Лечение нестабильной стенокардии. Нитраты при нестабильной стенокардии

Обновлено: 20.06.2024

■ Внезапно возникает онемение или слабость мышц лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела.

■ Внезапно появляется выраженная и необъяснимая головная боль.

■ Неожиданно возникают затруднения речи или человек с трудом понимает, о чём ему говорят.

■ Внезапно ухудшается зрение.

■ Внезапно возникает попёрхивание при приёме пищи или жидкости.

■ На фоне неплохого самочувствия вдруг появляются головокружение, нарушение равновесия, шаткость походки.

Признаки возможного инфаркта миокарда

■ Внезапно возникает сильная (часто очень сильная!) боль в груди (за грудиной). Эта боль может отдавать в левую руку, под левую лопатку, иногда даже в область подбородка, шею.

■ Боль продолжается дольше 20 мин.

■ Боль может сопровождаться холодным потом, сердцебиением, страхом смерти.

■ При этой боли нитроглицерин и другие нитраты не помогают.

Признаки пред инфарктного состояния (нестабильной стенокардии)

Нестабильная стенокардия - состояние, при котором возможность развития в ближайшем будущем инфаркта миокарда очень высока, именно поэтому нестабильную стенокардию можно считать пред инфарктным состоянием. Помните, что проявления нестабильной стенокардии могут казаться Вам довольно безобидными до тех пор, пока не разовьётся собственно инфаркт миокарда! Будьте внимательны к изменениям самочувствия, особенно к таким, которые перечислены ниже.

■ Вы впервые заметили, что при незначительной физической нагрузке стали появляться приступы сжимающей боли или ощущения тяжести в груди (за грудиной); боль исчезла после того, как Вы прекратили нагрузку. Физическую нагрузку Вы стали переносить намного хуже.

■ У Вас ранее была выявлена обычная стабильная стенокардия, однако за последние дни приступы боли за грудиной стали возникать чаще и при меньшей физической нагрузке.

■ Вы впервые обнаружили, что приступ стенокардии появился у Вас без физической нагрузки, в том числе в ночное время, когда Вы лежите в постели.

■ Вы стали принимать больше нитроглицерина, эффект лекарств уменьшился.

Все эти признаки очень тревожны – в ближайшие часы возможен инфаркт миокарда!

Вам необходима срочная госпитализация. В больнице сразу будет начато лечение, направленное на предотвращение инфаркта.

Если у Вас возникли симптомы стенокардии, а Вы находитесь на даче, в пути, далеко от города - примите нитроглицерин и разжуйте таблетку ацетилсалициловой кислоты (например, "Аспирина"), лягте в постель. Далее постарайтесь позвать кого-нибудь на помощь и вызвать «Скорую помощь».

Не пытайтесь идти пешком до ближайшего населённого пункта или станции, особенно если при движении боль за грудиной возобновляется!

Внимание! Стенокардия не всегда проявляется болью!

Чувство тяжести или давящее ощущение за грудиной («положили камень», «трудно дышать»), которое проходит самостоятельно или через несколько минут после приёма нитроглицерина, - тоже признаки стенокардии.

Нестабильная стенокардия

(Острая коронарная недостаточность, предынфарктная стенокардия, промежуточный коронарный синдром)

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Клинические проявления
Диагностика
ЭКГ
Маркеры повреждения миокарда
Коронарография
Прогноз
Лечение
Ключевые моменты

Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой и без нее, тошноту и потливость. Диагноз основан на анализе ЭКГ и уровне маркеров некроза миокарда в сыворотке крови. Лечение с использованием антиагрегантов, антикоагулянтов, нитратов, статинов и бета-блокаторов. Часто необходима коронарная ангиография с чрескожным вмешательством или аортокоронарное шунтирование.

Нестабильная стенокардия является типом острого коронарного синдрома Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения , который определяется по наличию одного или нескольких состояний у пациентов, чьи уровень кардиомаркеров не отвечают критериям острого инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения

Впервые возникшая стенокардия, по крайней мере 3-й степени тяжести, по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (Canadian Cardiovascular Society [CCS]) (см. таблицу Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний [Canadian Cardiovascular Society Classification System for Angina Pectoris] Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний )

Усиление стенокардии, т е ранее диагностировананя стенокардия, которая стала проявляться более частыми, более тяжелыми, более продолжительными приступами или более низким пороговым значением (например, увеличение на ≥ 1 класс CCS или, по крайней мере, до 3-го класса CCS)

Нестабильная стенокардия является транзиторным клиническим состоянием и часто предшествует инфаркту миокарда, нарушениям ритма Аритмии Введение (Overview of Arrhythmias) Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки нестабильной стенокардии

У пациентов присутствуют симптомы нестабильной стенокардии Клинические проявления Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве. Прочитайте дополнительные сведения (обычно чувство боли или дискомфорта в груди), за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам или включают в себя любую комбинацию упомянутых свойств.

Нестабильная стенокардия классифицируется на основе тяжести и клинической ситуации (см. таблицу Браунвальдская классификация нестабильной стенокардии [Braunwald Classification of Unstable Angina] Класиификация нестабильной стенокардии по Braunwald* ). Кроме того, учитывают появление нестабильной стенокардии во время лечения стенокардии напряжения, а также наличие изменений ST-Т на ЭКГ во время ангинозного приступа. При развитии нестабильной стенокардии в последние 48 часов на фоне отсутствия предрасполагающих внесердечных факторов для стратификации риска пациента используют измерение уровня тропонина. При отрицательных результатах тропонинового теста прогноз лучше, чем при положительных.

Диагностика нестабильной стенокардии

Измерение уровня кардиомаркеров в динамике

Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)

Отсроченная ангиография (24–48 часа) – для пациентов в стабильном состоянии

Оценка начинается с ЭКГ и серии ЭКГ в динамике и последовательными измерениями кардиомаркеров Маркеры повреждения миокарда Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения , чтобы помочь различить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения

ЭКГ Электрокардиография Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными. Прочитайте дополнительные сведения является наиболее важным диагностическим тестом и должна быть выполнена в течение первых 10 минут с момента поступления пациента. Изменения на ЭКГ, такие как депрессия сегмента ST, элевация сегмента ST или инверсия зубца Т, могут наблюдаться при нестабильной стенокардии, но являются транзиторными.

Маркеры повреждения миокарда

Пациентам с подозрением на нестабильную стенокрадию высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении в отделение и затем через 3 часа (в случае использования стандартного теста на тропонин – при поступлении и через 6 часов).

При нестабильной стенокардии креатинкиназа не повышается, но уровень сердечных тропонинов может быть немного увеличен, особенно при измерении с помощью тестов высокой чувствительности к тропонинам (hs-cTn), но не будет соответствовать критериям для инфаркта миокарда (над 99м перцентилем верхнего референсного предела или ВРП).

Коронарография

Больным с нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ Ангиография Ангиографию, чтобы отличить ее от КТ-ангиографии (КTA) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА), иногда называют обычной ангиографией. Ангиография представляет детальные изображения кровеносных. Прочитайте дополнительные сведения

После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.

Прогноз при нестабильной стенокардии

Прогноз после эпизода нестабильной стенокардии зависит от количества и типа пораженных коронарных артерий, а также степени их поражения. Например, стеноз проксимальной части левой коронарной артерии или равнозначный ему (стеноз проксимальной части левой нисходящей артерии и стеноз огибающей артерии) имеют более неблагоприятный прогноз, чем стеноз дистальных отделов или стеноз в меньшей артериальной ветви. Функция левого желудочка также существенно влияет на прогноз: пациенты со значительной дисфункцией ЛЖ (даже те, у кого одно- или двухсосудистое поражение) имеют более низкий порог для реваскуляризации.

В целом, около 30% пациентов с нестабильной стенокардией переносят ИМ в течение 3 месяцев с момента возникновения заболевания; случаи внезапной смерти регистрируются значительно реже. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска инфаркта миокарда и смерти.

Лечение нестабильной стенокардии

Доврачебная помощь: Кислород, аспирин, нитраты и направление в соответствующий медицинский центр

Медикаментозное лечение: антиагреганты, антиангинальные препараты, антикоагулянты и, в некоторых случаях, другие препараты

Ангиография для оценки анатомии коронарной артерии

Реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство или шунтирование коронарной артерии

Постгоспитальная реабилитация и постоянное ведение ишемической болезни сердца

Доврачебная помощь

Сортировка в соответствующий медицинский центр

Необходимо установить надежный венозный доступ, обеспечить ингаляцию кислорода (обычно через носовые канюли потоком 2 л) и постоянный мониторинг ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные процедуры, проводимые персоналом скорой медицинской помощи (включая ЭКГ, аспирин [325 мг – таблетку разжевать], купирование боли нитратами), могут значительно снизить смертность и риск развития осложнений. Ранняя диагностика и ранний ответ на лечение позволяют проанализировать необходимость и временные рамки выполнения реваскуляризации Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения. Прочитайте дополнительные сведения .

Госпитализация

Стратифицировать пациента по степени риска и выбрать хронометраж реперфузии

Лекарственная терапия с антиагрегантами, антикоагулянтами и другими лекарственными средствами на основе стратегии реперфузии

По прибытии в отделение неотложной помощи подтверждают диагноз пациента. Лекарственная терапия и сроки реваскуляризации зависят от клинической картины. У клинически нестабильных пациентов (пациенты с продолжающимися симптомами, гипотензией или стойкими аритмиями) показана неотложная ангиография с реваскуляризацией. У клинически стабильных пациентов, ангиография с реваскуляризацией может быть отложена на срок от 24 до 48 часов (см. рисунок Подходы к лечению нестабильной стенокардии [Approach to unstable angina] Подходы к лечению нестабильной стенокардии ).

Подходы к лечению нестабильной стенокардии

* Морфин следует использовать с осторожностью (например, в том случае, если нитроглицерин противопоказан или у пациента остаются симптомы, несмотря на терапию с использованием нитроглицерина ). Новые данные свидетельствуют о том, что морфин ослабляет активность некоторых ингибиторов рецепторов P2Y12 и может способствовать ухудшению результатов лечения пациентов.

† Осложненный означает, что стационарное лечение было осложнено рецидивом стенокардии или инфарктом, сердечной недостаточностью или продолжающимися рецидивирующими желудочковыми аритмиями. Отсутствие любого из этих событий позволяет считать течение неосложненным.

‡ АКШ в общем предпочтительнее ЧКВ у пациентов с:

Поражением главного ствола левой коронарной артерии или его эквивалента

Дисфункцией левого желудочка

Кроме того, протяженные повреждения или находящиеся вблизи точек бифуркации часто не поддаются ЧКВ.

АКШ = аортокоронарное шунтирование; ГП = гликопротеин; ЛПНП = липопротеиды низкой плотности; ИМбST = инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ЧКВ = чрескожные коронарные вмешательства; ИМпST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии

Всем пациентам должны быть назначены антиагреганты Антитромбоцитарные средства Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения , антикоагулянты Антикоагулянты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения и, если присутствует боль в грудной клетке, антиангинальные препараты. Конкретные препараты используются в зависимости от стратегии реперфузии и других факторов; их выбор и использование обсуждаются в разделе Терапия при остром коронарном синдроме Лекарственные препараты для лечения острых коронарных синдромов Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения . Прием других препаратов, таких как бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, должен быть начат при поступлении (см. таблицу Терапия при ишемической болезни сердца [Drugs for Coronary Artery Disease] Лекарственные средства для лечения ИБС* ).

Пациентам с нестабильной стенокардией необходимо назначить следующее (при отсутствии противопоказаний):

Иногда ингибитор гликопротеина IIb/IIIa при проведении ЧКВ

Антиангинальная терапия, обычно нитроглицерин

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Всем пациентам показано назначение аспирина в дозе 160–325 мг (не использовать аспирин в кишечно-растворимой оболочке) при отсутствии противопоказаний в момент поступления в клинику и далее в дозе 81 мг/день пожизненно. Разжевывание первой дозы аспирина значительно ускоряет его абсорбцию. Аспирин достоверно снижает краткосрочный и долгосрочный риски смерти. У пациентов, подвергающихся ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугреля (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает результаты, особенно, если они принимаются за 24 ч до вмешательства. При экстренном ЧКВ прасугрел и тикагрелор могут быть препаратами выбора, поскольку являются быстродействующими лекарствами.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин используются рутинно в лечении пациентов с нестабильной стенокардией в случае отсутствия противопоказаний (таких как активное кровотечение). Нефракционированный гепарин применять труднее, потому что он требует частой (каждые 6 ч) коррекции дозирования для достижения целевого активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины обладают большей биодоступностью, отличаются простым режимом дозирования, не требующим титрации дозы и мониторинга АЧТВ, при их использовании значительно меньше риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Разрушение тромбоцитов может развиваться вследствие иммунологических причин (вирусная инфекция, лекарства, нарушения соединительной ткани или лимфопролиферативные заболевания, переливание крови). Прочитайте дополнительные сведения . Бивалирудин показан в случае наличия у пациентов указаний в анамнезе или подозрений на гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

При поражениях высокого риска (например, выраженный тромбоз, не восстановленный кровоток) следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa во время ЧКВ. Согласно современным представлениям абциксимаб, тирофибан и эптифибатид обладают эквивалентной эффективностью, выбор препарата в данной ситуации определяется такими факторами (например, стоимость, доступность и опыт применения— 1 Справочные материалы по лечению Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой. Прочитайте дополнительные сведения ).

Боль в груди может быть купирована нитроглицерином или иногда морфином. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который следует использовать с осторожностью (например, если у пациента есть противопоказания к нитроглицерину или он испытывает боль, несмотря на применение максимальных доз нитроглицерина). Нитроглицерин Нитраты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения сначала назначается сублингвально, далее в внутривенно капельно по потребности. Морфин, введенный в дозе 2–4 мг внутривенно, повторно каждые 15 минут в зависимости от потребности, отличается высокой эффективностью, однако он способен угнетать дыхание, снижать сократимость миокарда и оказывать сильный венозный вазодилатирующий эффект. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что морфин влияет на активность некоторых ингибиторов P2Y12-рецепторов. Большое ретроспективное исследование также показало, что морфин может увеличивать уровень смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда ( 2, 3 Справочные материалы по лечению Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой. Прочитайте дополнительные сведения ). Гипотония и брадикардия могут также возникать в ответ на введение морфина, однако эти осложнения обычно купируются приподниманием нижних конечностей пациента.

Реперфузионная терапия при нестабильной стенокардии

Ангиография обычно делается при поступлении – в пределах от 24 до 48 часов после поступления, если пациент стабилен, или немедленно – у нестабильных пациентов (например, с присутствующими симптомами, гипотензией, стойкими аритмиями). Результаты ангиографии помогают определить показана ЧКВ или аортокоронарное шунтирование. Выбор стратегии реперфузии обсуждается далее в разделе Реваскуляризации при острых коронарных синдромах Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения. Прочитайте дополнительные сведения .

Здравый смысл и предостережения

Хотя фибринолитические препараты могут помочь пациентам с ИМпST, они не несут пользы при нестабильной стенокардии

Возможности и ограничения стандартной противоишемической терапии: старые подходы и новые данные.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Гиляревский в течение 30 минут осветит возможности ограничения стандартной противоишемической терапии – какие есть старые, какие есть новые подходы.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

По последним данным общая смертность больных со стабильной стенокардией составляет 1,2-2,4% в год; смертность от заболевания сердца – 0,6-1,4% в год; частота развития несмертельного инфаркта миокарда – 0,6-2,7%. Такая невысокая частота развития неблагоприятных исходов, по-видимому, во многом связана с применение методов реваскуляризации у многих тяжелых больных, а также с применением препаратов, которые влияют на прогноз – в первую очередь, статинов, ингибиторов АПФ и антиагрегантов.

Но, тем не менее, все-таки имеются данные, которые позволяют предположить, что в некоторых ситуациях, по крайней мере, у тяжелых больных, сама по себе ишемия миокарда может быть фактором, который приводит к развитию смертельного исхода. На мой взгляд, представляют интерес результаты небольшого наблюдательного исследования, в которое было включено 90 больных, которым когда-то имплантировали кардиовертер-дефибриллятор (КВД) с целью первичной или вторичной профилактики внезапной смерти. Причем в основном это были больные с ишемической болезнью сердца (у 72% ранее было выполнено коронарное шунтирование). И оказалось, что в течение примерно трех лет наблюдения наличие ишемии миокарда, вызванное физической нагрузкой, являлось фактором, который существенно влиял на прогноз.

Если мы посмотрим на эти кривые Каплана-Мейера, то мы видим, что у больных с индуцированной при нагрузке ишемией миокарда выживаемость была существенно ниже, чем у больных без ишемии. Выживаемость или срабатывание кардиовертера-дефибриллятора, отсутствие которого у больных является эквивалентным смерти. Таким образом, по крайней мере, у тяжелых больных с ишемической болезнью сердца наличие ишемии миокарда может быть фактором, который влияет на прогноз.

Учитывая высокую распространенность стабильной стенокардии, очевидно, что стараются применять разные подходы к улучшению прогноза больных, и меня поразила одна реклама, которую я видел, в общем-то, в экономически развитой стране. Вот эта фотография, которую я сделал. Вы видите, что здесь предлагается для воздействия на определенные показатели применять чай: для снижения уровня холестерина, также уровня глюкозы в крови. Но очевидно, что есть и более научные подходы к изучению нестандартных методов лечения больных со стабильной стенокардией.

Не так давно в журнале «Lancet» были опубликованы результаты рандомизированного перекрестного исследования, в ходе которого было показано, что применение высокой дозы Аллопуринола, препарата, который влияет на уровень мочевой кислоты и применяется для лечения подагры, приводит к статистически значимому увеличению продолжительности переносимости физической нагрузки.

Другое исследование, результаты которого были опубликованы в этом году, это влияние хелатной терапии на прогноз больных со стабильным течением ишемической болезни сердца. В ходе выполнения этого исследования была продемонстрирована возможность улучшения прогноза за счет введения этилендиаминтетрауксусной кислоты, с помощью которой и осуществляется хелатная терапия. Несмотря на то, что статистическая значимость результатов была пограничной, тем не менее, можно считать, что это доказано. Но все-таки когда мы говорим о лечении распространенного заболевания, то мы должны в первую очередь применять стандартные и привычные подходы, которые хорошо изучены, и от которых мы точно можем знать, какие получим положительные или отрицательные эффекты.

Говоря о стандартной терапии, логично обратиться к данным клинических рекомендаций. В американских рекомендациях 2012 года так представлена стандартная терапия к лечению больных со стабильной стенокардией. На первом месте в качестве начальной терапии – это β-адреноблокаторы. Если β-адреноблокаторы противопоказаны или плохо переносятся, то применяются антагонисты кальция и длительно действующие нитраты. И если эффективность β-блокаторов недостаточная, то также к β-блокаторам добавляют антагонисты кальция и длительно действующие нитраты, уже в сочетании с β-блокаторами. И, конечно, к рекомендациям 1-го класса для уменьшения симптомов относится сублингвальный прием короткодействующих нитратов.

Обратимся к последнему варианту европейских рекомендаций, которые были доложены на последнем европейском конгрессе. Здесь особое место уделяется препаратам, которые уменьшают частоту сердечных сокращений, это вполне логично, поскольку уменьшение частоты сердечных сокращений и уменьшение двойного произведения, это один из самых надежных подходов к увеличению продолжительности и переносимости нагрузки у больных со стабильной стенокардией. И эти препараты, β-блокаторы и антагонисты кальция, относятся к препаратам 1-го ряда. Сюда же относятся короткодействующие нитраты для купирования приступов стенокардии.

К рекомендациям II-A класса (то есть это означает, что применение этих препаратов всегда следует учитывать при лечении больного со стабильной стенокардией) относятся длительно действующие нитраты, Ивабрадин, Ранолазин, и выбор препаратов в данном случае осуществляется в зависимости от частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления.

Следует отметить, что все-таки идеального стандартного противоишемического препарата не существует. Это таблица, которая включена в эти клинические европейские рекомендации 2013 года. Беглый взгляд на эту таблицу свидетельствует о том, что и у нитратов, и β-блокаторов, и у антагонистов кальция, имеется довольно много побочных эффектов, которые в реальной клинической практике могут ограничивать применение этих препаратов у конкретных больных. Следует также отметить, что, по мнению экспертов, качество доказательств, на которых основывается использование антиангинальных препаратов, относительно плохое. Они в основном включает исследования «старых» препаратов в каждой группе. Но, тем не менее, все-таки в этой ситуации мы должны использовать те доказательные данные, которые существуют.

Говоря о β-блокаторах, в первую очередь вспоминаются результаты анализа данных крупного международного регистра «REACH» больных со стабильным течением ишемической болезни сердца, в который было включено более 20 тысяч больных. В этом анализе хотели оценить, как будет влиять длительный прием β-блокаторов на комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или инсульта. Кроме того, оценивали и ряд дополнительных показателей. Результаты этого анализа свидетельствовали о том, что у больных в отсутствие ранее перенесенного инфаркта миокарда применение β-блокаторов в реальной клинической практике не приводило к улучшению прогноза. У больных, которые давно переносили инфаркт миокарда, более года назад, применение β-блокаторов также не приводило к статистически значимому улучшению прогноза. Более того, у лиц, имеющих очень высокий риск развития ишемической болезни сердца, применение β-блокаторов даже сопровождалось тенденцией к ухудшению прогноза. И только у больных, которые недавно перенесли инфаркт миокарда, применение β-адреноблокаторов сопровождалось статистически значимым улучшением прогноза.

Конечно, это анализ данных регистра, это нестрогие доказательства, но в отсутствие других данных все равно мы можем предполагать, что β-блокаторы у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца в целом не влияют на прогноз.

Антагонисты кальция. В ходе выполнения исследования «CAMELOT» добавление Амлодипина к стандартной терапии не очень тяжелым больным с ишемической болезнью сердца, со стабильным течением, приводило к улучшению, снижению основного показателя. Но если мы проанализируем этот основной показатель, то видно, что в основном прогноз улучшался за счет уменьшения частоты реваскуляризации и частоты госпитализации по поводу стенокардии. То есть можно предполагать, что в данном случае проявлялось противоишемическое действие Амлодипина. В этом исследовании было отмечено, что прием Амлодипина приводит к статистически значимому снижению уровня артериального давления. У этих, в общем-то, нетяжелых больных степень снижения давления была не такой большой. Можно предполагать, что у более тяжелых больных со стабильным течением ишемической болезни сердца, со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, снижение артериального давления за счет Амлодипина может отрицательно влиять на прогноз. По крайней мере, Григорий Павлович приводил данные вторичного анализа исследования «ONTARGET», где была продемонстрирована (00:11:25) J-образная зависимость между уровнем давления и риском развития неблагоприятных исходов. Я хочу привести также известные данные вторичного анализа исследования «INVEST», где было показано, что при снижении диастолического давления менее 70-80 миллиметров ртутного столба происходит увеличение риска развития инфаркта миокарда и инсульта. Поэтому несомненно, что гипотензивное действие Амлодипина может быть ограничивающим фактором его широкого применения у тяжелых больных.

Ну и, наконец, нитраты. Следует отметить, что в реальной клинической практике по данным недавно выполненных регистров – в частности, регистра PULSAR, который проводился в Канаде – у больных со стенокардией частота применения нитратов достаточно высока и сопоставима даже с частотой применения β-адреноблокаторов. То есть более 50% больных, участвовавших в этом регистре, принимали нитраты, почти 64%. Терапевтический эффект органических нитратов обусловлен их способностью расширять емкостные вены и проводящие коронарные и периферические артерии. Такие гемодинамические изменения приводят к снижению преднагрузки, а, следовательно, к снижению потребности миокарда в кислороде и улучшению кровотока в субэпикардиальных артериях.

Однако, такие гемодинамические изменения могут быть причиной и развития известных побочных эффектов, таких как ощущения приливов крови в голове, головная боль, постуральной артериальной гипотонии, и хорошо известно, что нитраты нельзя принимать в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа из-за высокого риска развития тяжелой гипотонии. Во всех клинических рекомендациях приводятся правила использования короткодействующих нитратов. Причем здесь тоже уделяется особое внимание предупреждению побочных эффектов, связанных с возможностью развития артериальной гипотонии.

К сожалению, у длительно действующих нитратов есть недостаток – это развитие толерантности. Толерантность обозначают как уменьшение влияния нитратов на продолжительность переносимости нагрузки по мере их применения. У многих больных со стабильной стенокардией прием нитратов приводит к развитию толерантности. Толерантность можно уменьшить за счет эксцентричного приема препарата, то есть применения препарата один раз в сутки, таким образом, чтобы обеспечить период в течение суток, когда нитраты не действуют. Однако, считается, что это может привести к снижению пороговой нагрузки в период, когда нитраты не действуют. Механизм развития толерантности к нитратам точно не установлен, однако, считается, что это может быть связано с повышением симпатической активности на фоне применения нитратов, увеличением свободнорадикального окисления и, соответственно, нарушением функции эндотелия.

Таким образом, на сегодняшний день считается, что в основе развития толерантности все-таки может лежать именно накопление активных форм кислорода. Это может приводить к увеличению объема крови, активации нервных и гормональных систем, к подавлению образования оксида азота. Это приводит к дисфункции клеток эндотелия и клеток предшественников эндотелия, к развитию автономной дисфункции, повышению чувствительности к сосудосуживающим стимулам, и это может обуславливать и развитие «рикошетной» стенокардии.

Есть подтверждение того, что длительный прием нитратов приводит к нарушению функции эндотелия. В ходе выполнения небольшого клинического исследования у здоровых добровольцев, которые принимали либо Изосорбид-5-мононитрат, либо плацебо, было показано, что на фоне применения Изосорбида мононитрата существенно подавлялась ответная реакция на введение ацетилхолина, то есть вазодилатации не происходило на фоне введения ацетилхолина. Желтые столбики – это те здоровые добровольцы, которые принимали Изосорбид-5-мононитрат, на фоне плацебо ответная реакция была сохранена. Это подтверждает влияние нитратов на развитие нарушения функций эндотелия при длительном приеме.

Однако, увеличение свободнорадикального окисления в некоторых ситуациях может играть и положительную роль. В частности, считается, что при кратковременном приеме нитратов свободнорадикальное окисление может обуславливать развитие прекондиционирования, которое помогает переносить повторные эпизоды ишемии и защищает миокард от повреждения.

Насколько актуальна на сегодняшний день проблема толерантности к нитратам? Конечно, она актуальна, но следует отметить, что имеется довольно много лекарственных средств, которые могут уменьшать развитие толерантности к нитратам. Среди таких средств упоминаются ингибиторы АПФ, Гидралазин, Аскорбиновая кислота, Фолиевая кислота, ряд других лекарственных средств, но, наверное, особое внимание в данном случае привлекают статины, поскольку больные со стабильным течением ишемической болезни сердца не просто должны применять статины во всех ситуациях, но должны применять интенсивные режимы применения статинов. И в связи с этим представляют интерес результаты клинического исследования, в которых пытались ответить на вопрос, можно ли с помощью приема высокой дозы статина предупредить развитие толерантности к нитратам. В это исследование было включено 36 здоровых добровольцев, мужчин, которые распределялись в группу приема чрескожной аппликации Нитроглицерина в сочетании с Аторвастатином, в группу изолированного приема Нитроглицерина в виде аппликации, либо была контрольная группа, где эти здоровые добровольцы просто принимали 80 мг Аторвастатина в сутки в течение 7 дней. И в ходе выполнения этого исследования оценивали ответную реакцию артериального давления на сублингвальный прием Нитроглицерина исходно и через 7 дней лечения. Получили следующие результаты.

Первая группа, это там, где аппликацию Нитроглицерина выполняли в сочетании с плацебо. Мы видим, что ответная реакция на первом визите была большой, а через 7 дней она существенно уменьшалась. Это означает, что Нитроглицерин переставал действовать, и это свидетельство того, что на фоне длительного применения нитратов отмечалось ухудшение функции эндотелия.

Вторая группа – Нитроглицерин в сочетании с Аторвастатином. Мы видим, что через 7 дней ответная реакция на Нитроглицерин полностью сохранялась. Это позволяет предположить, что применение высокой дозы Аторвастатина даже в течение такого непродолжительного периода приводило к профилактике развития толерантности нитратов. На мой взгляд, это очень важные с практической точки зрения данные.

И, наконец, обратимся к данным доказательной медицины. В области изучения нитратов были данные, полученные в ходе выполнения крупного мета-анализа, который включал результаты 51 рандомизированного клинического испытания, и в который в целом были включены почти 3,5 тысячи больных со стабильной стенокардией. Результаты этого исследования свидетельствовали о том, что постоянное применение нитратов приводит к существенному улучшению переносимости нагрузок, если эта переносимость оценивалась через 1-6 часов после приема препарата. Причем, если больной принимал нитрат несколько раз в день, то увеличение продолжительности переносимости нагрузки составляло 31 секунду. При интенсивном, эксцентричном приеме нитратов, то есть если больной принимал длительно действующий нитрат 1 раз в сутки, продолжительность переносимости нагрузки через 1-6 часов после приема препарата увеличивалась на 53 секунды. В общем, это вполне соответствует нашему клиническому опыту.

Представляют интерес данные о том, как влияли нитраты на переносимость нагрузки через 24 часа после приема препарата. Если больной принимал нитрат один раз в сутки, то через 24 часа отмечалось ухудшение, снижение переносимости нагрузок по сравнению с плацебо. Это очень важные данные, которые должны заставить нас подумать о том, что больному со стабильной стенокардией, если он принимает постоянно нитраты, один раз в сутки, по-видимому, целесообразно принимать препарат утром, до того, как он будет выполнять физические нагрузки.

Выводы этого мета-анализа.

1. Длительный прием нитратов эффективен для профилактики развития стенокардии и улучшения переносимости нагрузок.

2. При длительном постоянном приеме (несколько раз в день) низкие дозы более эффективны, чем высокие.

3. При прерывистом приеме (1 раз в сутки) применение высоких доз нитратов более эффективно.

Однако, при этом нужно помнить, что прерывистый прием может вызвать «эффект нулевого часа», то есть снижение переносимости нагрузок через 24 часа после приема препарата.

Одним из хорошо изученных известных длительно действующих нитратов является препарат Эфокс Лонг. Было выполнено международное исследование IQOLAN, в которое было включено 280 больных со стабильной стенокардией. Это было наблюдательное исследование. Вначале больные в течение трех месяцев принимали нитраты 2-3 раза в день, затем переводились на однократный прием препарата Эфокс Лонг по мг 1 раз в сутки. В это исследование были включены только больные со стабильной стенокардией, которые длительно, по крайней мере, в течение трех месяцев до включения, принимали нитраты, и не включали больных с нестабильной стенокардией.

На фоне применения препарата Эфокс Лонг, как видно на этом слайде, существенно увеличивалась доля больных со стенокардией, которая соответствовала I-II функциональному классу, по сравнению с больными, которые применяли обычный режим приема нитратов несколько раз в сутки. В ходе выполнения этого исследования было отмечено существенное уменьшение частоты приступов стенокардии при использовании большой дозы препарата Эфокс Лонг 1 раз в сутки по сравнению со стандартным подходом к терапии нитратами несколько раз в сутки. Мы видим, что число больных с редкими приступами, реже одного раза в неделю, существенно увеличивалось в группе применения препарата Эфокс Лонг, с 34% до 69%.

Таким образом, эти данные подтверждают эффективность пролонгированных форм нитратов, в частности, Изосорбид-5-мононитрата, который обеспечивает быстрое развитие и стабильность терапевтического действия, и приводит к улучшению качества жизни больных со стабильной стенокардией.

Ну и, в заключение, мне хотелось бы обратиться к классику. Когда-то Гиппократ говорит: «Добиваться в болезнях двоякого – приносить пользу или не навредить». Когда мы говорим о стандартных противоишемических препаратах, очевидно, что для того, чтобы эта терапия была и эффективной и безопасной, мы должны знать о положительных и отрицательных эффектах этих препаратов. Но как бы там ни было, на сегодняшний день применение β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, особенно длительно действующих, это базовая терапия для лечения больных со стабильной стенокардией, направленная на уменьшение ишемии миокарда.

Роль нитратов в лечении ишемической болезни сердца на современном этапе

Нитраты — одна из самых «старых» групп препаратов, использующихся в кардиологии: нитроглицерин для купирования приступов стенокардии начали применять еще в 1879 году. Длительное время нитраты применяли только в виде лекарственных форм, обладающих небольшой продолжительностью действия. С середины ХХ века стали доступны и препараты пролонгированного действия. Об эффективности последних и целесообразности их использования долгое время шли оживленные споры, однако некоторые проблемы, связанные с назначением нитратов пролонгированного действия, не решены до сих пор.

Классификация нитратов и механизм их действия

Нитраты различаются по своей химической структуре. В настоящее время используют три препарата: нитроглицерин (или глицерила тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат. Эти лекарственные средства принято называть органическими нитратами. Механизм их действия един: в результате сложных биохимических реакций все эти препараты превращаются в оксид азота (NO), вещество, представляющее собой так называемый эндотелиальный релаксирующий фактор. Различия между тремя названными выше нитратами заключаются лишь в длительности их эффекта: нитроглицерин обладает самой короткой продолжительностью действия (15—20 мин), изосорбида динитрат, назначаемый в обычных таблетках, действует 3—5 ч, изосорбид-5-мононитрат, назначаемый в обычных таблетках, — 5—7 ч. Лекарственные формы этих же препаратов пролонгированного действия соответственно обладают более длительным эффектом.

Нитраты легко проникают через любую слизистую оболочку, а также через кожу, поэтому их выпускают в многочисленных лекарственных формах: таблетки под язык, таблетки или пластинки для аппликации на десну, аэрозоли, таблетки и капсулы для приема внутрь, различные формы для аппликации на кожу, растворы для внутривенного введения.

Удобно классифицировать нитраты по продолжительности действия. Условно их подразделяют на препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч), к которым относят в первую очередь таблетки нитроглицерина для приема под язык и аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч), к которым относят обычные таблетки изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина, препараты значительно пролонгированного действия (более 6 ч), такие как специальные таблетки и капсулы изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард), а также трансдермальные лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Показания к назначению нитратов

Нитраты обладают отчетливым антиангинальным, или, точнее, антиишемическим эффектом, то есть способностью предотвращать появление ишемии миокарда или снижать ее выраженность. Поэтому эти препараты используют для лечения всех видов стенокардии: стабильной стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, вариантной стенокардии. Нитраты никак не влияют на течение ишемической болезни сердца, поэтому назначать их с профилактической целью бессмысленно. В ряде исследований (в частности, ISIS-4 — Fourth International Study of Infarct Survival [1]) было показано, что нитраты не оказывают никакого влияния на прогноз жизни больных с высоким риском осложнений, например у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Для улучшения прогноза жизни у таких больных используются другие препараты, в первую очередь β-адреноблокаторы. До сих пор отсутствуют данные относительно того, влияют ли нитраты на долговременный прогноз жизни у пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Ранее нитраты активно использовались для лечения застойной сердечной недостаточности, однако в настоящее время, после широкого внедрения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, их роль в терапии этого заболевания существенно уменьшилась. Нитраты продолжают активно использовать в острой фазе инфаркта миокарда, однако их способность влиять на обширность инфаркта доказать не удалось.

Нитраты в сравнении с другими антиангинальными препаратами

Нитраты, наряду с β-адреноблокаторами и антагонистами кальция, входят в состав основных антиангинальных препаратов. По выраженности антиангинального эффекта они, по крайней мере, не уступают антагонистам кальция и β-адреноблокаторам, а по некоторым данным даже превосходят их. Так, в ходе исследования КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов), проводившегося у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 2–3-го функционального класса, ставилась задача выбрать наиболее эффективный антиангинальный препарат для каждого из участвовавших в исследовании пациентов. Чтобы оценить результат, использовали пробы с дозированной физической нагрузкой. Было показано, что для 27% больных самыми эффективными антиангинальными препаратами являются нитраты, для 19% — антагонисты кальция, для 11% пациентов — β-адреноблокаторы. В остальных случаях эффективность разных групп препаратов была примерно одинаковой [2].

Нитраты удобно комбинировать с β-адреноблокаторами, а также с так называемыми уменьшающими пульс антагонистами кальция — верапамилом и дилтиаземом. Вместе с тем комбинация нитратов с дигидропиридиновыми антагонистами кальция не только не обеспечивает никаких преимуществ, но даже увеличивает риск побочных и нежелательных эффектов.

Как практическому врачу контролировать эффективность терапии нитратами

Действие нитратов проявляется улучшением переносимости физической нагрузки, сопровождающимся уменьшением признаков ишемии миокарда. Поэтому лучший способ объективизировать действие нитратов (как и других антиангинальных препаратов) — проведение проб с дозированной физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре) на фоне действия препаратов и сравнение полученных результатов с теми показателями, которые имели место до назначения нитратов. Однако практика показывает, что такие пробы проводятся достаточно редко.

Существует и косвенный признак, позволяющий оценить действие нитратов: показано, что эффективные дозы этих препаратов вызывают снижение систолического АД на 15—20 мм рт. ст. Поэтому врач может легко оценить эффективность их действия, измерив систолическое АД до назначения нитрата и затем в тот период, когда воздействие препарата должно быть максимальным (то есть через 5—10 мин после приема лекарственных форм короткого действия либо через 1—2 ч после приема лекарственных форм пролонгированного действия).

Противопоказания к назначению нитратов

Противопоказаний к назначению нитратов немного. Согласно официальным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, относительными противопоказаниями к назначению нитратов служат гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (нитраты при этом заболевании могут влиять на увеличение степени обструкции выносящего тракта левого желудочка и выраженность митральной регургитации и за счет этого вызвать появление пресинкопе или синкопе). Такое же воздействие нитраты могут оказать на больных с выраженным аортальным стенозом [3].

Нитраты с осторожностью применяют при сниженном артериальном давлении (АД), однако четких рекомендаций относительно нижней границы показателя АД, при котором назначение нитратов противопоказано, не существует. Не рекомендуется прием нитратов при повышенном внутричерепном давлении. Глаукома, вопреки бытовавшему ранее мнению, противопоказанием к назначению нитратов не является.

Проблемы, возникающие при лечении нитратами

Побочные эффекты нитратов немногочисленны. В первую очередь к ним следует отнести головную боль, которая при первом приеме нитратов возникает более чем у половины больных. В случае продолжения приема нитратов интенсивность головной боли обычно существенно уменьшается либо проходит вовсе. Однако у некоторых больных, даже при регулярном приеме нитратов, головная боль сохраняется, а все попытки «приучить» таких пациентов к действию нитратов кончаются неудачей. Этим больным, по-видимому, вообще не стоит назначать нитраты пролонгированного действия, ограничившись приемом лекарственных форм короткого действия. Удобнее всего с этой целью использовать аэрозоли нитратов (например, аэрозоль нитроглицерина — нитроминт).

При регулярном применении нитратов их эффект может существенно ослабевать, а иногда даже сходить на нет; в таких случаях говорят о развитии привыкания (или толерантности) к нитратам. Выраженность привыкания к нитратам у разных больных различна, однако в среднем вероятность развития толерантности прямо пропорциональна длительности нахождения препарата в организме.

Привыкание к нитратам — обратимое явление. После выведения нитратов из организма чувствительность к ним вскоре восстанавливается. На этой закономерности основан принцип прерывистого назначения нитратов, предусматривающий создание в течение суток так называемого «периода, свободного от действия нитратов». Считается, что для того, чтобы привыкание к нитратам не развивалось, продолжительность этого периода в течение суток должна составлять 6—8 ч.

Недостаток прерывистого назначения нитратов — невозможность поддерживать терапевтическую эффективность в течение 24 ч (правда, у большинства больных в этом нет никакой необходимости, см. ниже). Кроме того, в период, свободный от действия нитратов, возможно развитие так называемого синдрома рикошета, развивающегося в ответ на быстрое исчезновение препарата из организма и являющегося частным случаем синдрома отмены. При использовании длительно действующих лекарственных форм нитратов, назначаемых внутрь, синдром рикошета обычно не развивается, так как концентрация препарата в организме в этом случае уменьшается достаточно плавно.

Как назначать нитраты в клинике

Для того чтобы максимально реализовать благоприятное действие нитратов и снизить риск развития побочных и нежелательных эффектов, эти препараты назначают дифференцированно, учитывая тяжесть ИБС и особенности ее течения у конкретного больного [4]. «Шаблонное» назначение нитратов (по 1 таблетке 3 раза в день), нередко практикующееся и по сей день, не позволяет полностью реализовать их терапевтические свойства и чревато развитием осложнений.

Для того чтобы выявить необходимость назначения нитратов и разработать конкретную схему их приема, следует определить, имеется ли у больного стенокардия, и выявить ее функциональный класс. Для этого используют опрос по стандартной схеме [3]. Для документации ишемии миокарда желательно проведение пробы с физической нагрузкой.

Если у больного даже при наличии доказанной ИБС (например, перенесшего ранее инфаркт миокарда) отсутствует стенокардия и нет признаков ишемии миокарда при дозированной физической нагрузке, то в регулярном применении нитратов нет никакой необходимости. Таким больным целесообразно рекомендовать иметь при себе нитраты короткой продолжительности действия (удобнее всего использовать для этого нитраты в аэрозольной форме) — на случай возникновения ангинозных болей.

При наличии стенокардии во всех случаях, когда это возможно, нитраты назначают прерывисто, чтобы максимально уменьшить риск развития привыкания. При нетяжелой стенокардии (1-го или 2-го функционального класса), когда приступы возникают предсказуемо, только при физической нагрузке, нитраты назначают в виде лекарственных форм короткого или умеренно пролонгированного действия и только в тех случаях, когда возникает ситуация, способная спровоцировать приступ стенокардии. Для этого подходят формы препаратов с быстрым началом действия — аэрозоли нитроглицерина (например, упоминавшийся ранее препарат нитроминт) или изосорбида динитрата, лекарственные формы нитроглицерина для аппликации на десну, обычные таблетки изосорбида динитрата (нитросорбид). Преимущество аэрозолей нитратов заключается еще и в удобстве их применения, а также в хорошей сохранности препарата, которую обеспечивают эти лекарственные формы.

При более тяжелом течении стенокардии, когда приступы возникают чаще, при меньшей физической нагрузке, а также в покое нитраты назначают в виде лекарственных форм пролонгированного действия, при этом, если возможно, также стараются в течение суток создать период, свободный от действия нитратов. При стенокардии 3-го функционального класса нитраты применяют таким образом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение дня. Для этого назначают либо обычные таблетки изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата 3—4 раза в день, либо (что удобнее) таблетки изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард) значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром.

При стенокардии 4-го функционального класса нитраты приходится назначать таким образом, чтобы обеспечить постоянное воздействие препарата в течение всего дня. Для этого назначают лекарственные формы изосорбида динитрата либо изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард) значительно пролонгированного действия 2 или даже 3 раза в день. Следует помнить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним особенно высок.

Заключение

Таким образом, роль нитратов в лечении больных ИБС по-прежнему высока, однако лишь дифференцированный подход к их назначению, базирующийся на умении правильно поставить диагноз и знании клинической фармакологии, поможет добиться желаемого результата.

С. Ю. Марцевич, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины
МЗ РФ, Москва

Литература

ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1995; 345: 669-685.
Metelitsa V. I., Kokurina E. V., Martsevich S.Y. Individual choice and long-term administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches // Sov. Med. Rev. A. Cardiology. 1991; 3: 111-134.
ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092-2198.
Марцевич С. Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 1: 76-83.

Немного статистики

По данным исследования Comcon, проведенного в октябре 2001 года, более 60% российских терапевтов поликлиник назначают ментолсодержащие препараты для купирования приступа стенокардии. При этом 42% врачей считают подобную терапию высокоэффективной. В то же время ведущие зарубежные и отечественные ученые-кардиологи считают такую терапию не только неэффективной, но и опасной. Поскольку назначение подобной терапии приводит в конечном счете к задержке в устранении острой ишемии и может быть причиной ее перехода в необратимую форму — инфаркт миокарда. На современном этапе препаратом выбора для лечения приступа стенокардии является нитроглицерин в форме аэрозоля.

Оликард 40 ретард в лечении стенокардии

Оликард 40 ретард — единственный отечественный мононитрат.

Оликард 40 ретард представлен в уникальной галенической форме — капсулы, содержащие микросферы с постепенным высвобождением активного вещества, что обеспечивает длительный терапевтический эффект и отсутствие толерантности.

Читайте также: