Лучевая диагностика дегенеративного сколиоза позвоночника

Обновлено: 05.06.2024

1 ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

В статье представлена демонстрация клинического случая лучевой диагностики алкаптонурического остеоартроза (охроноза). Алкаптонурия является редким аутосомно-рецессивным нарушением обмена веществ, вызванным дефицитом гомогентизиновой кислоты оксидазы и приводящим к накоплению ее в коллагеновых структурах. Это вызывает классическую клиническую триаду: 1) гомогентизиновая ацидурия (моча чернеет при стоянии при окислении или подщелачивании); 2) эумеланиноподобная пигментация кожи, склеры, хрящей и др. и 3) дегенеративные хронические артропатии, возникающие обычно на четвертом десятилетии жизни. Другими важными, но более редкими последствиями алкаптонурического охроноза являются поражения сердечно-сосудистой системы и мочевыводящих путей. Мы представляем случай охроноза с кожными проявлениями (склеры, уши), а также с тяжелой спондилоартропатией с обширной кальцификацией межпозвонковых дисков, снижением подвижности, остеоартрозом коленных и плечевых суставов. Охроноз диагностирован у нашего пациента на довольно поздних стадиях, т.к. он длительное время не обращался за медицинской помощью. В статье представлены данные лучевого исследования суставов и позвоночника (рентгенограммы и компьютерные томограммы), отражающие характерные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата при алкаптонурическом остеоартрозе. Таким образом, клинико-лучевая картина была весьма демонстративна, поэтому диагностика охроноза не вызвала особых трудностей.

1. Roser M., Möller J., Komoda T. Alkaptonuric aortic stenosis. Eur. Heart J. 2008. Vol. 29 no 4. P. 444.

2. Хазов П.Д., Казакова С.С., Афтаева Е.В., Родионова В.Е. Охроноз (алкаптонурический остеоартроз): мат. ежег. науч. конф., посвящ. 70-летию основания РязГМУ / Под общ.ред. Проф. В.А. Кирюшина. Рязань: РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2013. С. 75-76.

3. Близнюков В.В., Коваленко А.Н., Румакин В.П. Вторичный деформирущий гонартроз на фоне охроноза (случай из клинической практики) // Травматология и ортопедия России. 2013. №2. С.111–115.

4. Laura Groseanu, Rodica Marinescu, Dan Laptoiun, Iozefina Botezatu. A late and difficult diagnosis of ochronosis. Journal of Medicine and Life. 2010. Vol. 3, No.4, P.437‐443.

Охроноз является редким мультисистемным аутосомно-рецессивным метаболическим нарушением. В основе заболевания лежит нарушение белкового обмена с появлением у больных алкаптонурии, что приводит к продукции и аккумуляции в организме гомогентизиновой кислоты. Гомогентизиновая кислота связывается с коллагеном соединительной ткани. Пораженные ткани со временем становятся слабыми и ломкими, что приводит к хроническому воспалению, дегенерации и остеоартрозу (прогрессирующая артропатия). Поражаются: хрящевая ткань, связки, сухожилия, фасции, твердая мозговая оболочка и другие соединительнотканные образования. Заболеваемость составляет около 1 случая на 250 000-1 000 000 человек [1]. Заболевают преимущественно мужчины в возрасте 30-50 лет. Первым признаком охроноза является алкаптонурия – свойство мочи обретать коричневый оттенок при взаимодействии с воздухом. Заболевание можно заподозрить уже в первые дни жизни ребёнка по наличию тёмных пятен на пелёнках и подгузниках. До 25% пациентов не имеют характерного окрашивания мочи, из-за чего диагноз ставится с большим опозданием, когда уже произошло разрушение хряща и кости. Другие симптомы заболевания проявляется в виде характерной пигментации ушных хрящей и склер, а также болевого синдрома, скованности. Поражение позвоночника очень характерно для охроноза. Болезнь первоначально поражает короткий сегмент осевого скелета – обычно поясничный отдел позвоночника, с течением времени патологический процесс может охватывать весь позвоночный столб 3. Тонкие, линейные, обызвествленные межпозвонковые диски являются характерной рентгенологической картиной охроноза. Обызвествлению преимущественно подвергаются внутренние волокна фиброзного кольца. Эти кальциевые отложения состоят из кристаллов апатита, и считается, что они имеют дистрофическую природу. Любой сегмент позвоночника может быть вовлечен в патологический процесс, однако в первую очередь обызвествлению подвергаются межпозвонковые диски поясничного отдела, затем изменения охватывают грудной и цервикальный отделы позвоночника [2; 4; 5]. Появляются признаки вторичного остеохондроза – остеосклероз замыкательных пластин тел позвонков, остеофиты и пр. При длительно существующем заболевании могут появиться тяжелые изменения, ведущие к прогрессирующему кифозу, поражениям дугоотростчатых суставов, окостенению связочного аппарата позвоночника, что напоминает картину при анкилозирующем спондилите.

Крупные суставы конечностей (наиболее часто коленные и плечевые, реже – тазобедренные и голеностопные), как правило, поражаются второстепенно после позвоночника. На это могут потребоваться годы. Гиалиновый хрящ теряет свою эластичность, происходит образование микротрещин в нем, синовиальная оболочка также вовлекается в патологический процесс, и постепенно развивается и нарастает клиника остеоартроза. Последний при охронозе нередко сопровождается воспалением в суставах. Немаловажное значение при вторичном охронотическом остеоартрозе имеет характер болевого синдрома: пациенты могут предъявлять жалобы на боли в суставах, возникающие как во второй половине дня, особенно после физической нагрузки, так и в утренние часы, сопровождающиеся скованностью и тугоподвижностью в результате синовита. Это свидетельствует об одновременном возникновении как воспалительных, так и дегенеративно-дистрофических патологических изменений в крупных суставах конечностей. Таким образом, вышеописанный смешанный характер болевого синдрома нередко отодвигает сроки корректного диагноза на месяцы и годы.

Охронотическая артропатия неминуемо приводит к развитию в крупных суставах тяжелого вторичного остеоартроза, часто являющегося причиной инвалидизации пациентов и дальнейшего эндопротезирования суставов. Мелкие периферические суставы при этом заболевании, как правило, не поражаются.

Цель исследования; демонстрация выраженных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата (позвоночник, крупные суставы) при рентгенографии и компьютерной томографии пациента, страдающего охронозом.

Материал и методы исследования. В работе представлены данные клинико-лучевого исследования пациента Н., 67 лет, находившегося на обследовании и стационарном лечении в неврологическом отделении ОКБ в декабре 2019 года с диагнозом: люмбалгия вследствие дегенеративных дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника с умеренным болевым миотоническим синдромом, стадия стихающего обострения. Сопутствующий диагноз – охроноз. Было выполнено рентгенологическое исследование коленных, плечевых суставов, ультразвуковое исследование коленных суставов, компьютерная томография позвоночника.

Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость в ногах, ограничение подвижности в плечевых и коленных суставах, поясничном отделе позвоночника. Считал себя больным с весны 2019 года, когда впервые возник эпизод слабости в ногах, во время которого падал и смог самостоятельно подняться лишь через несколько минут. Постепенно частота приступов слабости в нижних конечностях нарастала (до 2-3 раз в месяц), но за медицинской помощью пациент не обращался. Ухудшение состояния наступило 09.06.2019, когда внезапно ослабли ноги, и он не смог больше ходить. По скорой медицинской помощи пациент госпитализирован в терапевтическое отделение Скопинской ЦРБ. Положительного эффекта от лечения отмечено не было, жалобы сохранялись. Переведен в областную клиническую больницу в неврологическое отделение.

При клиническом осмотре: пациент сидит на кровати, не может стоять на ногах. Отмечается пигментация склер и ушных хрящей (рис. 1). При осмотре ортопедом выявлена нейрогенная сгибательная контрактура коленных суставов.

Рис. 1. Пациент Н., 67 лет. Пигментация склер и ушных хрящей

Лабораторное исследование включало:

Общий анализ крови (16.12.2019): эр-3.9*1012/л. Hb 113 г/л. лейк. 6,0*109/л, э-4, сегм.-43, лимф. 41%, моноц. 12%, СОЭ 33 мм/ч. Обращает на себя внимание ускорение скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ на ревматологические пробы от (09.12.2019): СРБ 1.8 мг/ч, РФ 11.6 МЕ/мл, сиаловые кислоты 1.34 ммоль/л.

Биохимический анализ крови (от 09.12.2019): КФК 414 ЕД/л, МВ-КФК 13.0 ЕД/л, ЛДГ 173 ЕД/л, калий 4.2 ммоль/л, Ca 2.43 ммоль/л, Ca++ 1,0 ммоль/л, Na 143 ммоль/л, Mg 0,72 ммоль/л, P - 1,5.

Общий анализ мочи (16.12.2019): цвет – светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1010, белок 0,03, плоский эпителий – ед. в поле зрения, лейкоциты – 15-20 в поле зрения, бактерии ++.

При осмотре ревматологом высказано предположение об охронозе. Пациент был переведен в ревматологическое отделение для дальнейшего дообследования и лечения.

При рентгенологическом исследовании поясничного отдела позвоночника в двух проекциях на фоне диффузного остеопороза определялось резкое сужение и обызвествление межпозвонковых дисков, выраженный субхондральный остеосклероз тел позвонков, синдесмофиты, что весьма характерно для охроноза (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника пациента Н.

Высота межпозвонковых дисков резко снижена, отмечается их обызвествление. Диффузный остеопороз тел позвонков

На рентгенограммах коленных суставов в боковой проекции (прямая проекция не выполнялась из-за невозможности выпрямить ноги) определялись выраженные дегенеративно-дистрофические изменения (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы правого (А) и левого (Б) коленных суставов пациента Н. демонстрируют выраженные дегенеративно-дистрофические изменения (субхондральный остеосклероз, неровность суставных поверхностей, а также утолщение капсулы и экзостозы в местах прикрепления сухожилий) на фоне диффузного остеопороза

На рентгенограммах плечевых суставов – рентгеновские суставные щели сужены, выявлены обызвествления хрящевой губы и суставной впадины лопатки, грубый субхондральный остеосклероз (рис. 4). Описанная рентгенологическая картина в суставах соответствовала остеоартрозу, что характерно для охроноза.

Рис. 4. Рентгенограммы правого (А) и левого (Б) плечевых суставов пациента Н. также демонстрируют выраженные дегенеративно-дистрофические изменения на фоне диффузного остеопороза. При УЗИ коленных суставов наблюдался незначительный отек мягких тканей, неравномерное уменьшение толщины гиалиновых хрящей до 1.5-2 мм, признаки синовита, деформация суставной поверхности, единичные остеофиты, что соответствовало явлениям деформирующего остеоартроза

При РКТ шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника определялась сглаженность физиологических изгибов позвоночника, резкое снижение высоты межпозвонковых дисков на всех уровнях, кальцификация дисков, выраженные дегенеративные изменения всех замыкательных пластинок в виде остеосклероза и неровностей контуров, краевые остеофиты и синдесмофиты; частичный анкилоз сегментов С6-С7, Th11-Th12, Th12-L1, выраженные дегенеративные изменения в дугоотростчатых суставах, обызвествление передней продольной связки, грудо-поясничный сколиоз, диффузный остеопороз. КТ-картина соответствовала охронозу (рис. 5).

Рис. 5. На компьютерных томограммах шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника пациента Н. определяются распространенные дегенеративные изменения, обызвествление межпозвонковых дисков, сколиоз, диффузный остеопороз, склерозирование и окостенение боковых и передней связок позвоночника

Таким образом, лучевая картина при исследовании пациента, страдающего охронозом, оказалась весьма демонстративной. Имели место характерные изменения в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника: на фоне остеопороза тел позвонков выраженные уплотнения студенистого ядра и фиброзного кольца, а также боковых отделов позвонка, в силу чего последний напоминал рамку для фотографий («рамочный позвонок») при рентгенографии. Высота межпозвонковых дисков резко снижена, имела место оссификация боковых и передней связок позвоночного столба. Также отмечались выраженные вторичные остеоартрозные изменения в плечевых и коленных суставах (субхондральный остеосклероз, разрушение хряща в виде сужения рентгеновских суставных щелей, неровность суставных поверхностей, краевые костные разрастания), что, по данным литературы, является довольно частым и типичным явлением при охронозе.

Заключение. Ввиду неспецифичности клинических симптомов, а также поздней обращаемости пациента Н. в медицинское учреждение заболевание (охроноз) в настоящем случае было диагностировано уже на достаточно позднем этапе, что позволило нам продемонстрировать лучевую картину весьма выраженных процессов в опорно-двигательном аппарате.

Дегенеративный сколиоз

Сколиоз - трехмерная вращательная деформация позвоночника во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях.
Сколиоз взрослых или дегенеративный сколиоз (de novo) - деформация позвоночника у пациентов, достигших скелетной зрелости с углом Cobb более чем 10 0 во фронтальной плоскости.

Распространенность дегенеративного сколиоза по данным разных авторов составляет от 6% до 68% и увеличивается с возрастом.

ВИДЫ СКОЛИОЗА

Выделяют следующие типы сколиозов в зависимости от того, когда началось прогрессирование заболевания:

Инфатильный сколиоз. Проявляется между первым и вторым годами жизни;
Ювенильный сколиоз. Определяется между четырьмя и шестью годами жизни;
Адолесцентный (подростковый) сколиоз. Возникает в основном между десятью и четырнадцатью годами;
Сколиоз у взрослых. Проявляется после окончания роста позвоночника и сопровождается ранним развитием дегенеративных изменений.

В 80% случаев сколиозы имеют неизвестное происхождение, поэтому называются идеопатическими, что примерно означает "болезнь сама по себе".

Дегенеративный взрослый сколиоз встречается во время комбинации возрастных и дегенеративных изменений позвоночного столба, которые приводят к развитию деформации позвоночника. К ним относятся дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, остеопороз (потеря костной плотности) и остеомаляция (размягчение кости).Сколиоз также может возникать после операций на позвоночнике.

У пациентов пожилого и старческого возраста, особенно у женщин, часто возникает на почве возникновения менопаузы и усугубления остеопороза. Комбинация вышеуказанных изменений приводит к тому, что позвоночный столб теряет свою способность поддерживать физиологические изгибы и деформируется.

СИМПТОМЫ

В клинической картине дегенеративного сколиоза взрослых превалирует болевой вертебральный синдром, радикулярный синдром, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты или их сочетание. Большинство людей, страдающих сколиозом, обращают внимание на появившуюся деформацию. Как правило, появляется горб, происходит перекос надплечий, таза, происходит уменьшение роста обусловленного нарастанием деформации.

Боль обусловлена спондилоартрозом и дегенеративным изменениями межпозвоночных дисков, разрывом связок, костными разрастаниями и т.д. Патоморфологическими субстратами болевого синдрома могут быть нарушение позвоночно-тазовых взаимоотношений во фронтальной и/или сагиттальной плоскостях, нестабильность позвоночно-двигательных сегментов на одном или нескольких уровнях, спондилолистез.

При диагностике сколиоза проводится опрос и осмотр пациента. Также выполняются рентгенограммы позвоночника с захватом тазобедренных суставов, включая снимки сгибания-разгибания в боковой проекции для выявления нестабильности, снимки боковых наклонов во фронтальной проекции для определения структуральности дуги искривления.

В зависимости от величины искривления различают следующие степени сколиоза (по В.Д. Чаклину):

сколиоз I степени (до 10 0 )
сколиоз II степени (до 10 0 -30 0 )
сколиоз III степени (31 0 -60 0 )
сколиоз IV степени (от 61 0 и более)

Прямые рентгенограммы позвоночника с наклонами вправо и влево позволяют оценить мобильность дуг деформации во фронтальной плоскости

На основании анализа комплексного рентгенологического обследования пациентов проводятся измерения позвоночно-тазовых взаимоотношений: тазовый индекс (PI - pelvic incidence), наклон таза (PT - pelvic tilt), наклон крестца (SS - sacral slope), SVA (Sagittal vertical axis) - расстояние между вертикальной линией от С7 и верхним задним углом S1, SSA (Cpino sacral angle) - гол между линией от центра С7 к центру S1 концевой пластины и поверхностью крестцовой концевой пластины, поясничной лордоз (LL - lumbar lordosis), угол по Cobb измерялся по верхним замыкательным пластинкам L1 и S1.

При помощи программного обеспечения Sagittal Balance Academy проанализирована рентген ограмма позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях и определены основные показатели позвоночно-тазовых взаимоотношений

Компьютерная томография более детально визуализирует костные структуры. При помощи данного метода лучевой диагностики оценивается наличие стеноза позвоночного канала, степень дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов, анатомические особенности корней дуг позвонков, наличие и характер аномалий развития позвоночника у пациентов с врожденными деформациями, степень и характер анкилозирующих воспалительных изменений позвонков у пациентов с болезнью Бехтерова. Кроме того, проведение КТ также дает возможность оценить степень формирования костного блока, состояние и стабильность металлоконструкции, признаки костной резорбции у прежде оперированных пациентов, а также у пациентов в послеоперационном периоде.

При невозможности выполнения МРТ (кардиостимулятор, клаустрофобия и другие причины) для определения локализации и степени стеноза проводится СКТ с миелографией.

Компьютерная томография вершины деформации с трехмерной реконструкцией

МРТ проводится с целью детальной визуализации мягкотканных структур позвоночника и их соотношения с костными структурами в трех плоскостях. МРТ- данные позволяют исключить наличие аномалий развития спинного мозга, оценить состояние невральных структур, рубцовых и воспалительных изменений, объем мышечной ткани, состоянии связочного аппарата, межпозвонковых дисков, степень дегенерации по классификации Pfirrmann.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: определяется стеноз позвоночного канала за счет дегенеративного сколиоза.

Оценка минеральной плоскости костной ткани

Всем пациенткам женского пола постменопаузального возраста, а также пациентам с подозрением на нарушение костного метаболизма необходимо выполнять рентген-денситометрия с определением минеральной плотности костной ткани. Проведение данного исследования является необходимой мерой при планировании хирургического лечения деформаций позвоночника, особенно у пациентов пожилого возраста, так как при нарушении костного метаболизма значительно возрастают риски резорбции костной ткани вокруг металлоконструкции, что может привести к нестабильности и перелому. Денсиометрическая оценка плотности костной ткани проводится как в области поясничного отдела позвоночника, так и в области проксимальных отделов бедренных костей. Показатели Т-критерия до -1 стандартного отклонения от пиковой костной массы соответствует возрастной норме. При остеопении показатели Т-критерия варьируются от -1 до -2,4. Показатели Т-критерия от -2,5 и нижу свидетельствуют о наличии у пациента остеопороза.

Консервативная терапия

Первой ступенью лечения пациентов с деформациями позвоночника является консервативная терапия. Как правило, назначают нестероидные противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики, а также используют различные варианты корсетов для разгрузки позвоночника. В случае обострения и выраженного болевого синдрома возможно применение глюкокортикоидов, антидепрессантов и антиконвульсантов, назначают пациентам с хроническим болевым синдромом. В комплексе консервативной терапии применяют паравертебральные и эпидуральные блокады со стероидными препаратами. Эпидуральные инъекции кортикостероидов обеспечивают краткосрочное или долгострочное облегчение симптомов и действенны в основном при радикулярном болевом синдроме, а также при боли в спине при подтвержденном стенозе позвоночного канала.

Показанием к хирургическому лечению дегенеративного сколиоза является неэффективность комплексного консервативного лечения в течение 2-3 месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при прогрессировании деформации позвоночника и при отсутствии или незначительной эффективности консервативной терапии. Дегенеративный сколиоз взрослых, как правило, является заболеванием пожилых людей. Общесоматическое состояние человека играет важную роль при принятии решения о том, следует ли проводить операцию.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, диабет и другие заболевания могут увеличить риск осложнений во время или после операции и сделать операцию слишком рискованной. Для коррекции и фиксации деформации часто применяются титановые импланты. Декомпрессия спинного мозга и его корешков осуществляется с использованием микрохирургической техники с применением микроскопа. В послеоперационном периоде больной должен носить специальный корсет в течение 2-3 месяцев, заниматься ЛФК и реабилитацией.

В каждом конкретном случае хирург принимает решение об объеме оперативного лечения, исходя из клинической симптоматики. Хирургическое вмешательство может положительно повлиять на качество жизни пациентов с дегенеративным сколиозом, когда консервативные методы лечения оказываются неэффективными. Оптимальная хирургическая тактика зависит от тщательной оценки клинической симптоматики, ортопедо-неврологического статуса, обязательного учета параметров позвоночно-тазовых взаимоотношений, данных спирально-компьютерной и магниторезонансной томографии.

Сколиоз. Виды сколиоза. Лечение сколиоза

Статья - Сколиоз. Виды сколиоза. Лечение сколиоза - расскажет Вам о причинах возникновения болезни, ее лечении, симптомах. Узнайте, как правильно диагностировать Сколиоз. Виды сколиоза. Лечение сколиоза | Центр Дикуля

Сколиоз изначально греческое слово, означающее изогнутый или искривленный. Сегодня это слово используется для описания наиболее распространенных типов искривления позвоночника. Сколиоз это просто описательный термин, а не клинический диагноз, такой же, как головная боль.

При развитии сколиоза позвоночник наклоняется в сторону, и происходит ротация вокруг своей вертикальной оси. Эти изменения имеют как косметический, так и физиологические эффекты с долгосрочными последствиями, которые могут привести к значительным проблемам со здоровьем (при выраженных искривлениях).

Виды сколиоза. Существует много причин сколиоза, также как и причин головной боли. Задачей врача является определить, какой тип сколиоза у пациента.

Типы сколиозов

Идиопатический сколиоз

Слово идиопатический также имеет греческие корни и обозначает патологию в себе. Проще говоря, идиопатический означает состояние, не связанное ни с каким другим заболеванием или расстройством. К сожалению, термин идиопатический широко используется в медицинской литературе для обозначения заболевания, причины данного которого неизвестны.

Существуют три основных типа идиопатического сколиоза, которые классифицируются в зависимости от возраста начала заболевания.

Инфантильный сколиоз - искривление, которое начинает развиваться в возрасте до двух лет. В 9 случаях из 10 этот вид сколиоза исчезает спонтанно. Этот тип сколиоза очень редко встречается.

Ювенильный идиопатический сколиоз - искривление позвоночника развивается в возрасте от двух до десяти лет. Этот тип также является также достаточно редким.

Подростковый идиопатический сколиз - этот тип появляется в раннем подростковом возрасте и гораздо чаще у девочек, чем мальчиков. В то время как небольшое искривление встречается одинаково часто у девочек и мальчиков, то искривление, требующее лечения, встречается у девочек подростков в 8 раз чаще у девочек, чем у мальчиков.

Другие виды сколиоза

Функциональный сколиоз: При этом типе сколиоза, позвоночник нормальный, но искривление развивается из-за других проблем в организме. Это может быть связано с разницей в длине нижних конечностей или из-за мышечного спазма в спине (например, антальгический сколиоз).

Нервно-мышечный сколиоз: При этом виде сколиоза возникают проблемы при формировании позвоночника. Либо кости позвоночника не в состоянии сформировать полностью, либо они не в состоянии отделиться друг от друга во время внутриутробного развития. Этот тип сколиоза развивается у людей с наличием других генетически детерминированных заболеваний, в том числе врожденных аномалий, таких как мышечная дистрофия, детский церебральный паралич, или болезнь Марфана.

У пациентов с такими заболеваниями развивается вытянутое С - образное искривление позвоночника, а слабые мышцы не могут держать его прямо. Если искривление присутствует при рождении, оно называется врожденным. Этот тип сколиоза часто является гораздо более серьезным и нуждается в более активном лечении, чем другие формы сколиоза.

Дегенеративный сколиоз: в отличие от других форм сколиоза, которые встречается у детей и подростков, дегенеративные сколиоз встречается у пожилых людей. Это вызвано изменениями в позвоночнике из-за воспалительных изменений в суставах позвоночника (спондилеза). Ослабление связок и других мягких тканей позвоночника в сочетании с разрастаниями костной ткани (остеофитами) может привести к искривлению позвоночника. Позвоночник может быть искривлен за счет остеопороза, переломов позвонков, дегенерации дисков.

Онкологические заболевания, такие остеома или метастазы рака могут приводить к появлению болевого синдрома и компенсаторного искривления позвоночника в сторону противоположную очагу опухоли, вызывающую компрессию нервных корешков.

Факторы риска

Существует много мифов о причинах заболевания

Это не постуральная проблема
Сколиоз не возникает от мягкого матраца
Ношение тяжелых сумок в школе не является причиной ни искривления, ни прогрессирования деформации
Сколиоз не возникает вследствие длительного сидения за телевизором или употребления вредной пищи
Сколиоз не является инфекционным заболеванием - невозможно заразиться от больных, имеющих сколиоз

Положительный семейный анамнез является определенным фактором риска для идиопатического сколиоза подростков. Поэтому, возможно более правильным было бы называть ИСП. генетическим, а не идиопатическим. Существует также мнение, что неопределенные "экологического" факторы играют определенную роль в возникновении сколиоза ИСП. Но общее мнение склоняется к тому, что все, же причины сколиоза многофакторные.

Поэтому, при диагностировании ИСП у подростка необходимо обследование его братьев и сестер с 11 летнего возраста.

Диагностика сколиоза

Внешние признаки сколиоза

При наличии визуальных признаков ассиметрии туловища необходимо обратиться к врачу.

Физическое обследование включает в себя, осмотр на наличие искривления позвоночника сбоку спереди и сзади. В первую очередь пациенту будет предложено раздеться до пояса, чтобы лучше видеть любые ассиметрии. Потом пациента попросят наклониться, стараясь коснуться ног пальцами рук. Врач также может оценить симметрию тела, чтобы убедиться, что бедра и плечи находятся на одной высоте. Также будет обращено внимание на любые изменения кожи, что позволит предположить наличие врожденного дефекта. Врач может проверить амплитуду движений, мышечную силу и рефлексы.

Чем длительней период дальнейшего формирования опорно-двигательного аппарата, тем выше шансы на прогрессирование деформации. В результате, врач может измерить вес и рост пациента для динамического сравнения. Другим ключом для определения начала роста организма у девочек, например, является наличие месячных и вторичных половых признаков.

Если врач считает, что есть сколиоз, то назначается рентгенография необходимая для измерения угла искривления (по Коббу). Рентгенографическое определение угла искривления помогает выбрать тактику лечения, а контрольные снимки через определенные промежутки времени увидеть динамику деформации. Для врача очень важно знать, сколько еще времени будет продолжаться рост костной системы. Рентгенография запястья или тазовых костей позволяет приблизительно определить этот промежуток времени.

Лечение сколиоза

Лечение сколиоза в зависимости от степени искривления и прогноза на дальнейшую деформацию. Некоторые типы сколиоза имеют больше шансов на прогрессирование так что тип сколиоза также помогает определить тактику лечения. Существуют три основные категории лечения: наблюдение, общеукрепляющее (консервативное) и хирургическое.

Функциональный сколиоз вызван аномалией в других частях тела. Этот тип сколиоза лечится с помощью устранения причины, например при разнице длины ног, возможно использование специальной ортопедической обуви или стелек. Прямого лечения позвоночник не требует так, как в таких случаях позвоночник здоровый. Нервно-мышечные сколиозы вызваны аномалиями развития костей позвоночника. Эти типы сколиоза имеют наибольшие шансы на прогрессирование деформации позвоночника. Наблюдение, корсетирование и ЛФК обычно не оказывают особого эффекта. Большинству пациентов с такими видами сколиоза, возможно, потребуется оперативное лечение для уменьшения искривления.

Риск прогрессирования идиопатического сколиоза

Лечение идиопатического сколиоза основано на возрасте, когда он начал развиваться.

Во многих случаях, детский идиопатический сколиоз излечивается самостоятельно, без какого-либо лечения. Рентгенография позвоночника с контрольными измерениями угла искривления в течение нескольких лет помогает определить динамику и наличие прогрессирования. В таком возрасте достаточно проведения гимнастик и в корсетировании нет необходимости.

Ювенильный идиопатический сколиоз имеет самый высокий риск развития выраженных деформаций из всех типов идиопатического сколиоза. Корсетирование возможно, пока угол искривления не большой. Цель корсетирования постараться предотвратить дальнейшее прогрессирование искривления. Так, как искривление у пациентов начинается в раннем детском возрасте, то вероятность того, что по мере роста деформация будет нарастать очень высокая, и поэтому нередко требуется активное лечение, подчас хирургическое.

Подростковый идиопатический сколиоз является наиболее распространенной формой сколиоза. Если искривление небольшое при первичном диагностировании, то подчас достаточно наблюдения и проведения контрольных рентгенографий с измерением угла искривлений. Если искривление остается менее 25 градусов, возможно, не потребуется активное лечение, только гимнастика. Иногда, особенно в периоды быстрого роста, требуется проведение рентгенографии несколько раз в год. Но чаще рентгенография назначается один раз в год, что позволяет определить динамику сколиоза. Если угол искривление находится между 25-40 градусами, и рост организма не завершен, то помимо ЛФК рекомендуется ношение корсета. Если же рост опорно-двигательного аппарата завершен, то ношение корсета не рекомендуется.

Если угол искривления превышает 40 градусов, то может быть рекомендовано оперативное лечение, которое при выполнении в подростковом возрасте дает хорошие отдаленные результаты.

Болевые проявления, как правило, не связаны с самим сколиозом, а обусловлены избыточной нагрузкой на межпозвонковые диски или мышечные спазмы вследствие нарушения нормального распределения векторов нагрузки на структуры позвоночника. При наличии болевых проявлений рекомендуется физиотерапия, массаж и после уменьшения болевых проявлений необходимо подключение ЛФК, которое позволяет с помощью развития мышечного корсета компенсировать нарушения биомеханики позвоночника. ЛФК позволяет приостановить дальнейшее прогрессирование сколиоза. Кроме того, существуют различные виды корсетов, которые применяются для лечения сколиоза. Некоторые корсеты необходимо носить в течение 24 часов снимая их только при посещении душа. Выбор корсета является прерогативой лечащего врача-ортопеда. Корсеты не могут уменьшить угол искривления, а позволяют только предотвратить дальнейшее искривление. Если искривление остается ниже 40 градусов к завершению формирования позвоночника, то риск увеличения искривления в будущем не очень высокий. Однако если искривление превышает 40 градусов, это, вероятно всего искривление будет прогрессировать на 1-2 градуса каждый год, в течение всей жизни человека. Если не заниматься активно лечением (ЛФК, массаж, физиопроцедуры) то, в конечном счете, деформация может привести к нарушению функции органов дыхания или сердца. Целью операции при сколиозе являются исправление и стабилизация искривления, уменьшение боли и восстановление оси позвоночника и внешнего проявления деформации.

Операция включает в себя исправление кривизны максимально возможно к вертикальной оси и выполнении спондилодеза, для удержания позвоночника в нормальном положении. Фиксация проводится с помощью специальных винтов, крючков и стержней. Кроме того возможно применение вкладышей костных трансплантатов для расширения позвонков и лучшей консолидации. Это предотвращает любые дальнейшие искривления в этой части позвоночника. В большинстве случаев, винты и стержни остаются в позвоночнике и не удаляются.

Хирургическое лечение сколиоза и метод операции зависит от каждого пациента

Как и при любой операции, есть риск оперативного лечения по поводу сколиоза. Суммарный риск зависит частично от возраста, степени искривления, причин искривления величины кривизны и объем необходимой корректировки. В большинстве случаев хирург будет использовать технику, называемую нейромониторинг во время операции. Это позволяет хирургу контролировать функции спинного мозга и нервов во время операции. Если они попадают в группу повышенного риска повреждений, хирург получает предупреждение и может корректировать операции для снижения этих рисков. Существует небольшой риск инфекции при любой операции. Этот риск снижается с помощью антибиотиков, но он все еще может произойти инфицирование в некоторых случаях. Другие потенциальные риски включают в себя повреждение нервов и кровеносных сосудов, кровотечения, продолжение прогрессии искривления после операции, перелом стержней или винтов, и необходимость в дополнительной операции.

Прогноз

Профилактические осмотры в школах позволяют во многих случаях вовремя выявить случаи сколиоза. Это позволяет назначить необходимо лечение и проводить динамическое наблюдение сколиоза, что подчас дает возможность избежать хирургического лечения в будущем. Большинство людей со сколиозом могут жить полноценно. Женщины со сколиозом в состоянии забеременеть и родить детей, без особого риска развития осложнений. Но в тоже время сколиоз может быть причиной болей в пояснице при беременности.

Новейшие достижения в области хирургии с использованием малоинвазивных техник и материалов позволяют рассчитывать, что оперативное лечение со временем станет менее травматично с более коротким периодом восстановления.

Деформации позвоночника (сколиозы, кифозы, кифосколиозы)

Сколиоз - трёхплоскостная деформация позвоночника у человека. Искривление может быть врождённым, приобретённым и посттравматическим.

Исторически сложилось, что на постсоветском пространстве сколиозом называют как любое отклонение позвоночника во фронтальной (корональной) плоскости, фиксированное или не фиксированное, так и медицинский диагноз, описывающий серьёзное заболевание позвоночника — т. н. «сколиотическую болезнь».

Сколиотическая болезнь — прогрессирующее (то есть ухудшающееся) диспластическое заболевание растущего позвоночника детей в возрасте от 6−15 лет, чаще девочек (в 3−6 раз).

Сколиотическая болезнь — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребёнка.

80 % сколиозов имеют неизвестное происхождение, и потому называются идиопатическими, что примерно означает «болезнь сама по себе».

Существует несколько классификаций сколиотической деформации по углу искривления.

Классификация по Коббу:

Сколиоз I степени - угол искривления до 10 градусов – нa рентгенограмме заметно незначительное скручивание (торсия)

Сколиоз II степени - угол искривления от 10 до 25 градусов – значительное скручивание; на рентгенограмме заметна деформация тел позвонков в вершине искривления, клинически определяется мышечный валик

Сколиоз III степени - угол искривления от 25 до 40 градусов – деформация грудной клетки, наличие реберного горба, в вершине искривления и прилежащих областях имеются позвонки клиновидной формы

Сколиоз IV степени - угол искривления больше 40 градусов – тяжелая деформация грудной клетки, кифосколиоз грудного отдела, передний и задний реберный горб, деформация таза, тяжелая деформация тел позвонков и позвонковых суставов, обызвествление связочного аппарата.

Классификация по В. Д. Чаклину:

1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° — 10°,

2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° — 25°,

3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° — 50°,

4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°;

А так же классификацию Lenke по которой различают такие типы сколиозов: Lenke I - грудной; Lenke II - двойной грудной; Lenke III - комбинированный; Lenke IV- три основных дуги искривления; Lenke V- грудопоясничное (поясничное) искривление; Lenke VI - грудопоясничное (поясничное) искривление (основное грудное).

Диспластический (идиопатический сколиоз)

Врожденный сколиоз (обязательное присутствие аномалии развития позвоночника)

Дегенеративный сколиоз (при дегенеративно-дистрофический изменениях)

Торакальный (грудной) сколиоз — искривление только в грудном отделе позвоночника;

люмбальный (поясничный) сколиоз — искривление только в поясничном отделе позвоночника;

тораколюмбальный сколиоз — одно искривление в зоне грудопоясничного перехода;

комбинированный сколиоз — двойное S-образное искривление (в грудном и поясничном отделе позвоночника).

С-образный сколиоз (с одной дугой искривления),

S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления),

Z- образный сколиоз (с тремя дугами искривления).

Диагностика: для диагностики и оценки тяжести и дальнейшего прогрессирования сколиотической деформации позвоночника, а так же для предоперационного планирования, применяются лучевые методы исследования, позволяющие оценить угол деформации, ротацию и торсию позвонков вовлечённых в деформацию, положение спинного мозга на вершине деформации.

К лучевым методам обследования относятся:

Постуральная рентгенограмма (рентгенограмма в полный рост, «full spine») - позволяет оценить весь масштаб деформации, отношение сколиотической деформации к костям пояса верхних конечностей, таза, тазобедренным суставам, оценить нарушение или отсутствие нарушения фронтального и сагиттального балансов туловища.

Функциональные ренгенограммы – позволяют оценить мобильность (самокоррекцию) сколиотической деформации в предоперационном планировании и возможности интраоперационной коррекции сколиотической деформации без ущерба для пациента (рентгенограммы выполняются при наклоне тела в сторону, в крайних положениях, сколиотической деформации и противоположную сторону от деформации).

МРТ – для предотвращения возможных осложнений со стороны нервной системы после хирургического лечения, на предоперационном планировании оценивают прилежание спинного мозга к костной части позвоночного канала на вершине деформации и в пояснично-крестцовом отделе. (при тяжелых деформациях спинной мозг может быть спаян с костной частью позвоночного канала, что может привести к неврологическим осложнениям).

КТ – при просмотре результатов КТ оценивается качество костной ткани, толщина и состоятельность костной ткани позвонков.

Лечение

Консервативное — эффективнее всего, при деформациях склонных к злокачественному прогрессированию, работают корсетные методики лечения пациентов. При невыраженных деформациях позвоночника применяются различные методики ЛФК (методика Катарины Шротт), массаж.

Хирургическое — применяется при сколиотических деформациях угол искривления которых больше 50 о по классификации В.Д.Чаклина. Классической методикой является коррекция и фиксация сколиотической деформации титановыми имплантами (транспедикулярные винты + стержни) из заднего доступа. Такая методика применяется при ригидных деформациях и при сильно выраженных деформациях.

Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника на МРТ

Большое количество пациентов после 30 лет страдает последствиями дегенеративно-дистрофических изменений в спине, особенно в поясничное-крестцовом и шейном отделе позвоночника. Позвоночник - это не монолитная кость. Он состоит из позвонков и дисков, которые и позволяют ему выполнять огромный объем движения. Если диски теряют свою высоту, эластичность, это выражается болью и ограничением в движении. Этот дегенеративных процесс врачи называют остеохондрозом. В Санкт-Петербурге будет достаточно сложно найти пожилого человека без его проявлений. К сожалению, этот процесс также молодеет. Врачи медицинских клиник СПб отмечают, что, например, грыжи межпозвонковых дисков, которые являются проявлением остеохондроза, сейчас все чаще возникают у молодых 20-летних пациентов.

Методы диагностики дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника

В диагностике и лечении дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника принимают участие различные специалисты: неврологии, нейрохирурги, ортопеды, реабилитологи. Основными методами лучевой диагностики при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника являются спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При затруднениях в дифференциальной диагностике используется метод магнитно-резонансной томографии позвоночника с контрастным усилением. Наиболее информативным и комплексным исследованием при дегенеративных заболеваниях поясницы является МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Именно ее в 90% случаях назначают неврологи по результатам первичного осмотра. Для диагностики нестабильности сегмента позвонка проводят компьютерную томографию поясничного отдела. Диагностика фасеточного синдрома осуществляется путем блокады межпозвонковых суставов на пораженном уровне.

МРТ позвоночника при остеохондрозе

Остеохондроз - эта ситуация, когда межпозвонковые прокладки, хрящевые диски снижают свою высоту, становятся более плотными, менее эластичными, теряется подвижность в позвоночнике. В результате этого возникает боль в спине. Затем из диска возникает каплевидное образование, часть его выходит в просвет позвоночного канала. В спинномозговом канале проходят нервы. Они нервируют ногу и руку, обеспечивая чувствительность и движение. От зажима нервов новообразованием у пациента возникает следующая симптоматика:

боли в конечностях;
прострелы в спине;
стопа или рука повисла.

В этой ситуации человеку надо срочно обратить к неврологу и сделать МРТ позвоночника. Это обследование поможет распознать, какой именно диск поражен, и в какой стадии находится процесс развития дегенеративно-дистрофических изменений. Не стоит пугаться, если в заключении МРТ Вы увидите такие термины, как протрузии, межпозвоночные грыжи, какие-то диффузные изменения. Дегенеративные изменения позвоночника - нормальный процесс старения спины. Важно о них знать, не доводить их до стадии защемления нервных отростков и предпринимать профилактические меры по поддержанию подвижности своих межпозвонковых дисков.

Нередко МРТ пояснично-крестцового отдела назначают после операций, чтобы оценить, какой результат получился в ходе хирургического вмешательства. Например, после резекции грыжи диска, хирурги часто направляют больного на МРТ спины, чтобы понять, в каком объеме грыжа удалена, не нарастают ли изменения в близлежащих структурах, есть ли воспалительный процесс.

Искривление позвоночника на МРТ

Очень частая проблема в грудном отделе позвоночника, с которым на прием к неврологу приходят молодые люди, это кифоз, сколиоз, лордоз позвоночника. На МРТ при кифозе прекрасно визуализируется, как позвонки формируются клиновидным образом, и доктор на основании томограмм может правильно спланировать лечение. Альтернативным методом обследования позвоночника на предмет искривления является рентген и компьютерная томография позвоночника. КТ лучше, чем МРТ, способна показать состояние костной ткани.

МРТ диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отделов позвоночника у беременных женщин

Заболевания позвоночника, проявляющиеся поясничным болевым синдромом, занимают одно из первых мест в структуре патологии беременных женщин. Более 60% беременных женщин на последних сроках вынашивания страдают люмбалгией. В общей структуре патологий позвоночника у беременных женщин первое место занимают остеохондроз, сколиотическая болезнь, спондилолистез.

Первичная диагностическая процедура причин болевого синдрома должна включать:

прием невролога;
пальпацию и мануальную диагностику.

Если данных неврологического осмотра недостаточно, пациентку направят на МРТ поясничного отдела, поскольку как УЗИ, так и магнитно-резонансная томография - это два метода аппаратный обследований, разрешенных во время беременности. УЗИ позвоночника редко применяется для диагностике причин болей в поясницы, поскольку ультразвуковой сигнал не может проходить сквозь костные структуры, и исследование оказывается малоинформативным. Данных МРТ обычно бывает достаточно, чтобы оценить, носят ли дегенеративные изменения угрожающий характер (например, произошёл отрыв грыжевого мешка, выпадение грыжи в спинно-мозговой канал, который привел к сильному стенозу) и нужны оперативные лечебные действия, или патологии носят локальный умеренный характер, и лечебные действия могут ограничиться ЛФК, применением ортопедических изделий, расслабляющим массажем мышц поясничного отдела позвоночника и бедер.

МРТ в профилактике дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника

Сейчас врачи говорят о том, что в задачи современной медицины входит не только просто продлить жизнь человеку в абсолютном выражении в годах, но и улучшить качество жизни. Здоровый человек 21 века должен жить не только долго, но и без болезней. Поэтому люди даже пожилого возраста, которые раньше может быть уже рукой махнули на состояния своего позвоночника, сейчас активно лечатся и стремятся максимально улучшить состояние своего опорно-двигательного аппарата. Большому спектру пациентов именно магнитно-резонансная томография может помочь вовремя диагностировать изменения и принять превентивные шаги, чтобы дегенеративные изменения в спине замедлили или регрессировали свой ход.

У человека, к сожалению, есть определенный страх в принципе узнать, что внутри его организма происходит. Возникают опасения, а вдруг диагностика принесет вести о каком-то тяжелом заболевании. Но всегда нужно помнить, что современная медицина на месте не стоит. Методов лечения как консервативных, так и оперативных, становится все больше и больше. Многие болезни, которые раньше не лечились, сейчас прекрасно поддаются терапии. То, что любая болезнь легче и лучше лечится на раннем этапе, знают и понимают все. Поэтому страх перед профилактическими МРТ отделов позвоночника или всей центральной нервной системы человек должен преодолевать и, начиная с 30 лет, раз в два года делать МРТ 3 отделов позвоночника, чтобы в случае развития патологии перехватить ее на ранней стадии формирования.

Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. 2003. - Том 11, № 25.

De Candido P., Reining J.M., Dwyer A.J. et al. Magnetic resonance assessment of the distribution of lumbar spine disc degenerative changes // J. Spinal Disord. -1988.-Vol. 1,№ l.

Читайте также: