Клиника отравления литием и ее диагностика

Обновлено: 29.05.2024

Литий (6,9 а.е.м.) содержится в небольших количествах во всех тканях организма и содержание его во внеклеточной и внутриклеточной жидкости мало отличается друг от друга. Лития много в яйцах, молоке и молочных продуктах, мясе, рыбе, овощах. Суточная потребность в нём - около 2 мг. Содержание его в почве и воде в разных регионах может существенно различаться.

При поступлении в организм литий всасывается практически полностью, выведение его осуществляется, главным образом, с мочой. У больных хроническим алкоголизмом его концентрация снижена.

Возможно, дефицит лития встречается при иммунодефицитных состояниях, некоторых новообразованиях и при депрессиях. Существуют исследования, позволяющие предположить связь низкой концентрации лития в питьевой воде с частотой эпизодов проявления психических заболеваний и нарушений поведения. Препараты лития применяют для лечения маниакальных расстройств. Предполагается, что он усиливает обратный захват катехоламинов, снижая, тем самым, их концентрацию в области нейрональных синапсов. Имеются данные о том, что литий может предотвращать попытки самоубийства.

Механизмы биохимических эффектов лития многообразны и включают влияние на обмен натрия, кальция, магния, изменение функций различных ферментов, гормонов, витаминов и факторов роста. Побочные эффекты приёма лития могут включать неврологические симптомы, слабость, утомляемость, апатию, потерю аппетита, тошноту, неустойчивую походку, летаргию, истончение и потерю волос. У больных хроническим алкоголизмом наблюдаются его пониженные концентрации. Тяжёлая интоксикация проявляется мышечной ригидностью, гиперактивностью глубоких сухожильных рефлексов и эпилептическими судорогами. После острого отравления литием симптомы появляются через 1 - 4 часа. Возникают тошнота, рвота, понос, атаксия, тремор, судороги и угнетается сознание вплоть до комы. Возможна гипотермия. В анализах выявляются гипергликемия, лейкоцитоз, глюкозурия, альбуминурия, полиурия и гипоосмолярность мочи. Возникают нарушения сердечного ритма. Все эти симптомы характерны и для хронического отравления литием. Вероятность интоксикации при приёме лития усиливается на фоне дегидратации, нарушения почечной функции. Вероятными органами-мишенями лития являются кости и щитовидная железа. Имеются данные о влиянии лития на нейроэндокринные процессы, жировой и углеводный обмен (инсулиноподобный эффект). Токсическая доза для человека: 92 - 200 мг. Оптимальный терапевтический ответ на литий не всегда связан прямо с его концентрацией в крови, но токсичность лития прямо коррелирует с его содержанием в сыворотке. Поэтому исследования лития сыворотки используют при мониторировании терапии этим препаратом. Длительный приём препаратов лития, сопровождающийся его аккумуляцией в тканях, отражается и в повышении уровня лития в волосах. Низкое содержание лития в тканях может быть связано не только с низким уровнем его поступления в организм, но и с изменением метаболизма при некоторых патологических состояниях.

Самые распространенные источники лития - это лекарственные средства карбонат лития и цитрат лития . Действие лития во многом обусловлено его сходством с натрием . В частности, он тормозит активацию аденилатциклазы , снижает высвобождение норадреналина и активность Na+,K+-АТФазы .

Литий быстро всасывается в ЖКТ. Его сывороточная концентрация достигает максимума через 2-4 ч после приема внутрь (при передозировке и приеме препаратов длительного действия - позже). С белками плазмы он почти не связывается. Его объем распределения составляет около 0,6 л/кг.

При хроническом отравлении симптомы могут развиваться исподволь, но при более низких сывороточных концентрациях лития.

Диагностика. При стандартном токсикологическом исследовании литий не выявляется, и поэтому определение его сывороточной концентрации надо заказывать специально. При хроническом отравлении выраженная симптоматика наблюдается уже при сывороточной концентрации лития около 3-4 ммоль/л, а при остром она может быть скудной даже при концентрации 8 ммоль/л и выше. Поскольку при отравлении всасывание лития может замедляться, его сывороточную концентрацию следует определять несколько раз.

ЛЕЧЕНИЕ. Если после приема лития прошло не больше 4 ч, проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Активированный уголь плохо адсорбирует литий. Рвота обычно возникает самопроизвольно, и поэтому прежде всего проводят промывание желудка и кишечника (особенно при отравлении препаратами длительного действия). При эпилептических припадках , угнетении ЦНС , артериальной гипотонии и аритмиях лечение обычное. При сывороточной концентрации лития больше 2 ммоль/л и наличии клинических проявлений для коррекции гиповолемии вводят физиологический раствор в/в. Для увеличения почечной экскреции лития проводят форсированный диурез с ощелачиванием мочи. При тяжелом отравлении и сывороточной концентрации лития выше 3 ммоль/л показан гемодиализ . Поскольку по окончании сеанса гемодиализа сывороточная концентрация лития может снова повыситься, имеет смысл продлить сеанс или через некоторое время повторить его.

Клиника отравления литием и ее диагностика

Jaeger и соавт. выделяют 3 типа отравления литием:

1. Острое отравление, намеренное или случайное, у пациентов, которых раньше не лечили литием. Оно сопряжено с меньшим риском. Обычно отмечаются только слабые симптомы независимо от концентрации лития в сыворотке. Однако если элиминация лития будет нарушена, через некоторое время появляются более тяжелые симптомы.

2. Острое отравление на фоне хронического, т. е. острая передозировка у пациентов, лечившихся литием. При данном типе отравления концентрациям лития в сыворотке, превышающим 3—4 ммоль/л, сопутствуют тяжелые симптомы.

3. Хроническое или терапевтическое отравление, которое отмечается у пациентов, проходящих курс лечения литием. У них развивается прогрессирующая интоксикация литием, которая наблюдается после повышения доз, снижения почечной элиминации лития, интеркуррентного заболевания или введения лекарственного средства.

Тяжесть симптомов обычно четко коррелирует с концентрациями лития в сыворотке, хотя признаки интоксикации могут также выявляться при концентрациях ниже 1,5 ммоль/л.

В таблице ниже сопоставлены признаки острой и хронической интоксикации литием.

а) Неврологические эффекты отравления литием. Литий, вводимый пациентам с неврологическими заболеваниями (например, при инсульте), может (при концентрациях лития в плазме от низких до терапевтических) усилить инвалидизирующие неврологические симптомы. У пациентов с интоксикацией может наблюдаться неврологический синдром под названием болезнь Крейтцфельда — Якоба.

б) Синдром отмены лития. Если литий и хлорпромазин применяются в совокупности, отмена лития может быть опасной (удлиненный интервал Q—Tc, низкий уровень калия в сыворотке, желудочковая фибрилляция). В случае прекращения приема лития может потребоваться снижение дозы хлорпромазина. Некоторые компоненты аденилатциклазной системы, чувствительные к ингибирующему действию лития, могут стать сверхчувствительными к стимуляции после отмены лития.
У больных маниакальным психозом, которых лечили литием, через 13—19 дней после прекращения приема лекарства может наблюдаться обусловленный этим рецидив.

в) Лабораторные данные отравления литием:

- Уровни в сыворотке. Уровни лития в сыворотке не всегда коррелируют с симптомами, отчасти вследствие взаимодействия с другими лекарствами и из-за одновременно протекающих болезненных процессов. Приблизительная корреляция предложена Groleau.

При регулярном приеме лития его уровни в красных кровяных тельцах (ККТ), по-видимому, лучше коррелируют с клиническими проявлениями и нейротоксичностью, чем концентрации лития в сыворотке. На начальной стадии острой интоксикации уровень лития в ККТ может оказаться более пригодным показателем для прогнозирования процесса интоксикации и оценки необходимости гемодиализа, чем уровень этого металла в сыворотке.

Рикошетное восстановление концентраций лития после гемодиализа может быть обусловлено трихобезоарами, содержащими фрагменты таблеток лития.

У восприимчивых пациентов могут быть припадки при терапевтических дозах, подтверждаемых нормальными концентрациями лития в сыворотке.

Следует помнить, что при сильных передозировках уровень лития может быть повышенным, но при этом у пациента отсутствуют признаки тяжелой интоксикации. Иногда после сильной передозировки пиковый уровень в сыворотке достигается значительно позднее, чем после терапевтической дозы. Тяжелой интоксикации может не наступить даже после достижения пикового уровня лития и после проникновения в центральную нервную систему.

Это может привести к неправильной оценке состояния пациента, которое ухудшается, несмотря на снижение концентрации лития. Таким образом, конечную тяжесть интоксикации нельзя точно прогнозировать ни на основании клинической картины, ни по уровню лития в организме. Состояние пациентов может ухудшиться спустя значительное время после поступления в стационар.

г) Аномалии. Литий может ухудшить способность почек к концентрированию и вызвать гипернатриемию, а также гиперкальциемию и гипопаратиреоз. Это может быть обусловлено секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидной железой. При регулярном приеме лития, по-видимому, желательно периодически определять концентрации кальция в сыворотке. Если гиперкальциемия незначительна (менее 2,8 ммоль/л), никаких мер принимать не следует.

д) Хроническое отравление литием. У пациентов с хронической интоксикацией литием отмечаются периоды незначительной "нервозности" в течение нескольких дней или недель. Этому сопутствуют умеренно повышенное содержание лития в сыворотке, концентрации креатинина и уровня мочевины в сыворотке. У пациентов с хронической интоксикацией литием отмечаются цереброваскулярные нарушения, дисфункция мозжечка и аномальные зубцы Т.

По аномалиям Т-зубцов дифференцируют пациентов с острой и хронической интоксикацией. У пациентов с хронической литиевой интоксикацией, по-видимому, выше риск нарушений, опасных для жизни. После снижения концентраций лития до терапевтического уровня у пациентов с хронической интоксикацией детоксикация происходит медленнее, чем у пациентов с острой интоксикацией, вызванной передозировками.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: