Лекарственная терапия в кардиологии. Риск и польза лекарств
Обновлено: 03.06.2024
Назначение лекарственных средств зависит от степени повышения АД, общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний.
Например, при умеренном повышении уровня АД (не более 179/109 мм рт.ст.), отсутствии поражения органов-мишеней и наличии всего лишь 1-2 факторов риска лекарственные препараты могут сразу не назначаться. Врач может порекомендовать вам изменить образ жизни, а через несколько недель оценить эффективность этих мероприятий и при необходимости назначить лекарства. В более тяжелых ситуациях сразу назначают медикаментозную терапию.
Доктор может назначить вам один препарат, а может сразу двух- и трехкомпонентную комбинацию препаратов (это тоже зависит от степени повышения АД и общего риска осложнений). Считается, что правильно подобранная комбинация из нескольких препаратов в небольших дозах эффективнее высокой дозы 1 лекарства. Подобные комбинации составляются таким образом, чтобы лекарства усиливали эффект, а также отчасти нивелировали бы побочные действия друг друга.
Выбор конкретного препарата или их комбинации может зависеть от наличия у пациента других болезней, поскольку гипотензивные препараты обладают дополнительными свойствами, полезными или вредными при различной сопутствующей патологии. Например, препараты группы бета-блокаторов снижают вероятность фибрилляции желудочков после инфаркта миокарда, поэтому гипертонику с перенесенным инфарктом следует назначить этот класс препаратов. С другой стороны, бета-блокаторы могут вызывать спазм бронхов, поэтому у пациентов с бронхиальной астмой врач выберет другие препараты для лечения артериальной гипертензии.
В норме артериальное давление регулируется в организме множеством способов, поэтому и изобретено большое количество гипотензивных препаратов с различными механизмами действия. На основании ваших медицинских данных врач может предположить тот или иной основной механизм регуляции АД, который в организме «сломался» и требует замены с помощью регулярного приема того или иного класса лекарств. Лекарство может оказаться неэффективно или недостаточно эффективно, зачастую заранее предугадать это невозможно. Чем дольше вы страдаете АГ, тем сложнее подобрать эффективную терапию. Часто это происходит путем простого подбора. Из этого следует, что лечение АГ - процесс длительный, многоступенчатый, иногда требующий регулярных контактов с врачом.
Очень важно понять одну вещь: лечение гипертонии чаще всего требует постоянного, регулярного приема назначенных лекарств. Ни о каком курсовом приеме лекарств речь не идет. Никакие капельницы, БАДы, циркониевые браслеты и прочие разрекламированные популярными актерами приспособления этого заменить не могут. АГ - болезнь хроническая, какой-то механизм, поддерживающий жизненно важный показатель - артериальной давление - в норме, «сломался» и требует регулярной замены таблетками. Не стоит тяготиться постоянным приемом лекарств - вас же не тяготит зависимость от еды, воды, воздуха и сна!
В особых случаях (чаще всего при симптоматической гипертензии) может потребоваться специализированное лечение - например, удаление сморщенной почки, гормон-продуцирующей опухоли гипофиза, протезирование аорты при ее коарктации, применение специальных дыхательных аппаратов при синдроме обструктивного апноэ сна и т.д.
Любые самые сложные лечебные мероприятия не исключают необходимости коррекции образа жизни.
Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации врача
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
Лекарственная терапия в кардиологии. Риск и польза лекарств
В 2004 г. американцы потратили на лекарственные препараты $244 млрд. Предполагают, что нежелательные эффекты лекарств служат причиной каждого 4-6-го летального исхода в США и обходятся в $19-27 млрд ежегодно; кроме того, эти эффекты являются непосредственной причиной 2-3% всех госпитализаций. Широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний и рост случаев применения не только экстренной, по и длительной терапии в целях профилактики объясняют преобладающую статью расходов на сердечно-сосудистые препараты (20% всех затрат).
Полагают, что в 2006 г. эта сумма составит $50,1 млрд. С ростом достижений не только в кардиологии, но и в других областях клинической медицины кардиолог все чаще сталкивается с ситуацией, когда пациент принимает несколько препаратов, с которыми врач еще недостаточно знаком. Цель наших статей — определить принципы действия и взаимодействия лекарств, что позволит проводить наиболее безопасное и эффективное лечение каждого конкретного больного.
При назначении любого лекарственного препарата основополагающим служит предположение, что ожидаемая польза превосходит предполагаемый риск. Изначально эффект лекарственной терапии определялся в клинических исследованиях перед одобрением и продажей препарата с участием нескольких тысяч пациентов. В конечном счете эффективность и безопасность любого препарата определяли после того, как лекарство было продано и использовано сотнями тысяч пациентов.
Когда препарат назначают в экстренной ситуации при жизнеугрожающих состояниях, эффект зачастую очевиден: инсулин — при диабетическом кето-ацидозе, нитропруссид — при гипертонической энцефалопатии, лидокаин — при желудочковой тахикардии (ЖТ). Тем не менее экстраполяция очевидных эффектов на другие клинические ситуации не всегда оправдана.
Лидокаин для купирования ЖТ повсеместно применяли в профилактических целях в случае острого инфаркта миокарда до тех пор, пока не стало очевидным, что в такой ситуации лидокаин не влияет на летальность. Результаты исследования CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) подтвердили ошибочность распространения этого до конца не понятого физиологического феномена па длительную терапию. В этом исследовании проверялась гипотеза, что подавление желудочковой эктопической активности (очевидного фактора риска внезапной смерти при инфаркте миокарда) снизит смертность; это представление прочно укоренилось в кардиологической практике в 1970-1980-е гг.
В исследовании CAST антиаритмиками из ряда блокаторов каналов натрия подавляли эктопические желудочковые сокращения, но одновременно неожиданно в 3 раза повысилась летальность. В этом случае оценка подавлении аритмии как суррогатного маркера желаемого действия препарата (снижения смертности) была ошибочной, т.к. патофизиология лежащего в основе процесса была осмыслена неверно.
Подобным образом снижение сократимости миокарда при сердечной недостаточности способствовало созданию и применению препаратов с положительной инотропной активностью, но это привело к увеличению смертности, вероятно в результате развития лекарственно обусловленных аритмий. Тем не менее клинические исследования с назначением этих препаратов указали на уменьшение симптоматики. Таким образом, врач и пациент' могут выбрать лечение препаратами с положительным инотропным действием, учитывая возможный риск.
Эти примеры подчеркивают необходимость взаимодействия врача и пациента и придают особое значение ожидаемой пользе от терапии, а также ясному пониманию патофизиологии болезни и ответной реакции на лекарственную терапию в процессе создания и назначения лекарственных препаратов.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Аннотация. В современных условиях назначение пациентам рациональной фармакотерапии представляется далеко не самой легкой задачей. Изменения образа жизни, а также постепенное увеличение продолжительности жизни населения привели к тому, что существовавший ранее подход «один пациент - одно заболевание» устарел и не может быть использован в клинической практике. В связи с этим грамотный подбор лекарственной терапии больным, имеющим несколько заболеваний одновременно, требует от врача широкого круга знаний как в рамках патофизиологии, так и клинической фармакологии; в частности, особое значение имеют знания о лекарственной безопасности и органопротективных свойствах препаратов. В предлагаемой статье освещены вопросы эффективной и безопасной фармакотерапии у коморбидных пациентов с акцентом на сердечно-сосудистые заболевания. Приводится клинический пример рационального медикаментозного лечения артериальной гипертензии с использованием в составе комбинированной терапии тиазидоподобного диуретика индапамида у пациента с ожирением и дислипидемией.
ВВЕДЕНИЕ
Среди различных методов лечения лекарственная терапия занимает одно из ведущих мест в современной медицине. При этом хорошо известно, что прием лекарственных средств (ЛС) тесно сопряжен с понятием «польза/риск» для больного, поскольку всякий препарат имеет ряд побочных эффектов, ограничений и противопоказаний. Как еще говорил академик АМН СССР Борис Евгеньевич Вотчал, «если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще!» [1]. Поэтому врач, опираясь на основополагающий принцип «не навреди», прежде всего должен следовать концепции рациональной фармакотерапии [2] и назначать на адекватный период времени те ЛС, которые соответствуют текущей клинической ситуации, и в тех дозах, которые отвечают индивидуальным потребностям и учитывают клинические особенности пациента (сопутствующие заболевания, прием других медикаментов и др.).
Однако назначение рациональной фармакотерапии в современных условиях представляется далеко не самой легкой задачей. Изменение образа жизни, в частности гиподинамия, переедание, избыточные психоэмоциональные нагрузки и хронический стресс, а также постепенное увеличение продолжительности жизни населения привели к тому, что существовавший ранее подход «один пациент - одно заболевание» устарел и не может быть использован в клинической практике [3]. Причем это относится не только к категории пожилых людей, но и к лицам молодого и среднего возраста. В связи с этим подбор эффективной и в то же время безопасной лекарственной терапии пациентам, имеющим несколько заболеваний одновременно, требует от врача широкого круга знаний как в рамках патофизиологии, так и клинической фармакологии. В частности, особое значение имеют знания о безопасности и органопротективных свойствах ЛС.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ: ПРЕДЫСТОРИЯ
Концепция лекарственной безопасности в области здравоохранения не нова, особенно в развитых странах. Так, в США можно найти более чем вековой опыт в области регулирования безопасности лекарственных препаратов, сопровождавшийся созданием новых законов или изменением существующих. Например, в октябре 1937 г. применение антибиотика сульфаниламида стало причиной гибели более 100 человек в США [4]. Эти смерти не были связаны с самим активным ингредиентом, скорее, они были вызваны добавлением диэтиленгликоля, наполнителя, используемого в качестве растворителя для активного лекарства [4]. Предполагалось, что диэтиленгликоль будет инертным компонентом, не имеющим терапевтического эффекта, однако именно это токсичное вещество привело к фатальным нежелательным реакциям (НР) [4]. Компания-производитель утверждала, что не предвидела этих НР, и это было правдой, поскольку ею не выполнялись исследования на животных до вывода препарата на рынок. Из-за этого инцидента Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило закон, направленный на обеспечение безопасности любого ЛС за счет проведения доклинических и клинических исследований прежде, чем тот или иной лекарственный препарат поступит в продажу для общественного пользования [5, 6].
Проблемы, связанные с ЛС и их побочными эффектами и НР, после этого, к сожалению, не прекратились. Серьезный мировой кризис был спровоцирован применением талидомида, применявшегося как противорвотное средство для беременных женщин во многих странах. В начале 1960-х гг. использование этого препарата в течение первого триместра беременности оказалось сопряжено с тератогенными эффектами, проявлявшимся рождением детей с тяжелыми уродствами, известными как фокомелия. Младенцы рождались либо с укороченными конечностями, либо вовсе без рук и ног. Многие из них умерли из-за этого «лекарства». Всего жертвами талидомида стали более 10 000 детей в 46 странах [4]. В связи с этим позже, в 70-80-х гг. XX в., американскими учеными был сформулирован список основных проблем, связанных с приемом ЛС, и организован центр на базе FDA, приоритетом которого стало изучение лекарственной безопасности (Center for the Drug Evaluation and Research, CDER) [7]. В Европе, в свою очередь, мониторинг лекарственной безопасности появился в 1994 г. после создания сети фармацевтической помощи (Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE) [7].
В настоящее время среди основных проблем, связанных с приемом ЛС, выделяют следующие [7]:
Читайте также: