Контрастная эхокардиография миокарда для диагностики жизнеспособного миокарда

Обновлено: 16.06.2024

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС)

– жалобах (симптомах заболевания),
– истории развития Вашего заболевания,
– истории заболеваний Ваших ближайших родственников,
– факторах риска,
– результатах физического и инструментального обследования.

Для диагностики ишемической болезни сердца недостаточно одного исследования. Если врач подозревает у Вас ишемическую болезнь сердца, он проводит ряд исследований, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз.

Электрокардиография (ЭКГ) – наиболее простой и, вместе с тем, крайне информативный метод обследования. ЭКГ представляет собой запись на пленке (или мониторе) электрической активности сердца.

Электрокардиография позволяет определить, как часто бьется сердце (частоту сердечных сокращений), наличие нарушений ритма (аритмий), диагностировать острый инфаркт миокарда или выявить ишемические изменения – т.е. изменения, свидетельствующие о нарушении питания того или иного участка сердечной мышцы.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой (стресс-тест). Стресс-тест позволяет врачу выяснить, как работает Ваше сердце во время физической активности. ЭКГ-проба с физической нагрузкой бывает двух видов – велэргометрия (когда физическая нагрузка осуществляется на велотренажере) и тредмил-тест (когда используется беговая дорожка). Если в коронарных артериях имеются значимые сужения, во время стресса – повышенной работы сердца – участок сердечной мышцы, кровоснабжаемый этой артерией, будет находиться в ишемии, т.е. испытывать недостаток питания. Ишемия обычно видна на ЭКГ. Кроме того, в это время появляются типичные симптомы – боль в груди, одышка.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – или ультразвуковое исследование сердца.

К грудной клетке пациента прикладывается датчик, и при помощи ультразвукового излучения на экране монитора воспроизводится изображение сердца и его структур, в том числе кровотока внутри его камер. Это исследование позволяет оценить общую сократимость сердца, увидеть участки сердечной мышцы, которые двигаются хуже других или вовсе не участвуют в процессе сокращения, что помогает диагностировать острый или перенесенный ранее инфаркт миокарда. Кроме того, при помощи ЭхоКГ оценивается клапанный аппарат, размеры камер сердца, толщина стенок, диагностируются врожденные и приобретенные пороки сердца. Эхокардиография – безопасная процедура для человека любого возраста.

Сцинтиграфия миокарда – это исследование, основанное на применении безопасных радиоактивных изотопов, которые вводятся пациенту внутривенно. Затем проводится томография. Меченые изотопы избирательно накапливаются в тех зонах сердечной мышцы, где нарушено питание (кровоснабжение), что позволяет увидеть эти участки при томографии, определить их точную локализацию и площадь.

Для диагностики хронической ишемической болезни сердца проводят сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, получая две серии изображений – сразу после нагрузки и спустя несколько часов. Это позволяет определить, является ли пораженный участок миокарда жизнеспособным или он полностью замещен рубцовой тканью.

Ангиокардиография относится к инвазивным исследованиям сердца и сосудов, т.е. предполагает вмешательство в организм человека.

Через маленький разрез на крупной артерии организма – чаще на бедренной, располагающейся поверхностно в паховой области; реже на артериях руки (плечевой или лучевой) – в сосудистое русло проводится специальный катетер – длинная, тонкая и гибкая трубка. Катетер проводится через сосуды непосредственно к сердцу. При помощи ангиокардиографии можно исследовать все крупные сосуды организма (ангиография), а также камеры сердца (кардиография), оценивая их размер, форму и сократимость, а также диагностировать врожденные пороки сердца. Для диагностики ишемической болезни сердца проводится прицельное исследование сосудов сердца – коронарных артерий, которое называется коронарография.

Коронарография – это «золотой стандарт» диагностики ишемической болезни сердца. Через катетер в устье коронарной артерии вводится контрастное вещество, которое позволяет увидеть просвет артерий при рентгеновском облучении. Таким образом, можно определить, где именно имеются сужения (стенозы) сосудов, и рассчитать их степень, выражаемую в процентах. Коронарография проводится для решения вопроса о хирургическом вмешательстве на коронарных артериях. В остром периоде инфаркта миокарда коронарография может стать не просто диагностической процедурой, но и частью хирургического вмешательства.

Источник:
Голухова Е.З. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА. ЧАСТЬ 1

Эхокардиография является полезной методикой для стратификации риска и оценки прогноза после острого инфаркта миокарда. Показано, что для получения прогностической информации можно использовать множество традиционных эхокардиографических параметров, таких как объёмы и фракция выброса левого желудочка, индекс движения стенки, объём левого предсердия и наличие митральной регургитации. Разработка методов тканевой допплерографии и “speckle tracking” привела к появлению новых прогностических параметров, таких как деформация, скорость деформации и диссинхрония левого желудочка. Методика контрастной эхокардиографии позволяет оценивать перфузию миокарда и целостность микрососудистого кровоснабжения, предоставляет ценную информацию о жизнеспособности миокарда, тесно связанной с прогнозом. Стресс-эхокардиография позволяет выявить ишемию и жизнеспособный миокард, допплерография коронарных артерий — оценить резерв коронарного кровотока, и, наконец, трёхмерная эхокардиография даёт оптимальную информацию об объёмах, функции и сферичности левого желудочка, которые также являются важными параметрами долгосрочного прогноза.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Россия

Крикунов Павел Витальевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета

Конфликт интересов: Конфликт интересов отсутствует

Васюк Юрий Александрович — профессор, заслуженный врач РФ,заведующий кафедрой клинической функциональной диагностики

Крикунова Ольга Витальевна — ассистент кафедры клинической функциональной диагностики

Список литературы

1. Burns RJ, Gibbons RJ, Yi Q, et al. The relationships of left ventricular ejection fraction, end systolic volume index and infarct size to six month mortality after hospital discharge following myocardial infarction treated by thrombolysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 30-6. DOI: 10.1016/S0735-1097(01)01711-9.

2. Dagres N, Hindricks G. Risk stratification after myocardial infarction: is left ventricular ejection fraction enough to prevent sudden cardiac death? Eur Heart J. 2013; 34 (26): 1964-71. DOI: 10.1093/eurheartj/eht109.

3. Berstein LL, Novikov VI, Vishnevsky AYu, et al. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction and the ways of its prediction. Vestnik of Saint-Petersburg university 2008; 11 (2): 3-17. (In Russ.) Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Вишневский А.Ю., и др. Ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда и возможности его прогнозирования. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008; 11 (2): 3-17. УДК: 616-005:611.127.

4. Berstein LL, Novikov VI, Grishkin YuN. Prediction of left ventricle end-systolic index increase after acute myocardial infarction. Ultrasound and Functional Diagnostics 2007; 6: 87-96. (In Russ.) Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Гришкин Ю.Н. Прогноз увеличения конечно-систолического индекса левого желудочка после острого инфаркта миокарда. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007; 6: 87-96.

5. Berstein LL, Novikov VI, Grishkin YuN, et al. Prediction of left ventricle end-systolic index increase after acute myocardial infarction. Echocardiographic predictors of left ventricular remodeling in the long term period after acute myocardial infarction. Cardiovascular therapy and prevention 2005; 4 (4-S), 42. (In Russ.) Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Гришкин Ю.Н. и др. Эхокардиографические предикторы ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки после острого инфаркта миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4 (4-S), 42.

6. Martsevich SYu, Ginzburg ML, Kutishenko NP, at al. Lyubertsy mortality study (LMS): factors influencing the long-term survival after myocardial infarction. Preventive Medicine 2013, 2, 32-8. (In Russ.) (Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П. и др. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Профилактическая медицина, 2013, 2, 32-8).

7. Moller JE, Hillis GS, Oh JK, et al. Wall motion score index and ejection fraction for risk stratification after acute myocardial infarction. Am Heart J 2006; 151: 419-25. DOI: 10.1016/j.ahj.2005.03.042.

8. White HD, Norris RM, Brown MA, et al. Left ventricular end systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation 1987; 76: 44-51. DOI: 10.1161/01.CIR.76.1.44.

9. Mollema SA, Nucifora G, Bax JJ. Prognostic value of echocardiography after acute myocardial infarction. Heart 2009; 95: 1732-45. DOI: 10.1136/hrt.2008.161836.

11. Feigenbaum H. Role of echocardiography in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 66: 17H-22H. DOI: 10.1016/0002-9149(90)90571-H.

12. Galasko GI, Basu S, Lahiri A, et al. A prospective comparison of echocardiographic wall motion score index and radionuclide ejection fraction in predicting outcome following acute myocardial infarction. Heart 2001; 86: 271-6. DOI: 10.1136/heart.86.3.271.

13. Carluccio E, Tommasi S, Bentivoglio M, et al. Usefulness of the severity and extent of wall motion abnormalities as prognostic markers of an adverse outcome after a first myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol 2000; 85: 411-5. DOI: 10.1016/S0002-9149(99)00764-X.

14. Gendlin GE, Storozhakov GI, Ruleva EV, at al. Long-term prognosis after myocardial infarction. The Journal of General Medicine 2005, 2, 56-63. (In Russ.) Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Рулева Е.В. и др. Отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда. Лечебное дело. 2005, 2, 56-63.

15. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Jacobsen SJ, et al. Mitral regurgitation after myocardial infarction: a review. Am J Med 2006; 119: 103-12. DOI: 10.1016/j.amjmed.2005.08.025.

16. Persson A, Hartford M, Herlitz J, et al. Long-term prognostic value of mitral regurgitation in acute coronary syndromes. Heart 2010; 96: 1803-8. DOI: 10.1136/hrt.2010.203059.

17. Lehmann KG, Francis CK, Dodge HT. Mitral regurgitation in early myocardial infarction. Incidence, clinical detection, and prognostic implications. TIMI Study Group. Ann Intern Med 1992; 117: 10-7. DOI: 10.7326/0003-4819-117-1-10.

18. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Survival And Ventricular Enlargement Investigators. Circulation 1997; 96: 827-33. DOI: 10.1161/01.CIR.96.3.827.

19. Feinberg MS, Schwammenthal E, Shlizerman L, et al. Prognostic significance of mild mitral regurgitation by color Doppler echocardiography in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 86: 903-7. DOI: 10.1016/S0002-9149(00)01119-X.

20. Perez de Isla L, Zamorano J, Quezada M, et al. Prognostic significance of functional mitral regurgitation after a first non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Eur Heart J 2006; 27: 2655-60. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl287.

21. Moller JE, Sondergaard E, Poulsen SH, et al. Pseudonormal and restrictive filling patterns predict left ventricular dilation and cardiac death after a first myocardial infarction: a serial color M-mode Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1841-6. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)00965-7.

25. Poulsen SH, Jensen SE, Egstrup K. Longitudinal changes and prognostic implications of left ventricular diastolic function in first acute myocardial infarction. Am Heart J 1999; 137: 910-8. DOI: 10.1016/S0002-8703(99)70416-3.

26. Cerisano G, Bolognese L, Buonamici P, et al. Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in reperfused anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 793-9. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)01203-1.

27. Moller JE, Whalley GA, Dini FL, et al. Independent prognostic importance of a restrictive left ventricular filling pattern after myocardial infarction: an individual patient meta‐analysis: Meta Analysis Research Group in Echocardiography acute myocardial infarction. Circulation 2008; 117: 2591-8. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.738625.

28. Sakaguchi E., Yamada A, Sugimoto K, et al. Prognostic value of left atrial volume index in patients with first acute myocardial infarction. European Journal of Echocardiography 2011; 12: 440-4. DOI: 10.1093/ejechocard/jer058.

29. Moller JE, Hillis GS, Oh JK, et al. Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2207-12. DOI: 10.1161/01.CIR.0000066318.21784.43.

30. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E, et al. Long-term prognostic significance of left atrial volume in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 327-34. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.03.062.

31. Zornoff LA, Skali H, Pfeffer MA, et al. Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1450-5. DOI: 10.1016/S0735-1097(02)01804-1.

32. Gadsboll N, Hoilund-Carlsen PF, Madsen EB, et al. Right and left ventricular ejection fractions: relation to one year prognosis in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1987; 8: 1201-9. DOI: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a062193.

35. Serri K, Reant P, Lafitte M, et al. Global and regional myocardial function quantification by two-dimensional strain: application in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1175-81. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.10.061.

36. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, et al. Noninvasive myocardial strain measurement by speckle tracking echocardiography: validation against sonomicrometry and tagged magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 789-93. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.10.040.

37. Langeland S, Wouters PF, Claus P, et al. Experimental assessment of a new research tool for the estimation of two-dimensional myocardial strain. Ultrasound Med Biol 2006; 32: 1509-13. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2006.06.021.

38. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, et al. Measurement of ventricular torsion by twodimensional ultrasound speckle tracking imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 2034-41. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.02.082.

39. Anwar AM. Global and segmental myocardial deformation by 2D speckle tracking compared to visual assessment. World J Cardiol 2012; 4 (12): 341-6. DOI: 10.4330/wjc.v4.i12.341.

40. Vartdal T, Brunvand H, Pettersen E, et al. Early prediction of infarct size by strain Doppler echocardiography after coronary reperfusion. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1715-21. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.12.047.

41. Zhang Y, Chan AK, Yu CM, et al. Strain rate imaging differentiates transmural from non-transmural myocardial infarction: a validation study using delayed-enhancement magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 864-71. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.05.054.

42. Park YH, Kang SJ, Song JK, et al. Prognostic value of longitudinal strain after primary reperfusion therapy in patients with anterior-wall acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21: 262-7. DOI: 10.1016/j.echo.2007.08.026.

43. Hung CL, Verma A, Uno H, et al. VALIANT investigators. Longitudinal and circumferential strain rate, left ventricular remodeling, and prognosis after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 23; 56 (22): 1812-22. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.06.044.

45. Liu S, Moussa M, Wassef AW, et al. The Utility of Systolic and Diastolic Echocardiographic Parameters for Predicting Coronary Artery Disease Burden as Defined by the SYNTAX Score. Echocardiography. 2016 Jan; 33 (1): 14-22. DOI: 10.1111/echo.12995.

47. Mollema SA, Bleeker GB, Liem SS, et al. Does left ventricular dyssynchrony immediately after acute myocardial infarction result in left ventricular dilatation? Heart Rhythm 2007; 4: 1144-8. DOI: 10.1016/j.hrthm.2007.05.018.

48. Mollema SA, Liem SS, Suffoletto MS, et al. Left ventricular dyssynchrony acutely after myocardial infarction predicts left ventricular remodeling. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1532-40. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.07.025.

49. Ng AC, Tran da T, Newman M, et al. Comparison of left ventricular dyssynchrony by two-dimensional speckle tracking versus tissue Doppler imaging in patients with nonST-elevation myocardial infarction and preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol 2008; 102: 1146-50. DOI: 10.1016/j.amjcard.2008.06.033.

Методы сердечно-сосудистой визуализации в диагностике ишемической болезни сердца

Данная статья посвящена современным методам сердечно-сосудистой визуализации для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Методы ядерной кардиологии, стресс-эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обладают высокими показателями чувствительности и специфичности в верификации коронарной патологии. Они рекомендуются пациентам с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС на основании оценки клинической симптоматики и факторов риска. Дополнительно у больных с ИБС современные методы визуализации полезны для оценки жизнеспособности миокарда.

Ключевые слова

Полный текст

Введение Одной из важных проблем современной медицины является ишемическая болезнь сердца (ИБС) вследствие высокой заболеваемости и смертности [1, 2]. Этим обусловлено особое внимание кардиологов к применению диагностических методов при данной патологии [3]. Прогресс медицинской диагностики способствовал развитию методов сердечно-сосудистой визуализации (ССВ), основанных на разных физических принципах (рентгеновское излучение, ультразвук, ядерно-магнитный резонанс и т.д.) [4]. В современных международных рекомендациях сформулирована важность знания практическими кардиологами возможностей и ограничений каждого диагностического метода, показаний к их применению [5]. Данная статья посвящена методам ССВ, использующимся для диагностики ИБС. Общая характеристика методов ССВ для диагностики ИБС Методы визуализации для диагностики ИБС условно можно разделить на те, которые позволяют оценивать коронарные артерии (КА) и миокард (табл. 1). В первом случае методы визуализации дают возможность выявить признаки атеросклеротического поражения КА [6]. В другом - анализируется функция миокарда на фоне пробы с физической или фармакологической нагрузкой, т.е. провокации ишемии миокарда [7]. «Золотым стандартом» диагностики коронарной патологии является коронароангиография (КАГ) [8]. Основными недостатками являются ее инвазивность и более высокая стоимость по сравнению с другими методами диагностики ИБС [8, 9]. Появившийся в последние годы и нашедший применение в интервенционной кардиологии метод внутрисосудистого коронарного ультразвука не стал альтернативой традиционной КАГ в диагностике ИБС по тем же причинам - относительно высокая стоимость и инвазивность [2]. Другой реальной возможностью оценки КА является применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [10, 11]. Даже без контрастирования КА с помощью МСКТ можно оценивать выраженность внутрисосудистого отложения кальция, так называемый скрининг коронарного кальция [12]. Коронарный кальциноз количественно характеризуют с помощью кальциевого индекса Агатстона [2]. Поскольку причиной отложения кальция в коронарных сосудах, за исключением пациентов с почечной недостаточностью, является атеросклероз, данный параметр может быть полезен в оценке коронарного риска [12]. Однако данный показатель не дает возможности адекватно определить степень стенозирования КА [2]. Даже при тяжелом кальцинозе не обязательно будет гемодинамически значимый стеноз артерии, а индекс коронарного кальция, равный нулю, не исключает стенозов КА у лиц с клинической симптоматикой [13]. Для более точной оценки структуры КА с помощью МСКТ необходимо внутривенное контрастирование [14, 11]. Хорошее пространственное разрешение позволяет получать качественное изображение коронарного русла [15] с высокой точностью выявления стенотического поражения (чувствительность 95-99%, специфичность 64-83%) [2]. Несомненными преимуществами МСКТ-визуализации КА по сравнению с КАГ являются меньшая стоимость и отсутствие необходимости катетерного вмешательства [8, 9]. Ограничениями МСКТ в диагностике ИБС являются необходимость в соответствующей современной аппаратуре (64-спиральный компьютерный томограф), возможность корректной оценки пациентов без тахикардии, тяжелого ожирения, способных задерживать дыхание [15]. Кроме того, тяжелый кальциноз КА может отрицательно влиять на точность МСКТ [16]. Другая группа методов ССВ, применяемых для диагностики ИБС, оценивает изменения миокарда при нагрузке. В их основе лежит концепция «ишемического каскада» [17]. Согласно этой теории у пациента со стенотическим поражением коронарного русла повышение потребности миокарда в кислороде в ходе увеличения нагрузки сначала ведет к появлению нарушений метаболизма, его перфузии, далее возникают нарушения кинетики миокарда в виде ухудшения диастолической и систолической функций [18, 19]. Только в самом конце этого ишемического каскада появляются электрокардиографические признаки ишемии и ангинозные боли [17], соответственно, совмещение нагрузочной пробы с визуализацией миокарда делает пробу более чувствительной к выявлению ишемии, по сравнению со стандартной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ) [2]. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) Среди методов визуализации, которые используются в диагностике кардиальной патологии, и в частности ИБС, лидирующие позиции занимает стресс-ЭхоКГ как наиболее доступный и безопасный метод [9, 20]. С помощью стресс-ЭхоКГ можно оценивать как структурные, так и функциональные параметры сердца [21]. ЭхоКГ-исследование в покое, согласно европейским рекомендациям, должно выполняться у всех пациентов с подозрением на ИБС, поскольку может дать информацию о других причинах боли в грудной клетке, диастолической и глобальной систолической функциях левого желудочка (ЛЖ), а также нарушениях локальной сократимости миокарда (гипокинезия, акинезия, дискинезия), связанных с ишемией [2]. Локализация зон нарушений кинетики миокарда при ИБС, как правило, соответствует бассейнам пораженных КА [22]. Нарушения региональной сократимости могут быть стабильными (например, акинезия в зоне рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда) либо преходящими - при кратковременной ишемии [7, 23]. В то же время у больных с ИБС в условиях покоя сократимость миокарда может быть сохранена, даже при наличии измененной конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. Поэтому применение ЭхоКГ для диагностики ИБС подразумевает совмещение ее с нагрузочной пробой - стресс-ЭхоКГ [20]. В качестве стресс-агентов могут использоваться физические нагрузки на велоэргометре, тредмиле, введение фармакологических препаратов (добутамина, дипиридамола), чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий [24]. Противопоказания к стресс-ЭхоКГ являются стандартными для нагрузочных тестов, используемых для провокации ишемии миокарда [25]. В ходе исследования записывают видеоизображения одного или нескольких сердечных циклов ЛЖ в стандартных ультразвуковых позициях в фиксированных точках протокола (покой - каждая ступень нагрузки - отдых) [26]. Полученные «клипы» одинаковых позиций на разных этапах исследования сопоставляют между собой и выполняют посегментный анализ сократимости [24]. Ухудшение сократимости на фоне стресс-теста при исходной нормокинезии может свидетельствовать о наличии ишемии миокарда [7]. Выраженность диссинергии оценивается в баллах в зависимости от ее выраженности (нормокинезия - 1, гипокинезия - 2, акинезия - 3, дискинезия - 4) [22]. На основе полуколичественной оценки кинетики миокарда в баллах может быть рассчитан интегральный индекс нарушения локальной сократимости (отношение суммы баллов к количеству оценивавшихся сегментов миокарда), который в норме составляет 1,0. Его увеличение на фоне нагрузочной пробы свидетельствует о развитии диссинергии миокарда, которая может быть вызвана ишемическими изменениями [21]. Данное диагностическое исследование может выполняться в учреждениях, соответствующих определенным требованиям: наличие специально обученного персонала с достаточным опытом проведения ЭхоКГ и нагрузочных проб, ультразвуковой аппаратуры, имеющей программу для стресс-ЭхоКГ, аппаратуры для дозированного применения нагрузки (велоэргометр, тредмил) [21]. Чувствительность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС, по данным ряда исследований, составляет 80-85%, а специфичность - 80-88% [2]. В то же время нельзя не отметить и ряд недостатков стресс-ЭхоКГ. К ним относится зависимость точности оценки кинетики стенок ЛЖ и степени их утолщения в систолу от качества визуализации эндокарда. В связи с этим возможны трудности при интерпретации пробы у лиц, страдающих эмфиземой легких, ожирением, а также имеющим структурные изменения грудной клетки [21]. Для решения данной проблемы используются специальные контрастные вещества [2, 27]. Согласно современным рекомендациям контрастная стресс-ЭхоКГ должна выполняться в тех случаях, когда два или более соседних сегмента ЛЖ плохо визуализируются в покое [28]. Имеются также данные о том, что применение контраста во время стресс-ЭхоКГ повышает точность диагностики ИБС [29]. К недостаткам стресс-ЭхоКГ также относится полуколичественный подход к оценке локальной сократимости миокарда (табл. 2), поэтому на результаты оказывает влияние субъективный фактор опыта и внимания врача, выполняющего исследование [26]. Частично проблема субъективности ЭхоКГ-анализа региональной кинетики миокарда может быть решена с помощью тканевой допплерографии, позволяющей рассчитать для отдельных сегментов ЛЖ значения скорости движения, скорости деформации (strain rate) и деформации (strain) миокарда [30, 31]. Имеются данные в пользу высокой информативности стресс-ЭхоКГ, дополненной тканевой допплерографией [32, 33, 34]. В то же время тканевая допплерография миокарда имеет свои ограничения: ее результаты зависят от угла сканирования, погрешность в измерения вносят смещение соседних участков миокарда и движения всего сердца [22, 35]. В последние годы изучаются возможности применения для количественной оценки кинетики миокарда при стресс-ЭхоКГ анализа деформации миокарда на основе методики спекл-трекинг (speckle-tracking) [36, 37]. Данная методика не является допплерографической и поэтому лишена указанных для тканевой допплерографии недостатков [38]. Однако унифицированные нормативы оценки локальной сократимости миокарда с помощью спекл-трекинга на сегодняшний день отсутствуют [22]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с нагрузкой Для диагностики ИБС, в частности выявления нарушений кинетики миокарда, обусловленных ишемией, может использоваться МРТ сердца с фармакологической нагрузкой [19]. Нагрузочная МРТ (или стресс-МРТ) с добутамином основана на тех же принципах оценки сократительного резерва, что и стресс-ЭхоКГ, и проводится по аналогичному протоколу [39]. В то же время нагрузочная МРТ имеет свои преимущества - высокое пространственное разрешение и хорошую воспроизводимость [20]. Стресс-МРТ может рассматриваться в качестве альтернативного диагностического метода у лиц с некачественной визуализацией сердца при ЭхоКГ [19]. Противопоказаниями к выполнению МРТ сердца являются наличие у пациента клаустрофобии или присутствие в его организме инородных металлических объектов [39]. Методы радиоизотопной диагностики Важную роль в обследовании пациентов с коронарной патологией играют радиоизотопные методы - перфузионная сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [40]. В ходе таких исследований внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП), который с током крови поступает по коронарным сосудам в миокард [41]. Регионы миокарда без нарушения кровоснабжения идентифицируются по равномерному распределению РФП, в то время как зоны ишемизированного миокарда и участки рубцовой ткани характеризуются снижением включения РФП в виде дефектов перфузии [25]. Для оценки перфузии миокарда с помощью ОФЭКТ используются РФП на основе 99mТс и хлорид таллия 201Tl [42]. Совмещение исследования с нагрузочной пробой позволяет у больных с ИБС выявить зоны гипоперфузии, обусловленные снижением захвата изотопа во время нагрузки, по сравнению с его захватом в покое на фоне нарушения коронарного кровообращения [2]. Для анализа зон кровоснабжения миокарда КА разработана унифицированная схема деления ЛЖ на сегменты в виде мишени [25], позволяющая сопоставлять локализацию выявленных нарушений перфузии с результатами других методов визуализации (нарушения сократимости миокарда при стресс-ЭхоКГ) [22]. На данной схеме верхушка ЛЖ расположена в центре, а его основание (базальные сегменты) - по периферии (см. рисунок). РФП, используемые для ПЭТ-визуализации (18F-FDG), дают возможность оценивать метаболизм миокарда [43]. Дополнительно ПЭТ позволяет количественно характеризовать кровоток в мл/мин/г миокарда, что способствует выявлению микрососудистых нарушений [44]. Техническим преимуществом ПЭТ перед ОФЭКТ является более высокая разрешающая способность и коррекция ослабления фотонного излучения мягкими тканями [2]. Однако ПЭТ как более дорогой метод визуализации, чем ОФЭКТ, значительно реже используется для диагностики ИБС. Применение ультракороткоживущих изотопов также является ограничением распространения ПЭТ в клинической практике [39]. Совершенствование технологий лучевой диагностики способствовало появлению гибридных технологий визуализации [45, 46]. Внедрение гибридных сканеров, которые сочетают ОФЭКТ или ПЭТ с компьютерной томографией - КТ (ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ) или МРТ (ПЭТ/МРТ) может дать дополнительные возможности для комплексной оценки структурных и функциональных изменений сердца у пациентов с коронарной патологией [2]. Клинический выбор методов ССВ для первичной диагностики ИБС Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой точности методов ССВ (табл. 3), поэтому потенциально каждый из них может быть использован в диагностике ИБС [2]. Таблица 3. Характеристики методик, используемых для диагностики ИБС [2] Методика Чувствительность, % Специфичность, % Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой 45-50 85-90 Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой 80-85 80-88 Стресс-ЭхоКГ с добутамином 79-83 82-86 Стресс-МРТ с добутамином 79-88 81-91 Стресс-ОФЭКТ с физической нагрузкой 73-92 63-87 Стресс-ОФЭКТ с вазодилататором 90-91 75-84 Стресс-ПЭТ с вазодилататором 81-97 74-91 МСКТ КА 95-99 64-83 Таблица 4. Клиническая ПТВ у пациентов со стабильным болевым синдромом в грудной клетке [2] Возраст Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Неангинозная боль Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 25 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 Более 80 93 76 78 47 65 32 Таблица 5. Показания для диагностики ИБС с помощью методов ССВ [47] Методы визуализации Бессимптомный пациент (скрининг) Симптомный пациент Низкая ПТВ85% КАГ IIIA IIIA IIbA IA Контрастная МСКТ КА IIIB IIIC IIaB IIIB СтрессЭхоКГ IIIA IIIA IA IIIA Стресс-МРТ IIIB IIIC IA IIIB Стресс-ОФЭКТ IIIA IIIA IA IIIA Стресс-ПЭТ IIIB IIIC IA IIIB Комбинированная или гибридная визуализация IIIC IIIC IIaB IIIB В то же время такие характеристики, как чувствительность и специфичность, не всегда позволяют точно определить, как данный метод диагностики будет работать в конкретной клинической ситуации. В этой связи получил распространение подход к выбору диагностики ИБС на основе так называемой предтестовой вероятности (ПТВ) [2, 47]. Основными детерминантами ПТВ являются возраст, пол и характеристика симптомов (табл. 4), позволяющие охарактеризовать сердечно-сосудистый риск и клинические особенности у данного пациента [48]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что чувствительность и специфичность методов ССВ, которые применяются в настоящее время, составляют около 85% (табл. 3). Поэтому их результаты в 15% случаев могут быть ложными. Отсюда следует, что уменьшить количество неправильных заключений можно в том случае, если не выполнять методы визуализации у лиц с низкой ПТВ85% [2]. Поэтому в европейских рекомендациях указано, что применение методов ССВ для диагностики ИБС у этих категорий пациентов нецелесообразно [2, 47]. В случае ПТВ85% наоборот - что имеется гемодинамически значимое стенотическое поражение коронарного русла. Лицам с высокой ПТВ показано выполнение КАГ (табл. 5). Лицам с ПТВ 15-65% для диагностики ИБС в качестве метода 1-го ряда рационально использовать ЭКГ-нагрузочную пробу [2]. Стресс-методики визуализации рекомендуются в качестве начального метода диагностики ИБС при промежуточной ПТВ [47] (табл. 5), преимущественно с ПТВ 65-85% [2]. Исключение составляют лица без типичной стенокардии со сниженной сократимостью ЛЖ (фракция выброса менее 50%), которым также показано выполнение данных диагностических тестов [2]. Дополнительным показанием к назначению методов ССВ для диагностики ИБС могут быть изменения на ЭКГ, которые затрудняют интерпретацию во время нагрузки (исходные изменения реполяризации при гипертрофии ЛЖ, полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, электролитные расстройства, действие лекарственных средств и др.) [26]. При выборе нагрузки для стресс-теста с визуализацией следует отдавать предпочтение физической, а не фармакологической нагрузке [2]. Диагностические возможности методов ССВ у больных с верифицированной ИБС Методы ССВ находят применение и у лиц с верифицированной ИБС. Согласно европейским рекомендациям метод визуализации, совмещенный с нагрузочной пробой, может использоваться для функциональной оценки стенозов КА, выраженность которых по данным КАГ определена как промежуточная [2]. Кроме того, стресс-методики визуализации целесообразно выполнять лицам, перенесшим операцию реваскуляризации миокарда, с наличием клинической симптоматики ИБС [2]. Еще одним важным направлением применения диагностических методов у больных с ИБС является идентификация особых обратимых форм ишемической дисфункции миокарда - гибернации и станнирования [49], которые обозначают термином «жизнеспособный миокард» [50]. Принципы, лежащие в основе неинвазивной диагностики жизнеспособного миокарда с помощью разных методов ССВ, представлены в табл. 6. Дифференцирование участков обратимой ишемической дисфункции миокарда от рубцовой ткани имеет важное практическое значение для планирования лечебных мероприятий [51]. Согласно европейским рекомендациям реваскуляризация миокарда у больных с ИБС, у которых фракция выброса ЛЖ

Эхокардиография

Эхокардиография использует ультразвуковые волны при визуализации сердца, сердечных клапанов и крупных сосудов. ЭхоКГ позволяет уточнить толщину стенок сердца (гипертрофию или атрофию), оценить их движение и предположить наличие ишемии или ИМ. Это может использоваться для оценки способности как систолического, так и диастолического наполнения левого желудочка, что может помочь в оценке гипертрофии левого желудочка при гипертрофической Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда желудочков с диастолической дисфункцией, но без увеличенной постнагрузки. Прочитайте дополнительные сведения и констриктивном перикардите Перикардит Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения

Техника ЭхоКГ

Существуют 3 техники проведения эхокардиографии:

Трансторакальная эхокардиография – наиболее распространённая техника эхокардиографии. При ТТЭ датчик устанавливают вдоль левого или правого края грудины, на верхушке сердца, в яремной вырезке (с целью визуализации аортального клапана, выходного отдела ЛЖ, нисходящей аорты), либо в подгрудинной области. ТТЭ – наиболее распространенная методика, позволяющая получить двухмерные изображения крупных структур сердца. TTЭ является относительно недорогой и неинвазивной техникой визуализации для диагностики функций правого и левого желудочка, и движения их стенок, размера и анатомии полостей сердца, функционирования клапанной системы, строения корня аорты и внутрисердечного давления.

Портативная ультрасонография Ультрасонография у постели больного (POCUS) Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное. Прочитайте дополнительные сведения (POCUS) - ограниченная трансторакальная эхокардиография (направленная на обнаружение выраженного перикардиального выпота или дисфункции желудочков), которая иногда выполняется у постели тяжелобольных пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ) или в отделении экстренной медицинской помощи. Многие реаниматологи и врачи скорой обучены выполнению этой процедуры на переносных ручных аппаратах, в случаях когда опытные радиологи или кардиологи недоступны. Переносные ручные аппараты являются хорошим инструментом скрининга для определения того, каким пациентам может потребоваться проведение более детального исследования. В связи с более широким их использованием менее опытными специалистами, основным ограничением применения являются пропущенные диагнозы. В последнее время национальные сообщества предлагают рекомендации по обучению специалистов применению кардиоваскулярного метода исследования POCUS (ограниченная трансторакальная эхокардиография у постели больного) с целью наилучшего использования данного диагностического исследования. Медицинские учреждения, использующие метод кардиоваскулярного исследования POCUS, должны разработать соответствующие стандарты для применения его в своей практике.

При чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) датчик на конце эндоскопа позволяет осмотреть сердце через желудок и пищевод. ЧПЭ применяют для визуализации структур сердца, когда ТТЭ технически трудновыполнима, как, например, у пациентов с ожирением и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). При ЧПЭ лучше визуализируются малые патологические структуры (например, вегетации при эндокардите или открытое овальное окно) и структуры, расположенные кзади (например, левое предсердие, ушко левого предсердия, межпредсердная перегородка, анатомия легочных вен), поскольку они располагаются ближе к пищеводу, чем к передней грудной стенке. С помощью ТТЭ можно получить также изображение восходящего отдела аорты, который начинается за третьим реберным хрящом; мелких образований, размеры которых меньше 3 мм (таких как тромбы, вегетации); искусственных клапанов.

При внутрисердечной эхокардиографии (ВС ЭхоКГ), датчик на кончике катетера (введенного через бедренную вену и проведенного в сердце) позволяет визуализировать анатомию сердца. ВС ЭхоКГ можно проводить во время сложных структурных кардиальных манипуляций (например, чрескожное закрытие дефектов межпредсердной перегородки или открытого овального отверстия) или электрофизиологических манипуляций. При проведении таких манипуляций ВСЭ обеспечивает лучшее качество изображения и меньшую длительность манипуляции по сравнению с TТЭ. Однако ВСЭ обычно дороже.

Методология

Наиболее часто применяют двухмерную ЭхоКГ; дополнительную информацию позволяют получить методы контрастной, допплеровской и других видов эхокардиографии.

Контрастная эхокардиография – это двухмерная эхокардиограмма, которая выполняется с применением вспененного раствора натрия хлорида (либо иного эхоконтрастного препарата), быстро вводимого в сердечный кровоток. Вспененный раствор образует мелкие пузырьки, которые создают облаковидную тень при ультразвуковом исследовании в правых камерах сердца; в случае наличия дефекта сердечной перегородки эти пузырьки появляются в левых отделах сердца. Обычно микропузырьки не способны пересекать барьер лёгочных капилляров. Однако один препарат, представляющий собой образованные после обработки альбумина ультразвуком микропузырьки, на это способен и может проникать в структуры левых отделов сердца после внутривенно инъекции. По этой причине он может быть использован для разграничения полостей сердца, в частности левого желудочка.

Спектральная допплер-ЭхоКГ может выявить объем, направление и тип потока крови. Данная методика необходима для обнаружения аномальных потоков крови (например, связанных с регургитацией) либо объемов (например, обусловленных стенотическими причинами). Допплер-ЭхоКГ не несет дополнительной информации о размерах и форме сердца и его структур.

Цветная допплер-ЭхоКГ в комбинации со спектральной и двухмерной допплер-ЭхоКГ позволяет более точно оценить размеры, форму сердца и его структур, также как объемы и направления потоков в области клапанов и выносящих трактов. Цвет используется для разграничения потоков крови; по соглашению красный поток, идущий к датчику, синий – в обратном направлении.

При тканевой допплерографии используются допплеровские методики для оценки скоростных показателей сокращения миокарда (так же как и кровотока). Движение ткани миокарда также можно оценить с помощью спекл-трекинг эхокардиографии, которая использует алгоритмы для отслеживания эхоспеклов миокарда (характерные реверберации от миокарда во время ультразвукового исследования) из кадра в кадр. канирование деформации использует эти данные для подсчета деформации миокарда (процентное изменение длины между сокращением и расслаблением) и скорости деформации миокарда (скорость изменения длины). Расчет деформации и скорости деформации может быть полезен при оценке систолической и диастолической функции для выявления ишемии при проведении стресс-тестов.

Все чаще применяется трехмерная эхокардиография; специальные трансдукторы позволяют получить трехмерное изображение структур сердца в реальном времени. Трехмерная эхокардиография в особенности эффективна при оценке состояния митрального клапанного аппарата для хирургической коррекции. Этот метод продолжает развиваться; его широкому распространению и применению в США воспрепятствовало уменьшение компенсационных выплат со стороны третьих лиц.

Стресс-ЭхоКГ

Трансторакальная эхокардиография – альтернатива радионуклидной визуализации Радионуклидная визуализация сердца Для выполнения радионуклидного исследования используют специальный аппарат (гамма-камеру), который формирует изображения после введения радиоактивного препарата. Этот тест проводится для оценки. Прочитайте дополнительные сведения . Данная методика позволяет выявить региональные нарушения подвижности стенок сердца, возникающие вследствие нарушения кровотока в эпикардиальных сосудах сердца во время выполнения пробы. Компьютерные программы позволяют оценить шаг за шагом сокращение желудочка во время систолы и диастолы, в период отдыха и на фоне нагрузки. Протоколы проведения нагрузочных и фармакологических исследований аналогичны таковым при выполнения радионуклидного стресс-теста с той разницей, что в США добутамин является более предпочтительным фармакологическим агентом, чем дипиридамол.

Стресс-эхокардиография является важным методом исследования тяжести гемодинамических расстройств при стенозе аортального клапана у пациентов с выраженными симптомами и невысоким трансклапанным градиентом давления в покое. Стресс-ЭхоКГ и радионуклидный стресс-тест одинаково хорошо позволяют выявить ишемию. Выбор метода чаще всего зависит от доступности, личного опыта исследователя и стоимости выполнения методик.

Признаки высокого давления наполнения левого желудочка во время физической нагрузки, в том числе увеличение показателя Е/е' (отношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока и движения фиброзного кольца митрального клапана) или повышение скорости трикуспидальной регургитации, могут быть использованы для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.

Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.

Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979

Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)

По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.

Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

В самом начале этого алгоритма

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС

в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:

нагрузочный тредмил-тест;
велоэргометрия;
спироэргометрия.

Нагрузочный тредмил-тест по сути является универсальным скрининговым исследованием и подходит для любого пациента, независимо от возраста и физических возможностей, так как ходьба - наиболее физиологический вид физической активности.

В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.

В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.

К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:

мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием;
перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой;
стресс-эхокардиография миокарда (с нагрузочной стресс-системой или с использованием добутамина).

Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.

В соответствии с критериями Darrow M, 2000

Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 1.5 мм;
элевация сегмента ST.

Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.

Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:

снижение АД на пике нагрузки и в восстановительном периоде или выраженный симпатико-астенический тип реакции на нагрузку;
индукция желудочковых нарушений сердечного ритма на пике нагрузки или в восстановительном периоде (стресс-индуцированные желудочковые нарушения сердечного ритма), особенно в сочетании с низкой толерантностью к физической нагрузке.

Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.

Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.

По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке

Рисунок 4. Спироэргометрия

На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей

Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии

который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений

Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).

При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС

Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.

Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.

Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.

Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).

Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).

Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки

Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.

Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.

Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии

Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.

ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой

ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.

Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.

Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке

Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.

Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.

где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.

Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.

Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.

У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации

Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет

имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.

Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.

Читайте также: