Купирование острого болевого синдрома у пациентов с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах

Обновлено: 16.06.2024

Актуальность изучения препаратов, обладающих анальгетическим действием, неизменно высока, так как успешное устранение болевого синдрома в амбулаторной практике и является одним из основных критериев эффективности лечения. Основной механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) - ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов, блокируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ) метаболизма арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота образуется из разрушенных фосфолипидов клеточных мембран. Физические, химические и механические негативные факторы (прямое повреждение, гипоксия, иммунный процесс) запускают метаболизм арахидоновой кислоты. Существуют два изофермента ЦОГ, которые ингибируются НПВП. Первый изофермент - ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, второй - ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. В нормальных условиях ЦОГ-2 отсутствует и образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию. Предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Соотношение активности НПВП в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из основных механизмов противовоспалительной активности НПВП 3. Кеторолак Препаратом с механизмом действия, подавляющим активность обеих форм ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), является препарат кеторолак (международное непатентованное название), торговое название - Кеторол®, активное вещество препарата - кеторолака трометамин (Dr.REDDY\'S Laboratoris Ltd.) [3, 4]. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь (−)S- и (+)R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено (−)S-формой. Препарат не действует на опиоидные рецепторы, поэтому не вызывает побочных реакций со стороны центральной нервной системы, угнетения дыхания и пареза гладкой мускулатуры, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием [3, 4]. Терапевтический потенциал кеторолака доказан для всех областей ургентной аналгезии, так, в режиме монотерапии по своему эффекту он сопоставим с небольшими дозами «жестких» опиоидов. По степени аналгезии он превосходит другие НПВП и входит в число препаратов первой линии для кратковременного лечения выраженной боли [5, 6]. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80-100%), связывается с белками плазмы на 90-99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). После приема внутрь 10 мг эффект развивается через 10-60 мин, после внутримышечного введения 30 мг - через 15 минут. Продолжительность действия препарата составляет 6-10 ч. Однако ввиду высокого риска осложнений, типичных для НПВП, срок рекомендованного его применения ограничен 5 днями. В таком режиме, как показали исследования, интенсивность болевого синдрома к 3-му дню лечения снижается на 66%, к 5-му - на 82% [1, 7]. Кеторолак выпускается в трех формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг/1 мл, 2% Кеторол®-гель (новая форма выпуска) для местного применения. Основным показанием для назначения кеторолака является болевой синдром сильной и умеренной выраженности (предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и воспаления на момент использования; на прогрессирование заболевания не влияет) разного генеза и локализации: травмы, зубная боль, боли в послеродовом и послеоперационном периоде, болевой синдром при онкологических заболеваниях, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания. Кеторол®-гель показан для местного купирования боли при травмах, болях в мышцах и суставах, невралгии и радикулите, ревматических заболеваниях [3, 4]. Результаты проспективного многоцентрового исследования J.Forrest и соавт. (2002 г.) [8] показали, что кеторолак обладает высокой эффективностью в купировании острых болевых синдромов. Сравнительный анализ эффективности и безопасности кеторолака с диклофенаком и кетопрофеном включил в себя результаты лечения 11 245 пациентов. Установлено, что частота развития нежелательных лекарственных реакций при приеме кеторолака (90 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 40 мг/сут 7 дней) не отличалась в сравнении с использованием диклофенака (150 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 150 мг/сут 7 дней) или кетопрофена (200 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 200 мг/сут 7 дней). G.Jelinek (2000 г.) [9] в кратком обзоре подчеркивает значительный обезболивающий эффект кеторолака, сопоставимый с таковым наркотических анальгетиков, при достоверно меньшей частоте развития серьезных нежелательных лекарственных реакций, что в совокупности значительно снижает стоимость фармакотерапии. Кеторолак в поликлинической практике Г.И.Брагиной и соавт. (2006 г.) [10] была изучена эффективность и безопасность применения Кеторола у пациентов с острым болевым синдромом разного происхождения в поликлинической практике. Исследование проводилось в поликлиниках №№37, 56, 102 Департамента здравоохранения г. Москвы и в поликлинике №3 Центральной клинической больницы Российской академии наук. Под наблюдением находились 95 пациентов, средний возраст 54,6±10,6 года. Болевой синдром у пациентов был обусловлен следующими заболеваниями: артропатии, дорсопатии, спондилопатии, поражения мягких тканей, травмы опорно-двигательного аппарата и др. В 36% к началу исследования имелась предшествующая терапия анальгетиками или НПВП, эффект которой отсутствовал или был незначительным. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=52) получали Кеторол, 2-я группа (n=43) - кетопрофен. Длительность терапии составила 5 дней. Проводилась сравнительная оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале - ВАШ (0-100) на фоне приема препаратов: до лечения, через 15, 30 мин, 2, 6 ч. В ходе исследования получено изменение интенсивности боли на фоне приема Кеторола - 83,8±11,6 балла (до лечения) vs 39,8±20,8 балла (через 6 ч), кетопрофена - 81,0±10,8 балла (до лечения) vs 46,7±14,0 балла (через 6 ч). В течение последующих 5 дней отмечен регресс болевого синдрома, причем при использовании Кеторола положительный эффект достигается при динамически снижающейся суточной дозе лекарственного вещества. Таким образом, была продемонстрирована клиническая эффективность и безопасность Кеторола в дозировке 30 мг/сут при лечении пациентов с острым болевым синдромом в течение 5 дней, что позволяет рекомендовать Кеторол для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике у больных с острым болевым синдромом [10]. В исследовании А.Л.Верткина и соавт. (2004 г.) [11] проведена оценка сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности кеторолака и метамизола натрия при болевом синдроме на догоспитальном этапе. В исследование вошли 445 пациентов (средний возраст 51±4,9 года), которые разделились на 2 группы: группа кеторолак (n=220) и группа метамизол натрия (n=225). Выраженность болевого синдрома оценена по ВАШ (0-100), также больные отмечали уровень интенсивности боли через 20 мин после однократного внутримышечного введения кеторолака в дозе 30 мг. В ходе исследования получено: 1) анальгетическая эффективность кеторолака (по ВАШ) в 2,6 раза выше, чем у метамизола натрия; 2) боль полностью исчезла в 12,7% после приема кеторолака, и только в 2% после приема метамизол натрия; 3) введение кеторолака было эффективным во всех случаях, в группе метамизол натрия в 5,3% эффект отсутствовал. Частота развития побочных эффектов (наиболее часто диспепсические симптомы) при применении кеторолака составила 2,7%. Таким образом, кеторолак обеспечивает высокую эффективность, быстрое и длительное обезболивание, низкий риск развития побочных эффектов, не являясь учетным препаратом, может быть рекомендован для использования в качестве анальгетика первого ряда на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи [11]. А.Л.Верткиным и соавт. (2006 г.) [5, 6] в рамках программы Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи было проведено первое сравнительное открытое многоцентровое контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности парентерального применения на догоспитальном этапе НПВП (метамизола натрия, диклофенака натрия, кеторолака и лорноксикама) при болевых синдромах разного происхождения. В исследование вошли 1011 больной, средний возраст 54,1±0,46 года. На догоспитальном этапе вводили 2 мл 50% раствора внутримышечно метамизола натрия (n=240), 3 мл - 75 мг внутримышечно диклофенака (n=153), или 30 мг - 1 мл внутримышечно кеторолака (n=318), или 8 мг - 2 мл внутримышечно лорноксикама (n=95). Из принявших участие в исследовании 54,7% обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 24,1% - по поводу травмы, 21,2% - с почечной коликой. По критериям ВАШ лучшей эффективностью обладал лорноксикам и кеторолак, по результатам оценки динамики болевого синдрома, кеторолак превосходит метамизол натрия в 1,3 раза. В ходе исследования получено, что: 1) по количеству повторных вызовов препараты расположились так: метамизол>диклофенак>кеторолак=лорноксикам; 2) метамизол приносил заметное уменьшение боли через 26,9±0,47 мин, диклофенак - 20,0±0,5 мин, кеторолак - 12,4±0,33 мин, лорноксикам - 12,3±0,6 мин; 3) по скорости наступления отчетливого обезболивающего действия препараты распределились так: лорноксикам=кеторолак>диклофенак>метамизол; 4) по силе обезболивающего действия при травме исследуемые препараты можно расположить так: кеторолак>лорноксикам>диклофенак=метамизол. Средняя разница интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения по ВАШ, в группе метамизола составила 58,9±3,0, диклофенака - 60,0±4,6, кеторолака - 77,8±1,9, лорноксикама - 68,0±4,7. По данному показателю, кеторолак превосходил по анальгетической активности лорноксикам и остальные анальгетики. Среди нежелательных явлений при применении кеторолака в 9,4% отмечена диспепсия, в 2,9% - крапивница. Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о целесообразности использования кеторолака на догоспитальном этапе лечения острой боли, при этом кеторолак является наиболее эффективным при травме и острой скелетно-мышечной боли в сравнении с другими анальгетиками и НПВП [5, 6]. А.Л.Верткиным и соавт. (2011 г.) [12] проведена оценка эффективности и безопасности применения НПВП для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре. В исследование были включены 627 пациентов в возрасте (средний возраст 56,7±6,3 года) с болевым синдромом, находившихся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре (отделения терапия, общая хирургия, неврология) скорой медицинской помощи. Назначали баралгин в дозе 5,0 мл внутримышечно, диклофенак натрия - 75 мг внутримышечно, кеторолак - 10 мг внутримышечно, парацетамол - 500 мг внутривенно, капельно. При оценке эффективности снижения боли кеторолак оказался наиболее эффективным у пациентов в терапевтических отделениях, в хирургической практике. Оценивая анальгетический потенциал препаратов по всем отделениям, авторы отмечают, что наиболее эффективным оказался кеторолак. Наиболее быстро обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кеторолак (48,7 мин). Через 12 ч пациенты оценивали качество обезболивания по 5-балльной шкале и отметили его как «отличное обезболивание» - средний балл составил 4,6. Таким образом, сделан вывод, что по субъективной оценке эффективности обезболивания по ВАШ лучшим препаратом для экстренного обезболивания является кеторолак, по соотношению эффективность/безопасность преимуществом при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара также является кеторолак. Кроме того, адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является важным дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных гипертоническим кризом [12]. Применение кеторолака в терапии цервикогенной головной боли Эффективная терапия цервикогенной головной боли (ЦГБ) возможна при комплексном подходе и совместном применении фармакологических и немедикаментозных методов, включая проведение блокад с местными анестетиками. Лечебные блокады с местными анестетиками временно снижают интенсивность боли и достоверно повышают эффект медикаментозной терапии. В лечении ЦГБ используются препараты разных групп: НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты [13]. При этом, согласно мнению большинства экспертов, исходя из практического опыта более предпочтительно использование НПВП (кеторолак, диклофенак, нимесулид). Применение НПВП возможно как для купирования острой боли, так и в составе комплексной терапии и при хронической ЦГБ. Целесообразно назначение препаратов с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом, учитывая сопутствующую соматическую патологию. В неврологической практике в лечении ЦГБ рекомендовано применение кеторолака в течение не более 5 дней в виде внутримышечных инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20-40 мг/сут [13]. Назначение кеторолака при заболеваниях опорно-двигательной системы Основной задачей терапии острых неспецифических заболеваний в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (ПКБ) является в первую очередь купирование боли, она ориентирована на препараты группы НПВП с максимально эффективным отношением риск-польза, из которых в настоящее время особого внимания заслуживает последовательное применение Кеторола и Найза. Была предложена схема купирования болевого синдрома: при необходимости продлить терапию возможен переход на Найз 200 мг/сут, 7-10 дней (см. рисунок) [1]. Е.А.Галушко и соавт. (2008 г.) [14] проведено открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование с аналогичными формами диклофенака натрия. Была дана оценка клинической эффективности и переносимости двух лекарственных форм Кеторола (таблетки и раствор для инъекций) у больных с остеоартрозом коленного сустава с выраженным болевым синдромом. В исследование вошли 109 больных: основную группу составил 51 больной с гонартрозом, из них 25 получали таблетированную форму Кеторола (10 мг 2 раза в сутки), 26 - инъекционную (1 мл - 30 мг однократно); контрольную группу составили 58 больных, получавших диклофенак (50 мг по 2 раза в сутки или 3 мл - 75 мг однократно). Оценка показателей краткосрочной эффективности проводимой терапии показала, что Кеторол не только не уступает диклофенаку в эффективности подавления боли при остеоартрозах, но и превосходит его по выраженности купирования болевого синдрома на 25-30%. Хорошая эффективность (по мнению врачей) отмечена уже в первые 3 дня применения Кеторола и была выявлена более чем у 1/2 пациентов, в то время как при использовании диклофенака у 17% получавших таблетки и у 36% - инъекции. В 9,8% были отмечены нежелательные явления: диспепсия и боли в эпигастрии, в 1,9% - аллергическая реакция. Для оценки безопасности препарата у всех больных определяли уровни ферментов печени (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрасфераза), креатинина и гемоглобина в крови. Оценка показателей проводилась при первичном осмотре и через 5 дней от начала приема Кеторола. Уровни перечисленных лабораторных показателей достоверно не изменились и оставались в норме в течение всего исследования, что косвенно указывает на отсутствие побочного действия препарата на функцию почек, печени и кровь. Представленные результаты свидетельствуют о высокой анальгетической эффективности Кеторола при гонартрозе [14]. Согласно А.Гаркави и соавт. (2009 г.) [15] при купировании острого болевого синдрома у больных с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах эффективность Кеторола в 1-е сутки не уступает эффективности трамадола, что сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Н.А.Шостак и соавт. (2006 г.) [7] приводят данные о том, что назначение Кеторола у пациентов с разной патологией в клинике внутренних болезней позволило полностью купировать болевой синдром у 20% больных, значительно ослабить выраженность болевого синдрома - у 55% и уменьшить выраженность болевого синдрома - у 25%. На основании полученных данных авторы отнесли Кеторол к числу эффективных и безопасных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний внутренних органов (плевропневмония, хронический некалькулезный холецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом. Согласно данным, приведенным в статье В.В.Скворцова и соавт. (2011 г.) [16], после внутримышечного введения кеторолака максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15-60 мин. Препарат вводят в дозе 10-30 мг каждые 4-6 ч в зависимости от тяжести болевого синдрома. Кеторолак следует назначать в минимальной эффективной дозе. Максимальная суточная доза для взрослых пациентов до 65 лет должна быть не выше 90 мг, у пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек - 60 мг. Максимальная продолжительность парентерального применения препарата составляет 5 дней. При переводе больного с парентерального применения на пероральный прием общая суточная доза кеторолака в обеих лекарственных формах в день перевода не должна превышать 90 мг для взрослых пациентов до 65 лет и 60 мг для пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна быть более 30 мг. Внутрь назначают по 10 мг каждые 4-6 ч (не более 4 таблеток в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг). В ряде работ 17 была показана высокая эффективность кеторолака в купировании болевого синдрома у больных хирургического профиля. Подчеркивается, что Кеторол безотказен при назначении с профилактической целью (т.е. до болевого синдрома), способствуя безболезненному течению послеоперационного периода, и рекомендуют включать его в качестве постоянного компонента при премедикации. Заключение Проведенные исследования продемонстрировали клиническую эффективность и безопасность кеторолака в виде внутримышечных инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20-40 мг/сут (в среднем 30 мг/сут) в течение не более 5 дней при лечении пациентов с острым болевым синдромом. Согласно инструкции к новой форме применения препарата Кеторол®-гель наносится 3-4 раза в сутки (не более) длительностью до 10 дней [4]. Показано преимущество по анальгетической активности кеторолака в сравнении с другими анальгетиками. Безопасность препарата подтверждена на основании показателей лабораторных исследований. Таким образом, показана необходимость широкого применения кеторолака в амбулаторно-поликлинической практике у больных с острым болевым синдромом, на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи в качестве анальгетика первого ряда.

Об авторах

О. А Шавловская

Список литературы

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

Д.И. Трухан, Е.Н. Деговцов
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск

Скелетно-мышечная боль составляет около трети от числа всех острых и хронических болевых синдромов и является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью к специалистам различного профиля. Однако применение нестероидных противовоспалительных препаратов не всегда устраняет боль при миофасциальном болевом синдроме, что обусловливает необходимость применение ко-анальгетиков. В статье рассмотрены возможности использования миорелаксанта толперизона в терапевтической и хирургической практике в лечении миофасциального болевого синдрома на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.

Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [1]. Боль относится к наиболее распространенным субъективным признакам заболевания и подразделяется на острую и хроническую. Под острой (преходящей) понимают боль, обусловленную острым заболеванием или травмой, постепенно стихающую и исчезающую по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, которая продолжается от 1-3 мес до нескольких лет [2, 3].

Для большинства заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития боли, которая часто является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: начало, развитие, миграцию, характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию, продолжительность, причины усиления и облегчения болей [4].

Наиболее часто в клинической практике встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного воспалением, стойким спазмом гладких или поперечно-полосатых мышц, отеком или ишемией тканей, травмой, предшествующим хирургическим вмешательством и др. [5, 6].

Одной из наиболее частых причин боли, по поводу которой пациенты на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи обращаются к терапевту/врачу общей практики или хирургу, является боль при воспалительных изменениях и травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) [7]. ОДА состоит из скелетной и мышечной систем организма человека и представляет собой анатомический комплекс соединенных между собой костей скелета, суставов, мышц, сухожилий и др. [8].

К основным функциональным нарушениям, наблюдающимся при заболеваниях и повреждении ОДА, относятся болевой синдром (БС) в области суставов и позвоночника; нарушение локомоторных (ходьба, бег) и опорных (стояние) функций; формирование контрактур (миогенные, десмогенные, тендогенные, артрогенные) в суставах конечностей и позвоночника; ограничение амплитуды активных и пассивных движений (утрата свободы движений в суставах) и нарушение координации движений [3].

Скелетно-мышечная боль составляет около трети от всех острых и хронических БС и является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью к специалистам различного профиля. Локализация скелетно-мышечных БС разнообразна, однако к преимущественным его локализациям относятся поясничный и крестцовый отделы позвоночника, голени, надплечье и шея. Почти у половины пациентов скелетно-мышечные боли возникают сразу в нескольких областях одновременно [9].

К факторам риска возникновения скелетно-мышечных БС относятся возраст; тяжелый физический труд (особенно сопровождающийся длительными статическими нагрузками, поворотами туловища, подъемом тяжестей и вибрацией); психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворительные условия труда); депрессия, ожирение, курение и наркомания, тяжелый сколиоз, частые головные боли в анамнезе. Риск возникновения болей в спине (БВС) также зависит от антропометрического статуса (рост, телосложение), разницы длины ног, изменений осанки в виде усиления кифоза, лордоза, умеренного сколиоза, пола (женщины болеют чаще) [9].

Миогенные боли могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - хронический БС от одной или нескольких групп мышц [1]. Основой формирования МФБС является миофасциальная дисфункция, которая определяется как нарушение функции той или иной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой, и проявляется мышечным спазмом, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек [10, 11].

МФБС занимает одно из ведущих мест среди основных БС в общемедицинской практике. Выделяют «большие» и «малые» диагностические критерии МФБС. К «большим» обязательным критериям относятся:

жалобы на локальную или региональную боль;
ограничение объема движений;
пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце;
наличие в пределах «тугого» тяжа участка повышенной чувствительности (триггерная точка);
характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

Дополняет диагностику наличие одного из трех «малых» критериев:

уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы;
воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы 13.

Наиболее популярным классом лекарств, применяемых в качестве анальгетиков, особенно когда боль является следствием воспаления или повреждения тканей при воспалительных или дегенеративных заболеваниях ОДА, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [15].

Однако применение НПВП не всегда устраняет боль при МФБС, что обусловливает применение ко-анальгетиков (сопутствующих анальгетиков) - препаратов, продемонстрировавших болеутоляющие свойства в сочетании с классическими анальгетиками и уменьшающих болезненные состояния различного происхождения [16].

Наибольшее распространение в клинической практике в качестве сопутствующих препаратов получили миорелаксанты центрального действия (тизанидин, баклофен, толперизон). Несмотря на принадлежность к одному классу лекарств, центральные миорелаксанты реализуют свой терапевтический эффект за счет различных механизмов действия. Одним из таких хорошо изученных препаратов этого класса является миорелаксант центрального действия толперизон [16, 17]. Его характерной особенностью является оптимальное сочетание миорелаксирующего и анальгетического эффектов, при котором уменьшение выраженности БС обусловлено не только целенаправленным расслаблением мышц, но и непосредственным центральным анальгетическим действием. Эти свойства препарата определяются его химической структурой, близкой к таковой лидокаина. Подобно лидокаину, толперизон обладает мембраностабилизирующим действием 22.

Толперизон дозозависимо тормозит активность натриевых каналов клеточных мембран нейронов. Основная точка приложения действия толперизона на уровне головного мозга - каудальная часть ретикулярной формации ствола мозга, выполняющая важную роль в регуляции мышечного тонуса. Толперизон тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Кроме того, он обладает умеренно выраженным центральным н-холинолитическим действием 18.

Толперизон также является блокатором потенциал-зависимых кальциевых каналов. Это позволяет предполагать, что антиспастический эффект препарата, наряду с мембраностабилизирующим действием, может быть дополнительно связан с торможением выброса возбуждающих нейромедиаторов в результате ограничения поступления Ca2+ в синапсы. Толперизон блокирует повышение активности задних рогов спинного мозга, вызываемое стимуляцией ноцицепторов афферентных волокон, которое считается одним из механизмов формирования хронической боли 18.

Таким образом, толперизон действует практически на все патогенетические механизмы формирования БС и мышечно-тонических нарушений и эффективно разрывает цепь патологических событий: «повреждение → боль → мышечный спазм → боль» [21, 24, 25].

В течение многих лет толперизон успешно применяется в терапии МФБС и мышечного спазма при заболеваниях ОДА, а также для лечения спастичности при заболеваниях нервной системы более чем в 30 странах мира [22, 26].

Применение толперизона в лечении МФБС является патогенетически обоснованным [10, 11, 14], его эффективность и безопасность подтверждены в целом ряде клинических исследований при лечении пациентов с дегенеративными или воспалительными заболеваниями ОДА [17, 27-32].

Препарат снижает болезненный мышечный спазм, уменьшает боль и повышает качество жизни пациентов при острых и хронических мышечно-тонических и миофасциалъных БС. В исследованиях отмечено, что по своим фармакологическим свойствам толперизон выгодно отличается от других миорелаксантов тем, что в результате мембраностабилизирующего действия оказывает мышечно-расслабляющий эффект без седативного [27]. Отсутствие седативного эффекта позволяет успешно сочетать его с лечебной гимнастикой и двигательной активизацией пациентов с острыми и хроническими БС [29]. В сравнительных исследованиях продемонстрирована большая эффективность и безопасность толперизона по сравнению с баклофеном в терапии спастичности при заболеваниях нервной системы [33, 34].

В многочисленных исследованиях показана эффективность толперизона в комплексной терапии острой и хронической БВС 46 и при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов [17, 25, 47-53].

При БВС локальное введение 100 мг толперизона гидрохлорида дважды в день в спазмированную мышцу обеспечивает быструю релаксацию и препятствует хронизации боли. Наиболее эффективным и малоинвазивным методом терапии скелетно-мышечных БВС на любом этапе лечения оказывается паравертебральное инъекционное введение толперизона. Раствор для инъекций толперизона гидрохлорида зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство для быстрого воздействия на болевой рефлекторный мышечный спазм без побочных эффектов, характерных для большинства миорелаксантов [53].

Толперизон эффективно ослабляет мучительный для пациента спазм и напряжение мышц, улучшает двигательные функции, что позволяет снизить дозы НПВП и соответственно уменьшить риск опасных осложнений, особенно эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [38]. В исследованиях отмечена хорошая переносимость толперизона и низкая частота побочных реакций [27-29, 33, 38-41].

Включение в комплексную терапию боли толперизона сокращает время лечения, уменьшает сроки временной нетрудоспособности, улучшает качество жизни пациентов 38. При остеоартрозе и других суставных болезнях часто определяется повышенное напряжение скелетных мышц, ухудшающее функциональную активность и качество жизни больного. При заболеваниях суставов толперизон эффективно снижает мышечный тонус и уменьшает выраженность ригидности, что способствует нарастанию амплитуды движений в периферических суставах и позвоночнике [17, 40, 49].

Применение толперизона актуально в реабилитации пациентов после различных хирургических вмешательств. Известно, что острое повреждение тканевых структур, их рассечение, вытяжение и раздавливание во время оперативного вмешательства активирует кожные и мышечные афферентные пути, формирует чувство боли, включает гуморальные и воспалительные механизмы, иммунологические и метаболические реакции, сохраняющиеся до полного заживления [54].

Мышечно-связочные нарушения часто остаются нераспознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями, так и с недостаточной информированностью медицинских специалистов. Так, после проведения обширных хирургических вмешательств на позвоночнике часто наблюдается выраженный послеоперационный БС, сравнимый с состоянием после наиболее травматичных операций в абдоминальной, торакальной хирургии и травматологии. Часто пациенты, измученные многолетними болями, уже имеют зависимость, а иногда и толерантность к различным анальгетикам, что снижает эффективность традиционно применяемой анальгезии 61. Например, МФБС, развивающийся после удаления грыжи диска на нижнепоясничном и пояснично-крестцовом уровне, по своей интенсивности приближается к болям дооперационного периода, может заставить хирурга усомниться в правильности выбранной хирургической тактики или предполагать рецидив грыжи [62]. МФБС часто возникает на 5-7 сут после операции, когда у пациентов уже наблюдаются признаки регресса анталгической позы. В эти сроки уже можно определить регресс чувствительных и двигательных нарушений, имеющихся в дооперационном периоде, а также уменьшение выраженности симптомов натяжения. Эти боли могут являться поводом к проведению неоправданной реоперации и часто являются причиной повторной госпитализации. Ситуация усугубляется локализацией миофасциальных триггерных болевых точек в зонах дооперационной проекции корешковых болей. При этом МФБС отличается от корешковых болей и имеет качественно иную характеристику: мучительные, тянущие боли, часто носящие «мозжащий» характер. Эти боли имеют суточную динамику и в основном беспокоят в ночные часы, нарушая сон. При тщательном осмотре у пациентов определяются миофасциальные триггерные точки или болезненные уплотненные мышечные тяжи (точки Корнелиуса, тяжи Фабрициуса), пальпация которых очень болезненна. При этом возникает типичная иррадиация боли [62].

Практически любая соматическая патология может сопровождаться развитием МФБС 10. Болевая импульсация с пораженного внутреннего органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для создания мышечного «корсета» вокруг больного органа или иммобилизации сустава. Соответственно и оперативные вмешательства на внутренних органах могут обусловливать появление МФБС в послеоперационном периоде.

Толперизон рассматривается в качестве одного из действенных патогенетических средств снижения послеоперационной мышечной боли. Отмечена эффективность и безопасность использования толперизона для лечения послеоперационной мышечной боли в педиатрической практике у детей, оперированных по поводу идиопатического сколиоза III-IV ст. и металлостеосинтеза бедра при переломах со смещением отломков, остеотомии ложного сустава кости [63]. После нейрохирургических операций при наличии у пациентов в послеоперационном периоде спастических пара- и тетрапареов и плегий показаны антиспастические препараты [64, 65].

Многообразие фармакологических свойств толперизона, положительный опыт его применения в комплексной терапии БС позволяет предполагать возможность его более широкого применения в терапевтической и хирургической практике.

Литература

Об авторах / Для корреспонденции

ВГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(1): 94‑98

Статья посвящена наиболее сложным аспектам мышечно-скелетной боли в нижней части спины. Сделан акцент на различиях специфической и неспецифической боли в спине с приведением системы «красных флагов». Рассмотрены причины хронизации болевого процесса (система «желтых флагов») и необходимость применения биопсихосоциальной модели. Рассмотрены основные патогенетические механизмы хронической мышечно-скелетной боли, обсуждены возможность участия нескольких механизмов в патогенезе хронической боли и использование комплексной терапии. Показана высокая эффективность и безопасность кеторолака в лечении неспецифической мышечно-скелетной боли.

Лечение болевого синдрома является приоритетной задачей медицины. По результатам проведенного в 2000 г. исследования, 36 млн американцев в год пропускают работу из-за болей, вызванных разными причинами, а 83 млн жителей этой страны указали, что боль влияет на их участие в различных видах деятельности, что обусловливает существенные экономические потери. По разным данным, расходы на лечение пациентов с хронической болью достигают в США 86,2 млрд долларов; в Великобритании — 12,3 млрд долларов; в Нидерландах — 4,8 млрд долларов [1]. Боль в нижней части спины чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет, однако наиболее выраженная боль наблюдается в возрасте 50—64 года. В возрастном периоде от 20 до 64 лет от боли в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин [2]. У 10—20% пациентов острая боль превращается в хроническую. Таким образом, около 1/3 взрослого населения испытывают боль в нижней части спины, что делает эту проблему весьма актуальной.

Среди болей в поясничном отделе наиболее распространены мышечно-скелетные. Мышечно-скелетный болевой синдром обусловлен поражением самих позвонков, межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, а также связок и мышц позвоночника. При этом болевой синдром в спине может быть специфическим и неспецифическим. Неспецифическая боль встречается чаще, в этом случае боли возникают или усиливаются при механической нагрузке и уменьшаются после отдыха, интенсивность боли меняется в течение дня, усиливаясь к вечеру. Самыми распространенными причинами боли в нижней части спины являются патология межпозвонковых дисков без компрессии невральных структур, спондилоартроз (фасеточный синдром), мышечно-тонический и миофасциальный синдромы. В случае дегенеративной патологии межпозвонкового диска боль связана с раздражением фиброзного кольца и/или дурального мешка [3]. Мышечно-тонический и миофасциальный болевые синдромы могут проявляться как самостоятельно, так и возникать на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике.

Специфический болевой синдром обусловлен инфекционными, дисметаболическими, воспалительными, онкологическими причинами. Также к специфическим болевым синдромам относят компрессию невральных структур (корешковые болевые синдромы, стеноз позвоночного канала с компрессией спинного мозга, компрессия конского хвоста» и др.), которая может возникнуть в качестве осложнения дегенеративных изменений позвоночника (например, корешковый синдром как осложнение грыжи межпозвонкового диска). Несмотря на то что специфические боли в спине встречаются гораздо реже, настороженность по их поводу должна быть при каждом осмотре, так как в качестве причины могут выступать тяжелые, инвалидизирующие, а нередко фатальные заболевания. Для этого разработана система «красных флагов», симптомами которой являются [4]: начало боли в спине в возрасте до 18 или после 50 лет; немеханический характер болевого синдрома, усиление боли в ночное время, наличие скованности по утрам; наличие онкологических заболеваний в анамнезе; потеря массы тела более 10 кг; лихорадка; симптомы поражения спинного мозга (тазовые расстройства, параличи); изменения в лабораторных тестах; падения в анамнезе; потеря тонуса анального сфинктера; болезненность при пальпации остистых отростков; нарастающий неврологический дефицит.

При выявлении вышеуказанных симптомов необходимо проводить дополнительную диагностику, включающую магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгеновскую денситометрию, лабораторные тесты, электромиографию и др. Целью диагностического поиска является исключение или подтверждение специфической природы заболевания.

Как упоминалось выше, мышечно-скелетная боль возникает при повреждении межпозвонковых дисков, суставов, связок и мышц. Однако остается не до конца ясной природа возникновения болевого синдрома на фоне всех вышеперечисленных изменений. Ряд исследований показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [5—10]. Несмотря на широкую распространенность грыж межпозвонковых дисков, при обнаружении их на КТ и МРТ они часто оказываются бессимптомными [7, 11—13]. Кроме того, не отмечено четкой связи между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями [14].

В связи с этим наиболее широко используемой для изучения боли в спине сейчас является биопсихосоциальная модель. Она ставит целью охватить все стороны жизни и проблемы пациента. Цель психосоциальной оценки — выявить факторы, которые способствуют хронизации болевого синдрома. Эти факторы могут быть идентифицированы с помощью системы «желтых флагов» [15]: 1) Пессимистическое отношение пациента к заболеванию. Ощущение, что работа и обычная активность приведут к усилению боли, что боль неуправляема. 2) Катастрофизация. Наиболее распространенным ошибочным убеждением является уверенность в наличии серьезного заболевания (например, опухолевого процесса). 3) Чувство вины. Выражается в убеждении пациента в том, что болезнь — это плата за что-то. 4) Ятрогения. Влияние формулировки диагноза на пациента. Пациент может быть напуган формулировкой диагноза. 5) Тревожно-депрессивные расстройства. Пациенты с проблемами в психоэмоциональной сфере, такими как депрессия и/или тревожное расстройство, находятся в зоне высокого риска развития хронической боли. 6) Неэффективность предыдущей терапии. Наличие в анамнезе случаев болевого синдрома с неэффективной терапией, который длительно (более 12 нед) препятствовал возвращению к работе. 7) Неблагоприятные отношения в семье, включая отсутствие поддержки. 8) Негативное влияние работы, в случае, если она воспринимается пациентом как опасная, с неблагоприятной психологической обстановкой, со множеством стрессов; негативный опыт или информация о таком опыте от коллег, когда боль в спине воспринималась начальством негативно.

Тщательный учет факторов хронификации боли у каждого пациента позволяет разработать индивидуальную реабилитационную программу, включающую наряду с фармакологическими методами нелекарственную терапию.

Большое внимание при анализе мышечно-скелетной боли уделяют механизмам патогенеза. Известны 3 типа боли: ноцицептивная, нейропатическая и дисфункциональная. Ноцицептивной болью называют ту, что возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов тепловыми, холодовыми, механическими стимулами и воспалением. Она является адаптивной защитной реакцией. Нейропатическая боль возникает при повреждении или органическом заболевании соматосенсорной нервной системы. В отличие от ноцицептивной боли она не носит защитной функции. Дисфункциональная боль является результатом нарушения обработки сенсорной информации о болевом стимуле на уровне церебральных структур, участвующих в контроле боли. Она не связана ни с воспалением, ни с повреждением нервной системы как на периферическом, так и центральном уровне. Основными факторами, способствующими возникновению дисфункциональной боли, являются психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс. Психосоциальные факторы нарушают работу нисходящих антиноцицептивных систем, что в конечном итоге приводит к тому, что неболевые стимулы становятся болевыми.

Выделение разных типов боли позволяет проводить дифференцированную терапию. При ноцицептивном типе боли хорошо помогают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При нейропатической боли возникает периферическая сенситизация (т.е усиление афферентации за счет процессов в мембране нейронов), длительное существование которой приводит к центральной сенситизации (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов). Периферическая сенситизация возникает за счет избыточного выделения Na, поэтому для лечения нейропатической боли используют антиконвульсанты, которые блокируют Na-каналы (карбамазепин, окскарбамазепин, топирамат и т. д.), а в лечении центральной сенситизации эффективны противоэпилептические препараты, снижающие деполяризацию на уровне задних рогов спинного мозга («ворота боли») — габапентин, прегабалин. В патогенезе дисфункционального типа боли участвует как центральная сенситизация, так и дизингибиция (снижение активности антиноцицептивных систем организма). Поэтому в лечении этого типа боли используют антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) [16].

В настоящее время появляется все больше данных о том, что мышечно-скелетная боль в нижней части спины представляет собой сочетание всех типов боли. Поэтому последние исследования ставят своей целью не столько выявление какого-то одного компонента, сколько определение представленности различных компонентов с целью проведения комбинированной терапии. Определение этих компонентов болевого синдрома предлагают определять путем выявления сочетания симптомов, характеристик болевого ощущения, наличия коморбидных расстройств. В германском исследовании с участием 2094 пациентов было выяснено, что пациенты с радикулопатией чаще испытывают стреляющую, похожую на электрический разряд, боль, в то время как при полинейропатии и постгерпетической невралгии более характерно преобладание жгучей боли и аллодинии. Авторы исследования ставили своей задачей выявление сенсорных профилей и оценку коморбидных заболеваний, таких как депрессия и нарушения сна. Удалось сделать выводы, что существуют подгруппы пациентов с типичными профилями чувствительных проявлений, указывающие на нейропатическую или ноцицептивную боль [17]. R. Dworkin и соавт. [18] показали различие между нейропатической и ненейропатической болью в виде качественных и пространственных характеристик болевого ощущения, что позволило предположить, что оценка моделей болевых симптомов может способствовать выявлению различных патофизиологических механизмов и разработке подходов к лечению на основе патогенеза. Вышеуказанные данные очень важны для подбора терапии у пациентов с хронической мышечно-скелетной болью.

Современные представления рассматривают радикулопатию как смешанный синдром, включающий ноцицептивный и нейропатический компоненты. В типичных случаях нейропатический компонент представлен болью в виде прострела, иррадиацией боли по ходу нервного корешка, ощущением жжения. С учетом указанных механизмов при лечении таких пациентов целесообразным является использование комбинированной терапии, включающей НПВП и миорелаксанты, действующие на ноцицептивный компонент. При терапии нейропатической боли наиболее эффективны противоэпилептические препараты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. При острой неспецифической мышечно-скелетной боли имеет место ноцицептивный тип боли, в патогенезе которого решающее значение имеют воспаление и мышечный спазм. Ноцицептивная боль представлена локальными ноющими, тянущими и пульсирующими типами. Препаратами выбора являются НПВП и миорелаксанты. При хронической мышечно-скелетной боли наряду с ноцицептивной болью важную роль в поддержании боли в хроническом состоянии играет дисфункциональный компонент в виде аллодинии, вторичной гипералгезии и отраженной боли. Психосоциальные факторы играют ключевую роль в поддержании неспецифической боли в хроническом состоянии. При дисфункциональном компоненте целесообразны психотропные средства, психотерапия. Таким образом, уточнив представленность ноцицептивного, нейропатического и дисфункционального компонентов в патогенезе боли в нижней части спины, можно индивидуально подобрать терапию для отдельного пациента, комбинируя препараты с разными механизмами действия. Ноцицептивный компонент присутствует и является основополагающим при болях в спине любой этиологии. Наиболее эффективными для лечения ноцицептивной боли в нижней части спины остаются НПВП. Именно НПВП комбинируют с препаратами центрального действия в зависимости от представленности других типов боли. Они отличаются высокой безопасностью и хорошей переносимостью. В настоящее время существует множество препаратов данной группы. Метаанализ 65 рандомизированных клинических исследований показал, что они обладают относительно сходной анальгетической активностью. Механизм их действия основан на ингибировании активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который отвечает за метаболизм арахидоновой кислоты и, как следствие, выработку простагландинов (факторов воспаления). Сегодня существует множество препаратов с разной степенью селективности к ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В частности, разработана группа коксибов, которые обладают выраженной селективностью в отношении ЦОГ-2. Учитывая сопоставимый анальгетический эффект, подбор терапии во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента, наличия сопутствующих заболеваний в активной стадии, либо информации о них в анамнезе.

Кеторолак (кеторол) является неселективным НПВП. В 1998 г. в Канаде было проведено двойное слепое рандомизированное многоцентровое клиническое исследование, в котором сравнивали обезболивающее действие и побочные эффекты кеторолака и кодеина у пациентов с острой поясничной болью. В исследовании приняли участие 123 пациента с острой болью в поясничном отделе, которые были разделены на две группы: получавшие кеторолак (10 мг каждые 4—6 ч, при необходимости до 4 суточных доз) или ацетаминофен+кодеин (600 мг, 60 мг соответственно через каждые 4—6 ч, при необходимости до 6 суточных доз) с последующим приемом в течение 1 нед. Исследователи пришли к выводу, что из-за сопоставимого обезболивающего эффекта этих препаратов и большего числа побочных эффектов у кодеина кеторолак предпочтительней для лечения острой боли в поясничном отделе позвоночника [19].

В 2000 г. в США провели двойное слепое проспективное исследование, целью которого была оценка эффективности кеторолака в качестве альтернативы меперидину (агонист опиоидных рецепторов) для лечения выраженной мышечно-скелетной боли в пояснице. В условия включения входила выраженная мышечно-скелетная боль, требующая парентерального введения анальгетиков. В ходе исследования 155 пациентов были разделены на две группы случайным образом, пациенты 1-й группы получали 1 мг/кг меперидина внутримышечно, а 2-я — 60 мг кеторолака. Кеторолак показал сопоставимый обезболивающий эффект при меньшей выраженности седации и побочных эффектов у пациентов с выраженной мышечно-скелетной болью в поясничном отделе [20].

Имеются сравнительные данные применения кеторола и трамадола. А. Гаркави и соавт. [21] исследовали эффективность кеторола и трамадола при купировании острого болевого синдрома у больных с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах и выявили, что эффективность кеторола в 1-е сутки не уступает эффективности трамадола, но при этом его применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Таким образом, кеторолак показал сравнимую эффективность с опиоидными анальгетиками в лечении болевых синдромов в нижней части спины.

В 2008 г. Е.А. Галушко и соавт. [22] провели открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование кеторола с аналогичными формами диклофенака натрия. Для оценки безопасности препарата у всех больных определяли уровни ферментов печени (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), креатинина и гемоглобина в крови. Уровни вышеперечисленных лабораторных показателей при приеме кеторола достоверно не изменились и оставались в норме в течение всего исследования, что косвенно указывает на отсутствие побочного действия препарата на функцию почек, печени и кровь. Н.А. Шостак и соавт. [23] приводят данные о том, что назначение кеторола у пациентов с различной патологией в клинике внутренних болезней позволило полностью купировать болевой синдром у 20% больных, значительно ослабить его выраженность — у 55% и уменьшить выраженность — у 25%. На основании полученных данных авторы отнесли кеторол к числу эффективных и безопасных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний внутренних органов (плевропневмония, хронический некалькулезный холецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом. Таким образом, кеторол является эффективным анальгетиком для купирования ноцицептивного болевого синдрома различной этиологии.

Безопасность кеторолака была подтверждена в проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании, целью которого было сравнение кеторолака с препаратами, чья безопасность сомнений не вызывала. В исследовании принимали участие 49 клиник из 8 европейских стран (Бельгия, Финляндия, Ирландия, Италия, Португалия, Испания, Швейцария и Великобритания). Были получены данные по 11 245 пациентам, завершившим участие в исследовании. Из них 5634 пациента получали кеторолак и 5611 пациентов — один из препаратов сравнения из группы НПВП. Препараты вводились взрослым пациентам для купирования боли после обширных хирургических вмешательств. Оценивалась безопасность кеторолака в сравнении с диклофенаком или кетопрофеном с целью оценки рисков пяти наиболее важных серьезных нежелательных исходов, а именно: смерть, повышенная кровоточивость в области операции, желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность и тяжелая аллергическая реакция (см. таблицу).

Доля пациентов с нежелательными явлениями: кеторолак и препараты сравнения

В данном исследовании ни по одному из представленных рисков не было выявлено каких-либо различий между кеторолаком, диклофенаком или кетопрофеном [24]. Однако не следует забывать, что продолжительность терапии кеторолаком не должна превышать 5 дней.

Таким образом, лечение мышечно-скелетной боли в нижней части спины остается непростой задачей, потому что при видимой простоте этиологии лечение не всегда оказывается эффективным. Следует иметь ввиду, что болевой синдром является сложной реакцией организма и включает в себя помимо периферических ноцицептивных механизмов центральные с вовлечением ноцицептивных и антиноцицептивных систем. При лечении хронической мышечно-скелетной боли эффективнее применять комбинацию препаратов, направленных на лечение разных типов боли.

Читайте также: