Компьютерная томограмма при трахеопищеводном свище

Обновлено: 17.05.2024

1. Название протокола: Пороки развития пищевода у новорожденных.

2. Код протокола:

3. Код(ы) МКБ-10:

Q39 Врожденные аномалии (пороки развития) пищевода.

Q39.0 Врожденная атрезия пищевода без свища.

Q39.1 Врожденная атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом.

Q39.8 Другие врожденные аномалии пищевода.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

FiO2 - концентрация подаваемого кислорода;

NIPPV - назальная вентиляция с прерывистым положительным давлением;

БЛД - бронхолегочная дисплазия;

ВЖК - внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИТ - интенсивная терапия

ИФА - иммуноферментный анализ;

ККТ - контрастная КТ;

КГ - компьютерная томография;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

MB - механическая вентиляция;

MPT - магнитно-ядерная томография;

ОАК - общий анализ крови;

ОАМ - общий анализ мочи;

ОАП - открытый артериальный проток;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - Респираторный дистресс синдром;

РН - ретинопатия недоношенных;

См. Н₂О - сантиметров водного столба

СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях;

СРБ - С-реактивный белок;

СУВ - синдром утечки воздуха;

ТБИ - тяжелая бактериальная инфекция

ТТН - транзиторное тахипноэ новорожденных;

ЧД - частота дыхания;

ЧСС - частота сердечных сокращении;

5. Дата разработки протокола: 2014 г.

6. Категория пациентов: новорожденные дети.

7. Пользователи протокола: врач детский, неонатальный хирург стационара.

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

8. Определение.

Атрезия пищевода - это неполное формирование пищевода, часто сочетающееся с трахеопищеводным свищом. Диагноз ставят при невозможности провести назогастральный зонд в желудок. Лечение оперативное. Частота - 1 на 3000-5000 новорождённых [1].

9. Клиническая классификация.

Известно около 100 вариантов этого порока, однако выделяют три наиболее распространенных:

- атрезия пищевода и свищ между дистальной частью пищевода и трахеей (86-90%),

- изолированная атрезия пищевода без свища (4-8%),

- трахеопищеводный свищ, «тип Н» (4%).

В 50-70% случаев атрезии пищевода встречаются сочетанные пороки развития:

- врожденные пороки сердца (20-37%),

- пороки ЖКТ (20-21%),

- дефекты мочеполовой системы (10%),

- дефекты опорно-двигательного аппарата (30%),

- дефекты черепно-лицевой области (4%).

В 5-7% случаев атрезия пищевода сопровождается хромосомными аномалиями (трисомия 18, 13 и 21). Своеобразное сочетание аномалий развития при атрезии пищевода обозначены как «VATER» по начальным латинским буквам следующих пороков развития (5-10%):

Компьютерная томограмма при трахеопищеводном свище

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Транстрахеальный доступ при мультифокальном трахеопищеводном свище

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7): 55‑57

Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Паршин В.В., Шарипжанова Р.Д. Транстрахеальный доступ при мультифокальном трахеопищеводном свище. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):55‑57.
Parshin VD, Vishnevskaia GA, Parshin VV, Sharipzhanova RD. The transtracheal access by multifocal tracheoesophageal fistula. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(7):55‑57. (In Russ.).

Хирургия трахеопищеводного свища (ТПС) в настоящее время остается уделом ограниченного круга специализированных медицинских учреждений. Это связано не только с редкостью данного заболевания, но и со сложностью лечения подобных больных. Результаты этого лечения в руках опытных специалистов представляются вполне приемлемыми. Разработанные в последние десятилетия лечебная тактика и хирургические приемы позволили практически полностью отказаться от паллиативных вариантов лечения, излечивать больных за одну операцию, даже при ТПС в сочетании со стенозом трахеи. Осложненные формы ТПС, обусловленные рубцовым процессом в трахее или пищеводе, а также дегенеративными изменениями пищеводной стенки из-за ее чрезмерного постоянного расширения воздухом, существенно затрудняют лечение. Эти состояния являются основными причинами рецидива свища, неоправданного удаления пищевода, требующего последующей сложной реконструкции пищеварительного тракта, а также других осложнений, в том числе двустороннего паралича гортани.

Истончение стенки пищевода при больших размерах ТПС, массивном поступлении воздуха в пищеварительный тракт существенно затрудняет операцию. Во время операции пищевод легко травмируется при его мобилизации. Дефект пищевода трудно ушить, особенно когда он был увеличен в результате операционной травмы. В этих ситуациях актуальность приобретает адекватный доступ к свищу. В большинстве наблюдений к ТПС удается подойти через трахеопищеводную борозду, наиболее часто с левой стороны. Манипуляции в этой зоне всегда опасны из-за возможности повреждения нижнего возвратного гортанного нерва, особенно слева. Травма данного нерва с одной стороны не приводит к нарушению дыхания и глотания. Двусторонний приводящий паралич голосовых складок в послеоперационном периоде является грозным осложнением. Возникает потребность в трахеостомии для обеспечения дыхания пациента. Длительное нахождение инородного тела (трахеостомической трубки) в области недавно наложенных швов трахеи является основной причиной рецидива ТПС в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, стеноз гортани, обусловленный приводящим параличом, в дальнейшем потребует нескольких операций со сложной функциональной реабилитацией. При двустороннем повреждении нижних гортанных возвратных нервов возможно возникновение и отводящего паралича без нарушения дыхания. Это не должно обнадеживать хирурга. Данная ситуация имеет временный характер. В дальнейшем возникнет приводящий паралич и появится клиническая картина стридора. Предрасполагающими факторами для двустороннего повреждения нижних возвратных гортанных нервов являются ТПС больших размеров с вовлечением в патологический процесс всей ширины мембранозной стенки трахеи. Чрезмерно большой диаметр пищевода обусловливает технические трудности выделения свища, смещение органов средостения в латеральных направлениях.

Для хирургического доступа в зависимости от локализации ТПС производят цервикотомию, стернотомию либо правостороннюю боковую торакотомию. Однако у некоторых больных приходится избирать нетрадиционный доступ. Примером подобной ситуации является следующее клиническое наблюдение.

Больная К., 19 лет, поступила в отделение хирургии легких и средостения с жалобами на кашель с выделением слизистой мокроты, поперхивание при приеме пищи, одышку при физической нагрузке. С детского возраста состояла на учете у педиатра по поводу врожденной аномалии развития легких. В 1994 г. ей выполнили нижнюю лобэктомию слева с резекцией язычковых сегментов по поводу бронхоэктазов. В период с 1994 по 2007 г. возникали частые обострения воспалительного процесса в легких, по поводу чего неоднократно лечилась в стационаре по месту жительства. При обследовании высказывалось предположение о наличии ТПС, однако при ФЭГДС диагноз не был подтвержден. В 2007 г. состояние больной ухудшилось, усилился кашель, увеличилось количество слизисто-гнойной мокроты. При повторной операции выполнена верхняя лобэктомия слева по типу пневмонэктомии. В сентябре 2011 г. больная вновь отметила ухудшение состояния, прогрессирование одышки, появление кашля с мокротой гнойного характера, поперхивание при приеме пищи. При обследовании по месту жительства был диагностирован ТПС.

При поступлении общее состояние больной относительно удовлетворительное. Подкожный жировой слой плохо развит. Аускультативно справа выслушивалось жесткое дыхание, хрипов не было. Тоны сердца ясные и ритмичные. Пульс 75 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки левая половина грудной клетки деформирована и затемнена (рис. 1). Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Смещение органов средостения влево, легочная грыжа, искривление позвоночника. Отсутствие левого легкого после пневмонэктомии. Тень средостения определялась слева от средней линии. Правое легочное поле было прозрачное, без очаговых и инфильтративных теней. В переднем средостении определялась легочная грыжа. При приеме водорастворимого контрастного вещества в положении больной на правом боку отмечался заброс препарата в трахею на уровне ключиц. Диаметр свищевого хода 5 мм.

При компьютерной томографии (рис. 2) Рисунок 2. Компьютерные томограммы. В шейно-грудном отделе трахеи трахеопищеводный свищ, резкое расширение пищевода, стенка которого истончена (а). Рисунок 2. Компьютерные томограммы. Органы средостения смещены влево после пневмонэктомии (б). диагностирован фиброторакс слева после пневмонэктомии, средостение значительно смещено влево. Определялось трахеопищеводное соустье. На значительном протяжении стенка между трахеей и пищеводом была крайне истончена.

При эндоскопическом исследовании голосовые складки подвижны. Слизистая трахеи и бронхов незначительно отечна и гиперемирована. Культя левого главного бронха была длиной около 3 см без видимых дефектов. В мембранозной части трахеи на расстоянии приблизительно 6 см от голосовых складок и 5 см от карины трахеи имеется отверстие размером 3×5 мм с гладкими краями. Через него эндоскоп свободно проходит в просвет пищевода. Последний не изменен, слизистая гладкая, розовая, блестящая. На расстоянии 20 см от резцов по передней стенке определяется свищевое отверстие диаметром около 3-4 мм, слизистая краев отверстия гладкая, розовая.

Таким образом, диагностирован ТПС с локализацией его устья в шейно-грудном отделе. Неблагоприятными моментами для хирургического лечения были смещение трахеи и пищевода вместе с органами средостения влево, резкое увеличение размеров пищевода с истончением его стенки в результате большого сброса воздуха из дыхательного пути через ТПС, тонкая прослойка тканей между трахеей и пищеводом, что повышало риск их повреждения при выделении соустья. От правосторонней боковой торакотомии отказались из-за высокого расположения ТПС, смещения средостения влево, необходимости выполнения операции через плевральную полость единственного легкого, что могло повлечь нарушение газообмена, а в послеоперационном периоде развитие пневмонии травматического генеза. Подойти к трахее и пищеводу через стернотомию для разделения свища было также затруднительно, так как пришлось бы значительно ротировать трахею для доступа к ее мембранозной стенке. Увеличенный и истонченный пищевод при этом могли легко травмировать. Кроме того, имелся крайне высокий риск повреждения нижних гортанных возвратных нервов. С учетом всего изложенного выше было принято решение в качестве нетрадиционного доступа избрать стернотомию с последующим поперечным пересечением трахеи и мобилизацией пищевода с разобщением свища.

01.03.12 - операция. Произведена цервикотомия по нижней кожной складке, частичная продольно-поперечная стернотомия до уровня третьего межреберья. В рану прилежала большая легочная грыжа. При ее отделении и смещении содержимого в правую плевральную полость медиастинальная плевра была повреждена и произошел пневмоторакс справа. При дальнейшей ревизии установлено, что структуры средостения несколько смещены влево. Выделены и взяты на держалки левая плечеголовная вена и артериальный брахицефальный ствол. Остро и тупо мобилизованы трахея и грудной отдел пищевода, которые были интимно спаяны друг с другом. Стенка пищевода резко истончена, его диаметр превышал размеры трахеи и соответствовал диаметру позвонков, к которым он был интимно припаян. С учетом сложившейся ситуации разделение трахеи и пищевода через трахеопищеводную борозду было сопряжено с риском повреждения пищевода, увеличением размеров свища, повреждением возвратных нервов. В связи с этим принято решение пересечь трахею в поперечном направлении с последующим отделением мембранозной стенки под визуальным контролем. Трахея взята на держалку. С помощью трансиллюминации установлен уровень ТПС. Трахея поперечно пересечена с оставлением участка мембранозной стенки у устья ТПС (рис. 3, а, б). Рисунок 3. Этапы операции. а — трахея пересечена с оставлением участка мембранозной стенки вокруг свища. Рисунок 3. Этапы операции. б — определяется 2 трахеопищеводных свища. В них введен зажим.

Краниальная культя трахеи отделена от пищевода острым путем. При этом диагностировано второе устье ТПС, которое располагалось на 2-3 см краниальнее первого. Оно было хорошо эпителизировано, без признаков воспаления. В этой зоне трахея и пищевод разделены аналогичным способом с оставлением участка мембранозной стенки трахеи вокруг устья свища. Оба свища ушиты двухрядным швом: первый - с использованием участка мембранозной части трахеи, второй - мышечной оболочки пищевода с погружением в нее первого шва (рис. 3, в). Рисунок 3. Этапы операции. в — дефекты пищевода ушиты двухрядным швом. Интубационная трубка через операционную рану установлена в каудальном отделе трахеи по типу шунт—дыхание.

Для наложения швов использована викриловая нить 3/0 на атравматической игле. После ушивания дефектов пищевода выкроен лоскут из мышц шеи, который отсечен в его краниальной части и ротирован в средостение путем фиксации к передней стенке пищевода отдельными узловыми швами для изоляции его швов. Ввиду образовавшихся дефектов в мембранозной стенке трахеи выполнена ее циркулярная резекция на протяжении около 3,5 см. Целостность дыхательного пути восстановленна с помощью межтрахеального анастомоза по типу конец в конец (рис. 3, г, д). Рисунок 3. Этапы операции. г — целостность мембранозной стенки восстановлена обвивным швом. Рисунок 3. Этапы операции. д — окончательный вид трахеального анастомоза. Мембранозная стенка ушита обвивным викриловым швом, хрящевая - узловыми викриловыми швами. Трахеальный анастомоз изолирован от брахицефального артериального ствола участком вилочковой железы на ножке. Правая плевральная полость дренирована двумя дренажами, средостение - одним дренажем. Грудина фиксирована узловыми стальными швами. После послойного ушивания раны голова больной фиксирована в положении приведения к передней стенке грудной клетки с помощью двух кожных швов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Питание через рот восстановлено на 5-е сутки. Дыхание полностью компенсировано. По данным эндоскопии, трахеальный анастомоз зажил первичным натяжением без признаков стенозирования.

Таким образом, индивидуальный подход в выборе тактики лечения больной с длительно существующим мультифокальным ТПС на фоне дегенеративных изменений пищевода, связанных с его перераздуванием воздухом, после левосторонней пневмонэктомии и смещением органов средостения, позволил выполнить радикальную органосохраняющую операцию с хорошим результатом. Прецизионный транстрахеальный доступ к пищеводу в области локализации ТПС дал возможность минимизировать риск повреждения истонченного пищевода и нижних возвратных гортанных нервов, обеспечить надежное ушивание дефекта пищевода за счет участка мембранозной стенки трахеи и хорошую изоляцию пищеводных швов мышечным лоскутом на питающей ножке. Восстановление целостности дыхательного пути с помощью формирования межтрахеального анастомоза конец в конец в условиях отсутствия натяжения тканей и при соответствующем опыте оперирующего хирурга надежно и минимально рискованно. Представляется, что подобный транстрахеальный доступ также показан при сочетании ТПС и стеноза трахеи, когда патологическое соустье располагается на уровне стенозированного фрагмента дыхательного пути. В таких ситуациях резекция суженного отдела трахеи позволяет подойти к пищеводу спереди, хорошо визуализировать и ушить свищевое отверстие, тем самым излечить больного от сочетанных заболеваний за одну операцию. Приведенное наблюдение показывает, что хирургическое лечение трахеопищеводного свища требует серьезного практического опыта и неклассического мышления оперирующего хирурга.

КТ фистулография

Фистулография – рентгенографическое исследование, позволяющее получить точную информацию о свищевых ходах. Обычно оно выполняется с применением контрастного вещества. Этот способ диагностики используется для того, чтобы врач мог определить метод иссечения свища и разработать тактику последующего лечения заболевания, которое привело к его образованию.

Зачем делать КТ фистулографию

Свищ или фистула представляет собой канал, соединяющий полости тела либо полные органы между собой или с внешней средой. Он может быть заполнен гноем. Свищ может стать причиной заболевания внутренних органов. Гной, который в нем содержится, может попасть в кровь. Все это означает, что его необходимо как можно быстрее удалить.

Фистулография с помощью компьютерного томографа позволяет:

обследовать свищевые ходы;
определить их направление, протяженность, наличие затеков и полостей;
определить их характер;
выявить их связь со смежными структурами.

Эти данные необходимы для определения дальнейшей стратегии лечения.

Если в свище содержится гной, обследование поможет выяснить, что стало источником проблемы: инородное тело, секвестр, абсцесс или деструктивный очаг в кости.

Также КТ-фистулография применяется для оценки результативности проведенной операции.

Показания к проведению КТ фистулографии

Показаниями к обследованию является наличие свищей любой локализации. Этот диагностический метод позволяет исследовать фистулы:

кожного покрова;
костей и суставов;
кишечника;
влагалища;
мочевого пузыря;
желчных протоков;
органов и структур желудочно-кишечного тракта;
органов и анатомических структур дыхательной системы.

Противопоказания и ограничения

Так как КТ-фистулография представляет собой рентгенографическое обследование, она противопоказана следующим категориям пациентов:

беременным женщинам;
женщина, которые кормят детей грудью;
детям до 15 лет;
пациентам, которые за последние 12 месяцев уже проходили подобные обследования и получили высокую дозу рентгеновского излучения.

Также фистулографию не проводят:

если из свищевого хода идет кровь;
если в месте локализации свища есть воспалительные процессы;
при индивидуальной непереносимости контрастного вещества;
в случае общего тяжелого состояния пациента.

Подготовка к КТ фистулографии

Специальная подготовка к проведению диагностики не требуется. Однако врач может дать определенные рекомендации, исходя из специфики состояния конкретного пациента.

Как проводится КТ фистулография

Фистулография выполняется в несколько этапов.

Пациенту делают укол обезболивающего вещества.
Затем специалист при помощи шприца удаляет содержимое свищевого канала и промывает его.
Наружные края канала обрабатываются антисептическим веществом, после чего в канал вводится катетер.
Через катетер канал заполняется контрастным веществом, нагретым до температуры тела – как правило, это водный или масляный раствор йода.
После заполнения канала специалист извлекает катетер и заклеивает вход лейкопластырем, чтобы исключить вытекание контрастного вещества.
Производится сканирование с помощью томографа. Оно позволяет получить многослойные снимки, которые при необходимости объединяются в 3D-модель.
Когда процедура завершена, лейкопластырь снимают, чтобы дать контрастному веществу вытечь. При необходимости свищевой канал дополнительно промывают.

Если необходимо обследовать несколько свищей, процедура начинается с самого крупного из них.

Результаты обследования

Снимки и заключение необходимо передать лечащему врачу. Они необходимы для определения дальнейшего лечения.

Преимущества проведения КТ фистулографии в Группе компаний "Мать и дитя"

КТ-фистулография в Группе компаний "Мать и дитя" проводится быстро, в комфортных условиях, с применением оборудования, обеспечивающего высокую точность обследования. Процедуру проводят опытные высококвалифицированные специалисты, которые быстро и точно проанализируют полученные данные. Мы заботимся о вашем здоровье и предоставляем возможность получить информацию о состоянии вашего организма.

Позвоните нам по указанному на сайте телефону или воспользуйтесь формой обратной связи – в этом случае наш менеджер оперативно перевонит вам, чтобы ответить на вопросы и договориться об удобном времени визита.

Стенозы трахеи

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную. Длина шейной части трахеи примерно 5 см, что соответствует 6-8 хрящевым кольцам. При разгибании шеи длина шейной части трахеи, как и число хрящей, существенно увеличивается. Начальные кольца трахеи располагаются на глубине 1,5-2см, на уровне яремной вырезкой - на глубине 4-6 см.

Спереди и с боков начальный отдел трахеи прикрыт щитовидной железой. Ниже железы спереди трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором в грудной полости находится вилочковая железа. Кзади и несколько слева от трахеи лежит пищевод. В трахеопищеводной борозде слева на передней стенке пищевода проходит левый возвратный нерв. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи на правой боковой стенке пищевода. В средостении спереди трахеи на уровне 1 ребра проходит левая плечеголовная вена. Позади нее трахею примерно посередине пересекает плечеголовной ствол, который проходит косо слева направо, непосредственно примыкая к ее передней стенке. Справа от грудной части трахеи располагаются верхняя полая вена, непарная вена и правая плечеголовная вена. К бифуркации трахеи прилежит дуга аорты и левая общая сонная артерия. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется преимущественно ветвями нижних щитовидных артерий, надбифуркационный отдел трахеи и главные бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями. Кроме того, источниками кровоснабжения трахеи являются также ветви подключичной, внутренней грудной и плечеголовной артерий. Сосуды входят в трахею по боковым стенкам несколько кпереди от трахеопищеводной борозды. Венозный отток осуществляется преимущественно через вены щитовидной железы.

История хирургии трахеи

Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.

Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.

Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.

Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне.

Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.

Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.

Стеноз трахеи

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.

Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи
(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.

По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.
По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.
По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 1\3 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 1\3 до 2\3 диаметра), 3 степень (более 2\3 диаметра).
По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.
По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.
По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.

При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Трахеопищеводные свищи

Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.

Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.

Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.

Рис.9. Компьютерная томограмма больного
с трахеопищеводным свищом.

Рис. 10. Трахеоскопия больного
с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи.

Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.

Резекция трахеи

Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.

Стентирование трахеи

Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.

Трахеальный стент.

Трахеальный стент в просвете трахеи.

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального или орогастрального зонда. Лечение подразумевает проведение восстановительной операции.

Атрезия пищевода – наиболее распространенная желудочно-кишечная атрезия. Частота составляет приблизительно 1 случай на 3500 живорожденных. Другие врожденные аномалии составляют до 50% случаев. Два синдрома специфически связаны с атрезией пищевода:

VACTERL (от англ Vertebral anomalies, Anal аtresia, Cardiovascular malformations, Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies, Radial aplasia, Limb anomalies – аномалии позвоночника, атрезия ануса, пороки сердца, трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода, аномалии почек, гипоплазия лучевой кости, дефекты конечностей)

Симптомокомплекс CHARGE (от англ Coloboma – колобома, Heart defects – пороки сердца, Atresia of the choanae – атрезия хоан, Retardation of mental and/or physical development – задержка роста и развития, Genital hypoplasia – гипоплазия наружных половых органов, Ear abnormalities – аномалии ушей)

Приблизительно у 19% детей с атрезией пищевода наблюдаются симптомы VACTERL.

Выделяют 5 основных типов атрезии пищевода ( Типы и относительные частоты атрезии пищевода и трахеопищеводного свища Типы и относительные частоты атрезии пищевода и трахеопищеводного свища ). Большинство типов также ассоциировано со свищом между трахеей и пищеводом.

У большинства младенцев симптомы проявляются в неонатальном периоде, однако у детей с трахеопищеводной фистулой Н-типа симптомы могут проявляться значительно позже.

Характерными признаками избыточной секреции являются кашель и цианоз после попыток кормления, аспирационная пневмония. Эзофагальная атрезия с дистальным свищом приводит к вздутию живота, поскольку во время плача ребенка, воздух из трахеи нагнетается через фистулу в нижние отделы пищевода и желудка.

Типы и относительные частоты атрезии пищевода и трахеопищеводного свища

Относительные частоты основаны на компиляции из различных источников.

Диагностика атрезии пищевода

Постнатальная: установка назогастрального или орогастрального зонда и рентгенография

Рутинное пренатальное УЗИ может предположить наличие атрезии пищевода. Многоводие может присутствовать, но не является диагностическим признаком, поскольку может развиваться при многих других заболеваниях. Желудочный пузырь у плода может отсутствовать, но только в < 50% случаев. Реже встречается дилятированный верхний мешок пищевода, но обычно пободное характерно для плодов с многоводием и отсутствием желудочного пузыря.

После родов, при подозрении на атрезию пищевода, заподозренную при проведении пренатального ультразвукового исследования, или при наличии клинических показаний, вводится назогастральный или орогастральный зонд; на диагноз атрезии пищевода наталкивает невозможность продвижения зонда в желудок. Рентгеноконтрастный катетер определяет местоположение атрезии на рентгеновском снимке. В атипичных случаях небольшое количество водорастворимого контрастного вещества может быть необходимо для определения анатомии при рентгеноскопии. Контрастное вещество должно быть быстро аспирировано обратно, поскольку может вызвать химический пневмонит при попадании в легкие. Эту процедуру должен выполнять только опытный рентгенолог в центре, где новорожденному будет проведена операция.

Лечение атрезии пищевода

Цель предоперационного ведения – привести младенца в оптимальное состояние для операции и предотвратить аспирационную пневмонию, которая делает хирургическую коррекцию более опасной. Отказ от перорального кормления. Непрерывное отсасывание через назогастральный зонд из верхнего отдела пищевода предотвращает аспирацию проглоченной слюны. Ребенок должен находиться с приподнятой на 30–40 ° головой и на правом боку для облегчения опорожнения желудка и минимизации риска аспирации желудочного секрета через свищ. Если окончательная коррекция откладывается из-за глубокой недоношенности, аспирационной пневмонии или других врожденных пороков развития, то для декомпрессии желудка проводят наложение гастростомической трубки. Кормление через гастростому уменьшает риск заброса содержимого желудка через фистулу в трахео-бронхиальное дерево.

Восстановительная операция

При стабильном состоянии ребенка возможно проведение экстраплевральной хирургической коррекции атрезии пищевода и закрытие трахео-пищеводного свища. Замеченный свищ нуждается в лигировании. В приблизительно 90% случаев может быть выполнен первичный анастомоз пищевода. В оставшихся случаях, при существовании чрезвычайно длинного разрыва, существуют варианты выполнения операции по транспозиции желудка или толстокишечной интерпозиции.

Некоторые детские хирурги выполняют операцию по Фокеру. При этой операции вытяжные швы расположены на концах пищеводных мешков, выведенных чрескожно, и зафиксированных силиконовыми кнопками. Вытяжение постепенно воздействует на швы, что стимулирует удлинение пищевода от 1 до 2 мм/день. После того, как концы пищевода сходятся или максимально сближаются, выполняется первичный анастомоз ( 1 Справочные материалы по лечению Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального или орогастрального зонда. Прочитайте дополнительные сведения Наиболее распространенные острые осложнения – подтекание в месте анастомоза и формирование стриктуры. Сложности с кормлением после успешного хирургического вмешательства в 85% случаев возникают из-за плохой подвижности дистального сегмента пищевода. Этот дефект обусловливает желудочно-пищеводный рефлюкс примерно у 50% детей. Всем новорожденным с атрезией пищевода рекомендуется: лечение рефлюкса кислотно-супрессивной терапией Медикаментозное лечение Гастроэзофагеальный рефлюкс - это перемещение желудочного содержимого в пищевод. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это рефлюкс, который вызывает осложнения, такие как раздражительность. Прочитайте дополнительные сведения ( 2 Справочные материалы по лечению Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального или орогастрального зонда. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по лечению

1. Shieh HF, Jennings RW: Long-gap esophageal atresia. Semin Pediatr Surg 26(2):72–77, 2017. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2017.02.009

2. Krishnan U, Mousa H, Dall’Oglio L, et al: ESPGHAN-NASPGHAN guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia-tracheoesophageal fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 63(5):550–570, 2016. doi: 10.1097/MPG.0000000000001401

Основные положения

Выделяют 5 видов атрезии пищевода; все из них, кроме одного, сопровождаются трахео-пищеводным свищом.

Иногда диагноз предполагают на основании данных пренатального УЗИ.

Клинические проявления включают избыточную секрецию, кашель и цианоз после попыток кормления и аспирационную пневмонию.

Диагностику проводят с помощью назогастрального или орогастрального зонда.

Лечится проводится путём хирургического вмешательства или кислотоподавляющей терапии.

Читайте также: