Лучевая диагностика холангита от химиотерапии

Обновлено: 17.05.2024

Рак желчных протоков, или холангиокарцинома — редкая разновидность злокачественных опухолей. С ней сложно бороться, потому что она часто диагностируется на поздних стадиях, находится в «неудобных» местах, откуда ее очень трудно удалить хирургически.

Сеть желчных протоков в виде дерева находится по всей печени, постепенно они объединяются в сегментарные протоки, потом в два долевых, а те образуют общий печеночный проток. Соединяясь с протоком желчного пузыря, последний переходит в общий желчный проток, который называется холедохом. Злокачественная опухоль может возникнуть в любой части этого «дерева».

Типы рака желчных протоков

Рак желчных протоков классифицируют в зависимости от того, в каком месте находится злокачественная опухоль, и какое гистологическое строение она имеет (из каких типов клеток состоит).

Гистологические типы

Чаще всего злокачественная опухоль развивается из клеток, выстилающих желчные протоки. Такие опухоли называются аденокарциномами. Их диагностируют в 90–95% случаев. Намного реже встречаются другие гистологические типы:

плоскоклеточный рак;
лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани;
саркомы — опухоли из соединительной ткани.

В печени часто встречаются метастатические опухоли. Они состоят из клеток, характерных для других типов рака (так как первичная опухоль находится в другом органе), и лечебная тактика будет отличаться от той, что показана при гепатоцеллюлярном раке (раке печени) или холангиокарциноме. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику. Врачи в «Евроонко» установят точный диагноз и назначат оптимальное лечение.

Классификация в зависимости от места локализации

Желчные протоки бывают двух типов: одни находятся внутри печени, другие за её пределами. В зависимости от того, в каких из них возникла злокачественная опухоль, выделяют внутрипеченочные и внепеченочные холангиокарциномы.

В свою очередь, рак внепеченочных желчных протоков делится на две разновидности:

Проксимальные (гилюсные) холангиокарциномы расположены ближе к печени, до образования общего желчного протока. Это наиболее распространенная локализация — она встречается примерно в 60% случаев.
Дистальные холангиокарциномы (представленные раком холедоха) встречаются в 20% случаев. Они находятся ближе к двенадцатиперстной кишке. Зачастую до операции бывает сложно разобраться, где именно находится такая опухоль: в желчных протоках или головке поджелудочной железы.

На злокачественные опухоли внутрипеченочных желчных протоков приходится около 20% случаев. Такой тип рака бывает сложно отличить от новообразований печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

Причины развития заболевания

Злокачественные опухоли развиваются в результате мутаций, которые возникают в клетках. Назвать точную причину этих мутаций в каждом конкретном случае невозможно. Существуют факторы риска — условия, которые повышают вероятность развития заболевания. Например, известно, что мужчины болеют чаще, чем женщины, а средний возраст людей, у которых диагностирую рак желчных протоков — 65 лет.

Воспаление

Первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, при котором в желчных путях развивается воспаление и происходит процесс рубцевания. Его причины неизвестны, но доказано, что он повышает риск рака. Злокачественные опухоли развиваются у 5–10% людей, страдающих первичным склерозирующим холангитом.

Аномалии развития желчных протоков

У некоторых людей с рождения имеются выпячивания на стенке общего желчного протока — кисты холедоха. Иногда их симптомы возникают в раннем детстве, а в некоторых случаях заболевание многие годы себя не проявляет. В 30% случаев оно приводит к раку.

Синдром Кароли — редкая наследственная патология, при которой происходит расширение внутрипеченочных желчных протоков, и в них могут развиваться злокачественные опухоли.

Паразитарные заболевания

Риск рака желчных протоков повышается при некоторых хронических паразитарных заболеваниях. Например, одним из факторов риска является описторхоз — патология, вызванная плоскими червями рода Opisthorchis. Возбудитель распространен на территории Юго-Восточной Азии, а также в России, Украине, Казахстане. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженной рыбы.

Другие факторы риска

Вероятность развития рака желчных путей повышают следующие факторы:

Желчнокаменная болезнь. Камни раздражают слизистую оболочку желчных протоков, вызывают воспаление, в результате которого может пройти злокачественное перерождение.
Хронические вирусные гепатиты B и C.
Цирроз. При этой патологии нормальная ткань печени погибает и замещается рубцовой. Цирроз может развиваться в результате вирусных гепатитов или чрезмерного употребления алкоголя.
Хронический язвенный колит. У таких людей несколько повышена вероятность развития рака желчных протоков, так как в 10% случаев при неспецифическом язвенном колите также обнаруживается первичный склерозирующий холангит.

В качестве потенциальных факторов риска заболевания рассматривают неалкогольную жировую болезнь печени, чрезмерное употребление алкоголя, лишни вес, сахарный диабет, курение, хронический панкреатит, воздействие радона, асбеста, диоксинов.

Симптомы онкопатологии желчевыводящих протоков

На ранних стадиях зачастую опухоль не проявляется какими-либо признаками. Обычно симптомы возникают, когда нарушается отток желчи. Кроме того, клиническая картина зависит от локализации злокачественной опухоли. При раке внутрипеченочных желчных протоков симптомы развиваются намного позже, зачастую когда опухоль успевает сильно распространиться в организме.

Основные проявления рака желчных протоков:

Механическая желтуха — состояние, при котором нарушается отток желчи, в кровь поступает токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин, и из-за этого кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.
Кожный зуд также возникает из-за повышения уровня билирубина в крови.
Темная моча и светлый стул — эти симптомы возникают из-за того, что желчь не может попасть в кишечник, и организм пытается снизить уровень билирубина в крови, выводя его через почки.
Боль в животе — локализуется в верхней части справа.
Снижение аппетита.
Потеря веса без видимой причины.
Повышение температуры тела.
Тошнота и рвота.

Рак желчных путей — довольно редкое заболевание. Если вас беспокоят симптомы из данного списка, это еще не говорит о том, что у вас злокачественная опухоль. Чаще всего такие проявления свидетельствуют о других заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Тем не менее, в каждом случае нужно исключать онкологические патологии. Посетите врача и пройдите обследование.

Стадии патологии

Как и все злокачественных опухоли, рак в желчных протоках классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой международной системой TNM. Категория T обозначает размеры и распространение первичной опухоли, N — вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов.

В упрощенном виде стадии можно описать следующим образом:

Стадия I: опухоль находится в пределах желчного протока и не распространяется на соседние ткани.
Стадии II–III: раковые клетки распространяются в окружающие ткани, регионарные лимфоузлы.
Стадия IV: имеются отдаленные метастазы.

Классификации по стадиям для отдельных локализаций рака (внутрипеченочных, внепеченочных желчных протоков) имеют свои особенности.

Кроме того, злокачественные опухоли желчных протоков делят на резектабельные и нерезектабельные. Первые можно полностью удалить хирургическим путем, вторые успели слишком сильно распространиться или находятся в труднодоступном месте.

Пути метастазирования

Так как симптомы длительное время отсутствуют, зачастую злокачественные новообразования желчных протоков диагностируют на поздних стадиях, когда опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы, дать отдаленные метастазы. Чаще всего такие опухоли метастазируют в легкие, кости, распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает брюшную полость и покрывает внутренние органы.

Методы диагностики

На данный момент нет скрининговых тестов, с помощью которых можно было бы массово обследовать людей и выявлять злокачественные опухоли желчных путей на ранних стадиях. Чаще всего диагноз устанавливают после того, как пациент обращается к врачу с жалобами, а опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы и дать отдаленные метастазы.

Ультразвуковое обследование

УЗИ — наиболее доступный и простой метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить злокачественные новообразования в органах брюшной полости. При подозрении на опухоль желчных протоков могут быть выполнены два разных вида ультразвуковой диагностики:

Трансабдоминальное УЗИ — процедура, хорошо знакомая многим людям. Исследование проводят специальным датчиком через стенку живота.
ЭндоУЗИ — процедура, которую выполняют во время эндоскопии. Миниатюрный ультразвуковой датчик находится на конце эндоскопа, который врач вводит в двенадцатиперстную кишку. Это помогает подвести датчик максимально близко к опухоли и лучше оценить ее положение, размеры, степень распространения в соседние ткани.

Холангиография

Холангиография — рентгенографическое исследование, во время которого желчные пути заполняют специальным контрастным раствором, в результате чего их контуры становятся хорошо видны на снимках. Этот метод диагностики применяют, чтобы обнаружить заблокированные опухолью протоки и определиться с тактикой лечения.

Применяют два вида холангиографии:

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, затем заводит в желчный проток тонкий катетер и вводит контрастный раствор.
Чрескожная чреспеченочная холангиография — более инвазивная процедура, её проводят, когда нет возможности выполнить ЭРХПГ. Желчные протоки прокрашивают с помощью специальной иглы, введенной через кожу.

Во время холангиографии можно установить стент, провести биопсию.

Биопсия

Самый надежный способ диагностировать злокачественную опухоль — получить ее фрагмент и изучить под микроскопом. Если в образце ткани обнаружены опухолевые клетки, можно практически со стопроцентной вероятностью диагностировать злокачественные новообразования. Для этого проводят биопсию. Она может быть выполнена разными способами: во время холангиографии или с помощью специальной иглы, которую вводят в опухоль под контролем ультразвука или компьютерной томографии.

Томография

Компьютерная томография и МРТ, в том числе с применением контрастирования, помогают лучше оценить размеры, расположение и степень распространения опухоли, разобраться, возможно ли хирургическое вмешательство, отличить доброкачественные новообразования от злокачественных.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия — хирургическое вмешательство, во время которого в стенке живота делают прокол и вводят через него специальный инструмент с видеокамерой — лапароскоп. С помощью него хирург осматривает брюшную полость. При необходимости через дополнительные проколы можно ввести другие инструменты.

Лапароскопия дает возможность оценить стадию рака желчных протоков, спланировать тактику хирургического лечения, провести биопсию, обнаружить поражение брюшины — канцероматоз.

Лечение

Лечебная тактика при раке желчных протоков зависит от размеров, расположения, стадии опухоли, сохранности функции печени, общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

Хирургические методы

Хирургическое удаление опухоли — единственный метод лечения, который дает возможность полностью избавиться от рака. Проведение радикального хирургического вмешательства возможно лишь в случаях, когда опухоль диагностирована на ранней стадии и имеет небольшие размеры. К сожалению, такие ситуации встречаются относительно редко.

Вид операции определяется локализацией очага:

При новообразованиях внутрипеченочных протоков показана обширная (удаление целой доли) или экономная резекция печени. При этом оставшаяся часть органа продолжает выполнять свои функции.
При новообразованиях внепеченочных протоков, включая опухоли холедоха, удаляют пораженную часть протоков, а также часть печени, желчный пузырь, лимфатические узлы, часть поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Такие операции зачастую очень сложны и грозят серьезными осложнениями. Их должны выполнять хирурги, которые специализируются на таких вмешательствах и имеют опыт их проведения.
Если обнаружен один небольшой узел, но функция печени сильно нарушена, например, из-за цирроза, показана трансплантация. Проблема в том, что зачастую сложно найти донора.

Паллиативные операции

Если радикальное вмешательство невозможно, и у пациента имеется механическая желтуха, проводят паллиативные операции: наружное и наружно-внутреннее дренирование, установку стентов в желчные протоки. Врачи «Евроонко» обладают большим опытом проведения таких вмешательств.

Радиотерапия

Лучевая терапия может быть назначена до или после хирургического лечения, чтобы уменьшить размеры опухоли, предотвратить рецидив. На поздних стадиях ее применяют самостоятельно с целью паллиативного лечения и для борьбы с симптомами. Чаще всего применяют облучение из внешнего источника. Такая процедура напоминает рентгенографию, но во время нее используют более мощное излучение.

В некоторых случаях применяется внутрибилиарная брахитерапия: в желчные пути вводят на короткое время зонд, который служит источником излучения.

Химиотерапия

Химиопрепараты, как и лучевую терапию, назначают до и после хирургического лечения, самостоятельно на поздних стадиях, а также ими дополняют трансплантацию печени. Применяется как системная химиотерапия, так и специальные процедуры:

Внутриартериальная химиотерапия — введение растворов препаратов в печеночную артерию. Так как в общий кровоток попадает лишь небольшая часть химиопрепарата, можно применять более высокие дозы без риска серьезных побочных эффектов.
Химиоэмболизация — процедура, во время которой в сосуд, питающий опухоль, помимо химиопрепаратов, вводят микроскопические эмболизирующие частицы. Они перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают приток к опухолевой ткани кислорода, питательных веществ.

Химиолучевое лечение

В некоторых случаях химиотерапию сочетают с лучевой терапией. За счет этого достигается более эффективное уничтожение раковых клеток, но химиолучевая терапия несет более высокие риски побочных эффектов.

Прогноз выживаемости

Средняя пятилетняя выживаемость среди всех пациентов, у которых был диагностирован рак желчных протоков, составляет 8%. Такой низкий показатель связан с тем, что зачастую опухоли диагностируют на поздних стадиях, многие из них имеют «неудобное» расположение, и из-за этого их сложно удалить.

Прогноз пятилетней выживаемости на разных стадиях:

Если опухоль находится в пределах желчных протоков и не распространяется глубже: 24%.
Если опухоль проросла в окружающие ткани или распространилась в регионарные лимфатические узлы: 6%.
Если имеются отдаленные метастазы: 1%.

Прогноз при опухолях желчных протоках не самый благоприятный. С такими типами рака очень сложно бороться. Но это не означает, что нужно опускать руки. В «Евроонко» применяются наиболее современные методы лечения. Мы всегда знаем, чем можно помочь, и для нас нет безнадежных больных.

Профилактика

На многие факторы риска заболевания, такие как возраст, врожденные патологии, аномалии желчных протоков, повлиять нельзя. Тем не менее, существуют некоторые способы снизить риски:

Опухоль Клатскина, осложненная механической желтухой и холангитом, в реальной практике: нерезектабельная опухоль или инкурабельный пациент?

Цель. Определить эффективность холангиодренирования/стентирования до поступления в специализированное отделение гепатобилиарной хирургии у пациентов с опухолями Клатскина и возможности последующего противоопухолевого лечения.

Методы И Материалы. За 2015-2019 гг. у 58 пациентов с воротной холангиокарциномой (Bismuth - Corlette типы: I - 4 больных; II - 6; III - 36; IV - 12) были выполнены холангиодренирования по месту жительства. У 45 (78 %) больных из-за некупированного холангита и (или) механической желтухи потребовалась коррекция и (или) дополнительное дренирование желчных протоков: переустановка из наружного в наружно-внутренний (n=23), дополнительное дренирование левой доли и SIV (n=16), удаление эндоскопических стентов и чрескожное холангиодренирование (n=6). Специфическое лечение (n=48) заключалось в последовательной внутрипротоковой фотодинамической и регионарной химиотерапии. После 2-8 (в среднем 3) циклов 14 (24 %) пациентам осуществлены хирургические вмешательства: правосторонняя гемигепатэктомия - 4; левосторонняя расширенная гемигепатэктомия - 4; левосторонняя гемигепа-тэктомия - 3; резекция желчных протоков с SIV - 2; ортотопическая трансплантация печени - 1.

Результаты. Период от появления механической желтухи до начала специфического лечения составил от 1 до 9 (в среднем 3,1) месяцев. Технический успех корригирующих эндобилиарных вмешательств составил 100 %. Серьезных осложнений и летальности не было. Явления холангита и механической желтухи были купированы у 35 (78 %) больных. У 14 (30 %) из 48 пациентов получили метаболический и биологический ответ и выполнены радикальные вмешательства. У 10 (17 %) пациентов с длительной желтухой и развитием холестатического гепатита (n=6) или хронического холангита (n=4) специфическую терапию не проводили.

Заключение. До поступления в специализированное отделение ранее установленные дренажи/стенты желчных протоков были эффективными у 22 % пациентов. Адекватное холангиодренирование с регулярным рентгенологическим контролем позволяет начать специфическое лечение у 83 % пациентов с опухолью Клатскина. Преимущество фотодинамической и регионарной химиотерапии после чрескожного холангиодренирования в их повторяемости и возможности добиться локального контроля роста опухоли с последующим радикальным лечением.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А. М. Гранова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Гранов Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель.

Ленинградская область, пос. Песочный

Конфликт интересов: нет

Поликарпов Алексей Александрович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии, профессор кафедры радиологии и хирургических технологий.

197758, Ленинградская область, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70А

Таразов Павел Гадельгараевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ангиографии.

Тимергалин Илья Владимирович - кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист.

Полысалов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии.

Ленинградская область, пос. Песочный
Конфликт интересов: нет

Список литературы

1. . Патютко Ю. И., Поляков А. Н., Подлужный Д. В. и др. Холангио-целлюлярный рак : состояние проблемы и пути улучшения хирургического лечения // Хирургия. 2018. № 12. С. 30-37.

2. Li B., Xiong X., Zhou Y. et al. Prognostic value of lymphovascular invasion in Bismuth-Corlette type IV hilar cholangiocarcinoma // World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, № 36. P. 6685-6693.

3. Гранов Д. А., Таразов П. Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. СПб. : Фолиант, 2002. 287 с.

4. Hameed A., Pang T., Chiou J. et al. Percutaneous vs. endoscopic preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma - a systematic review and meta-analysis // HPB. 2016. Vol. 18, № 7. P. 400-410.

5. Кулезнева Ю. В., Израилов Р Е., Капустин В. И. Тактика антеградной билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза // Вестн. Нац. медико-хирург. Центра им. Н. И. Пирогова. 2010. Т 5, № 2. С. 23-28.

7. Cassani L. S., Chouhan J., Chan C. et al. Biliary decompression in perichilar cholangiocarcinoma improves survival : a single center retrospective analysis // Dig. Dis. Sci. 2019. Vol. 64, № 2. P. 561-569.

8. Moole H., Dharmapuri S., Duvvuri A. et al. Endoscopic versus Percutaneous Biliary Drainage in Palliation of Advanced Malignant Hilar Obstruction : A Meta-Analysis and Systematic Review // Canad. J. Gastroenterol. аnd Hepatol. 2016. № 8. P. 1-8.

9. Предоперационная эмболизация воротной вены и химиоэмболизация печеночной артерии в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями печени / Д. А. Гранов, А. А. Поликарпов, В. И. Сергеев, П. Г. Таразов // Анналы хирург, гепатологии 2016. Т 21, № 3. С. 20-24.

10. Загайнов Е. М., Серегин А. А., Зайцев А. И. и др. Современные методы стимуляции викарной гипертрофии фрагмента печени перед обширной резекцией: оценка эффективности и пути улучшения результатов // Анналы хирург, гепатологии. 2016. Т 21, № 3. С. 25-33.

11. Weber S. M., Jarnagin W. R., Klimstra D. et al. Intrahepatic Cholangio-carcinoma: Resectability, Recurrence Pattern, and Outcomes // J. Am. Coll. Surg. 2001. Vol. 193, № 4. P. 384-391.

12. Степанова А. С. Современные принципы лучевой диагностики опухоли Клатскина // Высокотехнол. медицина. 2017. № 1. C. 56-68.

13. Poruk K. E., Pawlik T. M., Weiss M. J. Perioperative Management of Hilar Cholangiocarcinoma // Gastrointest. Surg. 2015. Vol. 19, № 10. P. 1889-1899.

14. Каприн А. Д., Старинский С. С., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М. : МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ, 2018. С. 236.

15. Zhang X., Liu H. Klatskin Tumor : A Population-Based Study of Incidence and Survival // Med. Sci. Monit. 2019. Vol. 25, № 2. P. 4503-4512.

16. Moris D., Kostakis I. D., Machairas N. et al. Comparison Between Liver Transplantation and Resection for Hilar Cholangiocarcinoma : A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS. One. 2019. Vol. 14, № 7. P. e0220527.

17. Plentz R. R., Malek N. P. Clinical presentation, risk factors and staging systems of cholangiocarcinoma // Best Practice & Research Clinical Gastroenterol. 2015. Vol. 29. P. 245-252.

18. Баталова М. В., Долгушин Б. И., Котельников А. Г. и др. Рентгеновская компьютерная томография в оценке распространенности и резекта-бельности опухоли Клатскина // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 33-39.

19. Okumot T., Sato A., Yamada T. et al. Correct diagnosis of Vascular Encasement and Longitudinal Extension of Hilar Cholangiocarcinoma by Four-Channel Multidetector-Row Computed Tomography // Tohoku J. Exp. Med. 2009. Vol. 217, № 1. P. 1-8.

20. Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments / C. J. Zech, S. O. Schoenberg, М. Reiser, Т. Hel-mberger // Eur. Radiol. 2004. Vol. 14, № 7. P. 1174-1187.

21. Mansour J. C., Aloia T. A., Crane C. Н. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement // HPB. 2015. Vol. 17, № 8. P. 691-699.

23. Tang Z., Yang Y., Meng W. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor : а systematic review and meta-analysis // Medicine. 2017. Vol. 97. P. 1-9.

24. Комбинированное лечение нерезектабельной опухоли Клатскина с использованием внутрипротоковой фотодинамической терапии и регионарной химиотерапии / В. Н. Полысалов, А. Ч. Гапбаров, А. С. Полехин, Д. А. Гранов // Вопросы онкологии. 2018. Т. 64, № 4. С. 485-489.

26. Ortner M.-A. Photodynamic Therapy in Cholangiocarcinomas // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 18, № 1. P. 147-154.

29. Wang X., Hu J., Cao G. et al. Phase II Study of Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy With Oxaliplatin and 5-Fluorouracil for Advanced Perihilar Cholangiocarcinoma // Radiology. 2017. Vol. 283, № 2. P. 580-589.

30. Sohal D. P., Metz J. M., Sun W. et al. Toxicity Study of Gemcitabine, Oxaliplatin, and Bevacizumab, Followed by 5-fluorouracil, Oxaliplatin, Bevacizumab, and Radiotherapy, in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer // Cancer Chemother Pharmacol. 2013. Vol. 71, № 6. P. 1485-1491.

Рак желчных протоков

Рак желчных протоков (холангиокарцинома)– злокачественная опухоль, происходящая из эпителия желчных протоков. Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще рака внутрипеченочных желчных протоков.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Холангиокарцинома желчных протоков — это злокачественное новообразование, состоящее из патологически измененных клеток желчных протоков. В большинстве случаев рак желчных протоков развивается у мужчин среднего и пожилого возраста. Заболевание чаще встречается в странах, где распространены паразитарные патологии печени. Всего регистрируется 1-2 случая данного типа рака на сто тысяч населения.

Классификация холангиокарциномы

По локализации различают следующие формы патологии:

По типу роста выделяют следующие виды опухоли:

инфильтративная;
экзофитная;
полиповидная;
смешанная.

Причины рака желчных протоков и факторы риска

К сожалению, несмотря на многолетнее изучение, точные причины развития данного типа рака неизвестны. Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания. К ним относят:

склерозирующий первичный холангит — это хроническое заболевание неясной этиологии;
болезнь Кароли — врожденная патология, при которой происходит образование большого количества внутрипеченочных кист;
гепатоз печени;
аденомы;
сахарный диабет;
паразитарные болезни печени;
работа на вредном производстве;
ВИЧ-инфекция;
синдром Линча — это наследственная патология, которая повышает риск развития онкологических заболеваний органов пищеварения;
гепатит В, С;
болезнь Крона — тяжелое хроническое заболевание, при котором наблюдается воспаление слизистых оболочек пищеварительного тракта;
цирроз печени;
вредные привычки.

Симптомы рака желчных протоков

Одним из главных симптомов холангиокарциномы является механическая желтуха, которая сопровождается сильным кожным зудом. Кал у пациента обесцвеченный. Болей перед желтухой обычно нет, приступы колики случаются редко. При быстрой закупорке просвета протока опухолью перед желтухой могут возникать приступы боли.

К симптомам и признакам рака желчных протоков также относят диспепсический синдром, снижение аппетита, потерю веса. Температура тела у части пациентов остается в пределах нормы, у части повышается. В результате застоя желчи нарушается работа печени. Она при пальпации безболезненна, увеличена, имеет гладкий край.

Одним из методов дифференциальной диагностики желтух является пальпация желчного пузыря. При этом опухоль в большинстве случаев не пальпируется, так как расположена в глубине брюшной полости и имеет небольшие размеры. При сдавливании новообразованием воротной вены развивается водянка брюшной полости.

Стадии холангиокарциномы

Выделяют четыре стадии заболевания:

Первая стадия. Новообразование находится ниже слияния печеночных протоков, без вовлечения в патологический процесс места их соединения (конфлюенса).

Вторая стадия. Опухоль по-прежнему находится ниже слияния протоков, но распространяется на место их соединения.

Третья стадия. Новообразование продолжает разрастаться и постепенно поражает левый и правый печеночный проток.

Четвертая стадия. Поражаются сегментарные протоки.

Согласно классификации по TNM выделяют следующие типы и степени заболевания:

T0	Никаких видимых признаков наличия новообразования нет
Tis	Очаг поражения локализован в пределах желчных протоков
T1	Новообразование все еще находится в пределах пораженного органа, начинает прорастать в мышечную и фиброзную ткань
T2	Очаг поражения распространяется за пределы протоков, опухоль начинает прорастать в близлежащие ткани печени
T3	Новообразование распространяется на печеночные артерии
T4	Опухоль прорастает в протоки печени либо в патологический процесс вовлекаются близлежащие сосуды

Диагностика холангиокарциномы

Клинические признаки заболевания не являются специфическими, поэтому поставить диагноз рак желчных путей, основываясь только на данных анамнеза и клинического осмотра, не представляется возможным.

Пациенту дополнительно назначают следующие лабораторные и инструментальные диагностические исследования:

УЗИ желчного пузыря и печени. Назначают на начальных этапах диагностики. При помощи данного метода можно обнаружить патологическое расширение протоков в некоторых местах, а также выявить новообразование большого размера.
Допплерография сосудов печени. Выявляют нарушения кровотока в очаге поражения, но небольшие опухоли при помощи данной методики обнаружить не удается.
КТ желчевыводящих путей. Более информативный метод диагностики. При помощи КТ можно увидеть опухоли небольшого размера, диагностировать увеличение регионарных лимфоузлов.
МСКТ. Определяют степень закупорки желчевыводящих путей.
ПЭТ КТ. Усовершенствованная методика. С ее помощью можно увидеть новообразования узлового типа размером менее одного сантиметра. Но инфильтрационные формы заболевания при помощи данной методики выявить сложно.
Эндоскопическая ретроградная холецистография. Используется для уточнения диагноза. С ее помощью можно точно определить места закупорки желчных протоков и взять образец тканей для проведения гистологического исследования. . На сегодняшний день является наиболее информативным методом диагностики онкологических патологий желчных протоков и печени. При проведении данного исследования не используются контрастные вещества, метод неинвазивный, поэтому безопасный для здоровья пациента. На МРТ можно увидеть сосуды и желчные протоки в трехмерном изображении, правильно оценить стадию болезни, выявить новообразования небольших размеров, определить тактику дальнейшего лечения и дать прогноз.

Методы лечения холангиокарциномы

Выбор тактики терапии при раке протока желчного пузыря зависит от степени запущенности заболевания, локализации новообразования, возраста пациента, его общего самочувствия, наличия сопутствующих заболеваний.

Оперативное вмешательство при холангиокарциноме печени — это единственный вариант добиться полного выздоровления пациента. Но проведение радикальной операции возможно лишь в том случае, когда патология была выявлена на ранней стадии, опухоль имеет небольшие размеры и не вышла за пределы протоков. К сожалению, на этой стадии болезнь диагностируют крайне редко и обычно случайно, при проведении обследования по поводу другой патологии.

Вид оперативного вмешательства зависит от локализации очага поражения. При раке внутрипеченочных желчных протоков проводится частичная резекция печени. Оставшаяся часть органа пи этом продолжает функционировать.

При раке внепеченочных желчных протоков показано удаление очагов поражения, лимфоузлов, а также желчного пузыря, части печени, 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы. Это сложная операция, которая может привести к развитию тяжелых осложнений. Поэтому выполнять ее должен хирург с большим практическим опытом проведения подобных хирургических вмешательств. Если диагностирован один узел небольшого размера, но при этом сильно нарушена работа печени (например, из-за цирроза), то проводится трансплантация.

Проводятся, если радикальное вмешательство невозможно. Это может быть установка в желчные протоки стентов, наружно-внутренне и наружное дренирование. Специалисты нашей клиники имеют большой практический опыт проведения подобных операций.

Лучевая терапия

Может быть назначена до или после операции с целью уменьшения размеров рака желчных протоков печени и профилактики рецидивов заболевания. При запущенной онкологии радиотерапия может использоваться в качестве самостоятельного метода при проведении паллиативного лечения, направленного на облегчение самочувствия больного и повышение качества его жизни. Чаще всего используют внешние источники облучения. В ряде случаев применяют внутрибилиарную брахитерапию (пациенту в желчные пути на короткое время вводят специальный зонд, который является источником излучения).

Также может быть назначена до или после операции либо самостоятельно, на последних стадиях холангиоцеллюлярного рака для облегчения страданий пациента. Химиотерапия может быть системной или внутриартериальной, когда растворы препаратов вводятся непосредственно в печеночную артерию. В результате в кровь попадает небольшое количество препарата, благодаря чему дозировку можно увеличить без риска развития побочных эффектов.

Химиолучевая терапия

Сочетание двух вышеперечисленных методик. Это позволяет более эффективно уничтожать клетки опухоли. Но при таком лечении велик риск развития серьезных побочных эффектов.

Прогноз при холангиокарциноме печени

Средняя продолжительность жизни при раке желчных протоков составляет два года. Пятилетняя выживаемость для дистальной формы патологии составляет 20-30%, для портальной и внутрипеченочной холангиокарциномы — 10%.

После радикального хирургического вмешательства и при отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость при воротной холангиокарциноме составляет 30-65%, дистальной — 40-60%, внутрипеченочной — 36-43%.

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития онкологического поражения желчных протоков можно, выполняя следующие рекомендации:

правильное питание;
контроль веса;
соблюдение режима труда и отдыха;
избегание стрессовых ситуаций;
отказ от малоподвижного образа жизни, регулярные прогулки на свежем воздухе;
отказ от вредных привычек;
соблюдение техники безопасности при работе на вредном производстве;
вакцинация от вирусного гепатита;
регулярное, не реже раза в год, прохождение профилактических осмотров, это поможет выявить возможные патологические изменения в желчных протоках на ранней стадии, что существенно облегчит лечение и улучшит прогноз.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Лечение описторхоза

Описторхоз – паразитарное заболевание, в основе которого - поражение организма человека гельминтами - описторхами.

В России более двух миллионов человек, у которых диагностировано заболевание - описторхоз. Наибольшее распространение данное заболевание получило в Западной Сибири и в Приднепровье. Новосибирская область входит в тройку лидеров по данной патологии.

Преимущества

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), описторхоз – одна из причин возникновения злокачественных новообразований печени

Паразиты могут достигать в длине до 10 мм. Основное место их обитания - желчные протоки внутри печени, реже - протоки поджелудочной железы как людей, так и животных: белок, кошек, лис и др. Промежуточными «хозяевами» описторхов являются моллюски и рыбы семейства карповых: сазан, лещ, вобла, язь, чебак…

Заражение происходит при употреблении недостаточно термически обработанной рыбы (сырой, копченой, сушёной, мороженой, жареной…), с мясом которой личинки гельминтов попадают в кишечник человека, затем проникают в желчевыводящие протоки печени, где и дозревают. Спустя около 40 дней, достигнув половой зрелости, они начинают яйцевыделение. Описторхи, вопреки распространенному мнению, не размножаются. Новые паразиты могут появиться в организме человека только с повторными порциями рыбы.

Описторхоз оказывает выраженное негативное воздействие на организм заболевшего непосредственно повреждаются желчные протоки и протоки поджелудочной железы, что вызывает нарушение тока желчи и сока поджелудочной железы, появляются кисты и новообразования в ткани этих органов. Часто повышается уровень аллергизации организма в целом, снижаются общий тонус организма и работоспособность.

Симптомы

Заболевание имеет разнообразные варианты проявления, за что его называют «хамелеоном» медицины.

Клиническая картина болезни от момента попадания паразита в организм человека развивается в течение нескольких недель.

При остром течении болезни отмечаются повышенная температура, боли как в мышцах, так и в суставах, расстройство стула, рвота, боли в области печени и ее увеличение, необоснованные аллергические высыпания на коже. С развитием болезни все симптомы могут значительно усилиться. Также при описторхозе могут беспокоить бессонница и раздражительность. Возможно и легкое, почти бессимптомное, течение описторхоза.

При длительном хроническом течении возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием холецистита, холангита, панкреатита.

Наличие описторхоза в организме человека ухудшает течение всех уже имеющихся у него заболеваний.

Диагностика

Наиболее достоверной диагностикой описторхоза считается нахождение яиц описторхов при микроскопии кала. Вероятность их выявления повышается при исследовании кала методом обогащения различными способами и микроскопии желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Для качественной диагностики крайне важна высокая квалификация врача-лаборанта, проводящего исследование.

Способы лечения

Для лечения описторхоза проводится комплексная терапия, которая включает в себя противогельминтные средства, а также препараты, направленные на нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, детоксикацию (очищение от токсических, ядовитых веществ), десенсибилизацию (уменьшение повышенной чувствительности организма к аллергену).

Предварительно врач-гастроэнтеролог назначает обследование, по результатам которого корректирует диету больного и назначает подготовительную терапию, которая включает в себя целый комплекс медикаментов, фитопрепаратов и физиопроцедуры. Данный период длится не менее 2 недель. В последующем, при отсутствии отклонений в результатах обследований и эффективности подготовительной терапии, врач назначает антигельминтный препарат.

На данный момент единственным препаратом с доказанным противоописторхозным эффектом является Бильтрицид (Празиквантел). Применение этого лекарства должно производиться под обязательным контролем врача, суточная доза для каждого пациента рассчитывается индивидуально, поскольку гибель паразитов может вызвать непредвиденную реакцию организма (аллергическую, токсическую).

После приема данного препарата проводится восстановительный курс лечения, который также планируется в индивидуальном порядке. Через 3 и 6 месяцев после начала лечения контролируется его эффективность – проводится дуоденальное зондирование и/или исследование кал.

В клинике “Евромед” подготовительный и восстановительный этапы терапии описторхоза, проводятся амбулаторно, а прием препарата Бильтрицид (Празиквантел) - в комфортных условиях стационара, под круглосуточным врачебным контролем, в течение одной ночи.

Эффективность правильно проводимой антипаразитарной терапии составляет около 95-97%.

Опухоль Клацкина (Клатскина) или воротная хоалнгиокарцинома

Опухоль Клацкина – самая частая злокачественная опухоль, развивающаяся из желчных протоков. Другие названия опухоли Клацкина: воротная или гилюсная холангиокарцинома. Опухоль поражает желчные протоки в воротах печени, т.е. в месте их выхода их печени и слияния в общий печеночный проток. Именно эта локализация определяет техническую сложность хирургического лечения опухоли Клацкина, поскольку в воротах печени в непосредственной близости от желчных протоков проходят крупные сосуды, приносящий кровь в печень.
Опухоль получила название в честь американского патолога Джеральда Клацкина, впервые давшего наиболее полное клиническое описание заболевания в 1965 г.
Основное отличие этой опухоли от других холангиогенных (развивающихся из желчных протоков) раков заключается в ее более медленном росте и редком отдаленном метастазировании. Т.е., опухоль Клацкина отличается меньшей злокачественностью или, другими словами, протекает менее агрессивно.
Другое важное отличие этой опухоли заключается в ее топографии. Опухолью Клацкина называют рак, развивающийся из желчных протоков определенной локализации, а именно протоков в области ворот печени (воротная холангиокарцинома). Воротами печени называют место вхождения или выхода из печени не только крупных желчных протоков, но и крупных сосудов, кровоснабжающих печень (рис. 1).
Поэтому второй важной особенностью опухоли Клацкина является сложность ее хирургического лечения, поскольку при удалении опухоли необходимо сохранить крупные сосуды, а при их поражении опухолью – выполнить вмешательство на сосудах.
Эти два отличия вместе создают уникальную ситуацию, позволяющую существенно повысить шансы пациента на длительную продолжительность жизни и выздоровление после операции, если пациент попадает в специализированное отделение, где регулярно выполняются операции при этом заболевании.

Лечение опухоли Клацкина.

Лечение пациента с опухолью Клацкина складывается из трех или четырех основных этапов, каждый из которых в равной степени определяет успех конечного результата:
1) Своевременная диагностика заболевания и дренирование желчных протоков.
2) Подготовка печени к резекции
3) Резекция печени и желчных протоков
4) Химиотерапия.
Подавляющее большинство пациентов с опухолью Клацкина сталкиваются с этим диагнозом после более или менее длительного обследования по поводу желтухи, которая чаще всего становится первым проявлением болезни. Поэтому, чем быстрее будет установлен правильный диагноз, тем раньше возможно принять меры к разрешению желтухи и тем меньше вреда нанесет желтуха организму, что особенно важно перед сложным хирургическим лечением.
Поскольку желтуха при опухоли Клацкина имеет, так называемый, механический характер, т.е. обусловлена нарушением оттока желчи из желчных протоков (наличием механического препятствия в виде опухоли), то для разрешения желтухи необходимо быстро и качественно восстановить отток желчи либо в двенадцатиперстную кишку (внутреннее дренирование), либо наружу (наружное дренирование). Дренажи, устанавливаемые пункционно через кожу, могут проводиться ниже опухоли, что позволяет пациенту избежать больших потерь желчи, поскольку в такой ситуации желчь попадает в кишечник. (наружно-внутреннее дренирование).
Квалифицированно оценить возможность выполнения радикальной операции может только хирург-гепатолог. Поэтому установка металлических стентов без консультации хирурга-гепатолога является грубой ошибкой, поскольку после стентирования крайне сложно корректно оценить ситуацию и принять правильное решение о возможности выполнения радикальной операции. Кроме того, выполнение операции при наличии нитиноловых стентов существенно повышает риск развития послеоперационных осложнений.

Этапы лечения больных опухолью Клацкина.

Основной этап лечения больных опухолью Клацкина – удаление пораженной доли вместе с дренирующим ее желчным протоком и так называемыми внепеченочными желчными протоками. Если удаляется меньшая по размеру левая доля печени, ей не предшествует портоэмболизация и хирургическое лечение выполняется вторым этапом после разрешения механической желтухи. С целью повышения радикальности операции необходимо также удалить 1-й сегмент печени. Перечисленный перечень составляющих операции позволяет отнести хирургическое лечение опухоли Клацкина к разряду наиболее сложных операций на органах брюшной полости. Общим принципом современной хирургии опухоли Клацкина остается сочетание резекции желчных протоков с обширной резекцией печени:
При вовлечении в опухоль магистральных сосудов печени объем операции может быть увеличен за счет резекции сосудов с восстановлением их целостности (формирование сосудистых анастомозов). Операция завершается реконструкцией желчеотттока (формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки). Иногда соустья тощей кишки с желчными протоками формируется на транспеченочных дренажах, которые в последующем удаляются.
Принимая во внимание исходно тяжелое состояние больных, как правило, страдающих механической желтухой, нередко перенесших холангит (воспаление желчных протоков) и тяжелые осложнения холангита (холангиогенное абсцедирование), риск операции повышается. В связи с этим к техническому исполнению операции предъявляются высокие требования, поскольку послеоперационные осложнения у исходно ослабленного больного могут представлять серьезную угрозу ввиду снижения компенсаторных возможностей пациента. Техническая сложность операции заключается в том, что хирургу необходимо манипулировать в условиях ограниченного пространства ворот печени, где удалению опухоли препятствует интимная близость крупных сосудов, которые должны быть сохранены и избавлены от опухолевой ткани, нередко вплотную к ним прилежащей. Врастание опухоли в сосуд требует его резекции.
Поэтому все ключевые моменты операции, определяющие ее риск и радикальность, должны быть проанализированы и спланированы перед операцией. Для этого команда лучевых диагностов, хирургов и онкологов должна располагать соответствующим опытом, позволяющим тщательно взвесить особенности течения заболевания у каждого конкретного пациента и выстроить наиболее вероятный прогноз различных вариантов лечения. Разумное сочетание эффективности и безопасности является основным принципом выбора схемы лечения у каждого пациента.
Длительное время считалось, что химиотерапия при холангиоцеллюлярном раке любой локализации не имеет серьезного влияния на выживаемость пациентов. Тем не менее, в последние годы появляется все больше публикаций, указывающих на хорошие результаты применения системной химиотерапии при опухоли Клацкина.
Ключевым препаратом остается гемцитабин, но обсуждаются различные комбинации этого цитостатика с другими препаратами. Поэтому в настоящее время считается оптимальным проведение адъювантной (послеоперационной) системной химиотерапии у пациентов с опухолью Клацкина независимо от радикальности выполненной операции, что позволяет рассчитывать на длительный срок жизни у большинства пациентов.

Читайте также: