Лучевая диагностика ангиоэдемы (ангионевротического отека) кишечника

Обновлено: 17.05.2024

Ангиоэдема это отек тканей, который локализируется в глубоких тканях кожи и проявляется как выраженный отек без особого покраснения, который часто соповождает жжение или боль, реже зуд.

Что такое наследственный ангионевротический отек или врожденная ангиоэдема (НAО)?

Наследственный ангионевротический отек или врожденная ангиоэдема это первичный иммунодефицит, редкое аутосомально-доминантное заболевание, которое проявляется также с подкожным отеком.

Чем врожденная ангиоэдема отличается от аллергической?

Главное отличие заключается в том, что наследственная ангиоэдема не реагирует на терапию антигистаминными препаратами (даже в больших дозах) и кортикостероидами (гормонами)

ИСТОРИЯ

. описаны несколько форм врожденной ангиоэдемы, но патогенез болезни до сих пор полностью неясен.

В 1882 году первым описал ангиоэдему немецкий терапевт и хирург Генрих Квинке, в честь которого ангиоэдему называют отеком Квинке. В 1888 году Вильям Ослер опубликовал родовое дерево именно врожденной ангиоэдемы, где в пяти поколениях констатировали классические симптомы врожденной ангиоэдемы. Шире термин врожденной ангиоэдемы и значение комплемента ингибитора С1 эстеразы в патогенезе болезни в 1963 году описали Дональдсон и Эван. С того времени были описаны несколько форм врожденной ангиоэдемы, но патогенез болезни до сих пор полностью неясен.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННОЙ АНГИОЭДЕМЫ

В зависимости от мутации гена и уровня комплемента С1 ингибитора эстеразы в крови, различают три типа врожденной ангиоэдемы.

  • I тип. Врожденная ангиоэдема со сниженным уровнем С1 ингибитора эстеразы, но нормальной его функцией (85% всех врожденных ангиоэдем).
  • II тип. Врожденная ангиоэдема с нормальным или повышенным уровнем С1 ингибитора, но сниженной его функцией (15% случаев).
  • III тип. Врожденная ангиоэдема с нормальным уровнем С1 ингибитора и нормальной функцией – эстрогенасоциированная ангиоэдема. Появляется в результате мутации XII коагуляционного фактора или фактора Хагемана. Обычно встречается у женщин.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Врожденная ангиоэдема редкая, но серьезная и потенциально опасная для жизни болезнь. Встречаемость ее составляет 1 на 50 000 – 150 000 жителей. В Латвии известно 10 случаев с наследственной ангиоэдемой, но их может быть несколько десятков.

Особенности рас неизвестны, болезнь может касаться представителей любой расы и этнической группы. Женщины с наследственной ангиоэдемой болеют также часто, как и мужчины, но у женщин болезнь протекает тяжелее.

В Америке каждый год констатируют 15 000 – 30 000 новых пациентов в неотложной помощи с диагнозом наследственной ангиоэдемы.

Чаще симптомы болезни начинают проявляться в первой или второй декадах жизни. Хотя врожденный ангионевротический отек это наследственная болезнь, но в 20-25% случаев она появляется в результате спонтанных мутаций генов и у этих пациентов нет соответствующего семейного анамнеза.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ НАО (НАЕ)

Врожденная ангиоэдема или наследственный ангионевротический отек (НАО) – аутосомально доминантная болезнь, связанная с дефицитом ингибитора С1 эстеразы. Появляется в результате мутации в гене SERPING1, который кодирует ингибитор C1 эстеразы. В литературе описаны больше 200 различных мутаций гена С1 ингибитора. Ген находится в 11 хромосоме (11q12-q13.1) и отвечает за синтез C1 ингибитора. Частота спонтанных мутаций составляет примерно 20-25% случаев.

Первично С1 ингибиторов синтезирует гепатоциты и моноциты. Андрогены вызывают синтез С1 ингибитора в гепатоцитах.

В случае врожденной ангиоэдемы первичным медиатором является брадикинин. C1 ингибитор один из главных ингибиторов, который влияет на активность контактной системы (фактор Хагемана и др.). В случае дефицита С1 ингибитора появляются массивные локальные отеки в связи с чрезмерным синтезом брадикиниа. Брадикинину свойственны выраженные сосудорасширяющие и усиливающие проницаемость сосудов свойства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Как выражается ангиоэдема?


Клинически ангиоэдема проявляется как отек, который затрагивает кожу, кишечный тракт и дыхательные пути. В случае ангиоэдемы, преобладает отек тканей, который легче всего появляется в рыхлых тканях, поэтому чаще всего затронуты веки, губы, половые органы, а также лицо, шея, кишечник, конечности, ротовая полость и гортань. Эпизодические проявления ангиоэдемы становятся опасными для жизни, когда затронуты язык и гортань, в свою очередь, в случае интестинальной (кишечной) ангиоэдемы у пациентов бывает рвота, запоры, понос и настолько сильные боли в животе, что приходится диагностировать эту болезнь, как резкую хирургическую патологию брюшной полости. Боли в животе вызываются отеком в кишечнике и мезентерии. В случаях, когда проявления врожденной ангиоэдемы затрагивают только кишечно-желудочный тракт, часто пациентам делают хирургическую операцию. Во время лапаротомии находят отекший кишечник и часто в таких случаях делают ненужную апендектомию (вырезают аппендицит). Чаще всего, приступы болей в животе, связанные с отеком кишечника, проявляются у детей.

Реже встречается отек половых органов. У мужчин с наследственной ангиоэдемой возможен отек яичек или пениса. У женщин – отек половых губ. Отек мочевого пузыря или слизистой оболочки мочеиспускательного канала может вызывать боль, задержку мочи или отсутствие мочи (анурия).

Какие факторы вызывают приступ ангиоэдемы?

. у одной трети пациентов, на появление отека, влияет травма.

Приступы ангиоэдемы чаще всего протекают со стадией продрома. 1-2 часа перед появлением отека, пациенты бывают жалуются на онемение в соответствующем месте, где после этого образуется отек. Также, за несколько часов до появления отека, у пациентов возможны резкие изменения в настроении, тревога, изменения чувствительности или выраженная усталость. Даже если, фактор, который провоцирует эпизоды наследственной ангиоэдемы, не ясен, то примерно у одной трети пациентов, на появление отека, влияет травма. Чаще всего, травма в результате давления, реже – острая травма. У пациентов, которые долгое время проводят на ногах, может образоваться отек в ступнях. Пациенты, у которых работа связана с долгой работой руками, может образоваться отек ладоней. Иногда, как провоцирующий фактор, могут быть инфекции, стоматологические манипуляции, эмоциональный стресс, женщины также замечают, что чаще всего отек появляется во время менструации. Тяжесть и частоту припадков ангиоэдемы, могут усилить некоторые медикаменты, такие как, ингибиторы конвертазы ангиотензина (применяют для снижения давления), эстрогеносодержащие препараты (противозачаточные).

Частота обострения отеков у одного пациента может сильно отличаться. Иногда пациенты жалуются на обострение болезни раз в неделю, а иногда обострений нет целый год.

Пациенты отмечают, что самый интенсивный отек появляется в первые 12-24 часа, но обычно полностью пропадает в течении 72 часов. Отек обычно не реагирует на антигистаминные препараты.

Иногда отеки сопровождаются эритематозными высыпаниями, без приподнятости и без зуда – erythema marginatum.

Опасны ли для жизни приступы ангиоэдемы?

Отек гортани, обычно самое тяжелое проявление наследственной ангиоэдемы, сразу указывает на угрожающую для жизни ситуацию. Это состояние может резко из небольшого дискомфорта в ротовой полости перейти в полную обструкцию дыхательных путей. Обычно это происходит в течении часа. Иногда в случае отека дыхательных путей, нужно делать трахеостомию. Смертность из за тяжелых, не вылеченных случаев наследственной ангиоэдемы, вызванной отеком дыхательных путей и с ним связанной асфиксией, составляет примерно 15-33 %.

ДИАГНОСТИКА

Diagnostika

Клиническая картина: частота, продолжительность, локализация отеков, симптомы перед отеками, семейный анамнез– у кого – то в семье было или есть сейчас. Наличие связи с сопутствующими факторами, использованием медикаментов. Важно, что отек не реагирует при использование антигистаминов и кортикостероидов.

Рутинный анализ крови у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком (hereditary angioedema) обычно без особых изменений. В виде скрининга используют определение уровня комплемента С4 в плазме. Если уровень комплемента С4 уменьшен, определяют концентрацию и активность ингибитора С1 в плазме. Иногда уровень комплемента С4 может быть в норме. Это будет зависеть от типа наследственного ангионевротического отека (как было сказано ранее, существует 3 типа).

ПРОГНОЗ

Несмотря на то, что наследственный ангионевротический отек достаточно редкое заболевание, оно потенциально может представлять угрозу жизни.
Примерно у 50 – 70 % пациентов с дефицитом ингибитора С1 был хотя бы один эпизод опасного, тяжелого ангио отека. Отек гортани может вызвать асфиксию. Ангионевротический отек кишечника может привести к ненужному хирургическому вмешательству и запоздалому диагнозу, а также к зависимости от наркотических обезболивающих из-за сильных болей. Но своевременно поставленный диагноз и рано начатое лечение с соответствующей правильной терапией, в разы повышает уровень жизни, и снижает смертность из – за возможных угрожающих жизни отеков.

ЛЕЧЕНИЕ


Лечение врожденной ангиоэдемы состоит из кратковременного и долговременного лечения, а также из профилактики обострений и лечения острых эпизодов болезни.

Кратковременную профилактику назначают, если предвидят возможные провоцирующие (триггер) факторы, например, стоматологические манипуляции, хирургическое вмешательство, повышенный стресс (например, во время экзаменов). В подобных случаях перед манипуляцией советуют введение С1 ингибиторов, антагонистов брадикинина или дополнительную дозу ингибиторов калликреина.

Лечение острых эпизодов

В случаях ангиоотека, вызванного дефицитом С1 ингибитора, адреналин, системные гликокортикоиды и антигистаминные обычно не эффективны.

Антагонисты рецепторов Брадикинина В2:
Icatibant (Firazyr®) это селективный антагонист рецепторов Брадикинина Б2, который признан эффективным медикаментом первого выбора в США и Европе, при лечении обострений ангионевротического отека у взрослых. Доказательная база основана на трех двойных-слепых, рандомизированных, контролированных клинических исследованиях FAST (For Angioedema Subcutaneous Treatment)1,2 и 3 (Cicardietal, 2010; Lumryetal, 2011).
Icatibant доступен в подкожной форме. Этот медикамент используется больше всего, пациент может его инъецировать сам во время обострения, без помощи медицинского персонала (Caballeroetal, 2013).

Концентраты производных С1 ингибиторов в плазме:
Американская администрация медикаментов и продуктов (Food and Drug Administration - FDA) и Европейская агентура медикаментов (European Medicine Agency - EMA) признала Cynrize, который является интравенозным концентратом С1 ингибитора, эффективным медикаментом для профилактики обострений ангиоотека у взрослых и подростков. В Европе медикамент также признан эффективным и безопасным медикаментом для лечения обострения ангионевротических отеков. Данные полученные в двух рандомизированнх исследованиях, которые делал Zuraw и коллеги, подтвердили, что концентрат ингибитора С1 уменьшает продолжительность и уровень тяжести обострения, а также уменьшает количество обострений в случаях, когда медикамент используется в виде профилактики. Медикамент эффективен как в виде краткосрочной, так и долгосрочной профилактики (Zuraw et al, 2010).
FDA и EMA утвердили интравенозно используемый С1 ингибитор эстеразы Berinert, как эффективный при лечении острых обострений абдоминальных, лицевых отеков и отеков гортани у взрослых и подростков с ангионевротичесими отеками. В Европе этот медикамент признан безопасным при лечении детей. Так же доказано, что пройдя курс обучения, этот медикамент пациенты могут использовать сами в случае обострения.

Рекомбенированный концентрат С1 ингибитора человека:
Ruconest/Rhucin это интравенозный рекомбенированный концентрат С1 ингибитора человека, который FDA и EMA подтвердили эффективным и безопасным медикаментом при лечении острых обострениях ангионевротического отека у взрослых и подростков в США, в Европе у взрослых (Caballeroetal, 2013; Cicardietal, 2010; Lumryetal, 2011).

Ингибиторы калликреина:
Во время обострения ангионевротического отека в плазме происходит неконтролируемая активность калликреина, что вызывает чрезмерное производство брадикинина, в результате чего образуется отек. Ecallantide (Kalbitor®) это рекомбенированный подкожный медикамент, который работает как сильный, селективный, возвратный ингибитор калликреина. Медикамент уменьшает катаболизм С1 ингибитора, вследствие чего концентрат С1 ингибитора становится эффективней. В декабре 2009 года, FDA подтвердила этот медикамент как эффективное лечение при обострениях ангионевротического отека у пациентов достигнувших 16 лет (Zuraw et al, 2010). Безопасность и эффективность использования Ecallantidе было доказано в двух рандомизированных, двойных – слепых, плацебо контролируемых исследованиях, EDEMA4 и EDEMA3.

Свежезамороженная плазма:
Для купирования острого обострения интравенозное переливание плазмы используют только в случаях, если все перечисленные ранее медикаменты не доступны, потому что в составе плазмы есть и другие составляющие комплемента, которые в отдельных случаях могут ухудшить симптомы ангиоэдемы (Agostonietal, 2004; Maureretal, 2017).

Долгосрочная профилактика ангионевротического отека

Профилактическое лечение начинают в том случае, если обострения ангионевротического отека у пациента случаются часто и/или проходят в тяжелой форме (Cicardi et al, 2010). Концентраты производных С1 ингибиторов в плазме: FDA и EMA признали Cynrize эффективным медикаментом при долгосрочной профилактики ангионевротического отека у взрослых и подростков.

Ослабленные андрогены:
Как альтернативу для долгосрочной профилактики ангионевротического отека можно использовать Даназол (Danazol), станозол (Stanozolol) и оксандролон (Oksandrolon). Принимать нужно по возможность маленькие дозы, что уменьшает возможность развития обострений. Использование медикамента в больших дозах может вызвать увеличение массы тела, вирилизацию, боль в мышцах, судороги, головные боли, депрессию, слабость, тошноту, запоры, ухудшение работы печени и изменение менструального цикла. Эти медикаменты влияют на метаболизм липидов и увеличивают риск кардиоваскулярных патологий. При длительном использовании может вызвать развитие артериальной гипертензии. Во время использования медикаментов постоянно нужно сдавать анализы на функции печени, фракцию липидов и делать ультрасонографию печени. Андрогены нельзя использовать во время беременности и кормления грудью, так же нельзя принимать их пациентам с раком простаты и детям (Gompelsetal, 2005).

Антифибринолитические вещества:
Такие пероральные антифибринолитические медикаменты как эпсилон аминокапроновая кислота или транексамовая кислота, тоже могут быть использованы для длительной профилактики анионевротическго отека, но нужно признать, что они не столь эффективны как андрогены. В основе их действия возможность уменьшать продукцию активного плазмина. Поэтому наблюдают небольшое, но клинически важное увеличение концентрации С1 ингибитора. Возможные побочные эффекты тошнота, головокружение, диарея, слабость, судороги. Продолжительное использование этих медикаментов увеличивает риск новообразований сетчатки и печени. Антифибринолитические вещества не советуют использовать во время беременности. Во время использования этих медикаментов постоянно нужно следить за показателями функции печени, каждый год нужно делать фундоскопию (Gompels et al, 2005).

Монокланальные антитела:
В августе 2018 года FDA подтвердила для длительной профилактики ангионевротического отека применение монокланальных антител – Lanadelumab, которые направлены на активность калликреина. Безопасность и эффективность медикамента доказана двумя клиническими HELP исследованиями (Riedl et al, 2018).

Предотвращение факторов, способствующих развитию болезни

Предотвращение факторов способствующих проявлению болезни, например, излечение бактерии Helicobacter pylori, санирование зубных и других фокальных инфекций может значительно уменьшить количество обострений болезни и их уровень тяжести. Так же пациентам с ангионевротическим отеком нужно внимательно отнестись и взвесить необходимость использования других медикаментов, особое внимание нужно уделить к использованию пероральной контрацепции, гормональной терапии и препаратам ангиотензина превращающего энзима (АСЕ ингибиторы используются для лечения повышенного давления). Названные препараты увеличивают риск развития обострений ангиоэдемы.

У пациентов с ангионевротическим отеком нет ограничений по диете или физической активности. Этим пациентам не советуют заниматься физической активностью, которая не позволяет получить неотложную медицинскую помощь.
В исследованиях выявлено, что функция множества ингибиторов протеаз (антитромбин III, бета–макроглобулина, альфа1- антитрипсина) совпадает с функцией ингибитора С1, это может быть основой новых возможностей лечения в будущем (Zurawetal, 2005).

Adīne Kaņepa sertificēta interniste, alergoloģe, RSU Medicīnas fakultātes Imunoloģijas rezidente

Nataļja Kurjāne imunoloģe, interniste, RSU Dr. med. asoc. profesore

Ангионевротический отек

Практически каждый врач в своей практике встречается с так называемым ангионевротическим отеком, или отеком Квинке. Врачи нашего стационара так же не являются исключением: достаточно часто в стационарное отделение СМП поступают пациенты с указанной нозологией.

Впервые данное заболевания описано в 1586г. Немецкий врач Генрих Квинке подробно описал его в 1882г. В связи с этим в различной медицинской литературе мы часто можем встретить данное заболевание под названием «отек Квинке».

Ангионевротический отёк, или отёк Квинке — реакция на воздействие различных биологических и химических факторов.

Эпидемиология

Всемирная организации по аллергии (The World Allergy Organization) отмечает, что крапивница и ангионевротический отек поражают до 20% населения. По ее оценкам, примерно 10-20% населения могут испытывать по крайней мере 1 эпизод ангионевротического отека в течение жизни.

Около 40-50% пациентов с хронической крапивницей имеют в анамнезе эпизоды ангионевротического отека и около 10% имеют только клинику ангионевротического отека. Около 1% населения страдают хронической крапивницей. Учитывая эти данные, до 0, 5% населения страдают хроническим или рецидивирующим ангионевротическим отеком.

Патофизиология

Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей вследствие повышения проницаемости сосудов и излияния внутрисосудистой жидкости.

Известными медиаторами повышения проницаемости сосудов являются:

  • производные тучных клеток (например, гистамин, лейкотриены, простагландины)
  • Брадикинин и медиаторы, производные системы комплемента

Медиаторы, производные тучных клеток имеют тенденцию поражать также и поверхностный слой подкожной ткани. Здесь медиаторы вызывают крапивницу и зуд, которыми обычно сопровождается опосредованный тучными клетками ангионевротический отек. При ангионевротическом отеке, опосредованном брадикидином, крапивница и зуд отсутствуют.

Ангионевротический отек может быть острого и хронического типа (сохраняться более 6 недель). Это заболевание имеет наследственную и приобретенную формы.

Этиология

Более 40% хронического ангионевротического отека является идиопатическим. Иногда причиной является хроническое употребление не вызывающих опасений лекарственных препаратов или иных синтетических продуктов (например, пенициллина в молоке, лекарств безрецептурного отпуска, консервантов, других пищевых добавок). Травма, хирургические процедуры и стресс являются частыми неспецифическими триггерами для приступов ангионевротического отека.

Частыми причинами ангионевротического отека являются:

- Гиперчувствительность (например, продукты питания, лекарства (чаще всего ингибиторов АПФ и НПВС) или укусы насекомых). Ингибиторы АПФ являются в 30% случаев причиной острого ангионевротического отека, наблюдаемого в отделениях скорой помощи. Ингибиторы АПФ непосредственно повышают уровни брадикинина. Крапивницы в данном случае не возникает. Ангионевротический отек может возникнуть вскоре после начала приема препаратов или через годы после начала терапии.

- Физические стимулы (например, холод или вибрации)

- Аутоиммунное заболевание или инфекция

Демографические данные

Ангионевротический отек встречается во всех возрастных группах. У лиц, предрасположенных к ангионевротическому отеку, имеет место тенденция увеличения частоты приступов после подросткового периода, причем пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. Наблюдается постоянное увеличение частоты госпитализаций по поводу ангионевротического отека (3% в год). Уровень госпитализации наиболее высок среди лиц в возрасте 65 лет и старше.

Аллергические реакции на пищу чаще встречаются у детей. Средний возраст ангионевротического отека, вызванного ингибиторами АПФ, составляет 60 лет.

Хронический идиопатический ангионевротический отек чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Другие виды ангионевротического отека не демонстрируют сильного полового перевеса.

Никакой специфической расовой предрасположенности к ангионевротическому отеку не существует. Тем не менее, люди негроидной расы более «чувствительны» к ингибиторам АПФ.

Прогноз

Прогноз для пациентов с ангионевротическим отеком зависит от этиологии и определяется следующим образом:

Ангионевротический отек с идентифицируемыми причинами - если триггер (ы) можно определить и избежать, ангионевротический отек можно предотвратить.

Ангионевротический отек без идентифицируемых причин клинически протекает чрезвычайно изменчиво. Течение - от легкого до тяжелого, продолжительность - от нескольких дней до многих лет; ответ на традиционное лечение менее непредсказуем. При хроническом варианте течения заболевания часто необходимо пожизненное медикаментозное лечение.

Острый ангионевротический отек

Острый ангио­невротический отек является опосредованным тучными клетками в > 90% случаев. Механизмы, опосредованные тучными клетками, обычно сопровождается острой крапивницей (локализованные волдыри и отеки на коже).

Клинические проявления

Ангионевротический отек часто имеет асимметричную форму и слегка болезненен. Особенно подвержены отеку области век, губ, лица, языка, а также тыльная сторона рук и ног, гениталии. Отек верхних дыхательных путей может вызвать респираторный дистресс и стридор, который иногда ошибочно принимают за астму. Может иметь место полная обструкция дыхательных путей. Отек слизистой оболочки кишечника может вызвать тошноту, рвоту, болезненные колики в области живота и/или диарею.

  • Может развиться в течение минут или же в течение нескольких часов
  • Может сопровождаться проявлениями, свойственными аллергическим реакциям (например, зудом, крапивницей, гиперемией, бронхоспазмом, анафилатическим шоком)

Диагностика

Основа диагностики - клиническая оценка

Пациенты с локализованным отеком без крапивницы опрашиваются, в частности, на предмет использования ингибиторов АПФ. Причина зачастую является очевидной, и диагностические тесты проводятся редко.

Лечение

Общие подходы

Пациенты с умеренной и тяжелой формой ангионевротического отека часто госпитализируются в стационары. Длительное стационарное лечение ангионевротического отека обычно не требуется при своевременном начале терапии.

Клиницисты должны попытаться определить, а пациенты должны избегать таких триггеров, как пищевые аллергены, наркотики, воздействия холода, жары, вибрации, давления, приема НПВС, ингибиторов АПФ. Пациентам с тяжелыми формами отека Квинке в анамнезе следует рекомендовать постоянно носить с собой предварительно заполненный автоинжектор с адреналином и пероральные антигистаминные препараты и, в случае возникновения серьезной реакции, использовать эти средства как можно быстрее, а затем обратиться в отделение неотложной медицинской помощи.

При развитии острого ангионевротического отека на догоспитальном этапе лечения необходимо:

    1. Прекратить дальнейшее поступление предполагаемого аллергена в организм
    2. Внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 1 мг на кг;
    3. антигистаминные препараты: димедрол 1%-1мл; тавегил 2%- 2мл, возможно применение препаратов нового поколения (семпрекмс, кларитин и прочие).
    4. При пищевой аллергии принять слабительное, энтеросорбенты
    5. при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью при неэффективности терапии следует провести интубацию или коникотомию.

    Антигистаминные препараты первого поколения недороги и эффективны, но сонливость и антихолинергические эффекты могут вызывать определенные проблемы. Из-за потенциальных седативных эффектов пациенты должны быть предупреждены о вождении автомобиля и эксплуатации тяжелой техники.

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

    • Продолжение мероприятий по прекращению поступления аллергена:
    • Антигистаминные препараты: димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл
    • Глюкокортикоиды: преднизолон из расчета 1 мг на кг или дексаметазон в аналогичной дозировке.
    • При развитии отека гортани пациенту необходимо немедленно ввести дополнительно к указанной терапии ГКС и антигистаминными препаратами подкожно 0, 1% раствор адреналина в дозе, соответствующей возрасту (0, 3-0, 5-0, 8 мл). При неэффективности терапии следует провести интубацию или коникотомию. Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

    При полной регрессии ангионевротического отека на фоне лечения, проведенного на догоспитальном этапе и в СтСМП возможна выписка пациента на амбулаторное лечение.

    Для лечения хронических форм ангионевротического отека могут быть использованы антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст), H2-блокаторы (ранитидин, циметидин) трициклические антидепрессанты (doxepin), иммуномодуляторы (ecallantide, icatibant, C1 inhibitor human) , моноклональные антитела (omalizumab)

    Отек Квинке (ангионевротический отек)

    Отек Квинке – патологическая реакция человеческого организма на аллергены, инфекционные и аутоиммунные заболевания. Ангионевротический отек поражает кожные покровы, подкожную клетчатку и слизистые оболочки внутренних органов пациента. Патология характеризуется острым развитием. Основная проблема подобных состояний заключается в риске асфиксии на фоне сдавления трахеи.

    Часто отек Квинке локализуется на лице. Слизистые оболочки поражаются относительно редко. Но под действием определенных факторов ангионевротический отек может развиться в дыхательных путях, ЖКТ, мочеполовой системе.

    Причины развития патологического состояния

    В большинстве ситуаций отечность становится результатом взаимодействия с аллергеном. Раздражителем могут стать медикаменты, продукты питания, укусы животных или насекомых. Реакция человеческого организма оказывается предельно быстрой. Аллерген провоцирует выброс медиаторов воспаления в кровеносную систему. Присутствие данных веществ в крови приводит к росту проницаемости сосудов. На фоне этого проявляются симптомы отека Квинке – первую помощь следует оказать незамедлительно.

    Типология отеков Квинке

    Классификация ангионевротических отеков осуществляется на основании частоты их проявления, наличия или отсутствия осложнений и механизма развития. Острой считается реакция на внешние раздражители в течение 4-6 недель. Отечность на протяжении полутора и более месяцев рассматривается врачами как хроническая.

    При отсутствии осложнений в виде крапивницы отек Квинке классифицируется как изолированный. При добавлении дерматита заболевание обретает статус осложненного.

    Механизмы развития патологического состояния позволяют говорить о наследственном, приобретенном и идиопатическом отеке. Первый формируется на фоне генетической предрасположенности пациента, второй становится результатом взаимодействия человека с аллергеном. Идиопатический тип отечности не обладает установленной причиной появления.

    Симптоматика

    Симптомы отека Квинке не отличаются существенным разнообразием. В большинстве случаев реакция протекает остро – очаг отечности становится виден спустя несколько минут после взаимодействия пациента с аллергеном. Патология локализуется на участках тела с рыхлой подкожной клетчаткой, к ним относятся веки, щеки, губы, язык, слизистая оболочка ротовой полости и мужская мошонка. При появлении отека в гортани пациент теряет голос, дыхание становится свистящим и прерывистым.

    При поражении ЖКТ может развиться острая кишечная непроходимость. Аналогичным образом отек может подействовать на мочеиспускательный канал при локализации на слизистой оболочке мочевого пузыря.

    Отечность аллергического характера в половине случае сопровождается дерматитом, сильным зудом и образованием везикул. Наиболее опасным осложнением отека Квинке – первая помощь обязательная в течение нескольких минут – остается анафилактический шок.

    Пациенты в возрасте до 20 лет переносят патологический процесс относительно легко. Симптоматика нарастает медленно и постепенно купируется (в течение 3-5 дней). При наследственном характере патологии частым явлением становятся рецидивы. Их появление становится результатом травмирования слизистых оболочек, вирусных инфекций, употребления алкогольных напитков, приема гормональных или стероидных препаратов.

    Клиническая картина, характерная для локализованной на лице патологии, позволяет врачу быстро поставить верный диагноз. Сложности возникают при поражении органов ЖКТ или грудой клетки. Аллергологу или терапевту потребуется провести дифференциальную диагностику и установить причину возникновения отечности. Этому способствует сбор анамнеза и выявление побочных эффектов от принимаемых препаратов.

    Жалобы пациентов и данные анамнеза позволяют разграничить отеки наследственного и приобретенного типов. Часто пациентам приходится иметь дело с бригадой неотложной помощи – отек Квинке с риском асфиксии требует максимально быстрых действий от врачей.

    Купирование симптоматики

    Лечение отека Квинке начинается с устранения угроз жизни пациента. Наиболее быстрым способом восстановления проходимости дыхательных путей становится интубация трахеи. На фоне аллергической реакции ребенку или взрослому вводятся антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. По этой причине родственникам или знакомым человека, столкнувшегося с ангионевротическим отеком, следует как можно быстрее позвонить в службу скорой помощи.

    Патология наследственного характера требует иного подхода к лечению. Пациенту необходима свежезамороженная плазма, антифибринолитические препараты, глюкокортикоиды местного действия. При наличии у страдающего от отека человека противопоказаний к употреблению антифибринолитиков врачи назначают индивидуально подобранную дозу транексамовой кислоты.

    Прогноз выздоровления

    Полное выздоровление пациента на фоне ангионевротического отека возможно только при своевременном оказании первой помощи и вызове врача на дом. Продолжительность курса лечения зависит от причин развития патологического процесса и наследственных факторов. Так, рецидивирующие отеки могут беспокоить половину пациентов на протяжении нескольких лет. Остальные люди, перенесшие осложненную отечность, добивается длительной ремиссии.

    Ангионевротический отек и отек Квинке


    Ангионевротический отек (отек Квинке) — остро развивающийся, быстро проходящий отек кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Он отмечается у 50% больных крапивницей и 0,7% пациентов с атопической предрасположенностью, принимающих ингибиторы АПФ, предположительно принимающих омепразол, сертралин. Заболевание может быть вызвано как иммунными, так и неиммунными механизмами.
    Ангионевротический отек проявляется в сочетании с крапивницей или без нее, может развиться на любом участке тела, часто как составной компонент генерализованной анафилактической реакции (анафилактического шока). Наибольшую угрозу для жизни представляют отек гортани и вызванная им асфиксия (острая нехватка воздуха) .

    Отек Квинке – является наиболее опасным, так как проявляется отеком не только кожи и слизистых, но и гортани, трахеи и крупных бронхов, в результате чего может развиться асфиксия.

    Выделяют: аллергический - развивается как проявление сенсибилизации (чувствительности) к лекарственным средствам (чаще антибиотикам), пищевым продуктам и добавкам, яду жалящих насекомых (пчелы, осы и шершни); псевдоаллергический - как следствие прямого неиммунного гистамин-высвобождающего действия некоторых лекарственных средств (салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ, декстраны и др.), пищевых продуктов или добавок; комплемент-зависимый - может быть наследуемым или приобретенным (как правило, у пациентов с лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями), что связано ускорением метаболизма в 2-3 раза ингибитора эстеразы С1 компонента комплемента; идиопатический – причина неясна (может быть сочетанным).

    Для лечения ангионевротических отеков необходима специализированная помощь. Показано проведение расширенного клинического обследования, направленного на выявление как причин отеков, так и их триггеров, обязательно проведение аллергологического обследования. Наряду с этим пациенты должны быть обучены самостоятельным экстренным действиям, если специализированную помощь получить сложно, с последующим обязательным обращением к аллергологу-иммунологу.
    Наличие нескольких механизмов, приводящих к острым ангионевротическим отекам, заставляет проводить индивидуальное лечение. Это лечение направлено на профилактику рецидивов отеков, что обусловлено выявлением у каждого человека заболеваний внутренних органов, являющихся триггерами рецидивирующих ангионевротических отеков. В некоторых случаях причины ангионевротических отеков найти не удается, тогда назначается лечение, предотвращающее развитие отеков, а также их трансформацию в жизнеугрожающие состояния.

    В кабинете общей аллергологии и иммунопатологии ЦКБ РАН Вам смогут провести подобрать адекватную терапию, провести аллергологическое обследование, определить спектр необходимого обследования для выявления триггеров ангионевротических отеков. При необходимости возможна госпитализация на специализированные аллергологические койки кабинета в первое терапевтическое отделение ЦКБ РАН.

    Отек от предков

    Орфанные заболевания встречаются очень редко. Даже само их название происходит от английского слова, обозначающего беспризорного сироту (orphan), так как люди, страдающие ими, чувствуют себя заброшенными и отринутыми системой здравоохранения. Им сложно поставить диагноз, так как он нетипичен. Для их лечения часто нет устоявшегося протокола и действенных препаратов. И каждый такой случай превращается в настоящую медицинскую загадку. Об одной из них мы сегодня и расскажем вместе с Takeda Pharmaceutical.

    Парочка в Принстоне

    Пара молодоженов счастливо обедает в ресторане. Внезапно у новобрачной резко опухает лицо и горло, она начинает задыхаться, и муж — молодой белый мужчина — в ужасе вызывает скорую. Врачи диагностируют анафилактический шок и доставляют двадцатилетнюю темнокожую девушку в одну ничем не примечательную больницу в Принстоне, штат Нью-Джерси (США). Увы, но мулатке становится все хуже и хуже. Помимо трудностей с дыханием у нее появляются сильные боли и резь в животе. Однако все тесты на аллергию отрицательные, хотя антигистаминные препараты дают кратковременный положительный эффект.

    К делу подключается известная команда диагностов. Их первое подозрение — беременность. Затем сальмонеллез. Позже — анафилактический шок из-за физических нагрузок. Пациентку заставляют пройти стресс-тест на беговой дорожке, но, кроме усиления болей в животе, он ничего не показывает, а вот наблюдающему за процедурой мужу становится плохо. Резкая боль в груди и животе — и его тоже госпитализируют. Предварительный диагноз — инфаркт или разрыв аорты — не подтверждается. И врачи думают, что у обоих супругов психосоматика или панические атаки.

    Чаще всего отеки у страдающих НАО возникают на руках, ногах, лице, в брюшной полости, а так же в гортани. Отек гортани часто затрудняет поступление воздуха в организм, что может привести к удушью.

    House, M.D. / NBCUniversal, 2007

    Но что если состояние мужа и жены имеет общие причины? Идея интересная. Какое-либо венерическое заболевание? Но опять все тесты отрицательные. Боли у девушки усиливаются. Их сопровождает острый бред и галлюцинации по поводу отца супруга. После чего она впадает в кому. Магнитно-резонансная томография показывает непонятные подозрительные уплотнения в стволе головного мозга, но для постановки точного диагноза информации недостаточно. Зато у мужа на снимках МРТ головной мозг чистый. Никаких новообразований. И возникает другая проблема — повышенное содержание молочной кислоты — симптом ишемии кишечника. Это значит, что кишки недостаточно снабжается кровью, может начаться их некроз, а вслед за ним и смерть пациента.

    Оставим ненадолго нашу пару. Разгадка их болезни ждет нас впереди. Отметим лишь, что диагност, а это был небезызвестный доктор Грегори Хаус, оказался в итоге прав — у обоих одно расстройство.

    Пациенты доктора Квинке

    Его симптомы известны с древних времен. Даже сам термин, которым оно обозначается, пришел из латинского языка — edema (отек, опухоль). Хотя на самом деле происхождение слова греческое — oídēma (распухание). Как и многие другие болезни, ее открытие приписывают Гиппократу. Чуть позже отек, правда обозначенный другим термином — tumor — сейчас связанным скорее с онкологическими заболеваниями, вошел в знаменитую «тетраду Цельса». Она характеризует любое воспаление. Помимо отека Авл Корнелий Цельс (50 год до нашей эры – 25 год нашей эры) выделял rubor («покраснение»), calor («жар»), dolor («боль»).

    Первое задокументированное описание болезни принадлежит врачу из Мантуи Марчелло Донати (1538–1602). В своем знаменитом трактате «De medica historia Mirabili», впервые опубликованном в его родном городе в 1586 году, а затем переизданном в Венеции в 1588 и 1597 годах, он рассказывает об одном знатном молодом человеке. Если он употреблял в пищу яйца, то немедленно его губы и лицо сильно распухали, а кожа покрывалась красными пятнами и сыпью.

    Позже в 1777 году схожее описание дал и немец Франц Антон Май из Гейдельберга. Он рассказал о пожилом 62-летнем мужчине, проснувшемся как-то утром с опухшими губами и веками. Постепенно отечность распространилась на все лицо, а затем и носоглотку, вызвав затруднения дыхания. Еще страшнее оказался случай в Ирландии, где в 1843 году врач Роберт Грейвс стал свидетелем, как всего за полчаса на лбу его пациента выросла огромная опухоль, а затем расползлась по лицу и вглубь, захватив язык, небо и язычок.

    Однако всю славу первооткрывателя болезни получил немецкий доктор Генрих Иренеус Квинке. В 1882 году он вел практику при Кильском университете имени Кристиана Альбрехта, где к нему поступило 14 пациентов со схожими симптомами. У всех наблюдался острый рецидивирующий отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Ученик Квинке Ойген Динкельлакер защитил на основе клинических случаев своего учителя диссертацию, в которой навсегда ввел в оборот название «отек Квинке». Спустя три года Пауль Штрюбинг предположил потенциальную связь между нервной системой и процессом формирования отека Квинке. Закрепились и такие термины, как ангионевротический отек и ангиоэдема.

    Эхо отцов

    Но вернемся в больницу Принстон Плейнсборо. Подозревая некроз кишечника у молодого супруга, врачи делают ему операцию, чтобы удалить отмершие ткани, однако обнаруживают лишь отек. Доктор Хаус отбрасывает свою первоначальную идею об общем заболевании у обоих молодых людей, предполагая васкулит у девушки и порфирию у парня. Но потом обращает внимание на тот факт, что отец белого парня запрещал ему жениться на мулатке, из-за чего они даже повздорили. И… догадывается, что они на самом деле сводные брат и сестра — у них общий отец, а значит это может быть действительно одно заболевание на двоих — редкое и наследственное. Решение найдено — у обоих наследственный ангионевротический отек (НАО).

    Какое-то время считалось, что отек Квинке вызывается исключительно внешними факторами, главным образом пищевой аллергией, пока в 1888 году «отец современной медицины» сэр Уильям Ослер (1849–1919) не обратил внимание на записи о внезапных смертях от удушья в пяти поколениях одной семьи. Во всех случаях это был отек носоглотки и горла, затрудняющий дыхание и приводящий к летальному исходу.

    У самого юного члена этого клана — 24-летней девушки, Ослер обнаружил регулярно повторяющиеся эпизоды непереносимого распухания различных частей тела, длящиеся от одного до четырех дней. Самые сильные приступы сопровождались сильными болями в животе, тошнотой и рвотой. Всего в роду такие же случаи были зафиксированы у 28 ее родственников — от прапрадедов до кузенов.

    Ослер сделал первое исчерпывающее описание симптомов наследственного ангионевротического отека: локализованные в разных частях тела отеки, неизменно сопровождающие их желудочно-кишечные расстройства и ярко выраженный наследственный характер.

    Генетическая природа заболевания находила все новые и новые подтверждения: в 1909 была поднята семейная история другого древнего английского рода. В нем на протяжении семи поколений от удушья из-за отека гортани умерло 49 человек. В 1917-м на волне успехов первых генетиков Краудер и Краудер предположили аутосомно-доминантное наследование ангионевротического отека.

    Читайте также: