Лучевая диагностика контраст-индуцированной нефропатии

Обновлено: 17.05.2024

Компьютерная томография (КТ) является основным инструментом в лучевой диагностике органов, систем и их заболеваний, позволяющий получить наиболее точное представление об анатомическом и функциональном состоянии почки. Также компьютерная томография нашла применение в диагностике трансплантированных почек, особенно в случаях, когда необходимо иметь точную информацию о жизнеспособности пересаженного органа. В статье представлены визуализирующие способности компьютерной томографии, собственный опыт её применения у пациентов после трансплантации почки, в том числе у пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Исследования проводились с учетом «Клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии» Научного общества нефрологов России и Ассоциации нефрологов России и рекомендаций KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes – инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек). Данная статься рассматривает актуальность применения компьютерной томографии в клинической практике обследования пациентов после трансплантации почки.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Гимазиев Динар Русланович – заочный аспирант кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
Байков Денис Энверович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевой диагностики Клиники БГМУ

Список литературы

2. Волгина ГВ, Козловская НЛ, Щекочихин ДЮ, (ред.). Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. М.:2013;18.

3. Данович ГМ. Трансплантация почки / Пер. с англ. под ред. Я. Г. Мойсюка. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2013.–848 с.

5. Cinar C, Turkvatan A. Prevalence of renal vascular variations: Evaluation with MDCT angiography. Diagn Interv Imaging. 2016;97(9):891-97. DOI: 10.1016/j.diii.2016.04.001.

6. Stuart S, Stott D, Goode A, Cash CJ, Davenport A. Can radiological assessment of abdominal computerized scans diagnose encapsulating peritoneal sclerosis in long-term peritoneal dialysis patients? Nephrology. 2017;22(1):19-24. DOI: 10.1111/nep.12718.

10. Павлов ВН, Курбангулов ИР, Загитов АР, Смаков ШС, Кондратенко ЯВ, Галимзянов ВЗ. Результаты хирургического лечения и реабилитации больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Креативная хирургия и онкология. 2011;(3):64-67. [Pavlov VN, Kurbangulov IR, Zagitov AR, Smakov ShS, Kondratenko YaV, Galimzyanov VZ. Results of surgical treatment and rehabilitation of patients with terminal stage of chronic renal failure. Creat Surg Oncol. 2011;(3):64-67 (in Russ.)].

Руководство по использованию внутривенного контраста при проведении компьютерной томографии в амбулаторных условиях

Текст на сайте отделения лучевой диагностики Калифорнийского университета в Сан-Франциско (в редакции от 14 марта 2016 года)
Перевод редактора сайта.

также доступно по ссылке: bit.ly/ct-contrast

A. Введение

Решение об использовании контрастных препаратов при проведении КТ должно приниматься с учётом клинических данных, на основании индивидуальных характеристик пациента в ходе обсуждения вопроса рентгенологом и лечащим врачом, направившим пациента. Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (ХБП), подвергаются повышенному риску развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН), нечастой, но потенциально опасной форме острого повреждения почек, которая характеризуется повышением уровня сывороточного креатинина на более чем 25% в течение 3 дней после внутрисосудистого введения контрастного вещества, при отсутствии других причин. Самый важный фактор риска КИН - почечная недостаточность. Также имеет значение техника введения контраста; частота развития КИН выше после внутриартериального и внутривенного назначения контрастного вещества. Другими медицинскими факторами риска асимптомной почечной недостаточности по литературным данным и мнению экспертов были возраст > 60 лет, сахарный диабет, перенесённые ранее операции на почках, другие заболевания почек и артериальная гипертензия, требующая лечения.

Существует несколько способов уменьшить частоту КИН у пациентов с ХБП, которым требуется проведение КТ с контрастным усилением, наряду с отказом от контрастных исследований, когда они не являются необходимыми для установления диагноза или когда клинический вопрос может быть решён при помощи другого метода визуализации, увеличением времени между контрастными исследованиями и уменьшением общего количества использованного контрастного вещества. У пациентов с ХБП хорошо изученным методом снижения риска КИН является увеличение объёма вводимой жидкости, как внутрь, так и внутривенно во до и после проведения процедуры. Идеальная скорость введения не установлена, предпочтение отдаётся изотоническим растворам (лактатный раствор Рингера или 0.9% раствор хлорида натрия - физиологический раствор). Одной из возможных схем, является введение 0.9% раствора хлорида натрия со скоростью 100 мл/ч, начиная за 6 - 12 часов до и продолжая в течение 4 - 12 часов после, однако, это возможно только в условиях стационара. Есть опыт назначения приёма жидкости внутрь, однако, эффективность метода меньше. Поэтому, отделение лучевой диагностики UCSF (Калифорнийский университет в Сан-Франциско) использует практичный консервативный подход для скрининга и определения объёма водной нагрузки на основании литературных данных о частоте КИН, приведённых ниже.

B. Скрининг хронической почечной недостаточности у пациентов

Отделение лучевой диагностики UCSF проводит регулярное обследование амбулаторных пациентов, которым проводится КТ, для выявления лиц с ХБП, у которых повышен риск КИН и использует нагрузку жидкостью (гидратацию внутрь или внутривенно) для уменьшения риска в этой подгруппе пациентов. Пациентам с установленной или предполагаемой ХБП, которым показано исследование с внутривенным введением контраста, задаются четыре вопроса:

Сколько Вам лет?
Страдаете ли Вы сахарным диабетом?
Принимаете ли Вы лекарства для снижения повышенного артериального давления?
Были ли у Вас какие либо проблемы с почками (пересадка почки, единственная почка, рак почки, операции на почках, диализ)?

Проведение исследования с внутривенным контрастированием возможно, если пациенту менее 60 лет, а на вопросы 2-4 были получены ответы "НЕТ".

Если пациент старше 60 лет и/или на один из вопросов был получен ответ "ДА", до проведения исследования с контрастным усилением, необходимо выполнить оценку функции почек.

C. Оценка функции почек у пациентов с ХБП и/или факторами риска КИН

Расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) оценивается на основании уровня сывороточного креатинина по данным последнего анализа, выполненного не более чем за 6 недель назад. Пациентам с установленной ХБП или другими факторами риска КИН, как было указано выше, если самый последний анализ на креатинин давностью 6 недель и более, показано повторное проведение анализа. В других случаях, показано проведение анализа в ускоренном порядке.

Онлайн-версия калькулятора рСКФ, в котором использована эта формула, может быть доступна по ссылке на сайте National Kidney Foundation.

Контраст-индуцированная нефропатия в интервенционной кардиологии и ангиологии Дундуа, Давид Петрович

Дундуа, Давид Петрович. Контраст-индуцированная нефропатия в интервенционной кардиологии и ангиологии : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.05 / Дундуа Давид Петрович; [Место защиты: Государственное учреждение здрвоохранения "Научно-практический центр интервенционной кардиологии"].- Москва, 2010.- 126 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Заболевания сердца и сосудов - основная причина смертности в индустриально развитых странах. Для адекватной оценки, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний огромное значение приобретает качественная и точная диагностика, в том числе визуализация сердца и сосудов. Внутривенное или внутриартериальное введение рентгеноконтрастных веществ (или просто контрастных веществ) позволяет точно определить анатомию сосудов, характер и локализацию поражений в них, оценить особенности кровоснабжения различных органов и тканей. Без такой информации современное лечение было бы просто невозможным. Селективная ангиография и рентгеноконтрастная компьютерная ангиография с введением контрастных веществ (КВ) применяется в практической медицине повсеместно. Поэтому вопросы безопасности рентгеноконтрастного исследования или вмешательства с использованием контрастных веществ приобретают важное значение.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в разработке КВ, они обладают рядом неблагоприятных эффектов, в т.ч. нефротоксичностью. Предотвращение нефротоксического действия КВ, т. н. контраст-индуцированной нефропатии (КИН), остается актуальной проблемой, т.к. известно, что нередко КИН является предвестником хронической почечной недостаточности, которая ухудшает прогноз (McCullough, P.A. et al. 1997, Rihal, C.S. et al. 2002). Эндоваскулярные вмешательства все чаще проводят у тяжелых больных старшей возрастной группы с мультифокальным атеросклерозом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, хроническими заболеваниями почек и др. Сами вмешательства становятся более сложными, нередко многоэтапными, с применением большого объема КВ. Активное применение рентгеновской компьютерной томографии на диагностическом этапе с внутривенным введение КВ, увеличивает не только суммарную лучевую нагрузку, но и нефротоксичность.

Диссертационная работа посвящена актуальной теме – предотвращению КИН у больных, которым проводят эндоваскулярные вмешательства на сердце и периферических артериях, т.к. именно при эндоваскулярных вмешательствах, в отличие от диагностических процедур, риск развития КИН наибольший.

Рентгеноконтрастные вещества и контраст-

индуцированная нефропатия.

Осмолярность и вязкость КВ. КВ различаются не только по химической структуре и молекулярной массе, но и по своим физико-химическим свойствам. КВ представляют собой органические соединения, содержащие бензольное кольцо и атомы йода, и различаются между собой по химическому строению, по количеству ионизированных или неионизированных атомов йода. Различия в химической структуре определяют хемотаксичность при взаимодействии КВ с органами и тканями. Они же определяют и физико-химические различия КВ, такие как осмолярность и вязкость. Осмолярность раствора определяется количеством растворимых в ней частиц - электролитов, соответственно, осмолярность КВ будет определяться количеством атомов йода и осмолярно активных ионов. КВ содержащие ионизированный йод обладают значительно большей осмолярностью, чем неионные КВ. Вязкость раствора обусловлена свойством текучих тел оказывать сопротивление перемещению одной их части относительно другой. Крупномолекулярные соединения обладают большей вязкостью, чем низкомолекулярные. Соответственно, КВ, молекула которых содержит два бензольных кольца - димеры, обладают большей вязкостью, чем мономерные КВ, в состав которых входит одно бензольное кольцо.

Ионные КВ первого поколения, например меглумина диатризоат (Урографин, Шеринг, Германия), содержали бензольное кольцо с тремя

атомами йода и отличались в 5-6 раз более высокой осмолярностью, чем плазма. (Parfrey P.S. et al. 1989, Davidson S.J. et al. 1989, Rudnik M.R. et al. 1995). Осмолярность плазмы, которая в обычных условиях является величиной довольно постоянной, при введении КВ в больших объемах быстро возрастает. Гиперосмолярная плазма влияет на функцию почек и после введения КВ нередко возникает преходящая, острая почечная дисфункция - КИН (Schwab S.J., et al. 1989, Cigarroa R.G. et al. 1989, Lautin E.M. et al. 1991).

В отличие от высокоосмолярных КВ первого поколения осмолярность современных неионных КВ, таких как Йогексол (Омнипак, Джи И Хелскеа, США), Йопромид (Ультравист, Шеринг, Германия), Йоверсол (Тайко Хелскеа Груп АГ, Швейцария) значительно ниже (500 – 850 мкосмол/кг). Низкосмолярные КВ менее токсичны для почек и значительно реже вызывают КИН по сравнению с высокоосмолярными КВ (Lautin E.M. et al. 1991. Rudnick M.R. et al. 1994, Barret B.J. ey al. 1994, Solomon et al. 1998). Ожидалось, что КВ с меньшей осмолярностью (сравнимой с осмолярностью плазмы) могли бы быть еще менее токсичными для почек. Таковы были предпосылки для создания изоосмолярных КВ с осмолярностью, равной осмолярности плазмы (Aspelin P. et al. 2003). Cегодня единственное изоосмолярное КВ применяемое в практической медицине, это Йодиксанол (Визипак, Джи И Хелскеа, США). Осмолярность Йодиксанола 290 мкосмоль/кг. Однако, из-за димерного строения молекулы Иодиксанола (два бензольных кольца) вязкость его выше, чем у других КВ. А вязкость, по некоторым данным, отрицательно влияет на функцию почек и токсическое действие на почки выше у более вязких КВ (Schwab S.J., et al. 1989, Cigarroa R.G. et al. 1989, Lautin E.M. et al. 1991). Идеальное КВ, сочетающее изоосмолярность с низкой вязкостью, с небольшим содержанием неионизированного йода и обеспечивающее качественную визуализацию, еще не синтезировано.

В связи с широким распространением рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения, применением их в амбулаторной практике и экстренной помощи, с неизбежным старением населения и утяжелением контингента больных, возрастает и риск развития КИН. Проблема становится междисциплинарной. Неудивительно, что вопросам КИН в последние годы посвящено большое количество исследований (Mehran R. Et al. 2004, Nikolsky E. et al. 2005, Liss P. et al. 2006, Кармазановский Г.Г. с соавт., 2007, Solomon R, 2009) . Хотя клинические последствия КИН хорошо известны, многое в ее патогенезе остается неясным. Недостаточно изучена эффективность различных методов профилактики КИН. Какой из современных КВ наиболее безопасно, окончательно не установлено.

Цели и задачи диссертации.

Цель исследования – изучить сравнительную нефротоксичность различных изоосмолярных и низкоосмолярных рентгеноконтрастных веществ, применяемых в интервенционной кардиологии и ангиологии и разработать систему мер профилактики и лечения контраст-индуцированной нефропатии.

Задачи исследования:

Сравнить нефротоксичность изоосмолярных и низкоосмолярных неионных рентгеноконтрастных веществ: Йодиксанола, Йогексола, Йоверсола и Йопромида с целью определения наиболее безопасного контрастного вещества для применения в интервенционной кардиологии и ангиологии.

Изучить прогноз в ближайшем и отдаленном периодах у больных с контраст-индуцированной нефропатей после эндоваскулярных вмешательств.

Оценить влияние факторов риска на частоту развития контраст-индуцированной нефропатии.

Оценить эффективность методов профилактики контраст-индуцированной нефропатии.

На основании полученных результатов выработать практические рекомендации по снижению риска развития контраст-индуцированной нефропатии и лечения ее последствий.

Научная новизна.

В работе впервые оценивается риск, связанный с применением четырех современных изоосмолярных и низкоосмолярных веществ, применяемых в интервенционной кардиологии и ангиологии. В работах, посвященных данной теме, в основном оценивали риск развития КИН при проведении диагностических процедур, при которых вводится относительно небольшой объем КВ, сравнивая два вида КВ. Показано, что при эндоваскулярных вмешательствах нет принципиальных преимуществ изоосмолярного контрастного вещества над низкоосмолярными. Впервые раздельно изучена динамика функционального состояния почек у больных с исходно нормальной и сниженной почечной функцией, проведен сравнительный анализ различных КВ. Впервые установлено, что КИН не является неизбежной после введения КВ даже у больных с умеренной почечной дисфункцией. Убедительно доказано, что выполнение простых, общедоступных средств по профилактике КИН позволяет значительно снизить вероятность почечной дисфункции. Выделены факторы риска развития КИН.

Впервые показано, что доступ в эндоваскулярной хирургии не влияет на частоту КИН.

Практическая значимость.

Вопросы безопасности КВ и их нефротоксичности при проведении эндоваскулярных вмешательств столь подробно изучаются впервые. Исследование одноцентровое, рандомизированное. Статистическая обработка данных проведена с применением методов вариационной статистики, что позволяет доверять полученным результатам.

На основе полученных данных впервые сформулировано понятие о группе невысокого риска развития КИН. С другой стороны, впервые показано, что при соблюдении мер по профилактике КИН даже у больных с повышенным риском можно избежать развития КИН, и более того, добиваться улучшения почечной функции.

Положения, выносимые на защиту. С целью уменьшения риска развития почечной дисфункции после введения КВ изучались различные вопросы. Во-первых, сравнивали группы, в которых применяли изоосмолярное КВ Йодиканол и низкоосмолярные КВ Йогексол, Йоверсол и Йопромид. Проведена сравнительная оценка влияния этих КВ на почечную функцию. Во-вторых, оценивали методику профилактики КИН путем длительной гидратации и применения антиокисдантов. В-третьих, сравнивали группы больных, у которых проводились эндоваскулярные вмешательства одноэтапно и двухэтапно (в течение 2 дней). В-четвертых, предпринята попытка оценить влияние типа эндоваскулярного доступа (транфеморального или трансрадиального) на риск развития КИН. В-пятых, выявлена прогностическая значимость КИН, в течение первого года после вмешательства.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделений сердечно-сосудистой и лучевой диагностики Центра Эндохирургии и Литотрипсии.

Апробация диссертации состоялась 11 февраля 2009 г. на очередном заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии департамента здравоохранения г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения работы были представлены на международной научной конференции «Интервенционная кардиоангиология – где мы находимся» (Анталия, апрель 2007 г.), III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, март 2008 г.), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, октябрь 2009 г.), ежегодной научно-практической конференции «Теория и практика современной кардиоангиологии» (Москва, ноябрь 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, среди которых 6 статей, 2 главы в монографиях.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 123 работы, из них 8 работ отечественных авторов. Работа выполнена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 20 рисунками и 3-мя клиническими примерами.

Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия – это ухудшение функции почек после внутривенного введения рентген-контрастного вещества, как правило, временное. Диагноз устанавливается на основании прогрессирующего повышения уровня сывороточного креатинина в течение 24–48 часов после введения контраста. Лечение носит поддерживающий характер. Для профилактики может помочь введение физиологического раствора до и после введения контраста.

Контраст-индуцированная нефропатия представляет собой острый тубулярный некроз Острый канальцевый некроз (ОКН) Острый тубулярный некроз (ОТН) – это заболевание почек, характеризующееся острым поражением и дисфункцией канальциевых клеток. Распространенными причинами являются гипотония или сепсис, вызывающий. Прочитайте дополнительные сведения , вызванный одним из йодированных рентгенконтрастных агентов, поскольку они все являются нефротоксичными. Однако при использовании более новых контрастных веществ риск меньше, поскольку они являются неионными и имеют осмоляльность ниже, чем у предыдущих агентов, осмоляльность которых составляет около 1400–1800 мосмоль/кг (или ммоль/кг). Например, осмоляльность низко-осмоляльных веществ 2-го поколения (например, йогексол, йопамидол, йоксаглат) около 500–850 мосмоль/кг (или ммоль/кг), что все еще выше, чем осмоляльность крови. Йодиксанол – первый из новейших изоосмоляльных контрастных веществ, имеющий осмоляльность 290 мосмоль/кг (или ммоль/кг), практически равную осмоляльности крови.

Точный механизм токсического действия рентгенконтрастных средств неизвестен, но предполагается, что он обусловлен комбинацией почечной вазоконстрикции и непосредственными цитотоксическими эффектами, возможно в связи с образованием активных форм кислорода (O2), вызывающих острый тубулярный некроз.

У большинства пациентов бессимптомное течение. Обычно почечная функция в последующем самостоятельно нормализуется.

Факторы риска при контрастной нефропатии

Существуют следующие факторы риска нефротоксичности:

Высокие дозы (например, > 100 мл) гиперосмолярного контрастного вещества (например, во время чрескожной манипуляции на коронарных артериях)

Факторы, снижающие почечную перфузию, такие как снижение ОЦК или одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), диуретиков или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Одновременное использование нефротоксических препаратов (например, аминогликозидов)

Диагностика контрастной нефропатии

Измерение уровней сывороточного креатинина

Диагноз устанавливается на основании прогрессирующего повышения уровня сывороточного креатинина в течение 24–48 часов после контрастирования.

После катетеризации бедренной артерии, контраст-индуцированную нефропатию трудно отличить от почечной атероэмболии Атероэмболия почечных сосудов Атероэмболия почечных артерий – окклюзия почечных артериол атеросклеротическим эмболом, приводящая к прогрессирующей хронической болезни почек. Она возникает вследствие разрыва атероматозных. Прочитайте дополнительные сведения

Отсроченное повышение креатинина, позже чем через 48 часов после процедуры

Наличие других атероэмболических признаков (например, сетчатое ливедо нижних конечностей или синюшность пальцев ног)

Устойчиво слабая функция почек, которая может постепенно ухудшаться

Транзиторная эозинофилия или эозинофилурия и низкие уровни С3 комплемента (определение проводится при подозрении на атероэмболию)

Лечение контрастной нефропатии

Лечение носит поддерживающий характер.

Профилактика контрастной нефропатии

Профилактика контрастной нефропатии предполагает исключение применения контрастирования, когда это возможно (например, не делать КТ для диагностики аппендицита), а в случае необходимости проведения контрастирования пациентам с факторами риска – использование неионного вещества с наименьшей осмоляльностью и в малых дозах.

После введения контраста идеальным вариантом будет небольшое увеличение объема крови изотоническим раствором (154 мЭкв/л или ммоль/л); введение 1 мл/кг/час начинается за 6–12 часов до применения контраста и продолжается в течение 6–12 часов после процедуры. При амбулаторном проведении процедуры можно ввести 3 мл/кг изотонического раствора за час до процедуры и 1 мл/кг изотонического раствора через 4–6 часов после процедуры. Также можно вводить раствор гидрокарбоната натрия (NaHCO3), но его преимущество перед изотоническим физиологическим раствором не доказано. Увеличение объема крови может быть особенно полезно для пациентов с легкой формой имеющейся почечной патологии и при использовании низких доз контрастного вещества. Следует избегать увеличения объема крови при сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Ацетилцистеин, антиоксидант, иногда применяется у пациентов с высоким риском, но его еффективность не доказана.

Продолжительная веновенозная гемофильтрация до и после процедуры сложна и не имеет доказанных преимуществ по сравнению с другими менее инвазивными методами в профилактике острого поражения почек у пациентов с хронической болезнью почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения

Ключевые моменты

Хотя большинство пациентов проходит процедуру с использованием йодированного рентгеноконтраста без клинических последствий, все рентгеноконтрастные вещества являются нефротоксичными.

Следует заподозрить контраст-индуцированную нефропатию, если креатинин сыворотки крови возрастает в течение 24-48 часов после контрастного исследования.

Уменьшить риск контраст-индуцированной нефропатии, особенно у пациентов в группе риска, можно путем минимального использования контраста, минимизации его объема и увеличения объема крови, когда это возможно.

Постконтрастное острое повреждение почек. Обновленные рекомендации комитета по безопасности контрастных средств европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) 2018. Часть 1

Комитет по безопасности контрастных материалов (Contrast Media Safety Committee (CMSC) Европейского общества урогенитальной радиологии (European Society of Urogenital Radiology (ESUR) обновил свои руководящие принципы 2011 года по профилактике постконтрастного острого повреждения почек (ПК-ОПП). Рекомендации основаны на данных обзора литературы. Обновленные руководящие принципы будут представлены в двух частях. В части 1 обсуждаются уточнения терминологии (в частности, отличия ПК-ОПП и контраст индуцированной нефропатии), лучшие способы определения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Уточнены факторы риска ПК-ОПП, в том числе при внутривенном и внутриартериальном путях введения контрастного средства. Ключевые положения обновленных рекомендаций: 1) ПК-ОПП является предпочтительным термином для характеристики ухудшения функции почек после введения контрастного средства; 2) ПК-ОПП имеет много причин развития; 3.риск развития ОПП при внутрисосудистом введении контрастного средства, завышен; 4.важными факторами риска для ПК-ОПП являются хроническая болезнь почек и обезвоживание.

Для цитирования:

For citation:

ВВЕДЕНИЕ

Комитет по безопасности контрастных материалов Европейского общества урогенитальной радиологии, объединяющий практически все ведущие центры клинических радиологических исследований Европы, обновил свои руководящие принципы 2011 года по профилактике контраст- индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) [1]. Рекомендации по использованию контрастных средств (КС) у пациентов на диализной терапии и использование КС у пациентов с сахарным диабетом с использованием метформина были опубликованы в 2002 и 2014 годах [2, 3]. В данном обзоре представлена информация о руководящих принципах Комитета по безопасности контрастных материалов (Contrast Media Safety Committee, CMSC), полученных с использованием анализа структурированной литературы на основе клинических вопросов и форматирования результатов лечения по схеме «пациент-вмешательство-компаратор-исход (Patient-Interven- tion-Comparator-Outcome, PICO)». Поскольку литература, связанная с рассматриваемыми проблемами, обширна, результаты обзора были разделены на две части. В обзоре рассматривалось только КИ-ОПП, развивавшееся после внутри- сосудистого введения КС, синтезированных на основе йода.

В первой части рекомендаций рассматривались следующие вопросы, связанные с диагностикой и риском ПК-ОПП:

клинические особенности и частота ПК-ОПП;
выбор терминов для обозначения ухудшения функции почек после введения КС, степени ухудшения функции почек, используемых при диагностике ПК-ОПП, и определения особенностей внутривенного и внутриартериального введения КС;
надежность различных формул, используемых для определения рСКФ, и соответствующих сроков определения рСКФ до введения КС;
доказательства того, что КС может вызвать ОПП, уровень функции почек, при которой увеличивается риск развития ПК-ОПП, и данные недавних исследований, свидетельствующие о том, что риск развития ПК-ОПП может быть ниже после внутривенного, чем после внутриартериального введения КС;
значимость многих факторов риска развития ПК-ОПП, описанных в литературе.

Рекомендации касаются пунктов 2-5. В рекомендации была включена версия 10 руководящих принципов CMSC, касающихся рисков развития ПК-ОПП:

Уровни рСКФ, при которых существует риск развития ПК-ОПП:
Риск развития ПК-ОПП у пациентов с рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м 2 после внутривенного и внутриартериального введения КС со вторичным почечным воздействием (т.е. при введении КС в кровеносные сосуды, не находящиеся в непосредственно близости от почечных сосудов) очень низок, но имеются противоречивые данные об опасности внутриартериального введения КС с первичным почечным воздействием (т.е. при введении КС в кровеносные сосуды в непосредственно близости от почечных сосудов).

Уровень доказательности: B

Уровень доказательности: C

Рекомендации по профилактике ПК-ОПП у взрослых также могут быть использованы у детей и подростков.

Уровень доказательности: D

Факторы риска ПК-ОПП.
Основным фактором риска для ПК-ОПП является нарушение функции почек. Большинство других опубликованных факторов риска, связанных с пациентом, являются факторами риска, связанными с наличием хронического заболевания почек или ОПП, и не являются специфическими для ПК-ОПП.

При внутривенном введении КС не доказано, что доза КC является фактором риска. При внутриартериальном введении КС отношение дозы КC (в граммах йода) к абсолютному значению рСКФ (в мл/мин) должно поддерживаться ниже 1,1 или отношение объема КC (в мл) к рСКФ (в мл/мин/1,73 м 2 ) следует поддерживать ниже 3,0 при использовании концентрации КС 350 мг/мл.

Уровень доказательности: C.

Клинические особенности и заболеваемость ПК-ОПП

Термин ПК-ОПП используется для описания снижения функции почек, которое следует за вну- трисосудистым введением КС Снижение функции почек обычно умеренное, достигает пика через 2-3 дня, и функция почек обычно возвращается к исходным значениям в течение 1-3 нед. Как и все формы ОПП, эпизод ПК-ОПП является маркером увеличения краткосрочной и долгосрочной заболеваемости, летальности и длительности пребывания в стационаре [4, 5].

Высказано предположение, что внутриартери- альное введение КС при ангиографии с использованием катетера с или без чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) связано с более высокой частотой ПК-ОПП, чем внутривенное введение КС [7]. Однако существуют множество причин ОПП, помимо ангиографии, и ОПП может ошибочно относиться к КС [8]. Катетерные процедуры могут быть осложнены гемодинами- ческой нестабильностью и эмболизацией холестерином или тромбозом почечных артерий, вызванными катетерными манипуляциями [9]. Любое из этих осложнений может привести к пост- интервенционному ОПП, которое часто неверно истолковывается как ПК-ОПП [10]. Большой метаанализ сердечно-сосудистых исходов после коронароангиографии (КА) показал, что связь между ПК-ОПП и летальностью могла быть взаимосвязана с исходными клиническими признаками, которые предрасполагают как к повреждению почек, так и к летальности [11]. Риск развития ПК-ОПП, о котором сообщается в исследованиях, скорректированных на смешение признаков, был намного ниже, чем риск от нескорректированных исследований. В недавнем ретроспективном исследовании с использованием контрольной группы у более чем 2000 пациентов, перенесших ЧКВ, частота ОПП составила 2,3 %, из них 0,3 % потребовалась заместительная почечная терапия (ЗПТ) [12].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данные руководящие принципы разработаны с использованием документа «Оценка руководящих принципов для исследований и оценок» (AGREE) II [13]. Группа по созданию рекомендаций - рабочая группа (РГ) подготовила 10 клинических вопросов в формате PICO [14]. Методы систематического поиска использованы при работе на четырех различных базах биомедицинской литературы (PubMed, Web of Science, Embase и Cochrane Library). Язык ограничен английским и немецким. Там, где это необходимо, были проведены дополнительные систематические поиски по конкретным темам, таким как педиатрическое ПК-ОПП.

Названия и тезисы были отобраны для релевантности и по предопределенным критериям включения и исключения. Акцент сделан на сравнительные исследования с сильными научными данными, такими как метаанализы и систематические обзоры, а также проспективные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Кроме того, получены данные из сравнительных когортных, контрольных и не сравнительных исследований. Другими важными критериями качества стали численность изучаемого населения, продолжительность наблюдения и контроль за объективностью. Для поиска дополнительных данных использовалась перекрестная ссылка. Четыре систематических поиска позволили получить 3086 ссылок, из которых 705 выбраны из их названий и рефератов. Полные тексты этих 705 публикаций подверглись пересмотру и 105 отобраны для включения в данный документ. Качество доказательности оценено в соответствии с Оксфордским центром доказательной медицины (Oxford Center for Evidence Based Medicine, OCEB M) 2011 года. Критерии доказательности: класс A - установленные научные данные; класс B - научная презумпция; класс C - низкий уровень доказательности [15]. В тех случаях, когда не было научных доказательств, рекомендации были основаны на консенсусе рабочей группы и оценивались как экспертное заключение - класс D.

Также рассмотрены другие факторы, такие как наличие методов или опыта, организационные последствия, финансовые издержки и предпочтения пациентов. Дополнительно к исследованиям, проведенным группой CMSC ESUR, были использованы руководства и рекомендации по применению КС Американского центра радиологии (ACR), Королевского австралийского и новозеландского центра радиологии (RANZCR), Национального института здравоохранения и медицины (NICE), Королевского колледжа радиологов (RCR) и Радиологическое общество Нидерландов (RSTN), где это было уместно.

Рекомендации, подготовленные рабочей группой, обсуждались на заседании CMSC в Копенгагене, Дания, в феврале 2017 года, и текст окончательных рекомендаций и руководящих принципов был впоследствии одобрен академическими членами CMSC. После опубликования в печати срок действия руководящих принципов CMSC будет установлен на уровне 6 лет. Тем не менее, члены CMSC постоянно следят за действенностью руководящих принципов и могут предлагать их пересмотр на более раннюю дату, если это будет сочтено необходимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВОПРОС 1: Каковы предпочтительные термины и определения, которые будут использоваться при характеристике ПК-ОПП?

Терминология

До недавнего времени не существовало общепринятого термина для обозначения острой почечной недостаточности, которая представляет собой сложное расстройство со многими возможными причинами и факторами риска. Несколько нефрологических исследовательских групп, таких как «Инициатива по качеству острого диализа» - Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) [16] и «Болезнь почек: улучшение глобального результата» Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) [17], работали над поиском подходящего термина. Группа экспертов по интенсивной терапии и нефрологии (The Acute Kidney Injury Network (AKIN) предложила острое повреждение почек (ОПП) как предпочтительный термин для острой почечной недостаточности при всех формах ОПП [18]. CMSC рекомендует, чтобы термином ПК-ОПП заменили более старый термин нефропатии, вызванной КС - контрастиндуцирован- ная нефропатия (КИН), и предлагает использовать термины, рекомендованные Комитетом по лекарствам и контрастирующим средам Американского колледжа радиологии - ACR (American College of Radiology) [19], при развитии ОПП, следующего за введением KC (табл. 1). CMSC заявляет, что ПК-ОПП является общим термином, который следует использовать при внезапном ухудшение функции почек в течение 48 ч после внутрисосу- дистого введения КС, синтезированных на основе йода. Также они описывают ПК-ОПП как соответствующий диагноз и рекомендуют зарезервировать термин контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) для случаев, когда между введенным КС и ухудшением функции почек возможно выявление причинной связи. Однако в клинической практике крайне сложно отличить КИ-ОПП от ПК-ОПП, и очень немногие из опубликованных исследований имеют подходящую контрольную группу, позволяющую разделить эти два условия. Таким образом, многие случаи ПК-ОПП, наблюдаемые в клинической практике или сообщаемые в клинических исследованиях, скорее всего, будут совпадать, но не будут следствием введения КС.

Таблица 1 / Table 1

ПК-ОПП: терминология и определение

PC-AKI: Terminology and definition

Предпочтительным термином для острого повреждения почек, связанного с введением КС, при отсутствии контрольной группы, является постконтрастное острое повреждение почек (ПК-ОПП). Термин контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) должен использоваться только тогда, когда сравнение с контрольной группой позволяет предположить, что КС является причиной ОПП.

Уровень доказательности C

Примечание. КС - контрастное средство; ОПП - острое повреждение почек; ПК-ОПП - постконтрастное ОПП; КИ-ОПП - контрастиндуцированное ОПП.

Note: CM - contrast media AKI - acute kidney injury PC-AKI - post-contrast acute kidney injury, CI-AKI - contrast induced AKI.

Определение функции почек при ПК-ОПП

Диагноз ПК-ОПП обычно основывается на суррогатных показателях абсолютного или относительного изменения уровня креатинина сыворотки (sCr), а не на состоянии пациентов, таком как почечная недостаточность, потребность в ЗПТ или летальность. В клинических рекомендаиях KDIGO [20] приняты более старые критерии ОПП [14] и рекомендовано разделение ОПП на три стадии в зависимости от уровня sCr и/или диуреза (табл. 2).

CMSC определил контраст-индуцированную нефропатию (КИН) в своем первом, основанном на исследованиях, руководстве как «состояние, при котором ухудшение функции почек (увеличение sCr более чем на 25 % или 44 мкмоль/л, или 0,5 мг/дл ) происходит в течение 3 дней после вну- трисосудистого введения контрастного вещества в отсутствие альтернативной этиологии» [20]. Многочисленные исследования показали, что выявляемая частота ПК-ОПП во многом зависит от используемого определения. Наиболее чувствительным показателем был относительный рост уровня sCr > 25 %, причем абсолютные значения были менее чувствительными. При коронарной ангиографии относительные определения имели большую прогностическую значимость [21]. Однако в других исследованиях относительное увеличение sCr было переоценено как показатель ПК-ОПП, а абсолютные значения считались предпочтительными [22]. Относительные значения, по-видимому, более чувствительны для пациентов с ХБП С3B стадии (eGFR 30-44 мл/мин/1,73 м 2 ) и ХБП С2 стадии (рСКФ 60-89 мл/мин/1,73 м 2 ), а абсолютные значения, по-видимому, более чувствительны для пациентов с ХБП С3А стадии (рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м 2 ) [23]. Исследования в отделениях интенсивной терапии показали, что развитие ОПП коррелирует с летальностью [24].

Таблица 2 / Table 2

Стадия ОПП (KDIGO) и формулы CKD-EPI и Шварца для определения рСКФ

AKI Staging (KDIGO) and CKD-EPI and Schwartz Equations for calculating eGFR

Читайте также: