Конъюнктивальное покрытие раны роговицы: методика
Обновлено: 25.06.2024
Цель данного исследования - изучение механизма заживления дефекта эпителия роговицы с использованием силиковысушенной амниотической мембраны на цитоморфологическом уровне. На базе больницы ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского наблюдались 7 пациентов, составивших исследуемую группу, с рецидивирующими трофическими язвами эпителия и стромы роговицы которым было выполнено покрытие дефекта роговицы силиковысушенной амниотической мембраной. Контрольная группа из 5 пациентов с таким же диагнозом получала терапию без покрытия амниотической мембраной. Контроль за регенерацией дефектов роговицы осуществлялся путем биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, а также с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности роговицы на 1-й, 7-й и 15-й день после начала лечения. Наблюдение за пациентами продолжалось в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях. Результаты. Цитоморфологическое исследование на 1-й день после покрытия роговицы амниотической мембраной показало наличие отдельных длинных отросчатых клеток неправильной формы, у контрольной группы наряду с пластами более мелких эпителиальных клеток определялись множественные нейтрофилы. К 7-му дню на цитограммах у пациентов исследуемой группы обнаружены зрелые клетки, у больных контрольной группы в мазках-отпечатках наблюдались эпителиальные клетки округлой формы, с более темной цитоплазмой и с большим количеством включений. На 15-й день у пациентов обеих групп цитограммы практически не отличались. При дальнейшем наблюдении в течение 6 месяцев у пациентов контрольной группы отмечались рецидивирующие дефекты эпителия роговицы с присоединением воспалительного процесса, что у исследуемой группы не выявлено. Выводы. Силиковысушенная амниотическая мембрана способствует увеличению количества эпителиоцитов, перемещению и прочной фиксации их на поверхности роговицы, а также уменьшению воспалительного процесса.
Ключевые слова
Полный текст
Введение Проблема лечения язв роговицы различной этиологии на сегодняшний день весьма актуальна как в России, так и за рубежом [6]. Чистые трофические язвы роговицы (не осложненные бактериальной флорой) встречаются гораздо реже, чем инфицированные, довольно длительно протекают без выраженной воспалительной симптоматики, особенно если дефект локализуется в парацентральной зоне. Такие язвы роговицы отличаются особой тяжестью клинического течения, неоднократными рецидивами и частыми неблагоприятными исходами [3]. Покрытие амниотической мембраной эпителиальных дефектов ускоряет сроки эпителизации ран, способствует клеточной миграции, пролиферации и ремоделированию тканей, что обусловлено биологически активными веществами, входящими в состав амниотической мембраны [1]. С повреждением или частичной утратой передней пограничной мембраны дефекты роговицы сопровождаются воспалительной реакцией, что замедляет восстановление стромы, а также эпителиального покрова роговицы [5]. Стромальная ткань восстанавливается после регенерации поверхностного слоя эпителия, а эпителий регенерирует по передней пограничной мембране. Амниотическое покрытие позволяет моделировать, протезировать и временно создавать условия для образования новой передней пограничной мембраны, а также миграции и закрепления на ее поверхности молодых эпите-лиоцитов. Амниотическая мембрана обладает всеми необходимыми свойствами биологической подложки. Прежде всего, в структуре амниона, так же как и в структуре роговицы, содержатся коллаген I, III, IV, V и VII типов, ла-мины, фибронектин. K. Fukuda et al. в 1999 г. доказали схожесть структуры ламинина-1,-5, фи-бронектина и коллагена VII типа в базальных мембранах конъюнктивы, роговицы и амниотической мембраны, что объясняет высокую способность амниона к биоинтеграции в ткани глаза. Данные гликопротеиды способствуют адгезии к внеклеточному матриксу клеток регенерирующего эпителия [2; 4, с. 49]. Цель данного исследования - изучение механизма регенерации дефекта эпителия при лечении трофических язв роговицы глаза с покрытием силиковысушенной амниотической мембраной. Материал и методы Дизайн исследования: проведено проспективное исследование типа «случай-контроль» на базе травматологического отделения больницы ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского г. Самара. Проведенное исследование получено на основании данных, собранных за 2018 г. За данный период с трофическими язвами наблюдалось 15 пациентов. Из них в наше исследование были включены 12 пациентов. Критерии включения: неоднократно рецидивирующие трофические язвы роговицы различной этиологии, возраст пациентов до 60 лет, отсутствие у пациентов за последние 6 месяцев острых бактериальных, грибковых и вирусных сопутствующих заболеваний, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: активная форма воспаления трофических язв, системные хронические заболевания в фазе обострения, отказ от участия в исследовании. Критерии оценки эффективности: наличие полной эпителизации на 15-й день послеоперационного периода, срок закрытия дефекта роговицы, частота рецидивов в течение 6 месяцев после проведенного лечения. Средний возраст пациентов составил 43 ± 5 года. При поступлении все больные подвергались стандартному офтальмологическому обследованию и консервативному лечению в течение трех дней, после чего рандомизированным способом были разделены на две группы. В исследуемой группе наблюдались 7 человек (7 глаз) с неоднократно рецидивирующими дефектами эпителия и стромы роговицы (язва роговицы трофическая). Пациентам из исследуемой группы было выполнено покрытие дефекта роговицы силиковысушенной амниотической мембраной. Метод покрытия дефекта роговицы амниотической мембраной прост и доступен в условиях реальной клинической практики врача-офтальмолога. В первую очередь выполняют асептическую обработку операционного поля, анестезию 2 % CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА раствором лидокаина и устанавливают векорасширитель. Выкраивают лоскут силиковы-сушенной амниотической мембраны округлой формы диаметром, равным диаметру поврежденного участка роговицы. Трофическую язву очищают от некротизированных тканей, накладывают на подготовленное ложе амниотическую мембрану и фиксируют ее на поверхности узловыми швами. Возможна модификация - фиксация мягкой контактной линзой вместо фиксации узловыми швами. После этого в некоторых случаях выполняют частичную блефарорафию с наложением асептической повязки. Помимо наложения амниотической мембраны пациенты получали противовоспалительное и кератопластиче-ское лечение. Контрольная группа включала больных с таким же диагнозом - 5 человек (5 глаз). Пациентам контрольной группы проведено противовоспалительное и кератопластиче-ское лечение, но без покрытия амниотической мембраной. Острота зрения не являлась критерием наблюдения, так как у всех пациентов очаг повреждения располагался на неоднотипных участках роговицы, как с захватом оптической зоны, так и на периферии. Контроль за регенерацией дефектов роговицы осуществлялся путем биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, а также с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности роговицы. Мазки-отпечатки с поверхности роговицы у исследуемой и контрольной группы на 1-й, 7-й и 15-й день от начала лечения окрашены гематоксилин-эозином и изучены под световым микроскопом. Наблюдение за пациентами двух групп продолжалось в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях. Результаты и обсуждение Обследование щелевой лампой на первый день после покрытия роговицы силиковысу-шенной амниотической мембраной у больных исследуемой группы показало сохранение дефекта эпителия, но была отмечена тенденция к закрытию дефекта. У контрольной группы при обследовании с помощью щелевой лампы динамики не наблюдалось. Цитоморфологическое исследование, выполненное на данный срок, показало наличие отдельных длинных отросчатых эпителиоци-тов неправильной формы у пациентов исследуемой группы (рис. 1). У больных контрольной группы в мазках-отпечатках через день после начала керато-пластического лечения наряду с пластами более мелких эпителиальных клеток определялись множественные клетки воспалительного типа - нейтрофилы (рис. 2). Биомикроскопия на 7-й день у всех больных исследуемой группы выявила отсутствие эпителиального дефекта роговицы. У четырех пациентов контрольной группы наблюдалось частичное закрытие дефекта роговицы, и лишь у одного отмечено отсутствие эпителиального дефекта. К 7-му дню на цитограммах у пациентов после покрытия си-ликовысушенной амниотической мембраной обнаружены зрелые клетки, характерные для поверхностных слоев эпителиального покрова роговицы (рис. 3). ■■ рис. 1. Цитограмма больной А. Диагноз: OD трофи-"■ ческая язва роговицы. Вторые сутки после покры тия силиковысушенной амниотической мембраной. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400. рис. 2. Цитограмма больной Р. Диагноз: OS трофическая язва роговицы. Третьи сутки после начала консервативной терапии. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Fig. 1. Cytogram of the patient A. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. The second day after coating with silica desiccation amniotic membrane. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification fig. 2. Cytogram of the patient R. Diagnosis: OS trophic corneal ulcer. The third day after the conservative therapy onset. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification ■■ Fig. 3. Cytogram of the patient R. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 10 days after coating with silica desiccation amniotic membrane. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification Fig. 4. Cytogram of the patient N. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 10 days after the conservative therapy onset. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification Рис. 3. Цитограмма больной Р. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 10 суток после покрытия сили-ковысушенной амниотической мембраной. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Рис. 4. Цитограмма больной Н. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 10 суток после начала консервативной терапии. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 На 7-й день консервативного лечения в мазках-отпечатках больных контрольной группы наблюдались эпителиальные клетки округлой формы, меньшие по размеру, чем на мазках-отпечатках более ранних сроков, с более темной цитоплазмой, и сохранялись единичные нейтрофилы (рис. 4). Анализ цитоморфологического исследования у пациентов контрольной группы позволяет сделать вывод о сохранении признаков воспалительного процесса. Эффективность лечебных мероприятий выявлена у 7 человек (100 %) из исследуемой группы и у 1 человека из контрольной группы (р = 0,004). На 15-й день при биомикроскопии пациентов обеих групп наличие эпителиального дефекта роговицы не обнаружено. У трех пациентов исследуемой группы наблюдалось небольшое поверхностное нарушение прозрачности роговицы, в то время как у всех пациентов контрольной группы обнаружено более плотное и распространенное помутнение роговицы. Цитограммы пациентов обеих групп практически не отличались (рис. 5) и характеризовались наличием зрелых эпителиоцитов. Однако у больных контрольной группы (рис. 6) слущенные эпителиоциты наблюдались в виде конгломератов округлой формы (р = 0,039). Более выраженное формирующееся помутнение роговицы у пациентов контрольной группы, по нашему мнению, объясняется замедленной эпителизацией дефектов и более выраженным воспалительным процессом. Рис. 5. Цитограмма больной Р. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 15 суток после покрытия сили-ковысушенной амниотической мембраной. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Рис. 6. Цитограмма больной Н. Диагноз: OD трофическая язва роговицы. 15 суток после начала консервативной терапии. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400 Fig. 6. Cytogram of the patient N. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 15 days after the conservative therapy onset. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification CLINICAL MEDICINE Fig. 5. Cytogram of the patient R. Diagnosis: OD trophic corneal ulcer. 15 days after coating with silica desiccation amniotic membrane. Leucodif 200 staining (LDF 200). 400X magnification Рис. 7. Зависимость эффективности эпителизации от времени послеоперационного периода в исследуемой и контрольной группах КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ Fig. 7. The dependence of the epithelialization efficiency on the postoperative period in the study and control groups Дефект эпителия замещался у всех 7 пациентов исследуемой группы (7 глаз - 100 %) к 5-7-му дню после покрытия силиковысушен-ной амниотической мембраной. Эпителизация у пациентов контрольной группы завершалась на 12-15-й день (рис. 7). При наблюдении в амбулаторных условиях в течение последующих 6 месяцев у пациентов исследуемой группы рецидивов трофической язвы не отмечено. Однако у всех пациентов контрольной группы в течение периода наблюдения отмечались случаи рецидивирующих эрозий роговичного эпителия. Выводы Приведенные данные, несмотря на малую выборку, позволяют утверждать, что стойкий положительный эффект связан именно с тем, что амниотическая мембрана стимулирует пролиферацию эпителиоцитов и способствует их миграции с краев роговичного дефекта, а также более прочной фиксации эпителиальных клеток на поверхности роговицы. Фиксация вновь образующихся зрелых эпителиальных клеток способствует ускорению восстановления стромальных дефектов роговицы у пациентов исследуемой группы. Исследование механизмов стимуляции регенераторных процессов у пациентов с чистыми трофическими язвами роговицы с использованием цитоморфологического контроля планируется продолжить. Конфликт интересов отсутствует.
Способ хирургического лечения трофической язвы постожогового бельма роговицы
Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения и представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. В настоящее время частота ожогов от общего числа глазных травм составляет от 6,1 до 38,4% [5]. Соответственно актуальна задача возвращения зрения больным с рубцовыми исходами тяжелых ожогов глаз, при которых требуются неоднократные реконструктивные пластические и оптические операции.
Лечение трофических язв роговицы представляет большую сложность. В патогенезе этих язв играют роль иммунный конфликт, глубокая деструкция роговицы, дефицит ростковых эпителиальных клеток лимба. Несмотря на широкий спектр современных лекарственных препаратов, консервативная терапия часто бывает недостаточно эффективной. Это заставляет офтальмологов прибегать к оперативному лечению. Используются хирургические методы офтальмопластики, основанные на применении ауто- или аллогенных тканей.
Чаще применяют конъюнктивопластику в различных модификациях. Конъюнктивопластика по Кунту состоит в том, что раневая поверхность пересаженного лоскута должна плотно соприкасаться с язвой роговицы, лишенной эпителия и боуменовой оболочки [5]. При недостаточности или некрозе слизистой оболочки в качестве аутопластического материала может быть использована теноновая оболочка аутотенонопластика [2]. При применении данных методов для закрытия обширных дефектов роговицы может происходить уменьшение глубины конъюнктивальных сводов и смещение лоскута за счет выраженной тракции. При обширных дефектах слизистой глаза может быть использована конъюнктива здорового глаза или слизистая полости рта. Часто возникают трудности с формированием лоскутов слизистой оболочки и недостаточностью их размеров, что склоняет хирургов к использованию других биологических материалов.
Методика биологического покрытия или лечебной поверхностной кератопластики используется при тяжелых, неподдающихся лечению патологических процессах роговицы при ожогах, длительно незаживающих эрозиях и язвах, рецидивирующих кератитах, рванных лоскутных ранах роговицы. Для биологических покрытий используются кадаверная роговица, аллопланты. В качестве пластического материала для укрепления постожоговых бельм используются трансплантаты из твердой мозговой оболочки, склеры, аутохрящ ушной раковины [5]. К лечебному покрытию можно отнести и амнионопластику [4].
Поиски, направленные на коррекцию лимбально-клеточной недостаточности, привели к разработке операций, целью которых является замещение недостающих лимбальных клеток новым источником таких же клеток. В зависимости от источника эти операции делятся на аутолимбальную трансплантацию с парного глаза при монолатеральном поражении и аллолимбальную трансплантацию с глазного яблока родственников или кадаверных доноров при билатеральном поражении [3, 6].
Цель разработка и клиническая апробация хирургического лечения трофической язвы постожогового бельма роговицы, заключающегося в использовании волокон наружных прямых мышц глазного яблока в качестве аутопластического материала.
Материал и методы
Для хирургического лечения ожоговой болезни глаз с угрозой перфорации (или перфорацией) роговицы нами предложено использование мышечного аутотрансплантата на «ножке» для реваскуляризации переднего сегмента глазного яблока, улучшения трофики и закрытия дефекта роговицы.
Сущность способа хирургического лечения трофической язвы роговицы на фоне постожогового бельма заключается в следующем1. (СНОСКА. Онищенко А.Л., Набиева Н.Н. Способ хирургического лечения трофической язвы постожогового бельма роговицы. Заявка на изобретение № 2009145611, приоритет от 8.12.2009 г.) Выполняется ретробульбарная анестезия, акинезия, инфильтрационная анестезия. В зависимости от преимущественной локализации дефекта роговицы (язвы, области истончения бельма роговицы) выделяется одна из наружных прямых мышц глазного яблока — верхняя, внутренняя, нижняя или наружная прямые мышцы. Например, при локализации дефекта мутной роговицы во внутренних прилимбальных отделах делается разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба над областью сухожилия внутренней прямой мышцы, выделяется мышца. Сухожилие и «брюшко» мышцы «тупо» расщепляется на две порции — верхнюю 1/3 и нижние 2/3 ширины мышцы - от места фиксации к склере и кзади длиной до 10-12 мм. Верхняя 1/3 порция мышцы пересекается в 10 мм от места прикрепления к склере и дистальная часть ее подшивается узловыми швами к сохранной части роговицы, «перекрывая» истонченную (или язвенную) поверхность мутной роговицы. При этом сохраняется анатомическая связь данного лоскута мышцы в области фиксации сухожилия ее к склере. Дополнительно в этой же области выделяется лоскут теноновой оболочки размером 10×10 мм на «питающей» ножке («ножка» необходима для лучшей мобилизации и васкуляризациии лоскута для эпикератопластики), подшивается узловыми швами по всей окружности лимба, предварительно удалив эпителий роговицы. Рана конъюнктивы ушивается узловыми швами. Операция заканчивается временной блефарорафией на 2/3 длины век. В послеоперационном периоде продолжаются инстилляции глазных капель - антибактериальных, кератопластических препаратов. Через 1 мес. швы с век снимаются. Формируется хорошее эпителизированное покрытие, укрепляется истонченное бельмо роговицы, имеется врастание сосудов по ходу швов из лоскута мышцы и теноновой оболочки в ткани роговицы и рубцово-измененную конъюнктиву глазного яблока. Эффективность способа доказана в клинической практике.
Больной Б., 36 лет, перенес термохимический ожог роговицы и конъюнктивы III- IV степени обоих глаз 12 лет назад с исходом в лейкому роговиц обоих глаз IV степени, вторичную глаукому, осложненную катаракту. В последующие годы были проведены оперативные вмешательства послойная кератопластика, экстракапсулярная экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции — глубокая склерэктомия обоих глаз с использованием дренажей, неоднократное лечение по поводу болезни трансплантата обоих глаз. Было выполнено оптическое кератопротезирование правого глаза (кератопротез модели Федорова-Зуева). Через 2 года произошла «протрузия» кератопротеза, проведена кератопластика правого глаза. В октябре 2009 г. больной поступил в офтальмологическое отделение с наличием глубокой «чистой» язвы, локализующейся прилимбально на 2-3 ч, диаметром 5 мм на фоне тотальной лейкомы и рубцово-измененной конъюнктивы правого глазного яблока (Vis светоощущение), тотальной лейкомы левого глаза (Vis=0). Учитывая угрозу перфорации роговицы, отсутствие положительной динамики при терапевтическом лечении, отсутствие кадаверной роговицы и высокий риск отторжения трансплантата (из-за многочисленных пластических операций) больному выполнена операция по предложенному способу — эпикератопластика лоскутом теноновой оболочки «на ножке» с использованием порции внутренней прямой мышцы для реваскуляризации роговицы, временная блефарорафия правого глаза. В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия по общепринятой методике, через 1 мес. сняты швы с век.
Результаты и обсуждение
После операции имеется приживление лоскута теноновой оболочки, активация репаративных процессов, устранение дальнейшего разрушения и перфорации роговицы. Формирование плотной рубцовой ткани у больного является хорошей основой для укрепления бельма с целью планирования повторного оптического кератопротезирования через 10-12 мес.
Общеизвестные методы закрытия дефектов роговицы кадаверной роговицей или другими аллогенными тканями часто приводят к отторжению и некрозу трансплантата вследствие нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани, а также развития механизмов иммунологического конфликта, что неизбежно при тяжелых ожогах глаз. Кроме того, в настоящее время имеются существенные «пробелы» в нормативно-правовой базе РФ при осуществлении трансплантации органов и тканей, и соответственно офтальмологи испытывают трудности с обеспечением донорского материала.
Известно, что волокна наружных прямых мышц глазного яблока используются в реваскуляризирующих операциях при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва в офтальмологии. Результаты исследований ряда авторов свидетельствуют о благоприятном влиянии мышечного аутотрансплантата на окружающие ткани [1].
Заключение
Предложенный способ хирургического лечения трофической язвы роговицы постожогового бельма, включающий эпикератопластику сосудисто-нервным стеблем теноновой оболочки и реваскуляризацию в виде пересадки порции внутренней прямой мышцы к области истончения (или перфорации) роговицы, способствует формированию рубца в зоне повреждения роговицы за счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в собственной ткани роговицы, а также дает дополнительные возможности офтальмохирургу при выборе аутопластического материала при лечении особо тяжелых ожогов глаз и их осложнений.
Покровная (терапевтическая) кератопластика
Покровная (терапевтическая) кератопластика – операция, направленная на покрытие роговицы специальным трансплантатом с целью восстановления ее целостности. Терапевтическую кератопластику применяют в случае хронических язв или эрозий оболочки глаза, ее ожоговых расплавлениях, кератоконусе, а также при гнойных процессах роговицы любой природы.
В ходе операции проводят отсепарирование конъюнктивы, роговичные ткани очищают от гнойных масс и некроза. Затем выполняют иссечение краев оболочки до здоровых тканей и имплантируют заготовленный ранее донорский трансплантат, фиксируя его к срединному склеральному слою. Подобная процедура практически не вызывает осложнений. А те, которые наиболее вероятны, как правило, связаны с возможным инфицированием раны из-за нарушения требований послеоперационного ухода. Продолжительность процесса реабилитации после покровной кератопластики составляет не менее 2 месяцев.
Из истории метода
Разработка техники операции принадлежит академику Н.А. Пучковской, которая занималась покровной кератопластикой в середине прошлого века. Благодаря ей новая методика стала широко известной и начала применяться в России практически повсеместно, от крупных федеральных центров до небольших офтальмологических клиник.
Основная цель офтальмологии сегодня — разработка новых, наиболее безопасных и эффективных вариантов лечения патологий глаз. Покровная кератопластика — это достаточно новый метод, призванный не только спасти пораженный глаз, но и улучшить зрительные возможности пациента. Поэтому им все чаще заменяются травматичные, требующие тщательной подготовки трансплантологические офтальмологические вмешательства.
Особенности покровной кератопластики
Метод лечебной кератопластики имеет ряд неоспоримых преимуществ в сравнении с иными хирургическими способами лечения роговицы. Данная операция более безопасна в плане риска перфорации оболочки и реакции отторжения трансплантата, что является довольно частыми осложнениями при сквозной и послойной методиках.
В соответствии с топографией и объемом поражения роговицы, принято выделять полную, секторальную, а также кольцевую покровную каратопластику. Для всех вышеперечисленных методов донорский материал заготавливается заранее по методике В.П. Филатова (забор и хранение осуществляется в течение 1-2 суток). Некоторые случаи покровной кератопластики иногда требуют применения твердой мозговой или амниотической оболочки, либо конъюнктивального лоскута, взятых у самого пациента. О других операциях на роговице глаза можно узнать на странице Кератопластика.
Показания и подготовка к операции
Операция считается методом выбора при обострении хронических процессов, которые становятся противопоказанием для выполнения объемных оперативных вмешательств.
Выполнение покровной кератопластики показано при длительно незаживающих и рецидивирующих воспалительных поражениях роговицы или ее дистрофиях. Кроме того, показанием к операции является кератоконус и расплавление роговой оболочки по периферии, в том числе при ранее установленном кератопротезе и отсутствии донорского трансплантата.
При подготовке к терапевтической кератопластике обязателен общий офтальмологический осмотр, который предполагает: исследование остроты зрения, определение объема и методики хирургического вмешательства.
Пациенту необходимо сдать лабораторные анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, исследования на RW, гепатиты и ВИЧ-инфекцию. При необходимости экстренной операции, забор крови для общего анализа и RW-теста выполняется сразу при поступлении пациента в клинику. По показаниям, офтальмолог может назначить консультацию врача-терапевта и прочих узких специалистов.
Ход операции
Непосредственно перед операцией пациент за 3 часа не должен принимать пищу и пить воду. Обо всех принимаемых медикаментах обязательно сообщить лечащему врачу.
Покровную кератопластику выполняют в стерильных условиях операционной с применением хирургического микроскопа. Хирург проводит местную анестезию (как правило, ретробульбарной инъекцией), после чего на глаз накладывается векорасширитель, и операция начинается.
Первым ее этапом становится отделение конъюнктивы от зрительных структур. Затем специальным шпателем из раны удаляют некротические и гнойные массы, снимают слой эпителия и выполняют диатермокоагуляцию периферического края роговицы.
При выполнении полной покровной кератопластики, роговицу полностью накрывают донорским трансплантатом и подшивают его тончайшим шовным материалом к среднему слою склеры. Далее хирург проводит ревизию расположения трансплантата, проверяет натяжение швов.
В случае поражение периферических участков роговицы применяют секторальную методику покровной кератопластики. В этом случае, пораженный участок роговицы измеряется, и под его площадь выкраивается донорский лоскут. Затем в операционную рану укладывают полученную часть трансплантата и подшивают его несколькими узловыми швами к эписклере. Задача хирурга – контроль правильности размещения трансплантата, ведь при попадании в центральную часть роговицы он может значительно ухудшить зрение.
Кольцевую покровную кератопластику назначают при круговом поражении роговицы, если ее зрительная часть сохранена. Первым этапом операции становится измерение дефекта, после чего размер сопоставляется с имеющимся трансплантатом. Затем пораженную часть накрывают донорским фрагментом и подшивают его 2-3 швами к эписклере. После этого специальным трепаном выкраивают в центральной части донорского лоскута разрез в 0,5 мм или немногим более.
На завершающих этапах всех вышеперечисленных методик покровной кератопластики края раны закрывают конъюнктивой, после чего ее подшивают к периферии роговицы. Закладывают мазь-антибиотик под веко, глаз закрывают стерильной повязкой.
Противопоказания метода покровной кератопластики
Операция не имеет абсолютных противопоказаний. Однако существует ряд состояний, при которых покровную кератопластику рекомендуется отложить на определенный срок. К ним относятся: воспалительные заболевания век в остром периоде, дакриоцистит и угрожающий жизни пациента тяжелый соматический статус.
Послеоперационный период
Реабилитационный период после проведения операции покровной кератопластики, как правило, обходится без осложнений. Спустя 4-6 недель происходит самостоятельное рассасывание наложенных швов, образуются послеоперационные рубцы. Стерильная повязка на прооперированном глазу должна оставаться в течение месяца и меняться на свежую каждый день. Также в течение месяца необходимо закапывать в глаз специальные капли с противовоспалительным и антибактериальным эффектом, защищать глаза темными очками.
Первую послеоперационную неделю запрещено прикасаться к глазу, принимать душ, наносить косметику. Обязательно исключить любые физические нагрузки до восстановления трудоспособности (примерно два месяца).
Осложнения и риски
Проведение покровной кератопластики снижает активность процессов воспаления и выраженность процессов дегенерации тканей роговицы. Улучшается ее регенерация, прозрачность восстанавливается. Осложнения операции встречаются довольно редко и, как правило, относятся к интраоперационными состояниям: кровотечения, повреждения трепаном центральной части роговицы. В исключительно редких случаях может возникать смещение донорского трансплантата или расплавление швов.
Одним из рисков покровной кератопластики является неполное восстановление зрения, которое в последующем можно откорректировать проведением операции послойной или сквозной кератопластики.
Стоимость операции лечебная кератопластика
Покровную кератопластику можно выполнить в наших клиниках в Москве или в Наро-Фоминском филиале.
Стоимость операции напрямую зависит от выбранной методики. Круговая и секторальная техники обойдутся дороже, так как значительно сложнее полной кератопластики. Еще дороже будет проведение экстренной операции. Также при ценообразовании обязательно учитывается объем вмешательства, стоимость донорского материала, квалификация специалистов, продолжительность послеоперационного ведения пациента.
Лечение язвы роговицы ксеротической этиологии
Авторы: Журова С.Г. , Бржеский В.В. 1 , Калинина И.В. 2 , Ефимова Е.Л. 1
1 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
2 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург
Для цитирования: Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Лечение язвы роговицы ксеротической этиологии. Клиническая офтальмология. 2010;11(2):49.
Treatment of xerotic ulcer S.G. Zhurova, V.V. Brzhevskii,
S.G. Zhurova, V.V. Brzhevskii,
I.V. Kalinina *, E.L. Efimova
St.–Petersburg State Pediatric Medical Academy
*Minicipal Mariin Hospital
Purpose: to develop a method of surgical treatment of patients with corneal ulcers of xerotic etiology and evaluate its efficacy in different periods after operation.
Materials and methods: 68 patients (86 eyes) with dry eye syndrome of severe clinical form complicated by xerotic corneal ulcer were examined. In all patients ulcer defect was covered with conjunctiva and amnion. Operation was combined with outer tarsorrhaphy and temporary blepharorraphy.
Control group included 17 patients (17 eyes) with deep stromal xerotic ulcer complicated by perforation of cornea (4 cases) and descemetocele ( 5 cases). In all patients of this group Kunt surgery of ulcer covering was performed. In both groups Oftaquix eye drops were prescribed after surgery for 10–14 days.
Results: Total closure of ulcer defect, eye globe sealing and maintaining of corneal transparency beyond ulcer defect were reached in all 86 eyes (100%). None of patients suffered from infectious complications on the background of Oftaquix instillations.
Conclusion: Operation of closure of ulcer defect with conjunctiva is an effective method of treatment of xerotic corneal ulcers. It could be recommended in patients with corneal perforation and tendency of descemetocele formation.
Актуальность
Синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой значительно более распространенную патологию, чем можно представить на первый взгляд. Так, признаки данного заболевания можно выявить у 9–18% всего населения развитых стран мира. Этот показатель имеет тенденцию к дальнейшему росту: за последние 30 лет он увеличился в несколько раз [Bjerrum K.B., 1997; Brewitt H., Zierhut M., 2001]. По данным ряда авторов, количество больных, страдающих ССГ, сегодня составляет порядка 45% от числа первичных обращений к офтальмологу: 12% больных оф¬тальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003].
К тому же синдром «сухого глаза» не столь уж и «безобиден»: наряду с клиническими формами, характеризующимися преимущественно субъективными проявлениями, все чаще встречаются и случаи тяжелых и особо тяжелых форм ССГ, угрожающих не только значительным снижением зрительных функций, но и потерей глазного яблока. Так, в последние годы увеличилась обращаемость пациентов с ксеротической язвой роговицы, отличающейся торпидным течением на фоне, казалось бы, вполне адекватной интенсивной терапии.
В настоящее время основным хирургическим методом лечения таких больных является конъюнктивальное покрытие роговицы по Кунту, однако эффект от данной операции не удовлетворяет в полной мере практикующих врачей. Главным образом это связано с крайне непродолжительным пребыванием конъюнктивального лоскута на роговице. Это обстоятельство закономерно стимулирует поиск новых методов биологического пломбирования язвы роговицы.
Цель исследования. Разработать метод хирургического лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии и оценить его эффективность в различные сроки после операции.
Материал и методы. Обследованы 68 больных (86 глаз) с ССГ, протекающим в особотяжелой клинической форме и осложненным ксеротической язвой роговицы. У 12 из них (15 глаз) язва осложнилась перфорацией, у 22 (26) – десцеметоцеле, а у 34 (45) диагностирована глубокая стромальная язва роговицы.
В лечении указанных больных эффективным оказался комплекс хирургических и терапевтических мероприятий. Всем больным осуществляли покрытие язвенного дефекта роговицы (конъюнктивой и амнионом), в сочетании с наружной тарзорафией и временной блефарорафией. На рисунке 1 представлена схема конъюнктивального пломбирования, а на рисунке 2 – наружной тарзорафии, выполненной таким больным.
При выполнении операции конъюнктивального пломбирования ксеротической язвы роговицы [патент на изобретение РФ № 2 373 908 С1 от 19.08.2008] площадь язвы (до неизмененного эпителия роговицы) покрывали лоскутом конъюнктивы на ножке и подшивали к роговице «край в край». Под лоскут на зону перфорации (десцеметоцеле) подкладывали лоскут амниотической мембраны диаметром, соответствующим размеру язвенного дефекта. Операцию завершали закрытием слезных точек (силиконовыми обтураторами или перевязкой канальцев), наружной тарзорафией и временной блефарорафией на силиконовых трубочках (рис. 3).
Контрольную группу составили 17 больных (17 глаз) с глубокой стромальной язвой роговицы ксеротического генеза, осложненной в 4 случаях перфорацией роговицы, а в 5 – десцеметоцеле. Всем пациентам этой группы было выполнено покрытие язвы роговицы конъюнктивой по Кунту.
Пациентам обеих групп в послеоперационном периоде назначали глазные капли Офтаквикс (0,5% раствор левофлоксацина) по 1 капле 4 раза/сут. 10–14 дней.
Медикаментозную терапию всем больным с язвой роговицы ксеротического генеза по сходной схеме проводили как на этапе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в течение многих лет после него. Основным ее элементом служат инстилляции препаратов «искусственной слезы», лишенных консерванта, среди которых наиболее широко был использован Оксиал (Santen) на основе натриевой соли гиалуроновой кислоты. Препарат закапывали с периодичностью 3–5 раз/сут., ориентируясь на динамику субъективного дискомфорта больного.
Другим направлением медикаментозного лечения больных рассматриваемой категории (при язве роговицы с тенденцией к прогрессированию) явилась противоферментная терапия. В указанных целях были успешно использованы 3–4–кратные инстилляции гордокса (29 больных (37 глаз) с глубокой ксеротической язвой роговицы, а также язвой, осложненной десцеметоцеле).
По показаниям (перфорация роговицы или ее угроза, наличие отделяемого в конъюнктивальной полости) назначали антибактериальные препараты. Учитывая спектр антибактериальной активности [Raizman M.B. et al., 2002] и собственный клинический опыт, наиболее употребимым из них явился фторхинолон III поколения левофлоксацин (Офтаквикс, Santen).
Срок наблюдения за больными составил от 6 до 26 мес.
Результаты. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость как хирургических, так и консервативных методов лечения особо тяжелого ССГ.
Полное закрытие язвенного дефекта, герметизация глазного яблока и сохранение прозрачности роговицы за пределами язвенного дефекта были достигнуты на всех 86 глазах (100%). Исходом ксеротической язвы роговицы, осложненной перфорацией (15 глаз, 17,4%) или десцеметоцеле (26 глаза, 30,2%), явилось локальное помутнение роговицы с сосудами, идущими по ходу «ножки» лоскута конъюнктивы. Через 3–5 мес. после операции отмечена тенденция к восстановлению кривизны всей площади внешней поверхности роговицы, за счет рассасывания ножки лоскута конъюнктивы, заполнившего весь язвенный дефект.
В 3 случаях (3,5%) в связи с развитием повторного изъязвления роговицы в зоне, примыкающей к пломбированной зоне язвы, операцию повторили.
Ни у одного больного, в т.ч. и с перфоративной язвой роговицы, на фоне систематических инстилляций 0,5% левофлоксацина (Офтаквикс) за время наблюдения не было отмечено инфекционных осложнений.
На рисунке 4 (а–ж) представлены результаты клинического наблюдения за пациентом с перфоративной язвой роговицы ксеротической этиологии. Операция конъюнктивального пломбирования язвенного дефекта роговицы позволила герметизировать глазное яблоко, а также существенно уменьшить выраженность дистрофических изменений эпителия роговицы. В последующем, на фоне инстилляций препарата «искусственной слезы» (Оксиал), применения Корнерегеля и Вит А–ПОС, пациенту удалось восстановить прозрачность оптической зоны роговицы и достичь остроты зрения 1,0 с оптической коррекцией.
Результаты сравнительного исследования результативности операций конъюнктивального пломбирования язвенного дефекта роговицы и ее покрытия по Кунту представлены в таблице 1. Установлено, что частота случаев смещения лоскута конъюнктивы и потребности в повторной операции оказалась достоверно меньшей в группе больных, прооперированных по разработанной нами методике (различия статистически значимы; p < 0,05). Кроме того, в основной группе пациентов отмечены минимальная частота и выраженность остаточной кератопатии на поверхности роговицы, не покрытой конъюнктивой (различия статистически не значимы; р >0,05).
Выводы
Операция конъюнктивального пломбирования дефекта роговицы является эффективным способом лечения язвы роговицы ксеротической этиологии. Она показана при перфорации роговицы, а также при тенденции к формированию десцеметоцеле.
В послеоперационном периоде наиболее целесообразно применение в качестве профилактики вторичной инфекции глазных капель Офтаквикс по 1 капле 4 раза/сут. 10–14 дней, поскольку ни в одном случае не было зафиксировано гнойных осложнений.
Одновременно с хирургическим лечением всем пациентам с особо тяжелой клинической формой ССГ целесообразна обтурация обеих слезных точек и инстилляции бесконсервантных препаратов «искусственной слезы», антиферментная, антибактериальная и метаболическая терапия.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Организация офтальмологической помощи раненым в Красной Армии в годы Великой Отечественной войны
В первый период войны среди окулистов не было единой хирургической тактики при проникающих ранениях глазного яблока. Например, в армейских специализированных госпиталях Белорусского фронта в 1945 г. конъюнктивальная пластика по Кунту составляла от 26,0 до 32,0% к числу всех глазных операций; наложение эписклеральных и роговичных швов — 2,1-3,2%. Фактически до конца войны конъюнктивальная пластика производилась окулистами ОРМУ примерно в 10 раз чаще, чем наложение роговичных и склеральных швов, что объяснялось недостатком опыта и отсутствием оснащения, сложностью проведения операции (характеристика операций в армейских госпиталях представлена в табл. 1).
Кроме того, многие авторитетные отечественных ученые во время войны являлись сторонниками конъюнктивального покрытия проникающих ран глазного яблока. (М.И. Авербах, В.П. Филатов, С.Ф. Кальфа, А.Я. Самойлов, Ф.И. Юзефова). В «Указаниях по глазной помощи в Красной Армии» (1943) при проникающих ранениях роговицы с выпадением радужки, а также при ране роговицы более 5-6 мм без выпадения радужки рекомендовалась операция по Кунту.
Э.Ф. Левкоева и А.Б. Кацнельсон остро критиковали конъюнктивальную пластику, поскольку конъюнктивальный лоскут не обеспечивает полного и правильного смыкания краев раны. На большом патологоанатомическом материале Э.Ф. Левкоева показала (1942—1945 гг.), что после операции по Кунту нередко образуется или широкий рубец в роговице и склере, или же рубец, узкий в переднем отделе и расширяющийся в виде треугольника кзади. В дальнейшем глаз может погибнуть вследствие образования шварт и рубцов. По мнению Э.Ф. Левкоевой, избежать этого можно только путем плотного соединения краев роговичной или склеральной раны с помощью глубоких швов. Предложенный ею метод первичной хирургической обработки ран — наложение швов на роговичную рану — поначалу был встречен медицинской общественностью неоднозначно и подвергся критике ведущими офтальмологами страны. Академик М.И. Авербах на очередной сессии Института глазных болезней им. Гельмгольца (Свердловск, 1942) в полемическом порыве заявил: «Я пригрел на своей груди змею». Эмилия Федоровна, — отметила профессор И.Н. Хорошилова-Маслова, — глубоко переживала такое отношение, но была настойчива в своих рекомендациях. В 1943 г. в экспериментах на кроликах Б.Л. Поляк доказал полную безопасность наложения сквозных роговичных швов на зияющие раны.
Они хорошо адаптируют края раны, передняя камера восстанавливается уже на следующий день, заживление идет лучше, чем после конъюнктивальной пластики, рубец гораздо уже и раньше покрывается эпителием.
В «Указаниях по военной офтальмологии» (1944) предлагалось следующее: «При проникающих ранениях роговицы на значительном протяжении (5-6 мм), если рана имеет неровные зияющие края, рекомендуется покрытие раны конъюнктивой по Кунту или наложение роговичных швов». Техника наложения швов на роговицу была следующая. Анестезия. Троекратное введение в конъюнктивальный мешок 0,5% дикаина или 3% кокаина с 5-минутными промежутками. Ретробульбарная инъекция 2% новокаина в количестве 2 см3. Тонкой иглой прокалывают или передние две трети краев роговичной раны, причем на одной губе иглу вводят спереди со стороны эпителия, а на противоположной стороне, наоборот, со стороны собственно ткани в сторону ее эпителия, или же через всю толщу роговицы. Иглу вкалывают и выводят на расстоянии 0,5-1 мм от края раны. Концы нитей (тонкий шелк или тонкий кетгут) завязывают после наложения швов и коротко обрезают. Вводят атропин или пилокарпин по показаниям, 3% колларгол и накладывают монокулярную повязку. Однако из табл. 1 мы видим, что наложение швов проводилось лишь в самом конце войны и в незначительном количестве.
Внутриглазные инородные тела и их извлечение
Во время Великой Отечественной войны примерно у трети раненых (30,9%) с проникающими ранениями были обнаружены инородные тела внутри глаза. Для диагностики внутриглазных инородных тел при проникающих ранениях применялись все исследования, необходимые для их обнаружения, уточнения и локализации: фокальное освещение; осмотр с бинокулярной лупой; биомикроскопия; офтальмоскопия; гониоскопия; просвечивание в проходящем свете; трансиллюминация.
Анализ историй болезни, проведенный в клинике офтальмологии Военно-медицинской академии 873 раненых, которым были произведены электромагнитные операции в различных госпиталях армейского, фронтового и внутреннего района, показал, что в 85,0% ранения были осколочные (чаще всего осколками мин — 46,2%), осколки имели шероховатую поверхность, неправильную форму и зазубренные края (П.Я. Болгов, Б.Л. Поляк). Приблизительно в 75,0% случаев металлические осколки оказались магнитными, в 25,0% — немагнитными. Осколки мин, артиллерийских снарядов, гранат и авиабомб удавалось извлечь с помощью электромагнита в 70,0% случаев.
В отношении удаления немагнитных инородных тел также проводилось удаление осколка через цилиарное тело. Однако на единственно зрячем глазу, в связи со сложностью извлечения, офтальмохирурги тех лет руководствовались принципом «noli nocere — не навреди» и часто оставляли осколок в глазу. В 1944 г. академик М.И. Авербах писал: «Однако, ввиду того, что часто невозможно получить благоприятные результаты и что многие инородные амагнитные тела все же недурно переносятся глазом в течение долгого времени, при амагнитных инородных телах нужно прибегать к операции тогда, когда глаз раздражается и ему угрожает гибель в результате воспаления. Если же глаз спокоен, то лучше до поры до времени его не трогать, особенно при инородных телах, залегающих далеко в заднем отрезке глаза». В 1950 г. заместитель начальника кафедры клиники офтальмологии Военно-медицинской академии М.Б. Чутко защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «Осколки камня и стекла в глазу», в которой он подвел итоги своим многолетним наблюдениям по удалению амагнитных осколков из глаза. Он предложил следующие практические рекомендации по рациональной тактике офтальмолога при ранениях с наличием внутриглазных осколков стекла или камня: «Если осколки оказывают в глазу не химическое, а преимущественно механическое воздействие, то нет надобности всегда стремиться к их удалению; если осколок фиксирован на неподвижной радужке или лежит неподвижно в камерном углу, не касаясь радужки и не раздражая ее богатейшие рецепторные приборы, то глаз остается спокойным, и нет показаний к извлечению инородного тела». Основанием для таких заключений послужило наблюдение над более чем 150 больными, которых пролечил автор. Среди них наблюдался летчик с осколком стекла в передней камере глаза от фонаря кабины. Через год после опубликования «Офтальмологических очерков» М.И. Авербаха и в год защиты М.Б. Чутко своей докторской диссертации Г. Ридли провел первую имплантацию искусственного хрусталика. Основанием для проведения такой операции послужили его наблюдения, осуществленные им уже в послевоенное время над английскими летчиками, у которых во время войны в переднюю камеру глаза внедрились осколки плексигласа.
Читайте также: