Лечение рецидива, метастазов эндометриальной стромальной саркомы матки

Обновлено: 09.06.2024

Как борются с саркомой матки за рубежом и насколько эффективна онкотерапия – читайте в статье международной медицинской платформы MediGlobus.

Слушать статью:

Что такое саркома матки и почему она появляется?

Саркома матки – злокачественное новообразование неэпителиального происхождения. Она занимает около 6% всех опухолей органа и менее 1% всех раковых заболеваний гениталий. Болезнь развивается вследствие патологического разрастания и перерождения мышечных или соединительных тканей миометрия, а также стромы слизистой оболочки органа, мезенхимальных или недифференцированных клеток. Точные причины появления саркомы не известны, однако основными факторами риска являются:

поздняя менструация и роды;

травмы при диагностическом выскабливании;

длительная гормонотерапия;

саркома в семейном анамнезе;

хронические воспалительные заболевания матки;

радиотерапия органов малого таза;

прерывание беременности;

поздняя менопауза.

Многие женщины считают, что перерождение миомы в саркому – одна из главных причин болезни. Но это далеко не так. Риск перерождения доброкачественной миомы в рак для пациенток детородного возраста составляет 0,25-0,75%, а в период менопаузы и постменопаузы – около 1%.

Саркому матки чаще диагностируют в климактерическом или постклимактерическом периоде. Средний возраст больных составляет 45-55 лет. Преобладают эндометриальные стромальные опухоли. На их долю приходится примерно половина сарком матки. Также у пациенток выявляют аденосаркомы, карциносаркомы и лейомиосаркомы. Каждая из этих опухолей имеет свои прогнозы онкотерапии.

Симптомы саркомы матки

Саркома матки не имеет симптомов, которые характерны конкретно для нее. Клиническая картина заболевания разнообразна. Признаки недуга могут быть похожи на миому или фиброму матки, а также другие патологии данного органа. Начальные стадии болезни протекают без выраженной симптоматики. По мере прогрессирования злокачественного процесса у пациентов появляются:

боль внизу живота;

кровянистые выделения из влагалища в межменструальном периоде;

дискомфорт при половом акте,

увеличение объема живота,

нерегулярный месячный цикл,

повышенная утомляемость и слабость,

снижение массы тела;

тошнота;

анемия.

Как диагностируют саркому матки?

Долгое время саркома может никак не проявлять себя или вызвать незначительный дискомфорт, на который женщины часто не обращают внимание. Поэтому только треть больных диагностирует опухоль на ранней стадии. Выявить заболевание можно при помощи следующих обследований:

трансвагинальное УЗИ,

компьютерная томография,

магнитно-резонансная томография,

гистеросальпингография,

диагностическое выскабливание полости матки,

биопсия под контролем УЗИ или КТ.

Для своевременного выявления саркомы необходимо регулярно проходить комплексные гинекологические обследования – чек-апы для женщин. Такая диагностика позволит оценить состояние репродуктивной системы пациентки и обнаружить злокачественный процесс в самом начале его развития. Чтобы записаться на чек-ап за границу, обращайтесь к специалистам MediGlobus.

Какие методы самые эффективные при лечении саркомы тела матки за рубежом?

Комплексный подход в лечении саркомы матки позволяет повысить показатели выживаемости. Для борьбы с недугом используют такие методы, как: хирургическое вмешательство, облучение, химическая, гормональная или таргетная терапии. Ключевым и наиболее эффективным вариантом является операция:

гистерэктомия : удаление матки и шейки матки;

полная гистерэктомия с сальпингоофорэктомией : удаление пораженнной матки и одного или обоих яичников, а также фаллопиевых труб;

радикальная гистерэктомия : удаление матки, шейки матки, обоих яичников, обеих маточных труб и некоторых окружающих тканей;

лимфаденэктомия : удаление лимфатических узлов.

Удаление саркомы матки выполняют лапароскопическим (через 3-5 проколов) и лапаротомическим (длинный разрез) способами. Тип вмешательства определяется степенью распространения злокачественного процесса. Длительность операции составляет 1-3 часа.

После удаления саркомы женщинам назначают химиотерапию или облучение. Эти методы часто комбинируют. Химические препараты вводят внутривенно или назначают в виде таблеток. Количество курсов определяется для каждого пациента в индивидуальном порядке. Лучевая терапия при саркоме матки может быть внутренней (радиационное вещество помещается в тело) или внешней (доставляется аппаратом вне тела).

Некоторым пациентам рекомендуют гормонотерапию и таргетные препараты. Гормональное лечение используется для остановки роста опухоли путем блокирования действия гормонов. При саркоме матки такие препараты включают прогестины, агонисты гонадотропин-рилизинга и ингибиторы ароматазы.

Таргетная терапия показана в качестве паллиативной помощи на терминальной стадии болезни. Она облегчает течение онкопатологии, устраняет выраженную боль и дискомфорт. Таргетные лекарства могут продлить жизнь на полгода и дольше.

Прогнозы жизни при саркоме матки

Показатель выживаемости пациенток с саркомой матки варьирует от типа опухоли, стадии заболевания и методов борьбы с ним. Чем раньше диагностирована болезнь, тем выше шансы на выздоровление. Средние показатели 5-летней выживаемости для 1-2 степени недуга составляет около 60-70%, а для 3-4 – 20-30%. По гистологическим типам саркомы прогнозы жизни составляют:

Лейомиосаркома

Карциносаркома

Недифференцированная саркома

Саркома стромы эндометрия матки

Некоторые пациентки, успешно прошедшие лечение от саркомы матки, имеют риск образования других типов рака, включая онкологию груди, толстой кишки, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Поэтому после терапии женщины должны регулярно посещать онколога для последующего наблюдения и предупреждения новой онкопатологии или рецидива.

Ведущие клиники по лечению саркомы матки за границей

Больница Медикана Аташехир

Читать о клинике →

Клиника Лив Вадистанбул

Госпиталь СунЧонХян

Медицинский центр Шибы

Униклиника Кельна

Больница Ихилов

Униклиника Наварры

Венская Частная Клиника

Отзывы о лечении саркомы матки

Где проводилось: Лив Вадистанбул
Какая процедура: Гистерэктомия

Возраст пациентки: 49 лет
Пациентка из: Харькова

Кристина: “У моей тети была саркома шейки матки. Поэтому я понимала, что у тоже имею высокие риски развития рака. Чтобы не допустить серьезного прогрессирования болезни, я регулярно проходила комплексные гинекологические обследования. Это помогло мне не стать жертвой онкологического заболевания. На одном из УЗИ у меня обнаружили маленькое новообразование, которое оказалось саркомой матки. Я была в шоке, ведь надеялась, что со мной это не произойдет. Но, увы, случилось, как случилось. После тщательной диагностики определили эндометриоидную стромальную саркому 2 стадии. Лечиться я поехала в Турции. Имела возможность и негативный опыт отечественной медицины. Меня приняли в клинике Лив Вадистанбул и назначили дополнительные обследования. По результатам диагностики, назначили удаление матки и придатков, а также лучевую и химическую терапии. Что могу сказать об операции. Сделали ее под общим наркозом, поэтому я ничего не чувствовала. Орган удалили через небольшие проколы. После хирургии выписалась на четвертый день. Все прошло хорошо, но меня предупредили о некоторых правилах питания и режима активности. В первый месяц нужно питаться так, чтобы не было вздутия и проблем с кишечником, нельзя поднимать тяжестей, сидеть долго, активно заниматься спортом и т.д. Все рекомендации я выполнила, поэтому никаких осложнений не испытала. Дальше меня ждали радиационная и химическая терапии. Первые два курса облучения и химии мне сделали с интервалом в 7 недель, следующие будут через полгода. Врачи говорят, что у меня благоприятные прогнозы и я им верю. Надеюсь, что смогу победить болезнь и забыть о ней, как о страшном сне. “

Резюме

Саркома матки – это редкое гинекологическое злокачественное новообразование с неблагоприятным прогнозом. Оно составляет примерно 1% раковых новообразований женских половых органов и 6% опухолей матки.

Операция является основным методом лечения всех сарком матки. Во время хирургии удаляют пораженный орган, иногда вместе с маточными трубами и яичниками, а также лимфоузлами. За оперативным вмешательством следует лучевая, химическая или гормональная терапии. Таргетные препараты используют при некоторых видах сарком матки терминальной стадии. Они облегчают состояние пациентки и продлевают жизнь.

Средняя 5-летняя выживаемость составляет 50–60% для пациентов с опухолями 1-2 стадии и 8–12% для запущенных случаев.

Для лечения саркомы матки пациенты обращаются в клиники: Лив Вадистанбул, Медикана Аташехир, Текнон, Шиба, СунЧонХян, университетские госпитали Наварры и Кельна.

Чтобы поехать на лечение саркомы матки за границу, жмите на кнопку “Оставить заявку” и заполняйте форму обратной связи. Мы перезвоним Вам и подберем наилучший вариант решения Вашей медицинской ситуации.

Эндокринная терапия эндометриальной стромальной саркомы

В статье рассматриваются вопросы гормональной терапии редко встречающейся опухоли – эндометриальной стромальной саркомы. Приводятся результаты исследования, продемонстрировавшего эффективность применения ингибитора ароматазы третьего поколения Веро-анастрозола у пациенток с рецидивом ЭСС.

В исследование на данный момент включены 6 пациенток с ІІІ стадией заболевания в возрасте от 52 до 65 лет. Рецидив заболевания выявлен в сроки от 8 до 14 месяцев после комплексного лечения. Четыре пациентки получают Веро-анастрозол в дозе 1 мг 1 раз в сутки до момента выявления прогрессирования заболевания, у всех них эффект от лечения был расценен как стабилизация болезни.

У одной пациентки лечение прекращено в связи с прогрессированием заболевания через 3 месяца от начала терапии. Одна пациентка получала Веро-анастрозол в течение 6 месяцев, после чего был получен полный ответ, ремиссия составляет 3 года 5 месяцев. В совокупности наши исследования и предыдущие наблюдения свидетельствуют о перспективности подобного подхода в лечении больных ЭСС.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ингибитор, эндокринная терапия, саркома, гормональная терапия, онкология

Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) – сравнительно редкое заболевание (рис. 1), что создает определенные трудности в ее изучении и выработке стандартов лечения. Течение ЭСС непредсказуемо – даже опухоли с низкой митотической активностью и минимальной клеточной атипией в 45–60% случаев рецидивируют, а отдаленные метастазы приводят к летальному исходу [1].

Биосинтез эстрогенов, в том числе в ткани некоторых новообразований, катализируется ферментным комплексом ароматазы, который является изоформой цитохрома Р450, содержащего монооксигеназную систему, участвующую в биосинтезе стероидных гормонов из холестерола (гидроксилирование по С22 и С20 при отщеплении боковой цепи 11β и 18). Монооксигеназная система состоит из трех компонентов, локализованных на внутренней митохондриальной мембране на границе с матриксом: НАДФ-специфичного (никотинамидадениннуклеотидфосфат), ФАД (флавинадениндинуклеатид), содержащего флавопротеин, и гемопротеина (адренодоксин) [2]. Цитохром Р450 является продуктом гена CYP19.

В неизмененном эндометрии экспрессия CYP19 не выявляется. У человека ген CYP19 содержит промоторы, которые управляют тканево-специфичной экспрессией ароматазы. Полиморфизм гена CYP19 увеличивает риск развития рака эндометрия вследствие нарушения механизмов ингибирования экспрессии ароматазы или сверхэкспрессии рецепторов фермента, которая приводит к гиперэстрогении. Сверхэкспрессия CYP19 при раке эндометрия особенно часто отмечается у женщин, несущих А6 и А7 аллели [3].

Иммунореактивность ароматазы была обнаружена в клетках стромы при эндометриоидной эндометриальной карциноме [4, 5]. Этот факт продемонстрировал, что внутриопухолевая ароматаза при малигнизации эндометрия была ассоциирована со стромальной инвазией. Не было обнаружено корреляции между экспрессией или активностью ароматазы и стероидным статусом, клинической стадией заболевания или степенью дифференцировки опухоли, хотя экспрессия ароматазы чаще определялась при низкой степени дифференцировки опухоли, чем при высокодифференцированных стромальных эндометриальных саркомах [6].

Раcширение использования ингибиторов ароматазы в клинической практике было обусловлено тем, что ингибитор цитохрома Р450 аминоглютетимид является эффективным в лечении распространенного рака молочной железы у пациенток в постменопаузе. Уже в 1984 г. в ряде исследований сообщалось об объективном ответе и уменьшении ароматазной активности в результате применения ингибиторов ароматазы. Так, объективный ответ после применения аминоглютетимида была получен у 4 из 18 женщин с распространенным раком эндометрия [7].

В конце 1990-х был синтезирован целый ряд ингибиторов ароматазы, появление которых ознаменовало начало новой эры в лечении гормонозависимых неоплазий. В 1998 г. была продемонстрирована более высокая антиопухолевая активность ингибиторов ароматазы по сравнению с тамоксифеном [7]. После ингибиторов ароматазы первого (аминоглютетимид и тестолактон) и второго (форместан и фадразол) поколения появились препараты третьего поколения – анастрозол, летрозол, экземестан и ворозол, эффективность которых оказалась от 1000 до 10 000 раз выше, чем аминоглютетимида. Форместан, эффективность которого была продемонстрирована при распространенных гормоночувствительных карциномах молочной железы, стал доступным в клинической практике в 1993 г. Препарат обнаруживал более высокую избирательность в качестве ингибитора ароматазы, однако почти у 17% пациенток наблюдались лихорадочные состояния (сравнимые с побочным эффектом аминоглютетимида) и местная воспалительная реакция в месте инъекции (17% пациенток). Препараты третьей генерации являются более специфичными для связывающих сайтов фермента ароматазы, поэтому побочные эффекты при длительном применении незначительны или умеренно выражены. Благодаря особенностям механизма действия экземестан обеспечивает угнетение действия ароматазы на 98% и снижение уровня эстрогенов на 90% уже через 7 дней от начала лечения [2].

Ингибиторы ароматазы разделяют на две группы: стероидные (тип 1) и нестероидные ингибиторы (тип 2). Стероидные ингибиторы, как и все дериваты андростендиона, действуют как искусственные субстраты и необратимо блокируют андрогенсвязывающий сайт, обеспечивая постоянную инактивацию фермента. Нестероидные ингибиторы связываются с частью гема фермента цитохрома Р450 и препятствуют утилизации НАДФ, что предотвращает гидроксилирование и приводит к снижению уровня эстрогенов. Поскольку фермент ароматаза конвертирует андрогены в эстрогены во всех тканях, блокаторы ароматазы могут ингибировать как периферическую, так и эндометриальную стромальную ароматизацию, так как ингибиторы ароматазы могут подавлять уровень эстрогенов эффективнее, чем хирургическая адреналэктомия или гипофизэктомия. Хотя точные патофизиологические механизмы действия ингибиторов не выяснены, наиболее вероятно, что апоптоз опухолевых клеток усиливается из-за нарушения синтеза эстрогенов. Ингибиторы ароматазы не влияют на статус эстрогеновых рецепторов в опухолевых клетках карциномы эндометрия в противоположность антиэстрогену – тамоксифену. In vitro было показано, что ингибиторы ароматазы подавляют пролиферацию и усиливают апоптоз в эндометриальном раке [8].

В исследовании O. Reich и S. Regauer [6] проанализирована экспрессия ароматазы в 23 образцах ткани опухоли низкодифференцированных ЭСС. Проводилась оценка иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных и поликлональных антител. Экспрессия ароматазы была отмечена в 19 (83%) из 23 опухолей при применении моноклональных антител и в 20 (87%) из 23 – при использовании поликлональных антител. При использовании моноклональных антител экспрессия ароматазы была оценена как высокая в 5 (22%), умеренная – в 9 (39%) и низкая – в 5 (22%) опухолях, в 4 (17%) опухолях экспрессии ароматазы не выявлено. При применении поликлональных антител экспрессия ароматазы была оценена как высокая в 7 (31%), умеренная – в 4 (17%) и низкая – в 9 (39%) опухолях, в 3 (13%) случаях экспрессии ароматазы не выявлено. Низкая экспрессия ароматазы или полное ее отсутствие коррелировало с I стадией болезни, в то время как более высокие показатели экспрессии были чаще связаны с прогрессированием заболевания.

Однако до настоящего времени остаются невыясненными два важных аспекта использования ингибиторов ароматазы в лечении гормонозависимых злокачественных новообразований. Один из них – возможность определения чувствительности или резистентности опухоли к ингибиторам ароматазы в полученных гистологических образцах перед началом лечения пациентки, другой – установление точного механизма антиопухолевых эффектов ингибиторов ароматазы в клетках карциномы. Подавляющее большинство исследователей считают хирургическое вмешательство основным методом лечения ЭСС матки. Продолжаются попытки улучшить отдаленные результаты лечения с помощью адъювантной и неоадъювантной химиотерапии. Однако данные проведенных исследований крайне разноречивы. Неудовлетворенность результатами хирургического и химиотерапевтического лечения ЭСС обусловила попытки их дополнения лучевой терапией. Существуют исследования об эффективности гормональной терапии ЭСС [1].

В гинекологическом отделении Городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга (СПбГКОД) ведется набор пациенток с ЭСС, получающих терапию ингибитором ароматазы третьего поколения Веро-анастрозолом. Веро-анастрозол является нестероидным ингибитором ароматазы третьего поколения, обладающий наибольшей селективностью среди антиароматазных препаратов (табл. 1). Всего в исследование на данный момент включено 6 пациенток с ІІІ стадией заболевания в возрасте от 52 до 65 лет. Пациентки находятся на лечении в СПбГКОД с 2006 г.: 5 пациенток по поводу рецидива ЭСС после ранее проведенного комплексного лечения, 1 пациентка – под наблюдением после достижения полного ответа на терапию Веро-анастрозолом в 2008 г. У 3 пациенток выявлены местные рецидивы, у 2 больных наряду с местными рецидивами – отдаленные метастазы в легкие. Рецидив заболевания выявлен в сроки от 8 до 14 месяцев после комплексного лечения. 4 пациентки получают Веро-анастрозол в дозе 1 мг 1 раз в сутки до момента выявления прогрессирования заболевания, у всех 4 пациенток достигнут эффект стабилизации. У одной пациентки лечение прекращено в связи с прогрессированием заболевания через 3 месяца от начала терапии. Одна пациентка получала Веро-анастрозол в течение 6 месяцев, после чего был получен полный ответ, ремиссия составляет 3 года 5 месяцев. Нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией, не выявлено.

Для иммуногистохимического анализа были доступны ткани всех пациенток. Полученный для морфологического анализа биопсийный и операционный материал фиксировался в нейтральном формалине и после стандартной гистологической проводки заливался в парафин. Из парафиновых блоков изготавливались срезы толщиной 5–7 мкм. Оценка морфологических особенностей ткани опухоли и зоны фона проводилась на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Оценивали экспрессию маркера пролиферации Ki-67, экспрессию фермента ароматазы и количество рецепторов к эстрогену и прогестерону. Результаты иммуногистохимической реакции оценивались по 3-балльной шкале по методике McCarthy и соавт.

Проведенные нами иммуногистохимические исследования показали следующие результаты. В 4 случаях было выявлено отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, низкая экспрессия – в 2 случаях. Панцитокератин АЕ1/АЕ3 не экспрессировался. Экспрессии десмина также не было обнаружено, что считается характерным для эндометриальной стромальной саркомы. У 1 пациентки, находящейся в ремиссии на момент начала исследования, было отмечено отсутствие экспрессии альфа-актина, что рассматривается как утрата эпитопов данного антигена при развитии опухоли. Виментин в ткани опухоли был положительным (рис. 3), что доказывает ее стромальное происхождение. В исследуемых опухолях определялась сверхэкспрессия по мутантному белку p53 и сверхэкспрессию Ki-67, что коррелировало со сверхэкспрессией фермента ароматазы (рис. 4) в ткани опухоли. Сверхэкспрессия Ki-67 и p53 указывает на высокую степень злокачественности опухоли и свидетельствует о глубоких нарушениях пролиферации и апоптоза в опухолевой ткани.

Демонстрация экспрессии ароматазы в ЭСС низкой степени злокачественности является основанием для более широкого изучения эффективности ингибиторов ароматазы в лечении женщин с ЭСС. В ряде исследований показана высокая эффективность ингибиторов ароматазы, превосходящая результаты применения прогестинов при эндометриальной стромальной саркоме. В одном случае получен объективный ответ на лечение рецидива заболевания летрозолом в течение 9 месяцев. В другом клиническом исследовании у 2 пациенток 44 и 34 лет с рецидивом эндометриальной стромальной саркомы с метастазами в легкие в результате монотерапии летрозолом был достигнут полный ответ. Безрецидивная выживаемость у этих пациенток составила 14 и 7 лет соответственно [9, 10, 11]. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), карциносаркому эндометрия выделяют в отдельную группу рака эндометрия, которая относится к опухолям с плохим прогнозом [12]. Одновременное наличие в опухоли маркеров эпителиальных и стромальных клеток при одном генотипе позволяет считать эндометриальную стромальную саркому монофазным вариантом карциносаркомы матки [13].

При рецидивах и метастазах ЭСС возможны длительные ремиссии. Прогестагены могут быть эффективны в случае экспрессии в опухоли рецепторов половых гормонов [14]. Однако, и это подтверждается в нашем исследовании, далеко не все опухоли оказываются позитивными по экспрессии рецепторов стероидных гормонов. В связи с этим проводятся дальнейшие исследования терапевтического воздействия другими гормональными агентами, потенциальный резерв которых далеко не исчерпан. Таким образом, гормональная терапия ингибитором ароматазы третьего поколения Веро-анастрозолом у пациенток с рецидивом ЭСС продемонстрировала свою эффективность. Результаты наших исследований, как и предыдущие наблюдения, свидетельствуют о перспективности подобного подхода в лечении больных ЭСС.

Саркома матки

Саркома матки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Что такое саркома матки?

Саркома матки - это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из стромы слизистой оболочки, мышечной и соединительной ткани миометрия, незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток, гетеротопических эмбриональных зачатков.

Саркомы матки составляют 2 – 6 % злокачественных новообразований матки и менее 1 % злокачественных опухолей гениталий.

В течение последних 30 лет заболеваемость саркомой матки не менялась. По статистике, в мире на 1 млн. женщин выявляется 8 случаев заболевания. В США – 17,1 на 1 млн. женского населения.

В структуре сарком женских половых органов преобладают гладкомышечные опухоли – лейомиосаркомы - 41,4%, на долю эндометриальных стромальных сарком приходится 15%.

Методов ранней диагностики сарком нет.

Существующие в настоящее время методы позволяют установить диагноз саркомы до операции лишь у трети больных.

Саркомы матки, так же как и рак эндометрия, чаще встречаются в климактерическом периоде. Средний возраст больных саркомами – 50 лет.

Эндометриальная стромальная саркома (далее ЭСС) составляет 0,2% злокачественных новообразований матки, 10-45% сарком матки. Этиология и патогенез не установлены.

Факторы риска возникновения ЭСС

позднее наступление менструаций, первых родов;
наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленных искусственных абортов;
поздняя менопауза,
проведение ЛТ на область малого таза.

У больных ЭСС низкой степени злокачественности миома отмечалась в 58% случаев, нарушения углеводного и жирового обмена выявлены у 32% пациентов.

Пациентки с недифференцированной ЭСС не имеют обычных факторов риска рака эндометрия. 5 - летняя выживаемость при недифференцированной саркоме матки составляет 25-30%. При ЭСС с НЗ – 85,8%. Отдаленные метастазы недифференцированной саркомы матки наблюдаются у 20-30% больных. Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, яичниках, большом сальнике (20%, 19,6%, 22%).

Лейомиосаркома (далее ЛМС) составляет 1 – 1,3% злокачественных новообразований матки, 25 – 60% сарком матки. В среднем 5 – летняя общая выживаемость колеблется от 18,8 до 65% для всех стадий, от 52 до 85% - для I стадии.

Невысокая частота возникновения ЛМС матки затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы прогноза и лечения до сих пор остаются открытыми. Методы лечения, направленные только на первичную опухоль не предупреждают гематогенное метастазирование. Прогрессирование наблюдается у 45 – 73 % больных ЛМС матки. Более 80% рецидивов и метастазов локализуются вне малого таза.

Чем саркома отличается от рака тела матки?

Рак тела матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия, саркома развивается из неэпителиальных элементов стромы, мышечных и соединительнотканных элементов матки.

Как классифицируется саркома?

Согласно морфологической классификации 2003 года саркомы матки подразделяются:

Эндометриальные стромальные опухоли
1.1 Эндометриальная стромальная саркома – злокачественная опухоль, состоящая из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации;
1.2 Стромальный узелок;
1.3 ЭСС низкой степени злокачественности;
1.4 Недифференцированная саркома матки.
Гладкомышечные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом;
Лейомиосаркома;
Смешанные: эндометриальная стромальная саркома и гладкомышечные опухоли;
Недифференцированная эндометриальная саркома;
Другие мягкотканые опухоли.

По степени дифференцировки делятся:

низкодифференцированные (состоят из незрелых клеток, в строме большое количество сосудов). К ним относятся кругло-, веретено-, гиганто-, полиморфноклеточные саркомы и редко встречающиеся лимфосаркома, альвеолярная саркома, меланосаркома;
умереннодифференцированные;
высокодифференцированные (состоят из более зрелых клеток. К ним относятся мышечно-клеточные и фибропластические саркомы).

По классификации NCCN 2008 года саркомы тела матки подразделяются:

эндометриальная стромальная саркома (ESS);
недифференцированная саркома (HGUD) (включена high-grade эндометриальная стромальная саркома, и группа редких опухолей;
фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, липосаркома, хондросаркома и т.д.);
лейомиосаркома (LMS).

Классификацию сарком тела матки по стадиям 2009 года (FIGO) см. раздел "Алгоритмы диганостики и лечения злокачественных новообразований".

Какие симптомы должны насторожить женщину или когда необходимо внеочередное обращение к гинекологу?

Клинические проявления заболевания зависят от локализации и скорости роста опухоли.

При субмукозных узлах (опухоль растет в полость матки) появляются патологические, межменструальные кровянистые выделения, вплоть до кровотечения, боли внизу живота, бели.

При интрамуральном (внутристеночном) расположении опухоль может протекать бессимптомно, реже отмечаются боли внизу живота, ациклические кровотечения.

При субсерозном росте опухоли (в направлении брюшной полости) клинические проявления могут отмечаться со стороны соседних с маткой органов: при давлении на стенку мочевого пузыря – дизурические расстройства, вплоть до острой задержки мочи, при давлении на стенку прямой кишки – запоры, чувство неполного опорожнения при акте дефекации.

Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами:

слабостью;
потерей массы тела;
анемией;
длительным субфебрилитетом.

Могут ли вышеуказанные симптомы встречаться при доброкачественных заболеваниях матки?

Да. Большинство вышеперечисленных симптомов характерны так же для фибромиомы матки, занимающей среди новообразований женских половых органов первое место по частоте.

Лейомиома матки

Лейомиома матки – наиболее часто встречающаяся мезенхимальная доброкачественная опухоль у женщин.

Для большинства больных миомой характерна гиперэстрогения. Опухоль развивается из гладкомышечных клеток, характеризуется увеличением матки, ее деформацией миоматозными узлами, меноррагией и т.д.

Встречается у 25 – 30 % женщин старше 35 лет, у 30 – 35 % женщин, достигших пременопаузального возраста.

Миоматозные узлы могут располагаться субсерозно (под серозным покровом матки), интерстициально (в толще мышцы) и субмукозно (под слизистой оболочкой).

Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон, при преобладании соединительной ткани, называется фибромиомой, при атрофии мышечных волокон называется фибромой.

Кровотечения, расстройства менструального цикла наблюдаются чаще при субмукозных и интрамуральных миоматозных узлах.

Обильные и длительные менструации приводят к вторичной анемии. Боли возникают при быстром росте узлов, некрозе, перекруте ножки узла. При "рождении" субмукозного узла боли могут быть схваткообразными. Миомы больших размеров так же могут оказывать давление на тазовые органы, вызывая учащение мочеиспускания и затруднение опорожнения прямой кишки.

Миомы могут протекать и бессимптомно, достигая больших размеров. Такие опухоли выявляются самостоятельно женщиной в виде опухоли внизу живота или врачом при профосмотре.

Диагностика миомы

Для первичной диагностики миомы используются:

гинекологическое исследование;
трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ;
гистероскопия;
раздельное диагностическое выскабливание;
в последующем осуществляется диспансерное наблюдение в динамике.

Какие методы диагностики сарком используются?

Установить диагноз саркомы матки на основании анамнеза, клинических данных не представляется возможным. Заподозрить данную опухоль можно на основании cовокупности следующих симптомов:

рост опухоли в менопаузе;
кровотечения или кровянистые выделения в пре- и постменопаузе в сочетании с увеличением размеров матки;
кахексия, анемия не связанная с маточным кровотечением, нарастающая слабость;
быстрый рост опухоли матки в любом возрасте;
развитие опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки.

Сбор анамнеза и физикальное обследование, включающее осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование позволяют заподозрить злокачественную опухоль гениталий. Гинекологический осмотр позволяет определить наличие увеличенной бугристой матки, рождающихся фиброматозных узлов, метастатических образований во влагалище.

Ультразвуковое исследование при миоме

Наиболее распространенный метод диагностики и последующего наблюдения при миоме матки, который позволяет определить локализацию, величину узлов, деформацию полости матки, патологические изменения эндометрия.

Роль УЗИ в распознавании сарком ограничена, поскольку четких акустических признаков саркома не имеет. Однако увеличение размеров опухоли при контрольном исследовании (увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности, считается быстрым ростом опухоли), изменение структуры фиброматозного узла в сочетании с клиническими проявлениями в перименопаузе и в постменопаузе является показанием к хирургическому лечению. УЗИ исследование так же позволяет оценить состояние соседних органов и регионарных лимфоузлов.

Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием отделяемого из полости матки, отторгнувшихся фрагментов опухоли.

Гистероскопия при миоме

В зависимости от локализации патологических изменений (в мышце или слизистой оболочке матки) выявляются различной величины и формы опухолевые образования с ровными или прерывистыми неправильными очертаниями. Возможно выполнение прицельной биопсии опухоли.

Гистологическое исследование при миоме

Установить диагноз саркомы на дооперационном этапе удается по данным раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки при субмукозном росте опухоли с прорастанием эндометрия, при стромальной эндометриальной саркоме. При субсерозном и интрамуральном расположении саркоматозных узлов каких-либо изменений эндометрия не выявляется.

Хирургическое лечение миом

При хирургическом лечении миом в репродуктивном возрасте, когда планируется органосохранный объем вмешательства, необходима тщательная ревизия удаленных опухолевых узлов. При выявлении макроскопически отека, некроза, кровоизлияний в узле целесообразно проводить срочное гистологическое исследование.

Это позволит выполнить операцию в адекватном объеме. В морфологической диагностике сарком используется так же иммуногистохимический анализ. Опухолевые клетки ЭСС позитивны к виментину (95,8 %) CD – 10, локально к актину. К маркерам мезенхимальной дифференцировки относят десмин, актин, виментин, коллаген IV типа, цитокератины.

Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям с целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

общий анализ крови (может определяться ускорение СОЭ, низкое содержание гемоглобина);
исследование мочевыводящих путей;
ректосигмоскопия или колоноскопия;
рентгенография органов грудной клетки;
КТ органов брюшной полости и таза;
МРТ таза и т.д.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Какие существуют методы лечения сарком?

Основным методом лечения сарком гениталий у женщин является хирургический.

Операция позволяет уточнить стадию заболевания и удалить основную массу опухоли (при распространенном опухолевом процессе). Оптимальным объемом хирургического вмешательства является расширенная экстирпация матки с придатками, при недифференцированной саркоме матки сопровождается оментэктомией, тазовой и забрюшинной ЛАЭ. Подробно лечение см. раздел "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований".

При ЭСС эффективна ЛТ. Проводится при остаточной опухоли в малом тазу или рецидиве опухоли. При недифференцированной саркоме матки проводится адьювантная ЛТ. При рецидивах и метастазах ЭСС применяют и хирургическое, и лучевое, и цитостатическое лечение. Выбор метода лечения индивидуален.

ЭСС с НЗ содержит большое число стероидных рецепторов и ряд исследователей считают ее гормонозависимой опухолью.

При рецидивах эффективна ЛТ и гормонотерапия прогестагенами.

Лечение больных с лейомиосаркомой и саркомой на фоне малигнизации миоматозного узла всегда начинается с операции. Экстирпация матки с придатками является операцией выбора.

На сегодняшний день наиболее значимым фактором прогноза жизни больных саркомами следует считать гистологическую структуру опухоли. Имеют так же значение локализация опухоли, размер и глубина инвазии в подлежащие ткани, степень злокачественности и дифференцировки опухоли, число митозов и наличие некрозов в опухоли.

Практически у половины больных саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Локализация метастазов сарком зависит от гистологической структуры.

ЛМС чаще метастазируют в легкие, на втором месте по частоте метастазирования лимфатические узлы таза и поясничной области, затем брыжейки тонкой и толстой кишки. Так же метастазы по париетальной и висцеральной брюшине. Реже наблюдается поражение большого сальника.

Для ЛМС и ЭСС характерно относительно медленное прогрессирование процесса.

Нередко сроки появления метастазов опухоли исчисляются годами. Наличие солитарных или единичных метастазов ЛМС без признаков диссеминации по брюшине является показанием к их хирургическому удалению.

Лекарственное лечение и ЛТ применяются при лечении метастазов и рецидивов ЭСС. Иногда комбинируют оба вида лечения.

Хирургическое лечение рецидивов сарком матки Матросова Ирина Владимировна

Матросова Ирина Владимировна. Хирургическое лечение рецидивов сарком матки: автореферат дис. . кандидата медицинских наук: 14.01.12 / Матросова Ирина Владимировна;[Место защиты: Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина].- Москва, 2012.- 22 с.

Введение к работе

Актуальность темы.

Саркомы матки (СМ) - редкие мезодермальные опухоли, составляют 2-6% от злокачественных опухолей матки (Major F.J. и др., 1993).

Прогностически саркомы матки – самые злокачественные опухоли, отличающиеся от рака тела матки по особенностям метастазирования и тактике лечения. Более, чем у половины больных СМ в разные сроки после первичного лечения выявляются местные рецидивы и отдаленные множественные метастазы (Salasar O.M. и др., 1978, Spano J.P. и др., 2003). Частота местных рецидивов велика и составляет 13-30% (Gadducci A. и др., 2008, Yoney A. и др., 2008). Срок до развития рецидива, за исключением эндометриальной стромальной саркомы низкой степени злокачественности, составляет менее 2-х лет, тогда как последняя может рецидивировать через большие временные интервалы, через 20 лет и более (Brooks S. E. и др., 2004, Livi L. и др., 2003, Yoney A. и др., 2008).

Подход к лечению рецидива сарком матки нестандартный. В первую очередь лечебная тактика зависит от гистологической структуры опухоли. По данным литературы рецидивы лейомиосарком подлежат удалению, поскольку это увеличивает продолжительность жизни больных. Лекарственное лечение и лучевая терапия применяются при лечении метастазов и рецидивов эндометриальной стромальной саркомы и карциносарком.

Несмотря на разнообразие терапевтических подходов при рецидиве сарком матки хирургический метод остается основным методом лечения.

При хирургическом лечении рецидива сарком онкологи сталкиваются с большими трудностями. Это связано в первую очередь с тем, что рецидивы сарком нередко поражают смежные органы малого таза: мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку и тазовые сосуды.

Не существует единого подхода к хирургическому лечению рецидива сарком матки. Опыт проведения хирургического вмешательства небольшой, не позволяет делать обобщающих выводов, данные требуют систематизации. Это послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения рецидивов сарком матки.

Задачи исследования.

Определение частоты развития рецидивов сарком матки в зависимости от морфологического варианта первичной опухоли.

Изучение особенностей клинических проявлений рецидивов сарком матки.

Изучение особенностей хирургических вмешательств при рецидивах сарком матки.

Анализ послеоперационных осложнений и летальности после хирургических вмешательств по поводу рецидивов сарком матки.

Анализ отдалённых результатов хирургического лечения рецидивов сарком матки.

Определение факторов прогноза при рецидивах сарком матки.

Основные положения, выносимые на защиту.

Основными характеристиками рецидива сарком матки являются: возникновение в первые 2 года после лечения первичной опухоли у каждой пятой больной, преимущественная локализация в малом тазу, поражение нескольких органов (чаще всего мочевыделительной системы и различных отделов кишечника).

Основными требованиями к хирургическому лечению рецидивов сарком матки является применение комбинированных оперативных вмешательств, которые, несмотря на технические сложности, позволяют увеличить продолжительность жизни и улучшить качество жизни больных.

Научная новизна.

В работе проведен анализ эффективности оперативных вмешательств при рецидивах сарком матки. Выявлено, что хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения, обеспечивающим достоверное преимущество общей выживаемости по сравнению с консервативным методом. Особенностями хирургического лечения при рецидивах сарком матки является выполнение комбинированных оперативных вмешательств, для реализации которых необходимо наличие высокопрофессиональной реанимационно-анестезиологической службы.

Практическая значимость.

На основании многофакторного анализа выявлены основные факторы прогноза, влияющие на общую выживаемость при рецидивах СМ: время до развития рецидива и морфологический вариант опухоли - карциносаркома. Определение факторов прогноза позволяет выделить группы риска больных, требующих более тщательного динамического наблюдения. Для своевременного выявления рецидива сарком матки необходим контроль за больными каждые 2 месяца в течение первых 2 лет после лечения первичной опухоли. Детальное обследование больных позволит определить истинную распространенность рецидивной опухоли и вовлечение в процесс смежных органов малого таза и брюшной полости. При планирования объема хирургического вмешательства онкологи должны быть готовы к выполнению комбинированных операций при высокоорганизованной реанимационно-анестезиологической поддержке.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы были изложены на расширенном заседании кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и отделений опухолей женской репродуктивной системы, радиохирургии и гинекологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 28 июня 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, все в изданиях, рецензируемых ВАК.

Лечение рецидива, метастазов эндометриальной стромальной саркомы матки

Над статьей доктора Ильина Антона Алексеевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Светлана Симанина и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Саркома матки — это злокачественная опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки или из так называемой соединительной ткани, которая в организме выполняет поддерживающую функцию. Саркома встречается существенно реже, чем рак эндометрия, быстрее распространяется и хуже лечится. Основными симптомами являются боли внизу живота, иногда кровянистые выделения из половых путей.

Следует отметить, что термином "рак" иногда ошибочно называют все злокачественные новообразования, однако с научной точки зрения раком считаются опухоли, которые развиваются из эпителиальных клеток [12]. Эти клетки присутствуют практически во всех органах и системах: они выстилают поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути, кроме того, образуют большинство желёз организма. При этом существуют более агрессивные и опасные опухоли, которые могут развиваться в том числе в органах репродуктивной системы.

К органам репродуктивной системы у женщин относятся: матка, придатки матки (яичники и маточные трубы) и влагалище. С каждой стороны от матки располагается один яичник и одна маточная труба. Нижняя часть матки, соединяющая её с влагалищем, называется шейкой матки. Несмотря на то, что шейка является частью матки, злокачественные опухоли шейки и тела матки диагностируются и лечатся по-разному.

К саркомам относятся все неэпителиальные злокачественные опухоли матки. В клинической практике наиболее часто встречаются:

Лейомиосаркома — опухоль, которая развивается из мышечной ткани матки.
Эндометриальная стромальная саркома — опухоль, которая развивается из соединительной, или поддерживающей, ткани матки.
Недифференцированная саркома — опухоль, которую невозможно отнести ни к одному из вышеуказанных типов.

Саркомы матки составляют не более 4 % от всех злокачественных новообразований матки [1]. С возрастом риск заболевания увеличивается и составляет в среднем 9,8 на 10 000 пациентов в возрасте 25-39 лет и 33,4 на 10 000 пациентов в возрасте 50-64 лет [2] . Заболевают преимущественно женщины в менопаузе, что отчасти связано с изменениями гормонального фона. Диагностируется саркома чаще всего после хирургического лечения по поводу миомы матки. Вместе с тем, основным и самым эффективным методом лечения считается операция.

Точные причины возникновения саркомы матки неизвестны, но существуют определённые факторы риска — всё, что увеличивает вероятность развития болезни. Некоторые из них, такие как пол, возраст, раса — изменить нельзя. На другие мы можем оказывать влияние — режим питания, вредные привычки. Однако наличие или отсутствие факторов риска не означает, что человек заболеет или же, наоборот, никогда не столкнётся с болезнью.

Факторы риска развития саркомы матки [13]:

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Основные клинические проявления саркомы матки:

Маточные кровотечения, не являющиеся менструацией или возникающие в менопаузе. Этот симптом наблюдается примерно в 85 % случаев.
Патологические выделения из половых путей (без крови) встречаются в 10 % случаев. Этот признак наиболее характерен для воспаления, но также наблюдается и при саркомах.
Боли внизу живота или увеличение его размеров.
Учащённое мочеиспускание или проблемы со стулом, которые могут говорить о сдавлении мочевого пузыря или прямой кишки опухолью матки [3].

Иногда злокачественные новообразования матки протекают бессимптомно и выявляются у женщин без жалоб при плановом визите к гинекологу или выполнении ультразвукового исследования малого таза. Наличие миомы матки является основанием для регулярного посещения врача, так как описаны случаи перерождения миомы в саркому. Наибольший риск малигнизации (злокачественной трансформации) наблюдается при миомах матки размером более 12 недель условной беременности.

Пациент самостоятельно не может определить, когда доброкачественная миома становится злокачественной саркомой, так как для этого не существует достоверных критериев — процесс перерождения всегда происходит бессимптомно. Врача, в свою очередь, должен насторожить быстрый рост миомы (более чем на 6 недель условной беременности в год), а также наличие вышеуказанных факторов риска или клинических проявлений.

Патогенез саркомы матки

В организме человека более 30 триллионов клеток. Все они имеют специальные программы, согласно которым клетки выполняют разные функции. Эти программы называются генами. Ген является частью ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). Изменения (мутации) в генах приводят к тому, что обычные клетки становятся опухолевыми. Вот основные различия между этими типами клеток:

Таблица 1 — Сравнение обычных и опухолевых клеток

Обычные клетки Злокачественные клетки Новые клетки образуются по мере необходимости (повреждения или старения) Растут и делятся без контроля, со временем превращаясь в опухоль Прекращают рост вблизи других клеток Игнорируют соседние клетки и прорастают в соседние ткани и органы Всегда остаются там, где они появились Могут распространяться по организму, формируя опухоль в других местах

Механизм развития сарком матки до конца не известен и является предметом клинических исследований в области генетики и морфологии [4].

Известно, что лейомиосаркомы имеют моноклональное происхождение. Это значит, что при воздействии фактора, вызывающего опухоль, поражается всего одна клетка и вся опухоль представляет собой результат размножения этой единственной клетки. Также известно, что по большей части лейомиосаркомы не возникают из доброкачественных опухолей – лейомиом. Вместо этого они, по-видимому, развиваются самостоятельно. Эту теорию подтверждает то, что молекулярные пути лейомиосарком, лейомиом или нормального миометрия отличаются. Результаты молекулярных исследований указывают на то, что этот вид саркомы развивается из-за мутации генов-супрессоров опухолей RB1 и PTEN, которые подавляют рост новообразований [16].

Опухоли стромы эндометрия являются результатом гетерогенных хромосомных мутаций. Однако запускаются эти мутации не случайно – в процесс часто вовлекаются короткие плечи хромосом 6 и 7. Считается, что генетические транслокации с участием нескольких хромосом и образующиеся слитые белки участвуют в патогенезе стромальной саркомы эндометрия [15].

Классификация и стадии развития саркомы матки

В онкологии существуют две системы стадирования рака:

классификация FIGO ( Международной федерации гинекологов и акушеров, англ. International Federation of Gynecology and Obstetrics) ;
TNM (tumor, node, metastasis) — международная классификация злокачественных опухолей, созданная Американским объединённым комитетом по изучению рака (AJCC — American Joint Committee on Cancer).

Обе системы для описания рака и установки стадии используют систему TNM [5]:

T (tumor) — размер опухоли.
N (node) — наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах.
M (metastasis) — наличие или отсутствие метастазов опухоли.

Исходя из этого, существует четыре основных стадии.

Таблица 2 — Стадирование саркомы матки

Стадия I Опухоль маленькая и находится в матке IA Опухоль 5 см или менее IB Опухоль более 5 см Стадия II Опухоль выходит за пределы матки, но остаётся в малом тазу IIA Опухоль распространяется на яичники или маточные трубы IIB Опухоль переходит на другие органы малого таза Стадия III Опухоль распространяется в брюшную полость за пределы малого таза или в лимфатические узлы IIIA Опухоль распространяется на одну область в животе IIIB Опухоль распространяется на две области в животе IIIC Опухоль поражает лимфатические узлы Стадия IV Опухоль распространяется на мочевой пузырь, кишку или даёт отдалённые метастазы за пределами матки IVA Опухоль распространяется на мочевой пузырь, кишку IVB Наличие метастазов в отдалённых органах, например в лёгких

Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз — после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается окончательным, более точным. Со временем опухоль может расти или распространятся на органы, в которых её раньше не было, а также повторно развиваться после её полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.

Существует несколько путей распространения злокачественных опухолей:

через ткани (прорастает с соседние органы);
через лимфатическую систему;
через кровеносную систему (опухолевые клетки могут переноситься с током крови или лимфатической жидкости по всему организму).

При этом метастаз опухоли будет являться всё той же опухолью. Например, если саркома матки метастазирует в лёгкие, то такой случай будет называться метастазом саркомы в лёгкие, а не саркомой или раком лёгких.

Чтобы достоверно сказать, является ли опухоль злокачественной, недостаточно сделать УЗИ или МРТ (магнитно-резонансную томографию). Необходимо, чтобы часть опухоли была детально проанализирована под микроскопом экспертом по изучению клеток, который называется морфологом, или патологом. Именно он устанавливает тип опухоли.

В зависимости от разновидности клеток, выделяют три основных типа сарком матки:

лейомиосаркома;
эндометриальная стромальная саркома;
недифференцированная саркома.

Как показывает практика, все низко дифференцированные опухоли, будь то саркома, рак или что-то иное, хуже отвечают на лечение. Низко дифференцированными называют опухоли, содержащие множество клеток, которые нельзя отнести ни к одному типу тканей. Именно эти "неопределённые" клетки плохо отвечают на лечение. Соответственно, чем их больше, тем хуже лечится сама опухоль.

Осложнения саркомы матки

Отсутствие специализированного лечения саркомы матки неизбежно ведёт к прогрессированию заболевания, которое проявляется усилением клинических симптомов, таких как болевой синдром, кровотечение из половых путей различной интенсивности, нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) и, как следствие, их сдавления. При этом пациентов беспокоит учащение мочеиспускания и стула либо, наоборот, запоры. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и кишку может приводить к появлению крови в моче и кале.

Появление очагов опухоли в других органах и тканях ведёт к появлению жалоб, которые будут отличаться в зависимости от локализации метастазов [6]. Например, метастазы в лёгких могут сопровождаться кашлем, болями в грудной клетке, одышкой, а метастазы в печени будут проявляться болями в правом подреберье.

Диагностика саркомы матки

Предоперационная диагностика остаётся на сегодняшний день непростой задачей. Одно из последних исследований, проведённое в Норвегии в период с 2000 по 2012 годы, показало, что в 52,4 % случаев саркома была диагностирована лишь после операции по удалению миомы матки [7].

На сегодняшний день не существует лабораторных или инструментальных тестов, позволяющих достоверно распознать саркому матки до операции. В некоторых случаях может повышаться фермент под названием лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и/или онкомаркер Са-125. Однако эти маркеры не являются специфическими и широко не используются. Такие методы исследования, как УЗИ и МРТ, тоже далеко не всегда смогут распознать саркому из-за отсутствия характерных инструментальных критериев [8][9] .

На приёме у врача

Во время консультации врач может задать вопросы:

о хронических заболеваниях, перенесённых травмах и операцииях;
о препаратах, которые принимает пациент;
о симптомах, которые могут быть связаны с заболеванием (например, кровотечение), а также их давности и происхождении.

Также врач выполнит осмотр, который может включать:

проверку общих показателей (артериального давления, частоты пульса, температуры тела);
осмотр живота, шеи и доступных лимфатических узлов (паховых, подмышечных, шейных, под- и надключичных);
гинекологический осмотр на кресле.

Перед лечением пациенту выполняют инструментальные тесты:

Компьютерная томография (КТ) груди и живота. КТ является более детальной рентгенографией. Аппарат делает большое количество снимков под разными углами, которые обрабатываются на компьютере и объединяются в 3d изображение. Во время исследования пациент лежит на столе, который двигается через большой тоннель. Чтобы снимки были более чёткими, может использоваться жидкость, которая называется контрастным препаратом (контрастом). Контраст вводится пациенту перед исследованием внутривенно и/или принимается внутрь в разведённом виде.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Представляет собой комбинацию КТ с позитронно-эмиссионной томографией. Перед исследованием в организм пациента вводится радиоактивный препарат (РФП) с сахаром (глюкозой), который выделяет небольшое количество энергии, тем самым увеличивая естественное излучение человеческих клеток . Датчики прибора регистрируют это излучение от тканей и передают их на компьютер. Затем специальная программа обрабатывает полученные сигналы в трёхмерное изображение. На нём опухолевые клетки существенно заметнее здоровых, так как первые более активно поглощают сахар.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. Это исследование, при котором для создания изображения используются мощные магнитные поля и радиоволны. Особенно хорошо МРТ позволяет увидеть мягкие ткани. В отличие от рентгена и КТ, при МРТ не происходит облучения. Комбинация МРТ с исследованием фермента крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ), который отвечает за энергетический обмен на клеточном уровне, считается одним из наиболее точных тестов для диагностики сарком матки.
Другие обследования назначаются в зависимости от имеющихся проявлений заболевания или если врач заподозрит наличие метастазов.

Помимо инструментальных методов обследования доктор может предложить выполнить выскабливание полости матки. Эта небольшая операция выполняется под внутривенной анестезией и обычно занимает не более 15 минут. Она позволяет получить содержимое матки для микроскопического исследования, что иногда позволяет подтвердить диагноз саркомы до "большой" операции. Однако данный метод не обладает 100 % эффективностью, так как саркома растёт из середины стенки матки, а опухоль зачастую имеет плотную капсулу.

Лечение саркомы матки

Лечение этих редких опухолей зависит от того, как саркома была обнаружена. Часто это случается после операций, выполняемых по поводу миомы матки: удаления матки либо же отдельного удаления самих миоматозных узлов. Следует отметить, что зачастую при хирургическом лечении миомы матки миоматозные узлы измельчаются. Данная процедура негативно сказывается на прогнозе заболевания, так как в этом случае опухолевые клетки очень быстро распространяются по брюшной полости [10] .

Удаление матки (и, возможно, удаление яичников и маточных труб) является самым эффективным методом лечения саркомы. Если же опухоль не может быть удалена хирургически из-за обширного распространения, то лечение возможно дополнить лучевой или химиотерапией. Локализация опухоли и её операбельность играют важнейшую роль при планировании лечения. Если саркома обнаружена после удаления матки, то дальнейшее лечение зависит от объёма выполненной операции (удалены ли придатки матки) и разновидности опухоли. В ряде случаев может потребоваться повторная операция с удалением оставленных ранее яичников. Такой подход будет наилучшим выбором у женщин с эндометриальной стромальной саркомой.

Химиотерапия, лучевая терапия и гормонотерапия обладают низкой эффективностью по сравнению с хирургическим вмешательством, однако могут назначаться при невозможности проведения последнего либо при рецидивах.

Прогноз. Профилактика

При отсутствии лечения саркома матки будет неизбежно прогрессировать, что со временем приведёт к летальному исходу.

Для оценки прогнозов в онкологии используется термин "5-летняя выживаемость", который сравнивает людей с конкретной стадией заболевания с людьми из общей популяции. Например, если говорят, что 5-летняя выживаемость для определённой стадии саркомы матки составляет 90 %, это значит, что пациенты с этой стадией в среднем имеют шанс 90 % прожить 5 лет по сравнению со здоровыми людьми.

Саркомы матки имеют агрессивное клиническое поведение с высокой частотой рецидивов. По данным Italian Cooperation Task Force, из 99 пациенток с рецидивами сарком матки у 30 % локализация опухолевых очагов была в малом тазу, у 44 % — отдалённо, у 25 % — в сочетании [11]. В среднем рецидив развивается в течение двух лет после лечения, однако время до рецидива уменьшается с увеличением стадии заболевания. Большинство отдалённых рецидивов вовлекает лёгкие и верхнюю половину живота, в то время как метастазы в мозг редки.

Специфических мер профилактики не существует. Для повышения шансов своевременного выявления саркомы матки рекомендуется регулярно посещать гинеколога и не игнорировать появляющиеся симптомы болезни.

Читайте также: