Б. Я. Дроздовский и др. // Вестник оториноларингол.- 1983.- № 3.- С. 71-76.

17. Панасенко В. И. Хирургическое лечение опухоли каротидного гломуса / В. И. Панасенко, В. А. Покидкин, А. А. Лапин // Хирургия.- 1990.- №4.- С. 41-43.

Диагностика и лечение атипичной параганглиомы шеи

Параганглиомы головы и шеи или опухоли гломуса - это нейроэндокринные опухоли, источником которых являются параганглионарные клетки, мигрировавшие в период внутриутробного развития из нервного гребня и находящиеся в близких взаимоотношениях с ганглионарными клетками вегетативной нервной системы.

Их можно подразделить на 2 группы: симпатические и парасимпатические. Ранее они описывались как хемодектомы, или опухоли гломуса, однако термин «параганглиома» является более предпочтительным. В настоящее время параганглиомы классифицируются согласно их анатомической локализации, например, каротидная параганглиома, югулярная параганглиома, вагальная параганглиома и так далее.

В области головы и шеи параганглиомы, как правило, исходят из каротидного тельца, тимпанического сплетения, яремной луковицы, вагальных и симпатических ганглиев. Наиболее частым местом локализации параганглиом на голове и шее является бифуркация общей сонной артерии.

Каротидные параганглиомы обычно представляют собой опухолевидное образование в области шеи. Обычно параганглиомы характеризуются медленным ростом и бессимптомным течением, что является одной из причин их поздней диагностики (чаще после 50 лет).

Увеличиваясь в размерах, опухоль может распространяться вдоль сонных артерий с вовлечением в патологический процесс расположенных рядом нервов, включая блуждающий, подъязычный нервы, симпатический ствол. Именно с этим связана клиническая симптоматика заболевания: головные боли, боли в области шеи, головокружение, осиплость голоса, першение в горле, дисфагия, синдром Горнера-Клода Бернара, нарушение слуха.

Клиническое наблюдение

Рис. 1. Дуплексное сканирование сонных артерий.

Пациент Т., 36 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова в июне 2007 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой половине шеи, дисфагию. Данное образование отмечалось у пациента в течение нескольких лет, при этом за последние несколько месяцев отмечено увеличение опухоли в размерах.

При физикальном обследовании определялось опухолевидное образование размером 6х4 см, с гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, безболезненное, малоподвижное. По данным ультразвукового дуплексного сканирования внечерепных отделов брахиоцефальных артерий в левой подчелюстной области было выявлено округлое образование, в капсуле, размерами 62х41х37 мм, со слабой васкуляризацией по стенкам и в центре опухоли, не связанное с сонными артериями.

Образование принадлежит к латеральной стенке левой каротидной бифуркации и передне-латеральной стенке проксимальной порции левой внутренней сонной артерии. Также отмечалась С-образная извитость левой внутренней сонной артерии, вызванная механическим сдавлением объёмным образованием (рис.1).

При компьютерной томографии было подтверждено наличие объемного образования с участками повышенной (54 ед.) и пониженной (30 ед.) плотности (рис. 2). Образование раздвигает окружающие ткани и оттесняет левую подчелюстную слюнную железу кпереди.

Рис. 2. Компьютерная томография мягких тканей шеи

С целью уточнения особенностей кровоснабжения опухоли, а также решения вопроса о возможной эмболизации питающих опухоль сосудов была выполнена ангиография дуги аорты и брахиоцефальных артерий. При ангиографическом исследовании было выявлено слабо васкуляризованное образование, вызывающее перегиб левой внутренней сонной артерии в первом сегменте (рис.3).

Учитывая отсутствие крупных питающих опухоль сосудов, селективная эмболизация не выполнялась.

Рис. 3. Ангиография дуги аорты и брахиоцефальных артерий

Учитывая, что по данным литературы консервативное лечение параганглиом шеи неэффективно, пациенту была выполнена радикальная операция: удаление опухоли средней трети шеи слева.

Техника операции

В условиях общей анестезии был выполнен разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделены и взяты на держалки общая, внутренняя и наружная сонные артерии.

Обнажены подъязычный и блуждающий нервы. При ревизии было установлено, что опухоль исходит из симпатического ствола и тесно связана с последним (рис. 4 А, Б).

После этого образование было выделено и удалено в пределах здоровых тканей с резекцией симпатического ствола. Опухоль имела хорошо выраженную капсулу и макроскопически напоминала невриному (рис. 5.). Следует отметить, что в до- и интраоперационном периоде проводилось определение толерантности больного к пережатию сонной артерии: транскраниальная допплерография, измерение ретроградного давления в общей сонной артерии.

Рис.4. А. Интраоперационная картина.

Б. Схема расположения опухоли.

Рис. 5. Макропрепарат параганглиомы

При гистологическом исследовании опухоль была представлена вытянутыми веретеновидными клетками с обилием разнокалиберных сосудов.

При этом обращали на себя внимание гиперхромия и полиморфизм опухолевых клеток (рис. 6 А, Б). Таким образом, был подтвержден диагноз атипичной параганглиомы.

Рис. 6. А и Б. Микропрепарат параганглиомы

Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был выписан на седьмые сутки после операции. К настоящему времени срок наблюдения за пациентом составляет более двух лет.

Рецидивирования симптоматики и опухолевого роста у пациента не отмечено.

Гломусные опухоли шеи (параганглиома)

Гломусная опухоль, также известная под названием параганглиома, хемодектома — онкологические заболевания, связанные с нервными стволами и кровеносными сосудами головы и шеи. Характерной чертой параганглиомы является образование неестественных наростов на этих частях тела. Как правило, рост и увеличение опухолей в размерах происходит очень медленно.

Злокачественные опухоли требуют циркуляции большого количества крови, протекающей через них. Наиболее часто встречается опухоль, развивающаяся в области главной артерии шеи – сонной артерии. Гломусные опухоли могут также поражать сосуды и нервы, находящиеся в верхней части шеи, в области нижней поверхности черепа. Кроме того, встречаются локализации опухолей и в тканях черепа, прилегающих к мозгу.

Чаще гломусные опухоли образуются в области яремной луковицы (опухоль яремного гломуса) или около барабанного нерва вдоль мыса (опухоль барабанного гломуса). Изредка гломусные опухоли могут располагаться вдоль барабанных канальцев или части лицевого канала. Частота выявления этих поражений составляет от 2,8 до 10%, причем чаще всего наблюдаются семейные случаи (Ван-Баррз). Извещалось также о выявлении злокачественных опухолей. Смертность больных вследствие развития гломусных опухолей составляет 6%, причем больные погибают вследствие местного прогрессирования этой патологии. Кроме того, доказано, что у 8% пациентов с гломусных опухолей существуют сопутствующие злокачественные образования в других системах органов.

Лечение

Ввиду расположения вблизи критических структур, перед началом лечения необходимо точно оценить риски от хирургического вмешательства и определить возможность удаления в требуемом объеме. Многим пациентам не может быть показана хирургия гломусных опухолей ввиду тяжелого общего состояния организма, либо наличия прочих заболеваний, делающих проведение общей анестезии рискованным. Поэтому все чаще при гломусных опухолях назначается комбинированное лечения. В роли радикального метода выступает радиохирургия на КиберНоже, а дополнительно применяются химиотерапия и/или лучевая терапия.

Лечение на системе КиберНож

Традиционным методом лечения параганглиом является тотальное удаление в процессе нейрохирургической операции. Однако особенность строения данной опухоли, включающей в себя множество кровеносных сосудов, не позволяет хирургам показывать низкую частоту послеоперационных осложнений. Именно поэтому радиохирургическое лечение на КиберНоже показывает большую эффективность при меньшем количестве осложнений.

Неправильная форма опухоли, увеличивающая объем удаляемых здоровых тканей при операции, не является препятствием для КиберНожа: множественные пучки формируют зону высокой дозы излучения точно в очертаниях опухоли, не вызывая повреждения здоровых структур мозга.

Первым этапом после определения тактики лечения становится создание пространственной модели опухоли, в которой будет сосредоточена доза ионизирующего излучения, которая будет доставлена точно в опухоль. После составляется план лечения — проводится расчет количества тонких одиночных пусков излучения высокой мощности и множественных позиций, с которых они будут направлены в зону опухолевого поражения. Практическая доставка излучения в опухоль будет проведена из различных положений мобильного линейного ускорителя, размещенного на роботизированном манипуляторе.

Безоперационное лечение параганглиомы на КиберНоже — план лечения

Диагностика

Современный спиральный 32-срезовый компьютерный томограф Siemens SOMATOM go.Up

Диагностика начинается с тщательного изучения истории болезни и детального осмотра области поражения терапевтом. Это позволяет установить размер и местоположение опухоли и предусмотреть возможные аномалии каждого нерва, поражённого гломусной опухолью. Осмотр ушей также входит в число процедур диагностики, поскольку он может обнаружить опухоли за барабанной перепонкой.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) эффективны при постановке диагноза. Эти методы также помогают определить размер опухоли и идентифицировать любые другие опухоли в области шеи. Достаточно часто, знания из области ангиографии (наука, изучающая работу кровеносных сосудов шеи) применяются для выявления кровоснабжения опухоли, а также для определения способов его циркуляции в мозг. В большинстве случаев, биопсия опухоли не производится до начала лечения, так как она может вызвать обильное кровотечение.

Симптомы

Чаще всего больные обращаются за диагностикой с жалобами относительно появления медленно растущих, безболезненных, но пульсирующих на шее масс. Иногда встречается заметное ухудшение слуха одного уха, вызванное пульсирующим шумом (так называемый шум в ушах — tinnitus).

Также встречаются следующие симптомы:

осиплость голоса,
затруднение глотания,
проблемы с движением языка.

Предрасположенность и особенности течения

Гломусные опухоли развиваются в период между второй и восьми декадами жизни, в среднем в возрасте 52 года. Но в медицинской литературе описан и редкий случай развития барабанного гломуса у ребенка в возрасте до 2 лет. Эти опухоли в 2-6 раз чаще возникают у женщин, чем у мужчин, причем они преимущественно образуются слева.

Вследствие сложного строения костей черепной основы гломусные опухоли растут по пути наименьшего сопротивления. Эти опухоли могут разрушать кость, что сопровождается появлением соответствующих признаков и симптомов. Гломусные опухоли развиваются медленно. Поражение ЦНС часто происходит позже и оказывается после развития признаков неврологических изменений.

Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи

Дуплексное сканирование (серошкальная эхография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом, применительно к интракраниальной части сосудистой системы головного мозга - транскраниальное дуплексное сканирование) в настоящее время служит основным методом диагностики различных видов патологии сосудистой системы мозга.

Дуплексное сканирование объединяет возможность визуализации просвета сосуда и окружающих сосуд тканей в В-режиме (режиме двухмерной серошкальной эхографии) и одновременный анализ состояния гемодинамики посредством допплеровских технологий. По результатам исследования в В-режиме могут быть получены данные о состоянии жёсткости и эластичности сосудистой стенки (упруго-эластические характеристики), функциональном состоянии эндотелия (его сосудодвигательной активности), наличии, характере и распространённости изменений структуры и толщины сосудистой стенки, нарушении целостности сосудистой стенки (диссекции), наличии внутрипросветных образований, их локализации, протяжённости, эхогенности (косвенная характеристика плотности), степени нарушения проходимости просвета сосуда, изменениях диаметра сосуда, сосудистой геометрии (наличии деформаций, отклонений хода сосуда от обычной анатомической траектории), аномалиях отхождения, хода и ветвления сосудов.

Показания к исследованию экстракраниальных отделов сосудов, снабжающих кровью головной мозг:

клинические признаки острой или хронической цереброваскулярной недостаточности, включая синдром головной боли;
факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний (курение, гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет);
признаки поражения других артериальных бассейнов при системном характере сосудистых процессов;
планирование оперативных вмешательств по поводу различных видов кардиальной патологии, прежде всего ишемической болезни сердца (аортокоронарное шунтирование, стентирование венечных артерий);
патология окружающих органов и тканей с потенциальной возможностью экстравазальных воздействий;
клинические признаки патологии яремных вен (чаще тромбозов).

Показания к проведению транскраниального дуплексного сканирования:

выявление при дуплексном сканировании (или ультразвуковой допплерографии) экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий стенозирующей/окклюзирующей патологии - потенциального источника нарушений церебрального кровотока;
наличие косвенных признаков поражения интракраниальных артерий;
признаки острой или хронической ишемии мозга без установленных определённых причин её развития;
синдром головной боли;
системное сосудистое заболевание - потенциальный источник развития нарушений мозгового кровообращения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, системные васкулиты и др.).
патология вещества головного мозга (выявленная при использовании других визуализирующих методик - КТ, МРТ, сцинтиграфии и т.д.), сопровождающаяся изменением его структуры и церебральной сосудистой циркуляции, клинические признаки внутричерепной гипертензии;
необходимость проведения динамического мониторинга показателей церебрального кровотока для оценки эффективности проводимой терапии в остром периоде ишемического и геморрагического инсульта и при хронической цереброваскулярной недостаточности, а также для определения состояния сосудов на различных этапах хирургической реваскуляризации вне зависимости от вида последней.

В настоящее время активно разрабатывают вопросы, связанные с использованием визуализирующих ультразвуковых методов в клинике ургентной ангионеврологии. Исходя из возможностей дуплексного сканирования, задачи исследования при острых нарушениях мозгового кровообращения ишемического типа следующие.

Определение возможных причин развития ишемического инсульта.
Исследование и оценка фоновых показателей кровотока в экстра- и интракраниальных артериях и венах и состояния реактивности церебрального циркуляторного русла.
Установление источников коллатерального перераспределения потоков, их состоятельности и достаточности.
Мониторинг уровня кровотока в одном или нескольких сосудах для подтверждения эффективности патогенетической и симптоматической терапии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1.

Пациентка Т., 55 лет поступила на терапевтическое отделение в связи с желобами на головокружение, слабость, снижение переносимости физической нагрузки. Из анамнеза: страдает ИБС в течение 8 лет (ОИМ – 2009 г., ПИКС. В 2010 г. - АКШ. В 2011 г. - операция каротидной эндартерэктомии и стентирования слева.

При проведении дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов определяются эхографические признаки стенозирования до 90-95% по НСА справа и субокклюзии-окклюзии ВСА справа (рис. 1, 2)

Признаки стенозов в V 2 сегментах позвоночных артерий с обеих сторон - по спектральным характеристикам - 75-85%, (правая ПА - на рис. 3). На рис. 4 – признаки субокклюзии – окклюзии ОСА слева (состояние после стентирования и эндартерэктомии - 2011 г.).

При транскраниальном исследовании - признаки коллатерального кровотока (рис. 6), с признаками повышение ЛСК по ЗМА с обеих сторон, в т. ч. на фоне стенозирования от 50% (рис. 5 - ЗМА справа), с регистрацией ретроградного кровотока по обеим глазным артериям (рис. 7 - правая ГА).

Дуплексное сканирование позволяет предположительно определить возможные причины ишемического инсульта.

При исследовании экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий можно выявить дифференциальные признаки, характерные для стенозирующего атеросклероза, тромбозов, макроэмболий, ангиопатий, васкулитов. При отсутствии очевидных причин артерио-артериальной эмболии, а в части случаев и при их наличии, необходимо проведение эхокардиографического исследования для исключения кардиоартериального генеза нарушения мозгового кровообращения.

Вторая возможная причина развития острой ишемии - окклюзия (или неокклюзирующий тромбоз) мозговых артерий на экстра- и/или интракраниальном уровне.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2.

Пациентка Н. 25 лет, поступила на исследование по амбулаторно-консультативному отделению. Из анамнеза – беременность и роды 2 года назад. В течение последних 3 месяцев - неприятные ощущения в горле. При обследовании у ЛОР специалистов - без значимой патологии.

При проведении дуплексного сканирования БЦА - эхографические признаки хемодектомы (параганглиома, нехроматоффинная параганглиома, каротидная хемодектома) - доброкачественное новообразование сонного гломуса.

Хемодектома каротидная - (chemodectoma caroticum: син.: опухоль каротидная, параганглиома каротидная, струма каротидной железы) опухоль, развивающаяся из сонного гломуса, расположенного в развилке сонных артериий.

Опухоль составляет около 60-70% от всех параганглиом головы и шеи: в большинстве случаев она доброкачественная - малигнизация наблюдается в 6-10 % случаев. Критериями малигнизации чаще служат наличие рецидивов или метастазов, чем морфологические признаки опухоли.Хемодектома каротидная развивается из каротидного гломуса (каротидное тельце, каротидный параганглий), который чаще располагается в области ветвления общей сонной артерии. По мнению большинства исследователей, каротидный гломус выполняет роль хеморецептора - информатора центральной нервной системы о химических изменениях в крови.

До настоящего времени описано более 700 наблюдений. Опухоль чаще всего встречается у женщин 20 - 50 лет.

А рис. 1 – ОСА справа. На рисунках 2, 3 - видно как опухоль охватывает внутреннюю сонную артерию справа, плотно спаяна с адвентицией. Пациентка в экстренном порядке направлена на консультацию к сосудистому хирургу в ВМА им. С.М.Кирова.

Дуплексное сканирование, как и любая другая ультразвуковая методика, операторозависимо и в известной степени субъективно. Успешность использования комплекса визуализирующих ультразвуковых методов в клинической неврологии помимо опыта и навыков оператора во многом зависит и от технических характеристик используемого оборудования. В связи с этим во всех спорных диагностических случаях, а также при планировании оперативного лечения на сосудах мозга референтным методом по отношению к ультразвуковому служит рентгено-контрастная ангиография и её разновидности, признанные «золотым стандартом» в ангиологии.

Читайте также: