Лучевая диагностика аденомы печени
Обновлено: 04.06.2024
В 2012 г прошли курс усовершенствования на центральной базе четыре врача.
Врач Гамова О.А. прошла курс обучения по исследованию миокарда в Москве в РКНПК Минздрава РФ – крупнейшем кардиологическом учреждении страны. Она проводит перфузионную сцинтиграфию миокарда для определения кровоснабжения сердечной мышцы.
У препаратов, которые мы применяем, короткий период полураспада (т.е. время, за которое их радиоактивность снижается на половину), а дозы введения настолько малы, что в течение очень короткого времени, порядка 6-24 часов, они выводятся из организма и не влияют на физиологические процессы и здоровье человека. Во всём мире этот метод применяется для обследования пациентов - от грудных младенцев до пожилых людей. Лучевая нагрузка незначительна, в несколько раз меньше, чем при рентгенографии, а информация, полученная в результате исследования, дает уникальные сведения – недоступные всем остальным методикам.
Гамма-камера, с помощью которой проводятся исследования, представляет собой большой цифровой фотоаппарат, фиксирующий излучение от препарата.
Радиоактивные препараты, используемые в отделении, несмотря на их малую радиоактивность, хранятся в специально оборудованном помещении, исключающем доступ посторонних.
В плане решения задач расширения функциональных возможностей радионуклидной визуализации и возрастания её роли в клинической диагностике в 2011 году в рамках программы «Модернизации здравоохранения Брянской области» была приобретена и введена в строй комбинированная система ОФЭКТ/КТ «Симбия», производства фирмы «Сименс». Эта система объединяет в себе высококачественную мультиспиральную компьютерную томографию с исключительно гибкими возможностями гамма-камеры, что является прорывом в функциональной и молекулярной визуализации и предоставляет возможность получать как совмещенные снимки однофотонной компьютерной томографии и рентгеновской компьютерной томографии, так и независимыеКТ, ОФЭКТ или планарные. Такое сочетание обеспечивает отличное качество изображения, быстрое и точное получение диагностической информации. Это новая технология, предоставляющая врачам уникальные возжожности для оценки риска заболеваний коронарных артерий: можно количественно оценить кальцификацию, определить проходимость сосудов, измерить перфузию и жизнеспособность сердечной мышцы, т.е. диагностировать ранние проявления ишемической болезни сердца и микроинфаркты. К тому же эта диагностическая методика позволяет не только поставить диагноз, но и оценить результаты лечения, в том числе вести постоянное наблюдение за послеоперационными больными. Интеграция функциональных и анатомических изображений позволяет точно локализовать очаги поражение при визуализации легочных эмболий и инсультов головного мозга, аденом околощитовидных желез, обнаружить малые поражения на ранних клинических стадиях других внутренних органов. Технология ОФЭКТ/КТ и в мире считается новейшей, для нашей области это настоящий прорыв на самый современный уровень.
С помощью уникального радиодиагностического оборудования мы проводим исследования органов и систем, используя фармацевтические соединения, меченные короткоживущими радионуклидами. Радионуклидные методы с высокой степенью точности позволяют выявить функциональные и морфологические изменения уже на ранних стадиях развития большого числа заболеваний, определить характер и тактику лечебных мероприятий.
Широко представлена диагностика заболеваний почек. Гастроэнтерологи направляют к нам больных с заболеванием печени. Важное место радионуклидным методам отводится в диагностике заболеваний щитовидной железы, а также в диагностике онкологических заболеваний.
Радионуклидные методы, в отличие от рентгеновского, магнитно-резонансного, ультразвукового являются функциональными. Мы проводим комплексную оценку функционального состояния органов и систем, изучаем накопительно-выделительную функцию органов, их кровоснабжение, анатомические особенности и варианты расположения. Показанием к радионуклидным исследованиям являются нарушения в деятельности почек, верхних мочевыводящих путей, нарушения функции печени, желчного пузыря, щитовидной железы, подозрение на опухоли этих органов. Проще говоря, к нам приходят исключить или подтвердить свой диагноз больные с хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, с воспалительными и обменными заболеваниями печени, желчно-каменной болезнью, дискинезиями желче-выделительных путей, с узловыми формами заболеваний щитовидной железы для оценки функционального состояния узлов.
Онкологические больные к нам обращаются, чтобы получить изображение скелета и выявить патологические изменения опухолевого характера, (т.е. метастазы) при чём на ранних стадиях, когда изменения ещё не видны на рентгеновских снимках. Единственным абсолютным противопоказанием является беременность, относительным - кормление грудью. Специальной подготовки к исследованиям не требуется.
Радиоинуклидные методы, в отличие от рентгеновского, магнитно-резонансного, ультразвукового являются функциональными. Мы проводим комплексную оценку функционального состояния органов и систем, изучаем накопительно-выделительную функцию органов, их кровоснабжение, анатомические особенности и варианты расположения. Показанием к радионуклидным исследованиям являются нарушения в деятельности почек, верхних мочевыводящих путей, нарушения функции печени, желчного пузыря, щитовидной железы, подозрение на опухоли этих органов. Проще говоря, к нам приходят исключить или подтвердить свой диагноз больные с хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, с воспалительными и обменными заболеваниями печени, желчно-каменной болезнью, дискинезиями желче-выделительных путей, с узловыми формами заболеваний щитовидной железы для оценки функционального состояния узлов.
Вводится раствор пертехнетата 99м-Тс, который по свойствам похож на йод. Щитовидная железа захватывает его. В результате удается получить изображение функционирующей паренхимы железы, ее размеры и, что особенно важно, разделить очаговые изменения на «холодные» и «горячие». Горячие показывают зоны гиперфункции; холодные – кисты или паталогически измененную паренхиму (опухоль).
Проводится для выявления аденом паращитовидных желез у пациентов с высоким уровнем паратгормона. При наличии аденомы препарат надолго задерживается в пораженном участке и при проведении ОФЭКТ/КТ позволяет определить размеры и расположение аденомы.
Сцинтиграфия миокарда с технетрилом применяется для оценки состояния кровоснабжения и двигательной функции миокарда левого желудочка, выявления его очаговых поражений.ОФЭКТ/КТ проводится в покое и при физической нагрузке для диагностики и дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца.
Динамическое исследование функции почек. Вводится препарат, который немедленно начинает выводиться через почки – это позволяет оценить объем и скорость кровотока в почках (диагностика гипертонической болезни почечного генеза), форму и размеры почек, их положение. Вклад каждой почки в процесс выведения с точностью до долей процента, скорость очищения крови (клиренс) и много других показателей. Нет более точной методики для определения функции почек при пиело- и гломерулонефритах, гипертонической болезни, трансплантациях почек, врожденной патологии почек.
Статическое исследование почек. Вводится препарат, который поглощается функционирующей паренхимой почек. Позволяет получить изображение именно нормальной паренхимы – методика незаменима при опухолях, гломерулонефрите, пороках развития, оценке количества сохранившейся паренхимы при поликистозах и трансплантациях почек. Единственная методика, позволяющая отличить сморщенную почку от карликовой.
Проводится для дифференциальной диагностики гемангиом печени с опухолями несосудистого происхождения. Медленный ток крови с меченными эритроцитами, поступающий из артериальных сосудов через каверны гемангиомы, приводит к тому, что она скапливается в этом своеобразном депо. Происходит аккумуляция меченных эритроцитов, а на снимках при проведении ОФЭКТ/КТ выявляется повышение радиоактивности в данной зоне.
Позволяет в течении часа получить уникальные данные о функциональной деятельности гепатоцитов, дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря. Альтернативного исследования не существует – все другие методики дают очень приблизительные и, как правило, искаженные данные. Проводится у больных с пороками и аномалиями развития желчного пузыря и желчных протоков, желчекаменной болезнью, хроническим холециститом, дискинезиями билиарного тракта, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, абдоминальным синдромом неясной этиологии, а также для контроля эффективности проводимого лечения.
Получение планарного и ОФЭКТ/КТ изображения функционирующей паренхимы печени и селезенки. Позволяет оценить форму и размеры печени и селезенки, уровень накопления радиофармпрепарата в них, уточнить локализацию патологического очага. Показана при опухолях, гепатитах, циррозах, системных заболеваниях с поражением ретикуло-эндотелиальной системы.
Исследование функционального состояния полигональных клеток печени. Определяется накопление и выведение радиофармпрепарата печенью, что непосредственно отражает поглотительную и антитоксическую функцию печеночной паренхимы, способность поглощать чужеродные вещества.
Позволяет получить изображение скелета. Очень чувствительная методика для определения метастазов и опухолей, а также артритов и механических повреждений костной ткани.
Позволяет получить изображение паренхимы легкого с нормальным кровотоком. Дает уникальные результаты при тромбозах легочной артерии и ее ветвей, опухолях, хронической пневмонии и пневмосклерозах.
Очень важная методика при опухолях головного мозга – единственная, которая дает возможность оценить прорыв гемато-энцефалического барьера. Очень важна для нейрохирургов в оценке прогноза операции.
Технология ОФЭКТ/КТ и в мире считается новейшей, для нашей области это настоящий прорыв на самый современный уровень.
Остеопопроз – это хроническое метаболическое заболевание костной ткани, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани в единице объема кости и ведущее к нарушению микроархитектоники и повышению риска возникновения переломов при минимальной травме( например, переломы при падении с высоты собственного роста).
Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Первичный – это ювенильный ( в популяции до 20 лет), идиопатический (от 20 до 50 лет), постменопаузальный ( от 50 до 70 лет , встречается у женщин ) и синильный остеопороз ( после 70 лет ). Причинами вторичного остеопороза являются: эндокринная и ревматическая патология, заболевания органов пищеварения и почек, заболевания крови и генетические нарушения, а также иммобилизация, овариоэктомия, ХОБЛ, нервная анорексия, нарушение питания, алкоголизм, длительный прием кортикостероидов, антиконвульсантов, иммунодепрессантов, антагонистов гонадотропин-релизинг-гормона, алюминийсодержащих антацидов.
Наиболее характерными являются компрессионные переломы тел позвонков, проксимальных отделов бедренной кости ( переломы шейки бедра и межвертельные), переломы дистальных отделов предплечья. В соответствии с классификацией ВОЗ остеопороз среди причин смертности от осложнений занимает; место после сердечно-сосудистой, онкопатологии и сахарного диабета.
В настоящее время рентгеновская остеоденситометрия во всем мире признана «золотым стандартом» диагностики остеопороза. Это наиболее точный метод, который позволяет определить количественные показатели содержания солей кальция в костной ткани.
Кабинет оснащен рентгеновским костным денситометром DXL Calscan, производства Швеции, являющийся мощным инструментом ранней диагностики остеопороза по пяточной кости. Это первый аппарат с новой революционной технологией, основанной на комбинации двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии с лазерным сканированием. Он обладает мобильностью, высокой пропускной способностью, независимостью от оператора и высокой безопасностью – дозовая нагрузка на пациента на уровне фона.
Установлен стационарный рентгеновский костный денситометр Explorer (Hologic, США), на котором проводится обследование позвоночника в прямой и боковой проекциях, предплечий,
- программа «все тело», предназначенная для композиционного анализа и оценки количественного содержания и процентного соотношения свободной жировой ткани, «тощей»
массы (мышц и соединительной ткани) и минерального компонента. Это исследование проводится по назначению эндокринолога при контроле лечения ожирения или как фитнес-программа, позволяющая точно в динамике определить прирост мышечной массы и убыль жирового компонента.
- накануне проведено рентгеновское обследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием барием;
Анализ проводится в соответствии с классификацией ВОЗ по Т-критерию. Информация хранится в базе данных компьютера, при последующих исследованиях возможен анализ тенденций. Результаты исследования представляются в виде протокола, графика, изображения и цифровых показателей. Получаемые изображения распечатываются на бумажных носителях и не предназначены для оценки структуры костной ткани.
Рекомендуемая частота обследования – один раз в год. Запись на исследование производится в регистратуре отдела лучевой диагностики.
Высокая квалификация персонала и большой практический опыт способствуют точной диагностике заболеваний внутренних органов.
Гепатоцеллюлярные аденомы: современное состояние вопроса
Гепатоцеллюлярные аденомы - редко встречающиеся доброкачественные новообразования печени, которые характеризуются патоморфологическим и генетическим разнообразием, а также большим количеством этиологических факторов.
Определенные в настоящее время молекулярно-генетические корреляции позволяют стратифицировать пациентов для дальнейшего ведения, принимая во внимание патогенез и возможные осложнения того или иного подтипа этих опухолей.
В настоящем обзоре представлено обобщение последних данных о гепатоцеллюлярных аденомах.
Ключевые слова
Об авторах
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ
Россия
Москва
Список литературы
1. Katabathina V.S., Menias C.O., Shanbhogue A.K., Jagirdar J. et al. Genetics and imaging of hepatocellular adenomas: 2011 update // Radiographics. 2011. Vol. 31. № 6. P. 1529-1543.
2. Baum J.K., Bookstein J.J., Holtz F., Klein E.W. et al. Possible association between benign hepatomas and oral contraceptives // Lancet. 1973. Vol. 302. P. 926-929.
3. Calderaro J., Labrune P., Morcrette G. et al. Molecular characterization of hepatocellular adenomas developed in patients with glycogen storage disease type // J. Hepatol. 2013. Vol. 58. P 350-357.
4. Bioulac-Sage P. et al. Hepatocellular adenoma management and phenotypic classification: the Bordeaux experience // Hepatology. 2009. Vol. 50. № 2. P 481-489.
5. Colombo M., Zucman-Rossi J., Forner A. et al. Клинические рекомендации EASL по ведению пациентов с доброкачественными опухолями печени // J. Hepatol. 2016. Vol. 65. P. 386-398.
6. Nault J.C., Couchy G., Balabaud C. et al. Molecular classification of hepatocellular adenoma associates with risk factors, bleeding, and malignant transformation // Gastroenterology. 2017. Vol. 152. № 4. P 880-894.
7. Shanbhogue A.K., Prasad S.R., Takahashi N. et al. Recent advances in cytogenetics and molecular biology of adult hepatocellular tumors: implications for imaging and management // Radiology. 2011. Vol. 258. P 673-693.
9. Pelletier L., Rebouissou S., Paris A. et al. Loss of hepatocyte nuclear factor 1 alpha function in human hepatocellular adenomas leads to aberrant activation of signaling pathways involved in tumorogenesis // Hepatology. 2010. Vol. 51. P 557-566.
10. Rebouissou S., Imbeaud S., Balabaud C et al. HNF1 alpha inactivation promotes lipogenesis in human hepatocellular adenoma independently of SREBP-1 and carbohydrate-response element-binding protein (ChREBP) activation // J. Biol. Chem. 2007. Vol. 282. P. 4437-14446.
11. Ronot M., Bahrami S., Calderaro J. et al. Hepatocellular adenomas: accuracy of magnetic resonance imaging and liver biopsy in subtype classification // Hepatology. 2011. Vol. 53. P. 1182-1191.
12. Rebouissou S., Franconi A., Calderaro J. et al. Genotype-phenotype correlation of CTNNB1 mutations reveals different 6-catenin activity associated with liver tumor progression // Hepatology 2016. [Epub ahead of print].
13. Bioulac-Sage P, Rebouissou S., Thomas C. et al. Hepatocellular adenoma subtype classification using molecular markers and immunohistochemistry // Hepatology. 2007. Vol. 46. P. 740-748.
14. Bioulac-Sage P., Le Bail P., Castain C. et al. Different types of glutamine synthetase immunostaining in hepatocellular adenoma // Mod Pathol. 2016. Vol. 24. №S2. P. 415-423.
16. Sempoux C., Bisig B., Couchy G. et al. Malignant transformation of a b-catenin inflammatory adenoma due to a S45 6-catenin activating mutation present 12 years before // Hum. Pathol. 2017. Vol. 62. P. 122-125.
17. Nault JC., Paradis V., Cherqui D. et al. Molecular classification of hepatocellular adenoma in clinical practice // J. Hepatol. 2017. Vol. 67. P 1074-1083.
19. Ronot M., Bahrami S., Calderaro J. et al. Hepatocellular adenomas: accuracy of magnetic resonance imaging and liver biopsy in subtype classification // Hepatology. 2011. Vol. 53. P. 1182-1191.
20. van Aalten S.M., Thomeer M.G., Terkivatan T. et al. Hepatocellular adenomas: correlation of MR imaging findings with pathologic subtype classification // Radiology. 2011. Vol. 261. P. 172-181.
22. Taimr P., Broker M.E.E., Dwarkasing R.S. et al. A model-based prediction of the probability of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia based on characteristics on contrast-enhanced ultrasound // Ultrasound Med Biol. 2017. Vol. 43. № 10. P. 2144-2150.
23. Yoneda N., Matsui O., Kitao A. et al. Benign hepatocellular nodules: hepatobiliary phase of gadoxetic acid-enhanced MR imaging based on molecular background // Radiographics. 2016. Vol. 36. № 7. P. 2010-2027.
25. Srinivasa S., Lee W.G., Aldameh A., Koea J.B. Spontaneous hepatic haemorrhage: a review of pathogenesis., aetiology and treatment // HPB (Oxford). 2015. Vol. 17. № 10. P 872-880.
26. van Aalten S.M., de Man R.A., IJzermans J.N. et al. Systematic review of haemorrhage and rupture of hepatocellular adenomas // Brit. J. Surg. 2012. Vol. 99. № 7. P 911-916.
27. Bieze M., Phoa S.S., Verheij J. et al. Risk factors for bleeding in hepatocellular adenoma // Brit. J. Surg. 2014. Vol. 101. № 7. P 847-855.
28. Deneve J.L., Pawlik T.M., Cunningham S. et al. Liver cell adenoma: a multicenter analysis of risk factors for rupture and malignancy // Ann. Surg. Oncol. 2009. Vol. 16. № 3. P. 640-648.
29. Klompenhouwer A.J., de Man R.A., Thomeer M.G. et al. Management and outcome of hepatocellular adenoma with massive bleeding at presentation // World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23. № 25. P. 4579-4586.
30. Stoot J.H., Coelen R.J., De Jong M.C. et al. Malignant transformation of hepatocellular adenomas into hepatocellular carcinomas: a systematic review including more than 1600 adenoma cases // HPB (Oxford). 2010. Vol. 12. № 8. P. 509-522.
31. Farges O., Dokmak S. Malignant transformation of liver adenoma: an analysis of the literature // Dig. Surg. 2010. Vol. 27. № 1. P. 32-38.
32. Bossen L., Gronbaek H., Lykke Eriksen P. et al. Men with biopsy-confirmed hepatocellular adenoma have a high risk of progression to hepatocellular carcinoma: a nationwide population- based study //Liver Int. 2017. Vol. 37. № 7. P. 1042-1046.
33. Zucman-Rossi J., Jeannot E., Nhieu JT. et al. Genotype-phenotype correlation in hepatocellular adenoma: new classification and relationship with HCC // Hepatology. 2006. Vol. 43. № 3. P. 515-524.
34. Newhook T.E., LaPar D.J., Lindberg J.M. et al. Morbidity and mortality of hepatectomy for benign liver tumors // Amer. J. Surg. 2016. Vol. 211. № 1. P 102-108.
35. Hoffmann K., Unsinn M., Hinz U. et al. Outcome after a liver resection of benign lesions // HPB (Oxford). 2015. Vol. 17. № 11. P. 994-1000.
36. Liau S.S., Qureshi M.S., Praseedom R. et al. Molecular pathogenesis of hepatic adenomas and its implications for surgical management // J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 17. № 10. P 1869-1982.
37. Landi F., De’ Angelis N., Scatton O. et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group // Surg. Endosc. 2017. Vol. 31. № 10. P. 4136-4144.
38. Agrawal S., Agarwal S., Arnason T. et al. Management of hepatocellular adenoma: recent advances // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015. Vol. 13. № 7. P 1221-1230.
39. van Rosmalen B.V., Coelen R.J.S., Bieze M. et al. Systematic review of transarterial embolization for hepatocellular adenomas // Brit. J. Surg. 2017. Vol. 104. № 7. P. 823-835.
40. Zhao C., Pei SL., Cucchetti A. et al. Systematic review: benefits and harms of transarterial embolisation for treating hepatocellular adenoma // Aliment Pharmacol. Ther. 2017.
41. Mironov O., Jaberi A., Beecroft R. et al. Retrospective single-arm cohort study of patients with hepatocellular adenomas treated with percutaneous thermal ablation // Cardiovasc. Interv. Radiol. 2018. Vol. 41. № 6. P. 935941.
42. Smolock A.R., Cristescu M.M., Potretzke T.A. et al. Microwave ablation for the treatment of hepatic adenomas // J. Vasc. Interv. Radiol. 2016. Vol. 27. № 2. P. 244-249.
43. Sundar Alagusundaramoorthy S., Vilchez V., Zanni A. et al. Role of transplantation in the treatment of benign solid tumors of the liver: a review of the United Network of Organ Sharing data set // JAMA Surg. 2015. Vol. 150. № 4. P. 337-342.
44. Chiche L., David A., Adam R. et al. Liver transplantation for adenomatosis: European experience // Liver Transpl. 2016. Vol. 22. № 4. P 516-526.
45. Thapar M., Grapp O., Fisher C. Management of hepatic adenomatosis // Curr. Gastroenterol. Rep. 2015. Vol. 17. № 3. P. 12-17.
46. Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М. Современные возможности лучевой диагностики гепатоцеллю-лярных аденом (обзор литературы и собственные наблюдения) // Медицинская визуализация. 2013. T. 1. C. 33-43.
47. van Aalten S.M., Terkivatan T., de Man R.A. et al. Diagnosis and treatment of hepatocellular adenoma in the Netherlands: similarities and differences // Dig. Surg. 2010. Vol. 27. № 1. P. 61-67.
49. Sinclair M., Schelleman A., Sandhu D. et al. Regression of hepatocellular adenomas and systemic inflammatory syndrome after cessation of estrogen therapy // Hepatology. 2017. Vol. 66. № 3. P. 989-991.
51. Khaoudy I., Rebibo L., Regimbeau J.M. Is bariatric surgery a potential new treatment for large inflammatory hepatocellular adenomas in obese patients? // Surg. Obes. Relat. Dis. 2018. Vol. 14. № 4. P. 535-538.
Фокальная нодулярная гиперплазия
Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) является второй по частоте (после гемангиомы) доброкачественной опухолью печени. Частота ФНГ достигает 25% среди доброкачественных и 8% среди всех первичных новообразований печени. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще всего у женщин 30—40 лет (80—95%).
Причины возникновения
Однозначного мнения о причинах возникновения ФНГ не существует. Преобладание женщин, а также большая доля женщин (до 85%), употреблявших гормональные контрацептивы, долгое время поддерживали гипотезу о том, что данные препараты являются причиной заболевания. Однако обследование 216 женщин во Франции показало, что гормональные контрацептивы не оказывают влияния на частоту возникновения и размеры опухоли. В настоящее время считают, что ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации (врожденные или приобретенные). Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени. В пользу сосудистого генеза свидетельствует частое сочетание ФНГ с гемангиомами печени (до 23%) и различными сосудистыми аномалиями. Также отмечено появление ФНГ после травмы живота и химиотерапии, что связывают с повреждением внутрипеченочных сосудов.
ФНГ не трансформируется в злокачественную опухоль. Осложнения возникают крайне редко. В связи с доброкачественным характером и благоприятным прогнозом новообразования активного лечения не требуется. Необходимость в операции может возникнуть при увеличении размера, появлении симптомов или осложнений, а также при трудностях дифференциальной диагностики ФНГ и злокачественных опухолей печени.
Классификация
В гастроэнтерологии выделяют два типа нодулярной гиперплазии печени: классический (диагностируется в 80% случаев) и неклассический. Классический тип характеризуется наличием трех признаков: аномальной структуры дольки, извилистых толстостенных сосудов и гиперплазии желчных протоков; в 60% наблюдений обнаруживается центральный рубец с измененными сосудами разного калибра. При неклассическом типе всегда есть гиперплазия протоков, а один из оставшихся признаков (измененные сосуды или аномальная узловая архитектура) может отсутствовать. Неклассический тип подразделяют на три подтипа: аденоматозный гиперпластический, телеангиэктатический и нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией.
Симптоматика
Симптомы отсутствуют у 50—80% пациентов. Лишь иногда заболевание проявляется болью или чувством дискомфорта, пальпируемым образованием (2—4%) в верхних отделах живота, увеличением печени (гепатомегалией) и лихорадкой (<1%).
Диагностика
Чаще всего ФНГ выявляют случайно при обследовании или оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания. Консультация гастроэнтеролога обычно выявляет неспецифические признаки заболевания: диспепсические явления, болевой синдром малой интенсивности. При объективном обследовании пациента опухоль большого размера может быть обнаружена пальпаторно, в случае нарушения оттока желчи определяется желтушность кожи и склер. Лабораторные методы исследования не выявляют никаких специфических для нодулярной гиперплазии печени признаков. Редко обнаруживается некоторое повышение уровня аланинаминотрансферазы, билирубина. С целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями печени обязательно проводится определение онкомаркеров: альфафетопротеина, СА 19-9, СЕА.
Диагностика ФНГ печени основана на инструментальных методиках. ФНГ чаще представлена одиночным образованием (76—93%), у 7—24% пациентов образования множественные. Обычно размеры опухоли не превышают 5 см.
Характерным признаком данной патологии является «звездчатый шрам» в центре образования, но он выявляется не у всех пациентов, кроме того, может быть обнаружен при фиброламеллярной карциноме, внутрипеченочной холангиокарциноме и других заболеваниях. Это диагностическое ограничение относится ко всем методикам визуализации: УЗИ печени, КТ и МРТ печени. При проведении УЗИ органов брюшной полости единственным признаком нодулярной гиперплазии печени может быть смещение сосудов, иногда определяется гипоэхогенный ободок опухоли (сдавленные образованием сосуды и паренхима).
Более информативно проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Однако, первый метод связан с лучевой нагрузкой и нежелателен пациентам молодого детородного возраста; магнитно-резонансная томография является методом выбора, однако, к данному методу имеются относительные и абсолютные противопоказания. Перед выбором метода обследования всегда стоит проконсультироваться в отделении лучевой диагностики, где врач подскажут наиболее подходящий метод для каждого конкретного случая.
Неинвазивные методики обладают специфичностью только при классическом типе нодулярной гиперплазии печени. В атипичных случаях бывает сложно однозначно поставить диагноз и исключить злокачетсвенную природу опухоли.
Наиболее достоверным неинвазивным способ диагностики доброкачественности образования является проведение магнитно-резонансной томографии с гепатоспецифичным контрастным препаратом (см. Примовист).
При невозможности установить диагноз в ходе неинвазивных исследований проводится биопсия, при этом большими критериями диагностики является наличие толстостенных сосудов, фиброзной прослойки, пролиферирующих протоков, узловой вид опухоли; малыми критериями – перисинусоидальный фиброз и синусоидальная дилатация.
Пример:
Пациентка К., 45 лет, обратилась амбулаторно в кабинет магнитно-резонансной томографии для верификации образования печени.
Анамнез: с 2013г. у больной был установлен диагноз – гемангиома печени. При узи в 2014г выявлено увеличение размеров образования до 80х60х50мм.
Лаборатнорные показатели: альфа фетопротеин 2.37 (0,5 – 5,5 МЕ/мл норма)
Показана морфологическая верификация после пункционной биопсии в онкологическом стационаре. Однако, из-за крупных размеров образования и опасности кровоизлияния в пункции больной отказано и выполнена эмболизация питающей артерии, после чего размеры образования уменьшились, а контуры деформировались.
По данным МСКТ с контрастированием – КТ картина объемного образования печени, может соответствовать фокальной нодулярной гиперплазии (дифференцировать с аденомой и раком печени).
Поскольку после эмболизации питающего сосуда и «сжатия» образования, контуры и структура деформируются, и мы ожидаем по данным МРТ, увидеть картину отличную от «классической» при фокальной нодулярной гиперплазии, единственным способом неинвазивной верификации природы опухоли является обнаружение или исключение признаков злокачественности.
Именно поэтому в кабинете МРТ пациентке предложено выполнение МРТ с гепатотропным контрастным препаратом Примовист. Несмотря на его более высокую стоимость, по сравнению с обычным контрастным препаратом, рекомендовано именно его применение для исключения наличия злокачественных клеток и подтверждения наличия здоровых гепатоцитов в структуре.
Рис 1. По данным МРТ мы визуализируем крупное образование, с неровными бугристыми контурами, активно накапливающее контрастный препарат и имеющее повышенный сигнал при диффузии и пониженный на ADC (косвенные признаки злокачественной структуры). Однако, на отсроченных гепатоспецифичных фазах контрастирования (на 10й, 20й и 30й минутах) мы видим, что образование сохраняет ту же интенсивность, что и печень т.е. в структура их идентична и представлена здоровыми гепатоцитами. В данном случае операция не показана. Пациентка отправлена домой. Рекомендовано наблюдение за ростом образования раз в год методом УЗИ
Данный случай очень показателен. Поскольку при первично правильном выборе метода обследования и контрастного препарата, позволил бы пациенту избежать многих «лишних» и неинформативных диагностических процедур и переживаний по поводу , возможно, злокачественной природы образования. А в некоторых случаях, подобная ошибка в диагностике и неясность, могли бы привезти к неоправданной травматичной операции.
Аденома печени
Аденома печени – это доброкачественная опухоль эпителиального происхождения, индуцируемая гормонами.
Патогенез
Предполагается, что патогенез связан с генерализованной сосудистой эктазией, которая развивается из-за воздействия на печень синтетических стероидов. Редко у пациентов без предрасполагающих факторов и редко у детей и взрослых мужчин. Недавно признана связь с врожденными или приобретенными аномалиями сосудистой сети печени.
Эпидемиология
Это наиболее частая опухоль печени у молодых женщин, которые принимают оральные контрацептивы. Они также встречаются в ряде других ситуаций, включая:
- использование оральных контрацептивов: наиболее распространенная ассоциация
- анаболические стероиды: обычно молодые люди
- гликогенные заболевания:
- типа I (болезнь фон Гирке)
- тип III (болезнь Кори или Форбса)
Визуализация
ВИЗЛАЛИЗАЦИЯ: УЗИ, КТ, МРТ.
Клинические проявления
Аденомы чаще всего бессимптомны, сохраняется нормальная функция печени. Большие аденомы могут вызвать ощущение полноты или дискомфорта в правом верхнем квадранте. Однако классическое клиническое проявление аденомы печени связано со спонтанным разрывом или кровоизлиянием, что приводит к острой боли в животе и, возможно, к гипотонии и даже смерти. Аденомы все чаще встречаются как случайные находки у пациентов, которые обследуются на КТ или МРТ по другому поводу.
Лучевая диагностика
КТ-семиотика
Некрупные аденомы определяются в виде четко очерченных узловых образований изоплотных в нативе, (однако на фоне жировой дистрофии печени, могут определяться более плотными, чем окружающая паренхима) быстро накапливающие контраст в артериальную фазу (периферическое усиление с последующим центрипетальным накоплением КВ всей опухолью) и быстро сбрасывающие контраст в венозную и отсроченную фазы. Более крупные и осложненные аденомы могут отображаться разнообразно за счет наличия в структуре опухоли жировых включений, кровоизлияния и некроза.
МРТ-семиотика
При нативных исследованиях аденома печени визуализируется различной по МР-характеристикам – гипер-, изо-, гипоинтенсивные по Т1 и преимущественно гиперинтенсивные по Т2 (47-74%). При в/венном контрастировании наблюдается интенсивное накопление узла в артериальную фазу, которое сохраняется в венозную и отсроченную фазы. В ряде случает по всей окружности или частично может наблюдаться псевдокапсула опухоли, представляющая собой сдавленную окружающую паренхиму или огибающие сосуды, что может выглядеть как гипоинтенсивная в Т1 и гиперинтенсивная в Т2 кольцевидная структура, накапливающая контрастный препарат преимущественно в отсроченную фазу. Гетерогенность аденомы так же объясняется наличием в структуре жировых включений, кровоизлияний, некроза и кальцинатов.
Дифференциальный диагноз
- фокальная узловая гиперплазия
- метастазы в печени (гиперваскулярные)
- гемангиома печени
- гепатоцеллюлярная карцинома
Т1-Stir+С (артериал.ф.) Т1-Stir+С (венозная ф.)
Изображение – 1, Т2 ВИ, Т1-Stir, динамическое Т1-Stir+С, аденома печени: в проекции правой доли печени определяется узловое образование с нечеткими ровными контурами слабо гиперинтенсивное по Т2, изоинтенсивное по Т1, относительно однородной структуры. После в/венного контрастирования отмечается ранее накопление КВ образованием в артериальную фазу с быстрым сбросом.
Пример описания
Описательная часть: в проекции II сегмента печени определяется очаговое образование округлой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородной структуры /изоинтенсивное с гиперинтенсивным ободком по Т2, Stir, умеренно гипоинтенсивное по Т1/, размерами по постконтрастным томограммам … см. После проведения в/в контрастного усиления отмечается комбинированный тип контрастирования в ранние фазы - периферический (в виде кольца) + в поздние фазы - диффузный тип накопления вышеописанным объемным образованием с пиком усиления в артериальную фазу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина очагового образования левой доли печени (susp. аденома печени).
Роль мультиспиральной компьютерной томографии при дифференциальной диагностике очаговых образований печени
Актуальность: в России и большинстве развитых стран мира имеется тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями. В связи с развитием и внедрением в клиническую практику высокоэффективных и относительно безопасных лучевых методов обследования (КТ, СКТ, МРТ), стало возможным выявление образований печени на более ранних стадиях. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с мультипланарной реконструкцией изображений обеспечивает получение всесторонней информации о состоянии печени, о наличии и характере структурных изменений в окружающих тканях, позволяет с анатомической точностью визуализировать сосуды.
Высокая стоимость МСКТ пока сдерживает ее широкое внедрение в практику, что требует максимальной ее оптимизации.
Цель исследования: проведение ранней дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований печени.
Материал и методы исследования: проведен анализ результатов лучевого исследования за 2011 год в кабинете компьютерной томографии НУЗ ЦП ОАО РЖД. Было исследовано - 268 пациентов, из них 143 (53,4%) женщин и 125 (46,6%) мужчин. Критерием отбора пациентов на МСКТ было подозрение на наличие новообразования в печени по данным предварительно выполненного ультразвукового исследования (УЗИ).
Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Activion 16 фирмы Toshiba, с инжектором для болюсного введения контрастного вещества по следующей схеме: нативное исследование брюшной полости, применение внутривенного болюсного усиления (100 мл. водорастворимого неионного препарата с концентрацией йода 350 мг) с автоматическим запуском сканирования в артериальную, паренхиматозную и выделительную фазы контрастирования. Анализ изображений проводился с использованием MPR, MIP, VRT и SSD реформаций.
Результаты и обсуждения: первичный рак печени подразделяется на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящей из печеночных клеток, холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящей из эпителия желчных протоков и смешанный (холангиогепатома), содержащий клетки обоих типов. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) часто развивается на фоне длительного цирроза печени (60-90%) и часто у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Так как цирроз печени в большинстве случаев предшествует ГЦР, развитие её начинается с возникновения регенераторных и диспластических узлов, до развития опухолевых узлов. Подразделяют на одиночную узелковую и многоузловую форму. При нативных исследованиях опухоль может быть гипо-, или изоденсивной, очень редко с кальцификатами. А после внутривенного контрастного усиления ГЦР визуализируется как гипер- и гиповасулярный очаг, в зависимости от кровоснабжения, но в большинстве случаев он является гиперваскулярным. В артериальной фазе в гиперваскулярных опухолях также определяются питающие сосуды. Узлы ГЦР хорошо отграничены от нормальной паренхимы, с четкими контурами, иногда инкапсулированы, в большинстве случаев структура имеет и мозаичность, но могут иметь место нечеткие контуры и неправильная форма. При ГЦР довольно часто наблюдается тромбоз воротной вены из-за инвазии опухолевых узлов. В нашем случае выявлено 4 пациента с КТ-картиной ГЦР (у 1 из них – цирроз-рак). (рис 1,2)
![]()
Холангиоцеллюлярный и смешанный рак встречаются редко. Холангиоцеллюлярному раку предшествуют паразитарные заболевания (описторхоз, шистосоматоз, амебиаз), Болезнь Кароли, поликистоз печени, неспецифический язвенный колит. В странах Африки и Азии первичный рак печени встречается в 20-30 раз чаще, чем в Европе.
По характеру накопления контрастного вещества различают гипо-, гиперваскулярные метастазы, но наиболее часто встречаются гиповаскулярные метастазы, и они выявляются в большинстве случаев в паренхиматозной фазе аденокарцинома, плоскоклеточный рак, лимфома. При контрастировании могут появляться кольца контрастного усиления в артериальной, редко в паренхиматозной фазе вокруг гиповаскулярного образования. Гиперваскулярные метастазы встречаются при нейроэндокринных опухолях, при меланоме и саркоме, в почечно-клеточном раке, аденокарциноме, хориокарциноме. При гиперваскулярных метастазах идет интенсивное накопление контрастного вещества в артериальной фазе, которое иногда может сохранятся до паренхиматозной фазы, но наиболее часто происходит быстрое вымывание контрастного вещества. Некротические метастазы и метастазы с кистозным компонентом могут обнаруживаться после проведенной полихимиотерапии, также при муцинозных аденокарциномах, меланоме; а с обызвествленными участками встречаются метастазы саркомы и колоректального рака. Мы обнаружили метастазы в печени у 12 пациентов. (рис 3,4)
![]()
Гемангиомы печени очень хорошо диагностируются при КТ исследовании с в/венным контрастным усилением. Для гемангиом характерны накопление контрастного вещества по периферии в артериальной фазе и по центру в венозной и паренхиматозной фазах (симптом оптической диафрагмы). Из 268 пациентов выявлено 163 с гемангиомами печени. (рис 5,6)
![]()
Аденомы часто выявляются у женщин, принимающих длительное время перорально гормональные контрацептивы. Они иногда гиперваскулярны, но обычно гиподенсивны, и имеют неоднородную плотность за счет наличия участка кровоизлияния, жировой инфильтрации и некроза. Мы выявили 1 пациентку с характерными признаками аденомы печени. (рис 7,8)
![]()
Липомы — очень редкие доброкачественные опухоли, имеют жировую плотность, четкие контуры, при в/в контрастировании не усиливаются. (рис 9,10). Из 268 пациентов выявлено 3 с липомами печени.
![]()
Кисты печени — очень частые доброкачественные опухоли, имеют жидкостную плотность, могут быть как одиночными, так и множественными, имеют четкие контуры, при в/в контрастировании не усиливаются. (рис 11,12)
![]()
Выводы:
Таким образом, проведенные исследования дают основание сделать вывод о том, что компьютернотомографическое исследование печени с внутривенным контрастным усилением является одним из лучших методов при проведении дифференциальной диагностики очаговых образований печени. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени очень важный раздел исследования, так как играет большую роль в определении дальнейшего тактики лечения.
Читайте также:
