КТ, МРТ хондросаркомы позвоночника

Обновлено: 29.05.2024

Хондросаркома – редкий вид рака, который образуется в хрящевой ткани. Чаще всего опухоль поражает хрящи в области таза, плеча и бедра. Реже диагностируются хондросаркомы позвоночника и костей черепа. Средний возраст больных на момент постановки диагноза составляет 51 год. Выделяют 3 вида хондросарком:

дедифференцированная хондросаркома – опухоль высокой степени злокачественности, которая обычно диагностируется у пожилых людей;
мезенхимальная хондросаркома чаще всего встречается в молодом возрасте и обладает склонностью к рецидивам;
светлоклеточная хондроскаркома – наименее агрессивная опухоль, которая обычно образуется в области сустава и чаще встречается у мужчин.

90% хондросарком – это опухоли низкой и средней степеней злокачественности. Они редко дают метастазы и отличаются медленным ростов.

Причина заболевания неизвестна. Однако считается, что риск развития хондросаркомы повышают некоторые наследственные синдромы.

Опухоль проявляется постепенно нарастающей болью и припухлостью в пораженной области.

Основной метод лечения хондросаркомы – хирургическая операция. В клинике Ассута выполняются органосохраняющие вмешательства, которые дают возможность избежать ампутации пораженной конечности. Для этого используются современные эндопротезы и костные трансплантаты. Хирургическое лечение хондросарком в Израиле позволяет полностью излечить до 90% пациентов с этими опухолями.

В этой статье

В чем трудность диагностики хондросаркомы?

Хондросаркома встречается очень редко, поэтому бывает, что этот вид рака принимают за доброкачественное образование, которое может иметь похожие симптомы. В некоторых случаях опухоль принимают за инфекционное поражение костей. Бывают и обратные ситуации, когда за хондросаркому по результатам КТ и МРТ принимают доброкачественную опухоль – энхондрому. Иногда пациенту с этой доброкачественной опухолью проводят ненужную операцию.

В Ассуте диагностикой рака костей занимаются специалисты со стажем не менее 15-20 лет. Это исключает риск диагностической ошибки.

Преимущества лечения хондросаркомы в Израиле

Высокий уровень подготовки хирургов-онкоортопедов. Профессиональное обучение хирургов в Израиле длится около 16 лет (6 лет обучения в университете и около 10 лет специализаций и стажировок). В результате к началу самостоятельной работы врач уже обладает значительным опытом проведения операций. Израильские онкоортопеды сохраняют конечности даже у тех пациентов с хондросаркомами, которых в странах постсоветского пространства «приговорили» к ампутации.
Возможность начать лечение немедленно. Пациенты из большинства стран постсоветского пространства имеют возможность посетить Израиль без предварительного оформления визы. Это позволяет им вместе с сопровождающими выехать на лечение немедленно.
Возможность общаться на русском языке. Около 10% населения Израиля владеет русским языком. В клинике Ассута по-русски говорят 50% медсестер и около 30% врачей. При этом 100% врачей и медсестер клиники владеют английским языком. Кроме того, клиника предоставляет каждому пациенту медицинского переводчика, который находится рядом с пациентом во время каждого посещения клиники. Сотрудники, говорящие по-русски, есть практически в любом магазине, ресторане, банке или почтовом отделении Израиля.

Обследование при хондросаркоме

При подозрении на хондросаркому или для определения вида опухоли и стадии болезни в Ассуте назначаются:

Врач расспрашивает пациента о заболеваниях, которые перенесли он и его ближайшие родственники, обращая особое внимание на наследственные синдромы. Во время осмотра врач определяет особенности расположения опухоли и расспрашивает больного об имеющихся симптомах. После этого доктор назначает визуализирующие исследования.

Исследование назначается как для первичной диагностики опухоли, так и для выявления рецидива. Этот метод применяется также для планирования хирургического удаления опухоли. Преимущество МРТ по сравнению с рентгеном и компьютерной томографией заключается в том, что МРТ позволяет лучше визуализировать не только кости, но и мягкие ткани.

Биопсия – это взятие небольшого образца опухоли для последующего анализа и планирования лечения. При хондросаркомах биопсия может быть проведена в ходе открытой хирургической операции или закрытым способом. В последнем случае для забора хрящевой ткани используется специальная игла.

14:00 Консультация у врача-диагноста. Физикальный осмотр пациента, изучение медицинских документов и результатов ранее проведенных обследований. Составление анамнеза на иврите. Выписка направлений на анализы и диагностические процедуры.

15:30 Проведение биопсии для извлечения биологического материала опухоли и передача в лабораторию (при необходимости).

18:30 Для пациентов, продолжающих лечение дома: покупка препаратов. Для пациентов, продолжающих лечение в Ассуте: назначение очереди и начало радиотерапии/таргетной терапии/химиотерапии/операции на следующий день.

Кто диагностирует и лечит хондросаркому?

Профессор Яков Бикельс

Заведующий подразделения метастатических поражений костного аппарата

Доктор Амир Стернхейм

Заведующий отделением онкоортопедии

Доктор Шломо Дадиа

Руководитель Центра хирургических инноваций и 3D-печати.

Профессор Офер Меримский

Заведующий отделения лечения сарком скелета и мягких тканей

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОНДРОСАРКОМЫ В ИЗРАИЛЕ

Хирургическая операция

Хирургия – основной метод лечения большинства хондросарком. В ходе операции хирург удаляет опухоль и некоторый объем окружающих ее здоровых тканей. Чтобы сохранить пораженную конечность, израильские врачи заменяют удаленные ткани эндопротезом или костными трансплантатами. При этом могут использоваться технологии 3D-печати. Они позволяют создать индивидуальный трансплантат, в точности соответствующий форме образовавшегося дефекта кости.

При хондросаркомах выполняются следующие виды операций:

широкая резекция – наиболее распространенная операция, которая представляет собой удаление опухоли и значительного количества нормальной костной ткани вокруг нее. Удаленная кость заменяется эндопротезом;
кюретаж – выскабливание опухоли из кости с помощью специального инструмента. После этого удаленная ткань замещается костным цементом. Костный цемент, или полиметилметакрилат, — это пастообразное вещество, которое затвердевает при нагревании.

Иногда опухолевые ткани не удается удалить полностью в ходе одной операции. В таких случаях хирургическое вмешательство выполняется повторно.

Лучевая терапия

Этот вид лечения чаще всего назначается при рецидивах хондросаркомы. Облучение проводится и в тех случаях, если опухоль расположена в таком месте, где ее невозможно удалить с помощью обычной хирургической операции. Иногда радиотерапия осуществляется после операции, чтобы уничтожить остаточные раковые клетки.

В клинике Ассута проводится современный вид лучевой терапии – радиотерапия с модулируемой интенсивностью (IMRT). Это лечение чаще всего применяется при хондросаркомах позвоночника или костей черепа.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется только для лечения наиболее агрессивных сарком. При этом применяется комбинированный протокол лечения, включающий препараты:

винкристин;
доксирубицин;
циклофосфамид.

Таргетная терапия

Это лечение хондросарком пока относится к категории экспериментальной терапии. Таргетные препараты прицельно действуют на определенные белки, от которых зависят рост и деление раковых клеток. При хондросаркомах продвинутых стадий применяются следующие виды таргетных препаратов:

Хондросаркома позвоночника

Хондросаркома – злокачественное новообразование, которое образуется из хрящевой ткани. Хондросаркома является одним из подвидов саркомы. Второе по распространенности злокачественное новообразование скелета. Опухоль локализуется в длинных костях нижних конечностей, реже — в области таза, ключицы, ребер, позвоночника.

Гендерное деление: мужчины болеют в разы чаще чем женщины. Болеют как правило люди старшей возрастной категории – 50-75 лет, но в последние годы были зафиксированы заболевания и среди молодых людей, и даже среди детей.

Хондросаркомы делятся на два типа по способу образования: первичные и вторичные. Первичными хондросаркомами являются опухоли, которые образуются в здоровых костях. Вторичные опухоли развиваются из изначально доброкачественных опухолей костей и хрящевой ткани – хондром, остеохондром, наростов костно-хрящевой структуры внутри или снаружи кости, экзостозов.

Лечение

При диагнозе хондросаркома позвоночника, как правило, используется хирургический метод лечения, который подразумевает полное иссечение опухоли вместе с пораженной хрящевой тканью.

Однако выбор метода лечения по большей степени зависит от стадии заболевания и степени его злокачественности. Для более продвинутых стадий хондросаркомы характерно наличие метастазов в других органах, распространенных гематогенным путем. Комплексный подход, который применяется сегодня при лечении большинства онкологических заболеваний, позволяет достичь максимально положительного результата лечения хондросаркомы для пациента. Поэтому помимо хирургического вмешательства, лечение хондросаркомы позвоночника также может включать высокоточную лучевую терапию IMRT, химиотерапию, таргетную терапию. При наличии метастазов, и в случае, если заболевание удалось диагностировать на самой ранней стадии, когда опухоль не имеет внушительных размеров, возможно применение радиохирургии на КиберНоже.

В отличие от традиционного хирургического вмешательства, операция на КиберНоже проводится без единого разреза и не требует применения наркоза. Лечение проводится высокими дозами ионизирующего излучения, которые с разных позиций доставляются роботизированной системой КиберНож точно в пределы опухолевого очага, что приводит к гибели раковых клеток. При этом здоровые ткани вокруг опухоли во время радиохирургической операции на КиберНоже остаются полностью не поврежденными.

Диагностика

Хондросаркома достаточно проста в диагностировании. Чтобы установить, что у пациента развивается данное злокачественное новообразование достаточно рентгенологического исследования пораженного участка тела.

Для того, чтобы быть уверенным, что на других участках организма не идут патологические процессы и рак не распространился в другие ткани, мы рекомендуем пройти полный онкоскрининг всего организма.

Классификация

Хондросаркомы имеют простую классификацию. Этот тип злокачественных новообразований делят на первичные и вторичные.

Первичные хондросаркомы также делятся на центральные и периостальные. Для центральных характерен рост внутри кости.

Периостальные, или периферические, как их еще называют, развиваются на наружной поверхности кости.

Для вторичных опухолей характерно возникновение в результате озлокачествления изначально доброкачественных опухолей, таких как хондромиксоидные фибромы, хондробластомы, хондромы, костно-хрящевые экзостозы, хондроматоз костей.

Согласно статистике первичные хондросаркомы выявляют в 90% случаев, вторичные – в 10-15% случаев.

Также хондросаркомы различают согласно особенностям строения как типичные, светлоклеточные, анапластические и недифференцированные.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения хондросаркомы пока не известны. Существует ряд факторов, которые влияют на развитие болезни:

генетическая предрасположенность
неправильное, некорректное или неполноценное лечение хондромы кости
хронические воспалительные процессы костно-хрящевой системы
аномалии роста костей скелета, которые происходят при болезни Педжета
болезнь Вильямса

Симптомы

Сложность выявления этого типа злокачественных опухолей состоит в том, что несколько лет она может себя никак не проявлять вообще. Но такое течение заболевания характерно для пациентов молодых, в возрасте от 25 до 30 лет.

Одним из факторов, которые должны насторожить, является боль в местах поражения.

Есть симптомы характерные для заболевания:

прогрессирующие боли, которые не снимают обезболивающие препараты
боли не исчезают во время сна или после отдыха
опухоль прощупывается при пальпации
поднимается температура в месте над опухолью до 37-39 градусов
истощение кости, что делает ее более подверженной к переломам
болезненное мочеиспускание, наличие сгустков крови в моче
постоянное чувство слабости, быстрая утомляемость

Важно помнить о том, что при обнаружении хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов, является показанием для того, чтобы обратится к врачу и пройти диагностику. Не откладывайте на завтра вопросы, которые касаются здоровья вашего и ваших близких.

Опухоли позвоночника

Опухоли позвоночника - это - доброкачественный или злокачественный рост клеток в спинном мозге или окружающих тканях. Эти опухоли могут вызвать давление на спинной мозг или его нервные корешки. Даже доброкачественные опухоли могут привести к стойкой потери трудоспособности без лечения. Рак и опухоли позвоночного столба и спинного мозга встречаются относительно редко. Наиболее распространенным симптомом, встречающимся при опухолях позвоночника, являются боли. Поскольку боли в пояснице и в области шеи очень распространены, этот симптом может быть свидетельством различных заболеваний. К счастью, причиной болей в пояснице и в шее редко бывают опухоли. Однако если рак был обнаружен после длительного периода "консервативного" лечения болей в пояснице большинство пациентов начинают испытывать ощущение, что диагноз не был выставлен вовремя (в начале заболевания). Поэтому, проблема состоит в том, чтобы действительно в самом начале появления болей исключить опухолевую причину болей.

Причины

Опухоли позвоночника могут исходить из спинномозгового тяжа, в пределах мягких мозговых оболочек, покрывающие спинной мозг (интрадуральные), между мягкими мозговыми оболочками и костями (экстрадуральные) позвоночного столба, или они могут локализоваться в других местах.

Большинство опухолей позвоночника располагается экстрадурально. Это могут быть первичные опухоли, берущие начало в позвоночнике, или вторичные опухоли, которые являются результатом распространения рака (метастаза) из других органов (прежде всего легких, молочных желез, простата, почек или щитовидной железы).

Любой тип опухоли может встречаться в позвоночнике, включая лимфому, лейкозные опухоли, миеломную болезнь и другие. Небольшой процент опухолей позвоночника встречается в пределах расположения непосредственно нервов спинного мозга (чаще всего, это эпендимомы и другие глиомы).

Причина первичных опухолей спинного мозга и позвоночника неизвестна. Некоторые опухоли связаны с генетическими дефектами. Опухоли позвоночника и спинного мозга встречаются гораздо реже опухолей головного мозга.

По мере роста опухоли, происходит вовлечение тканей спинного мозга, корешков спинного мозга, кровеносных сосудов позвоночника и костных тканей. Воздействие опухоли вызывает симптомы, аналогичные другим компрессионным синдромам (травмам позвоночника). Кроме того, происходит ишемия тканей за счет инвазии опухолевых клеток или за счет давления на сосуды.

Факторы риска

Большинство из нас знает о некоторых из факторов риска, которые связаны с раком. Курение неправильное питание, химическое и радиационное воздействие, наличие у родственников рака, такого как рак молочной железы или рак яичника и гиперинсоляция являются общими факторами риска рака. Эти виды рака вообще встречаются в различных органах, метастазируют в позвоночник только после длительного развития в первичном очаге. В позвоночнике хорошо развита кровеносная система, и опухолевые клетки могут метастазировать в позвоночник из других органов гематогенно (с током крови). Боль в пояснице обычно не является первым симптомом злокачественного рака, исходящего из другой части тела. И поэтому, врачи обследуют пациента на потенциальное развитие первичного очага рака, но не наличие рака у пациента с болью в пояснице. Регулярные обследования молочной железы (маммографии), мазки (для определения рака шейки матки), рентгенография легких (для выявления рака легких), анализ кала на скрытую кровь (для выявления рака кишечника).

Типы опухолей позвоночника

Доброкачественные Опухоли

Термин доброкачественная опухоль используется для обозначения опухолей с низкой вероятностью распространения (метастазирования) в другие органы и ткани. Но, тем не менее, доброкачественные опухоли тоже могут вызвать большие проблемы, в связи с компрессией тканей или кровеносных сосудов. К счастью, большинство доброкачественных опухолей успешно лечатся.

Следующие - примеры доброкачественных опухолей, которые могут возникнуть в позвоночнике или окружающих его тканях:

Остеоидная остеома - доброкачественное опухоль, у которой есть уникальная особенность возникать на задней части позвонков во время пубертатного периода. Развивается она, прежде всего в ножках и задней части, а не в теле позвонка. Этот вид опухоли встречается приблизительно в 10 % случаев всех опухолей костной ткани позвоночника. Обычно проявляется болью в спине, особенно в ночное время и достаточно эффективно применение аспирина или других НПВС (например, ибупрофена). Нередко, плохо визуализируется при рентгенографии и поэтому предпочтительнее КТ. Вариантами лечения является длительный прием НПВС или хирургическое лечение (особенно радиочастотная абляция). При хирургическом лечении происходит быстрое исчезновение болей и рецидив бывает крайне редко.

Oстеобластома является вариантом остеоидной остеомы размерами более 2 см. Для нее также характерно локализация в задней части позвонков. Но симптоматика при остеобластомах более выраженная и обычно требуется оперативное лечение. Частота рецидивирования значительно выше, чем у остеоидной остеомы и составляет до 10 % (причем в том же самом месте).

Аневризматическая костная киста.Это - доброкачественная опухоль, которые часто встречаются в шейном отделе позвоночника, и может поражать задние элементы позвонков или непосредственно тело позвонка. Эти опухоли чаще встречаются у подростков старшего возраста и проявляются болями и в некоторых случаях другими неврологическими расстройствами. Лечебные мероприятия при этом виде опухоли – это иссечение опухоли, кюретаж зоны поражения и, при необходимости, декомпрессия спинномозговых структур.

Гигантоклеточные опухоли плохо изучены. Они имеют тенденцию к локализации в теле позвонка (передняя сторона позвоночного столба), и, несмотря на то, что являются формально "доброкачественным", они могут быть очень агрессивными и иногда распространяться в другие ткани. Они могут проявляться болями или симптомами компрессии спинного мозга. Наиболее часто они возникают в возрасте от 20до 40 лет, но возможны и в другом возрасте. Лечение этих опухолей хирургическое (резекция или тотальное удаление патологической ткани) и оперативное лечение является средством выбора. В некоторых случаях, проводится эмболизация опухоли и предоперационное облучение и, это улучшает результаты хирургического лечения. Они могут подарить местную боль так же как симптомы сжатия спинного мозга. Эти опухоли требуют осторожного дооперационного подхода. Неполное удаление гигантоклеточной опухоли может привести к возможному злокачественному перерождению.

Эозинофильная гранулема: доброкачественное поражение костной ткани, характеризующееся болью и характерной картиной на рентгенографии « vertebra plana» - плоскими позвонками, истончением тел позвонков. Встречается как у детей, так и у взрослых. Эти опухоли могут встречаться как самостоятельно, так и являться частью синдрома с повреждением других органов и тканей. Лечение таких опухолей подбирается индивидуально, и применяются разные методы лечения как хирургические, так и лучевые.

Энхондромы - доброкачественные опухоли, состоящие из хряща. Потенциально, при увеличении, эти опухоли могут воздействовать на спинномозговые структуры. Рекомендованным лечением является хирургическое лечение. Иногда возможно преобразование этих опухолей в малодифференцированную злокачественную хрящевую опухоль - хондросаркому. К счастью, это происходит довольно редко. Но быстрое развитие опухоли требует обязательной биопсии и это помогает предотвратить малигнизацию доброкачественной опухоли в злокачественную.

Злокачественные Опухоли

Медики используют термин злокачественный для указания возможной инвазии опухоли в другие ткани и органы. Соответственно, лечение злокачественных опухолей значительно сложнее, чем лечение доброкачественных опухолей (мене склонных к инвазивному росту)

Следующие - примеры злокачественных опухолей, которые могут иметь место в позвоночнике и окружающих его тканях:

Метастазы. Любая злокачественная опухоль может метастазировать в костную ткань, но наиболее вероятно распространение из следующих органов: молочная железа, предстательная железа, почки, щитовидная железа, и легкие. Гематогенное метастазирование может идти двумя путями по венозной системе или по артериальной системе. У позвоночника и его окружающих тканей хорошее кровоснабжение, причем с дренированием многих структур области малого таза через венозную систему называемую сплетением Бэтсона. Лимфатические каналы тоже могут быть путем метастазирования, но лишь в трети случаев. Распространение или метастазы опухолей откуда-либо из тела в позвоночник возможно после длительного периода роста опухоли в первичном очаге. Метастатические опухоли, как правило, сопровождаются выраженным болевым синдромом. Если метастатическая опухоль достаточно большая, то возможно компрессионное воздействие на спинной мозг, что может проявляться нарушением проводимости моторных функций конечностей, нарушениям функции кишечника и мочевого пузыря. Как правило, метастатический рак не излечим, и задача лечения направлена на уменьшение болевого синдрома и декомпрессию невральных структур (оперативными методами) и, таким образом, сохранение качества жизни пациента в максимально возможной степени. Хирургия, химиотерапия, и дозированная радиационная терапия помогают уменьшить боль при метастатическом поражении позвоночника.

Миеломная болезнь - наиболее распространенный вид первичной, злокачественная опухоли костной ткани. Как правило, заболевание возникает у взрослых старше 40 лет. В процесс вовлекаются различные костные ткани, в том числе и позвоночник. Болевой синдром наиболее характерен для этого заболевания. Но подчас поражения позвоночника могут протекать до определенного времени без болей. Лечение этого заболевания паллиативное (подразумевающее только уменьшение симптомов, но не излечение). Химиотерапия используется для уменьшения болей и замедление прогрессирования опухоли. Оперативное лечение применяется при наличии переломов или необходимости в декомпрессии спинномозговых структур.

Остеогенная саркома - вторая, наиболее распространенная, первичная злокачественная опухоль костной ткани. Есть две возрастных группы, в которых чаще развивается это вид опухоли - это подростки, молодые совершеннолетние и пожилые. Поражение позвоночника при этой опухоли встречается достаточно редко. Современные успехи в нейровизуализации, химиотерапии, и хирургическом лечении остеогенной саркомы значительно улучшили 5-летнее выживание пациентов до 80 процентов. Это – значительный успех медицины, так как 20 лет назад эта опухоль была почти всегда фатальной.

Лейкоз. Различные формы лейкоза могут сопровождаться болями в пояснице или шее, причиной которых служит перерождение костной мозга позвонков. Но при лейкозе общие симптомы такие, как анемия, повышение температуры, общая слабость гораздо раньше беспокоят пациента, чем боли в спине.

Боли могут быть симптомом опухоли позвоночника особенно при резистентности к проводимому лечению и сопровождающиеся другими симптомами такими, как потеря веса, усталость. Боль может быть сильнее ночью, и не обязательно быть связана с уровнем активности. Когда же есть и другие неврологические симптомы (недержание кала, нарушение мочеиспускания, иррадиирущие боли), то подозрения в пользу опухолевой природы симптомов увеличиваются. Кроме того, имеет значение наличие гематом, кожных изменений или других проявлений возможного наличия опухоли в других частях тела.

Симптоматика зависит от локализации, типа опухоли, и общего состояния здоровья человека. Метастатические опухоли (те, которые распространились в позвоночник из других органов) часто прогрессируют быстро, в то время как первичные опухоли часто медленно прогрессируют в течение недель или года.

Интрамедуллярные (в пределах спинного мозга) опухоли обычно вызывают симптомы повреждения большей части туловища. Экстрамедуллярные (вне спинного мозга) опухоли могут развиваться в течение длительного времени прежде, чем вызвать повреждение нервов. Наиболее характерны для опухолей позвоночника следующие симптомы:

Боль в спине

Может быть в любой области, но чаще в середине спины и в пояснице
Ухудшается в положении лежа
Усиливается при кашле, чиханье, при напряжении и т.д.
Боль может иррадиировать в бедро, ногу, в руки
Боль может быть во всех конечностях, разлитая.
Боль может быть локально в определенной области позвоночника.
Боль имеет тенденцию к прогрессированию
Боль носит интенсивный характер и не снимается анальгетиками

Нарушения чувствительности

Больше в ногах
Нарушения чувствительности имеют тенденцию к прогрессированию.

Моторные нарушения(мышечная слабость)

Больше в ногах
Нарушения походки (затруднения при ходьбе)
Мышечная слабость имеет тенденцию к прогрессированию.
Падения при ходьбе или при стоянии
Ощущения холодных ног или рук
• Недержание кала
• Недержание мочи
• Парезы или параличи мышц
Фасцикуляции (мышечные подергивания)

Диагностика

Большинство опухолей позвоночного столба обнаруживается при обычных обследованиях, проводимых при наличии болей в шее или пояснице. Обследование начинается с физического осмотра. При наличии опухолей в других органах необходимо информировать врача так, как это необходимо для адекватного обследования. Рентгенография применятся для диагностики костных изменений в позвоночнике. Но результаты рентгенографии не достаточно информативны. И когда возникает необходимость более четкой визуализации, как костной ткани, так и мягких тканей, то назначается КТ или МРТ. Кроме того, при подозрении на злокачественную опухоль в позвоночнике может быть назначена сцинтиграфия. Лабораторные исследования необходимы для уточнения характера опухоли и возможных осложнений со стороны других органов и систем (особенно при злокачественных опухолях).

Лечение

Тип опухоли, степень поражения позвоночника, локализация имеют значение для выбора метода лечения и прогноза. Нередко для выработки тактики лечения проводится консилиум врачей-хирургов, врачей-радиологов и онкологов. Современные методы лечения (хирургические, лучевая терапия, химиотерапия) при адекватном назначении помогают значительно улучшить прогноз для выживаемости в большинстве случаев опухолей позвоночника и сохранить достаточно высокое качество жизни.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Первичные опухоли крестца у взрослых: проблемы диагностики

Под наблюдением находились 150 больных в возрасте от 16 до 77 лет, из которых у 45 были злокачественные опухоли и метастатические поражения крестца, у 105 — доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания, а также воспалительные процессы (3). Все больные оперированы, диагноз верифицирован морфологически. Проведен анализ клинико-рентгенологической семиотики и результатов специальных методов лучевой диагностики — компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Клиническая симптоматика опухолей крестца неспецифична, тщательный осмотр больных и изучение анамнеза позволяли судить о характере процесса, но не о нозологической форме. Рентгенологическое, и особенно КТ- и MPT-обследование дало возможность определить нозологическую форму до операции у 75,8% больных.

Ключевые слова

Полный текст

Опухоли крестца у взрослых, по нашим данным [3], составляют 40,1% от всех первичных опухолей позвоночника. Диагностика их сложна. Начальные клинические проявления сходны с проявлениями дискогенного радикулита, что приводит к диагностическим ошибкам, длительному физиотерапевтическому лечению, противопоказанному при опухолях, и позднему рентгенологическому обследованию больных. Следствием запоздалой диагностики опухолей крестца является несвоевременное проведение оперативного лечения и развитие необратимых нарушений.

С 1976 по 1997 г. в отделении костной патологии взрослых ЦИТО наблюдались 150 больных с поражением крестца в возрасте от 16 до 77 лет (77 мужчин и 73 женщины). Комплексная диагностика включала, помимо тщательного клинического обследования больных, полипозиционную рентгенографию, томографию, миелографию, цистографию, экскреторную урографию, пневмопельвиографию, радионуклидное сканирование, ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Как видно из табл. 1, в области крестца встречались практически все первичные опухоли костей, опухолеподобные процессы, вторичные опухоли и воспалительные заболевания. Среди неврогенных опухолей были менингиома, неврилеммома, эпендимома, нейрофиброма. Из 9 случаев хондросаркомы в 3 имела место первичная и в 6 — вторичная саркома. В группу прочих заболеваний вошли дермоидные кисты, липомы, атеромы, фибромы — мягкотканные образования области крестца, симулировавшие костные опухоли.

Таблица 1. Распределение больных по характеру процесса и нозологическим формам заболеваний крестца

Злокачественные опухоли и метастазы были у 45 больных, доброкачественные опухоли, опухолеподобные заболевания и воспалительные процессы — у 105 пациентов. По данным некоторых авторов [2, 7], метастазы составляют 2/3 опухолей позвоночника. Однако на нашем материале, представленном больными отделения костной патологии взрослых ЦИТО, где проводится оперативное лечение первичных опухолей и опухолеподобных процессов, метастатические поражения, как и воспалительные и некоторые другие заболевания, оказались малочисленными (они были выявлены в процессе дифференциальной диагностики).

Наиболее часто в области крестца встречалась хордома, на долю которой приходилась 1/3 всех заболеваний и 1/2 первичных опухолей. Среди хордом, неврогенных, а также гигантоклеточных опухолей (остеобластокластом) были и злокачественные, и доброкачественные варианты. Невзирая на такое важное различие, при дальнейшем анализе мы объединили их, так как клинически и рентгенологически и те и другие проявляли себя агрессивно: поражали все элементы позвонка, распространялись на соседние позвонки и крестцово-подвздошные сочленения, рецидивировали.

Все больные были оперированы, диагноз верифицирован морфологически. Мы попытались проанализировать накопленный материал с клинических и рентгенологических позиций, выявив при этом опорные диагностические моменты, что, по нашему мнению, могло бы способствовать улучшению предоперационной диагностики поражений крестца.

В табл. 2 представлено распределение больных по возрасту и полу. Анализ этих данных позволяет отметить определенные закономерности. Так, первичные опухоли кости и неврогенные опухоли наблюдались преимущественно у лиц первой половины зрелого возраста (до 40 лет). Хордомы чаще встречались у больных 40 _ 60 лет, что соответствует данным литературы [5, 6, 9]. Хордомой и остеогенной саркомой чаще страдали мужчины, а неврогенными опухолями и остеобластокластомой — женщины. Плазмоцитома, гемангиоэндотелиома, лимфосаркома, метастатические опухоли встречались преимущественно у лиц 40 лет и старше. Доброкачественные опухоли — остеобластома и остеоид-остеома, а также аневризмальная киста наблюдались в молодом возрасте, преимущественно во 2—3-м десятилетии жизни, причем остеобластома чаще у мужчин. Тератомы и костно-хрящевые экзостозы выявлялись во второй половине зрелого возраста (после 40 лет), первые чаще у женщин, вторые — у мужчин. Воспалительные процессы и прочие заболевания встречались одинаково часто в любом возрасте.

Таблица 2. Распределение больных по возрасту и полу

Клинические проявления опухолей крестца у наблюдавшихся больных отражены в табл. 3. Основным и самым главным симптомом были постоянные боли в крестце, часто с иррадиацией в промежность или тазобедренный сустав, ногу. Они отмечались у всех больных и в подавляющем большинстве случаев являлись причиной обращения к врачу. Лишь неврогенные опухоли и костно-хрящевые экзостозы длительное время существовали без боли, пациенты обращались к врачу, обнаружив опухолевидное образование. Наличие пальпируемой больным опухоли — нечастое явление при поражениях крестца. Мы встретились с ним в 10,6% случаев (26 больных).

Таблица 3. Клинические проявления опухолей крестца

Неврогенные опухоли (20)

Аневризмальная киста (2)

Костно-хрящевые экзостозы (2)

Воспалительные процессы (3)

Прочие заболевания (16)

Наличие опухолевидного образования

Нарушение функции тазовых органов

Направление роста опухоли:

Неврологической симптоматики не обнаружено

Синдром «крестцовой елочки»

Преимущественное поражение верхних крестцовых корешков

Вторичные крестцовые боли

Средняя длительность заболевания, годы

Примечание. В скобках указано число наблюдавшихся больных с данной нозологической формой.

Примерно такой же была частота столь грозного симптома, как нарушение функции тазовых органов (25 больных). Степень его была различной — от легких дизурических расстройств и запоров до выраженной задержки мочи с выявлением парадоксальной ишурии, недержания газов и стула при синдроме «крестцовой елочки» или затруднения актов мочеиспускания и дефекации (при сохранении позывов на них) вследствие давления опухоли на органы малого таза. Больные часто не могут отчетливо объяснить эти симптомы, и от врача требуются дополнительные наводящие вопросы для уточнения характера нарушения функции тазовых органов [5].

Третий важнейший клинический симптом — неврологические расстройства, сопровождающие крестцовые боли. Сами боли часто имели вторичный характер и были связаны с давлением опухоли и вовлечением в процесс спинномозговых корешков, расположенных на поверхности крестца или в его отверстиях. Неврологическая симптоматика наблюдалась у 78,5% обследованных нами больных. Оценка ее проводилась в соответствии с рекомендациями С.Т. Зацепина [5]. Выделялся синдром «крестцовой елочки» при поражении второго и ниже расположенных крестцовых позвонков. Поражение верхних крестцовых корешков, иногда с вовлечением корешка L5, S1 и крестцового сплетения, сопровождалось иррадиацией болей в конечность, выпадением рефлексов, развитием параплегий (2 больных) и парезов (6). Неврологическая симптоматика зависела и от направления роста опухоли. Каждого больного с подозрением на опухоль крестца обследовали через прямую кишку, при этом определялось наличие мягкотканного образования. Чаще всего опухоль росла в полость малого таза — антесакрально (48% больных), реже она пальпировалась под кожей в области крестца — ретросакральный рост (23,3%), еще реже имелся смешанный (19%) и центральный (9,7%) тип роста.

Перечисленные клинические симптомы — боли в крестце, наличие опухолевидного образования, направление его роста, неврологические проявления не имели каких-либо особенностей, более или менее характерных для той или иной из представленных нозологических форм, т.е. по этим симптомам можно было предположить характер процесса — опухоль крестца, но нельзя было судить о ее нозологической принадлежности.

Несколько более информативной можно считать среднюю продолжительность заболевания. Она явно меньше при метастатическом поражении, чем при первичных опухолях и опухолеподобных процессах. Среди злокачественных опухолей наиболее быстрым течением и коротким анамнезом отличались остеогенная саркома, хондросаркома, наиболее длительный анамнез отмечался при неврогенных опухолях.

Известное значение для определения доброкачественности или злокачественности процесса имеют данные динамического наблюдения за больным. Быстрое нарастание клинических и неврологических симптомов, увеличение опухоли свидетельствуют об инфильтративном характере роста. Подобное течение заболевания наблюдалось при остеобластокластоме, хордоме, злокачественных неврогенных опухолях и вторичных хондросаркомах. Склонность к рецидивированию после оперативного лечения имели хордома, хондросаркома, неврогенные опухоли, остеобластокластома и гемангиома.

Лабораторные данные в некоторых случаях помогают уточнить диагноз миеломной болезни и воспалительного процесса. Так, развитие анемии, повышение СОЭ, выявление парапротеинемического пика М-градиента на электрофореграмме крови и увеличения количества плазматических клеток при цитологическом исследовании материала стернальной пункции являются решающими в постановке диагноза миеломной болезни. Воспалительная реакция крови характерна для спондилита. Но, к сожалению, перечисленные симптомы непостоянны.

Таким образом, клиническая симптоматика при ее тщательном анализе давала основание поставить диагноз опухоли крестца, но не имела опорных точек для уточнения нозологической формы.

Без рентгенологического обследования диагностика опухолей крестца немыслима. Анализируя результаты традиционной рентгенографии, мы попытались выяснить, какие отделы крестца поражались чаще всего. Как видно из табл. 4, поражались все отделы крестца, но особенно часто его нижние сегменты. Обращает на себя внимание множественность поражения позвонков. Один крестцовый позвонок был поражен лишь у 2 (1,5%) больных с неврогенной опухолью; поражение двух позвонков отмечалось в 15%, трех — в 26,8%, четырех — в 38%, пяти — в 18,6% случаев. Наиболее частым было поражение четырех позвонков. Обширные разрушения (четырех—пяти позвонков) наблюдались при хордоме (63%), остеобластокластоме (63%), хондросаркоме (66%). Локализация и число пораженных позвонков также не имели решающего значения для установления нозологической формы опухоли — можно лишь отметить факт наиболее обширных разрушений при первичных злокачественных опухолях.

Таблица 4. Локализация процесса и число пораженных позвонков у обследованных больных

Саркома костей

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Что такое саркома костей?

Филиалы и отделения, где лечат саркомы костей

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Хирургическое отделение онкологической ортопедии

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи

Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик

Контакты: 8 (484) 399 31 30

Введение

Опухоли костей – это обобщающее понятие, которое включает в себя все доброкачественные и злокачественные новообразования, поражающие скелет человека.

Скелет - совокупность костей человеческого организма. Служит опорой мягким тканям, точкой приложения мышц, вместилищем и защитой внутренних органов. Скелет взрослого человека состоит из 205—207 костей. Почти все они объединяются в единое целое с помощью суставов, связок и других соединений.

Статистика саркомы костей (эпидемиология)

Первичные злокачественные опухоли костей составляют 0,001% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В России заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет 1,03 случая на 100 тыс. населения, что соответствует данным по заболеваемости в других странах.

Морфологическая классификация опухолей костей:

Доброкачественные опухоли костей
- Остеома
- Остеоид — остеома
- Остеохондрома
- Хондрома.
2. Злокачественные опухоли костей
- Злокачественная фиброзная гистиоцитома
- Остеосаркома
- Саркома Юинга;
- Хондросаркома.
Метастазы в кости опухолей различных локализаций
Пограничные опухоли костей – Гигантоклеточная опухоль.

Стадии и симптоматика саркомы костей

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна.

Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Т1 - опухоль размером до 8 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль размером более 8 см в наибольшем измерении.

Т3 - множественные опухоли в кости первичного очага.

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов:

М1а - метастазы в легкие;

M1b - метастазы иной локализации.

G - гистопатологическая дифференцировка

Gх - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

Боль – самый ранний признак. Для начала болезни характерна тупая, ноющая боль без четкой локализации в кости. Дальнейшее развитие заболевания приводит к появлению невыносимо сильной боли, пик приходится на ночное время, не купируется обычными анальгетиками. У более чем половины пациентов на месте роста опухоли пальпируется припухлость по плотности мягче костной ткани. Пораженная конечность отекшая, может быть покраснение кожи.

Причины возникновения саркомы костей и факторы риска

К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости так же могут приводить к злокачественной трансформации. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется.

Диагностика саркомы костей

·Для верификации онкопроцесса поразившего кость и определения дальнейшей тактики лечения, необходимо определить гистологический тип опухоли. “Золотым стандартом” - является выполнение трепан-биопсии либо открытой биопсии.

·Компьютерная томография легких. Наиболее часто саркомы костей метастазируют в легкие, а разряжающая возможность флюорографии и рентгеновского исследования невелика, поэтому пациентам с саркомами костей необходимо выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки.

·Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография первичного очага опухоли. Эти исследования позволяют адекватно оценить распространенность опухолевого процесса, прилежание опухоли к магистральным сосудисто-нервным структурам, степень вовлечения прилежащих мягких тканей.

·Ультразвуковое исследование брюшной полости, печени, прилежащих зон регионарного лимфооттока. Саркомы костей редко метастазируют в печень и регионарные лимфотические коллекторы (3-5%) и наличие метастазов в них является неблагоприятным прогностическим фактором, однако проводить исследование этих областей так же необходимо.

·Сцинтиграфия костей. Второй по частоте развития метастазов сарком костей точкой являются кости, поэтому проведение сцинтиграфии для таких пациентов обязательно.

·Так же необходимо диагностировать и вовремя назначить коррегириующую терапию сопутствующих хронических либо впервые выявленных заболеваний – сахарный диабет, различные кардиальные патологии, нарушения дыхания, нарушения работы почек и прочие.

Лечение саркомы костей

В первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Главным условием операбельности пациентов является радикальность и абластичность удаления опухоли, что гарантирует отсутствие местного рецидива.

Сотрудники ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России владеют всеми современными методиками органосохранной хирургии опорно – двигательного аппарата:

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом плечевого сустава.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом тазобедренного сустава.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом коленного сустава.

· Тотальное эндопротезирование бедренной кости.

· Модульное эндопротезирование вертлужной впадины после удаления опухолей костей таза.

· Эндопротезирование тел позвонков на всех уровнях позвоночного столба.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом лучезапястного сустава.

· Эндопротезирование онкологическим эндопротезом локтового сустава.

· Реконструкция удаленных фрагментов костей при помощи ауто/аллопластики.

· Резекция костей плечевого пояса (лопатка, ключица).

· Резекции ребер и грудной стенки.

· Использование собственной кости пациента для замещения дефекта после операции.

· Онкологическое эндопротезирование, металлолстеосинтез.

· Расширенные операции при массивных опухолях плечевого пояса (межлопаточно-грудная ампутация).

При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:

обширное первично-множественное распространение опухоли;
вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка.
технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции;
прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии;
отказ пациента от органосохранной операции;
жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.

Так же в клинической практике лечения злокачественных поражений костей применятся лучевая и химиотерапия.

Осложнения противоопухолевого лечения саркомы костей и их коррекция

Одним из главных типов осложнений после выполненных операций являются инфекционные и механические. Данные проблемы являются актуальными не только, для онкоортопедии но и для классической травматологии - ортопедии. Разработаны и внедрены алгоритмы по борьбе с данными типами осложнений.

Особенности реабилитации после лечения саркомы костей

Реабилитация пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения костей в нашем отделении – является одной из приоритетных задач для врачей нашего центра. Этот процесс включает себя большое количество специалистов: онкологов, врачей ЛФК, неврологов и даже психологов. Хорошее психоэмоциональное состояние пациента, является одним из главных факторов для более быстрой реабилитации больного. Для каждого пациента подбирается индивидуальный план реабилитационных мероприятий. Как правило на 2-3 сутки после операции пациент встает на ноги и начинает получать минимальные нагрузки. C каждым днем нагрузка увеличивается, под чутким контролем врачей. В большинстве случаев пациент, получивший у нас лечение, покидает нас на своих ногах и с огромной мотивацией на быстрое выздоровление.

Прогноз заболевания саркомы костей

Важно понимать, что течение болезни индивидуально и не всегда возможно предугадать его течение. Оно может благоприятным или неблагоприятным, но бывают исключения из правил, как их плохих, так и из хороших. Неблагоприятными факторами, которые могут влиять на выживаемость являются: высокая степень злокачественности, размеры первичной опухоли, локализация опухоли в костях таза и позвоночнике, слабая реакция опухоли не проводимую химиотерапию, выраженная сопутствующая патология. При проведении правильного лечения общая пятилетняя выживаемость больных с высокозлокачественными саркомами костей составляет до 75%. При опухолях низкой степени злокачественности она выше и может достигать 90%.

Филиалы и отделения, в которых лечат саркомы костей

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, лекарственного и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Хирургическое отделение онкологической ортопедии МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Отделение комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи МРНЦ имени А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Читайте также: