Лучевая диагностика осложнения фундопликации

Обновлено: 31.05.2024

Известно, что на сегодняшний день приблизительно 25% жителей нашей планеты страдают рефлюксной болезнью, которую чаще всего вызывают диафрагмальные грыжи.

Рефлюксная болезнь приводит не только к снижению качества жизни, но и к серьезным осложнениям. Очень часто у пациентов возникает эрозивный эзофагит – изменение слизистой оболочки пищевода, которое в дальнейшем приводит к развитию эрозий, язв, рубцовых изменений в пищеводе и даже появлению злокачественных новообразований.

Длительное течение рефлюксной болезни – основная причина развития рака пищевода. Эти опухоли являются очень агрессивными, сложно поддаются лечению и могут привести к смерти пациента.

Именно поэтому в СМТ лечение диафрагмальных грыж и рефлюксной болезни является одним из приоритетных направлений. У нас созданы все условия для диагностики и эффективного лечения этого заболевания. Мы используем эндоскопическое оборудование ведущих мировых брендов, а наши врачи применяют самые современные методики.

Исчезает изжога;
Уходит неприятный запах изо рта;
Пропадают болевые ощущения;
Повышается общее качество жизни;

Обследование

На приеме врач ознакомится с жалобами, проведет объективный осмотр и изучит результаты ранее выполненных исследований, оценит эффективность лечения, если оно проводилось. В случае необходимости, будет назначено дополнительное обследование. В нашей клинике комплексное обследование ЖКТ может быть проведено в день обращения. В него входят гастроскопия (ВЭГДС), рентгеноскопия, УЗИ. В клинике также работает собственная лаборатория: результаты любых анализов могут быть известны уже в день обследования.

Выбор метода лечения

Существует как консервативное, так и хирургическое лечение. Однако, если у пациента сформировалась диафрагмальная грыжа - ее уже невозможно устранить с помощью приема лекарственных препаратов. Эффективным методом лечения в данном случае является операция. Современная антирефлюксная хирургия предотвращает дальнейшее течение заболевания и избавляет от большинства симптомов рефлюксной болезни. Операции по лечению диафрагмальных грыж практикуются уже более 50 лет. Начиная с 1991 года эти вмешательства начали выполняться лапароскопическим способом. Это самый безопасный и эффективный метод борьбы с рефлюксной болезнью.

Лечение

Если пациенту показано хирургическое лечение, он совместно с врачом выбирает удобную для него дату своей госпитализации. Операция выполняется под общей анестезией, что обеспечивает полную безболезненность всех ее этапов. Лапароскопический метод позволяет выполнить хирургическое вмешательство без разрезов (используя несколько проколов). Данный подход минимизирует травму и боль, снижает вероятность осложнений, а также существенно сокращает период реабилитации. После лапароскопических операций рубцы на передней брюшной стенке практически незаметны. Пациенты могут пить воду и принимать жидкую пищу сразу после окончания хирургического вмешательства. Выписка пациентов возможна уже на следующий день!

Кто проводит операцию

Хирурги клиники «СМТ» - специалисты мирового уровня. Они регулярно участвуют в международных стажировках и семинарах. Глубокие знания позволяют нашим врачам проводить эндоскопические операции точно, и с высокой эффективностью.

Ведущие хирурги «СМТ» проводят симпатэктомию уже более 15 лет и накопили огромный опыт.

Лапароскопическая фундопликация

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России проводит оперативное лечение неопухолевых заболеваний прорывными методами и технологиями, в частности, применяя лапароскопичскую фундопликацию

Улучшение качества жизни

Пациенты из любой точки России, ближнего и дальнего зарубежья

Лапароскопическая фундопликация - распространенный вид лечения нарушений работы пищевода и желудка, через маленькие проколы, с использованием лапароскопических технологий, благодаря которому у пациентов не остается заметных послеоперационных рубцов и ускоряется процесс восстановления.

Лечение неопухолевых заболеваний

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищевода - одни из более актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. Чаще всего данные заболевания диагностируются у мужчин и женщин после 50 лет.

Рефлюксная болезнь - это воспаление слизистой оболочки желудка, вследствие заброса желудочного сока в пищевод. На пищеводном отверстии возможно появление грыжи.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь поддается, как консервативному, так и хирургическому лечению, а наиболее часто для операции применяется лапароскопическая фундопликация.

Лапароскопическая фундопликация представляет собой коррекцию рефлюкса, при которой вокруг пищеводного отверстия оборачивают часть желудка, образуя манжету. Данная операция позволяет восстановить анатомическую целостность внутреннего органа и его функционирование.

Лапароскопическая фундопликация заключается в малоинвазивном хирургическом вмешательстве, через небольшие проколы в брюшной полости. Малая травматичность операции позволяет избавить пациента от длительного периода реабилитации и возможности быстрого выздоровления.

Лапароскопическая фундопликация выполняется профессиональными хирургами в торакоабдоминальном отделении, которые имеют большой опыт работы с заболеваниями пищеварительной системы и всевозможными грыжами, образовавшимися в брюшной области. Цель операции - создать давление в нижнем сфинктере желудка, что предотвращает развитие рефлюкса.

От профессионализма хирурга зависит успешность проведения операции, по итогу которой не наступят нежелательные последствия. Среди осложнений, после проведения работы хирургов, можно выделить наиболее частый - нарушение глотательного рефлекса, или дисфагия. Также побочным результатом проведения фундопликации может быть отсутствие способности к отрыжке и рвоте. Лапароскопическая фундопликация может привести к созданию барьера для обратного движения содержимого желудка. Такое последствие пагубно влияет на состояние больного, так как вызывает неприятные ощущения в области живота, вздутие и боль.

Среди симптомов рефлюкса являются постоянная изжога и отрыжка, чаще всего жжение появляется при сильном кашле, при наклонах вперед, после приема пищи или в положении лежа.

При недостаточном лечении данного заболевания есть риск появления язвы желудка или онкологического заболевания.

Метод лапароскопии применяется при недостаточности медикаментозного лечения, для избежания возможного рецидива заболевания, а также быстрого излечения.

Показания к лапароскопической фундопликации

Лапароскопическая фундопликация заключается в снятии симптомов, вызванных забросом желудочного сока на слизистые желудка.

Показаниями для проведения операции считаются:

воспаление в желудке;
рефлюксная гастроэзофагеальная болезнь;
изменение эпителиальных клеток желудка.

Противопоказаниями для проведения операции считаются:

тяжелая форма сахарного диабета;
пожилой и старческий возраст;
заболевания печени и почек;
психические болезни.

Подготовка к операции по фундопликации

Операция по лапароскопической фундопликации проводится для пациентов, у которых нет риска появления серьезных осложнений. План оперативного вмешательства строится на основе диагностирующих показаний, а именно после проведения рентгенологического исследования верхней области живота, эзофагогастродуоденоскопии и лабораторных исследований крови. Также пациентам назначается суточный мониторинг кислотности.

Оперативное вмешательство заключено в лечении рефлюкса и проведении крурорафии, если необходима пластика пищеводного отверстия. При обнаружении грыжи, хирургом диагностируется большое расстояние между краями диафрагмы, которые необходимо сшивать. Проведение крурорафии обязательно для избежания рецидива заболевания. Для пластики используются специализированный сетчатый материал, который закрывает просвет. Если пространство невозможно ушить, то проводят закрытие стенкой желудка. После крурорафии хирург приступает к созданию манжеты.

Перед проведением фундопликации и крурорафии пациент подвергается общему наркозу. После подготовки пациента и введению в медикаментозный сон, в брюшной полости совершаются 4-5 специальных проколов. Через данные проколы вводятся специальные инструменты. При проведении операции путем лапароскопии на монитор открывается изображение в увеличенном размере, для наиболее качественного контроля. Проводится крурорафия и создание манжеты. Инструменты извлекаются и накладываются швы.

Период реабилитации в первые сутки направлен на тщательный контроль пациента под медицинским наблюдением. Также врачом назначается обезболивающая терапия и ежедневная обработка швов. Для устранения возможного дискомфорта пациенту назначают специализированную диету.

Преимущества лапароскопической фундопликации

Риск развития осложнений в ходе операции практически исключен.
Малотравматичность и безболезненность в послеоперационный период.
Восстановление длится около 3-недель, после чего пациент возвращается к привычному образу жизни;
Стойкий эффект, отсутствие необходимости соблюдать строгую диету и принимать медикаменты в дальнейшем;
Вероятность развития рецидива в течении первого года после операции не превышает 2%.

Контактная информация

Для записи на обследование, лечение и уточнения стоимости бариатрической оерации можно позвонить по телефону или воспользоваться специальной формой на сайте:

Стационар МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д.3

Часы работы:
с 8:30 до 17:15 (по будням)

Часы посещения пациентов в стационаре:
с 16:00 до 20:00 (ежедневно)

Часы работы приемного отделения:
с 9:00 до 15:00

Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

+ 7 (484) 399–31–30 многоканальный телефон – с 08.-20.00, г. Обнинск

Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

8 (499) 110-40-67
(многоканальный)

105425, Москва,
ул. Парковая 3-я, 51, стр. 1

Крурорафия. Двусторонняя фундопликация по TOUPET 270

Крурорафия. Двусторонняя фундопликация по TOUPET 270 — операция, назначаемая при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Суть фундопликациизаключается в создании «манжеты», с помощью которой прекращается заброс содержимого желудка в пищевод. Созданная из стенки фундального отдела желудка (передней и задней), симметричная манжета охватывает пищевод на 270°, однако поверхность в месте прохождения ветви блуждающего нерва остается свободной. Также в ходе лапароскопии проводится крурорафия, целью которой является сужение диафрагмального отверстия пищевода до нормальных размеров, вследствие чего вероятность рецидива в дальнейшем сведена к минимуму.

При проведении хирургического вмешательства методом лапароскопии увеличенное изображение оперируемой зоны выводится на монитор, поэтому все анатомические особенности этой области отлично просматриваются, что позволяет хирургу с максимальной точностью выполнять манипуляции в зоне расположения сосудов, фасциальных пространств, блуждающего нерва. Благодаря восстановлению анатомических особенностей верхней части брюшной полости и воссозданию функционального пищеводно-желудочного клапана пациент в дальнейшем сможет вести привычный образ жизни без необходимости приема медикаментов.

Продолжительность 1,5-2 часа

Время в стационаре
2-6 дней

Показания и противопоказания

неэффективность консервативной терапии;
грыжа больших размеров;
наличие осложнений: язвы и эрозии пищевода, кровотечения, эзофагит и др.
наличие скользящей околопищеводной грыжи с риском ущемления;
дисплазия слизистой пищевода с риском озлокачествления;

некоторые заболевания крови;
тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердца, почечная недостаточность и др.)
онкологические заболевания в терминальной стадии.

Преимущества крурорафии и двусторонней фундопликации по TOUPET 270

Фундопликация — создание манжеты из желудочной стенки для предупреждения заброса в пищевод желудочного содержимого — гарантирует функциональность сфинктера, а также сохранение естественных функций защиты: отрыжки, рвотного рефлекса.
После восстановления пациент сможет вести привычный образ жизни без серьезных ограничений и необходимости регулярного использования медикаментов.
Все манипуляции в ходе лапароскопии выполняются под визуальным контролем, что позволяет исключить повреждение важных анатомических структур: блуждающего нерва, сосудов и др.
Период восстановления занимает минимум времени.
Риск развития послеоперационных осложнений минимален.
Отличный косметический результат после операции: на коже остаются лишь 3-4 незаметных следа от разреза.

Комментарий врача

Если изжога, отрыжка, боли в желудке после еды или физической нагрузки вынуждают вас постоянно принимать медикаменты, приносящие лишь временное облегчение, вам следует обратиться к врачу; возможно, речь идет о грыже пищеводного отдела диафрагмы. Крурорафия с двусторонней фундопликацией по TOUPET 270 методом лапароскопии — наиболее эффективный способ избавиться от болезни и вернуть качество жизни. Операция, длящаяся не более 120 минут, проводится под анестезией, в зависимости от стадии заболевания выписка возможна на 2-6 день, а спустя 2-3 недели наши пациенты уже возвращаются к трудовой деятельности. Но самое главное — после операции полностью отпадает необходимость приема медикаментов и соблюдения строжайшей диеты. Сомневаетесь в необходимости хирургического лечения? В нашей клинике можно пройти комплексное обследование, после чего мы вместе обсудим возможные методы лечения, в том числе и вероятность излечения с помощью консервативной терапии. В клинике работает дневной стационар, в котором пациенты могут получить качественное лечение без необходимости постоянного пребывания в больнице. Скажите «нет» своим недомоганиям, запишитесь на прием, не откладывая!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Почему крурорафию и двустороннюю фундопликацию по TOUPET 270лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

Авторская методика проведения операции при грыже пищевода была разработанав нашей клинике. Благодаря усовершенствованиям сегодня количество рецидивов не превышает 2%.
В клинике ежегодно проводится более тысячи уникальных хирургических вмешательств, при этом методика выполнения для каждого пациента подбирается только индивидуально.
При проведении операции используется оборудование и материалы последнего поколения производства ведущих компаний, все манипуляции проводятся без риска повреждения близлежащих структур, развития кровотечения и других осложнений.
В клинике принимают опытные специалисты высшей категории, в рамках своей специализации каждый из них в совершенстве владеет более чем сотней методик.
Ввиду того, что у пациентов с диагнозом ГПОД нередко присутствуют сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения, в ходе операции существует возможность одновременно провести несколько вмешательств в ходе одной анестезии; в нашей клинике симультанные операции проводятся более 20 лет.

Часто задаваемые вопросы

Подготовка к крурорафии и двусторонней фундопликации по TOUPET 270 — в чем состоит?

За несколько дней до операции следует исключить из меню продукты, способные вызывать вздутие.Вмешательство проводится натощак, последний прием пищи, как минимум, за 8 ч до начала операции.Перед процедуройнеобходимо тщательно очистить кишечник. В случае приема каких-либо медикаментов следует предупредить врача, возможно, некоторые лекарственные средства придется временно исключить.

Каковы возможные последствия отказа от проведения крурорафии и фундопликации по TOUPET 270

При отказе от лечения нельзя исключить появление серьезных осложнений. Это может быть пептическая язва пищевода, кровотечение в результате перфорации, ущемление грыжи. Кроме того, согласно статистике, через 5-6 лет после начала заболевания в три раза возрастает вероятность появления злокачественного образования, спустя 10 лет — риск озлокачествления увеличивается в 5 раз. Появление опухоли связано с длительным воздействием желудочного содержимого на ткани, вследствие чего развивается метаплазия эпителия.

Возможны ли осложнения при крурорафии и фундопликации по TOUPET 270и какие?

При проведении операции, как при любом хирургическом вмешательстве, существует риск развития осложнений, например, кровотечение вследствие повреждения расположенных рядом органов и тканей, повреждение стволов блуждающих нервов. Среди нежелательных последствий в послеоперационный период нельзя исключать кишечную непроходимость, перитонит, дисфагию, икоту и др. К поздним осложнениям относятся рецидив ГПОД, рефлюкс-эзофагит в результате «распускания» манжеты или прорезывания швов, стриктура пищевода. Однако опыт хирурга и наличие современного оборудования сводят к минимуму вероятность осложнений.

Как проходит реабилитация после проведенной крурорафии и фундопликации по TOUPET 270?

Пациент может вставать с постели даже в день операции, спустя несколько часов разрешается понемногу пить воду, на следующий день — жидкая и теплая пища. Для контроля правильности установки антирефлюксного клапана на следующий день после хирургического вмешательства проводится рентгенологическое обследование с использованием контраста. Постепенно рацион расширяется, пациент понемногу переходит на пищу твердой консистенции — все усилия должны быть направлены на предупреждение раздражения пищевода. Сделать это можно лишь с помощью диеты: первые 1,5-2 месяца — строгой, затем в течение полугода она плавно смягчается. И хотя к работе пациент может вернуться через 2-3 недели после проведенной операции, полное восстановление занимает около 6 недель.

Какой вид анестезии используется при крурорафии и фундопликации по TOUPET 270?

При проведении операции используется общая анестезия. Как правило, применяется интубационный наркоз с использованием миорелаксантов. Пациент не испытывает болезненных ощущений ни во время операции, ни в послеоперационный период.

Заболевания

Грыжи ГПОД

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)— заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Альтернативные методики

Гастроскопия во сне

Гастроскопия во сне — один из надежных и точных визуальных методов диагностики, позволяющий получить максимум информации о состоянии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Это обследование также имеет названия: фиброгастроскопия,…

Гастроскопия

Гастроскопия — это эндоскопическое исследование считается одним из эффективных методов диагностики при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В ходе процедуры изучается состояние и функционирование пищевода, желудка и 12-перстной…

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

Особенность оперативной техники при ахалазии кардии применяемой в нашей клинике состоит в использовании лапароскопического доступа для выполнения подобных вмешательств и применения дополнительных методов инструментального…

Методики лапароскопических операций при грыже пищевода

В своей практической работе нами применяются лапароскопические техники для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Применение именно лапароскопии с увеличенным изображением на мониторе позволяет…

Операция при ахалазии кардии

Особенностью нашего подхода к данной ситуации является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки). При проведении лапароскопической…

Лучевая диагностика осложнения фундопликации

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 30% больных, поступающих в хирургический стационар, имеют несколько заболеваний, требующих оперативного лечения [9].

Применение в хирургических стационарах высокотехнологичных методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков последнего поколения, современного шовного материала при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной реабилитации позволило значительно изменить диапазон проводимых операций. Научно-технический прогресс вывел хирургию на качественно новый уровень. При этом отмечается тенденция к росту числа сочетанных заболеваний во всем мире [1, 2, 4, 7, 8].

Подобное положение не связано с ростом числа заболеваний, а является следствием увеличения продолжительности жизни населения, улучшения уровня диагностики, совершенствования хирургической техники и технологии. Все это способствовало увеличению объема и диапазона хирургических вмешательств, расширению показаний к выполнению сочетанных операций [3, 6, 7].

Идея сочетанных операций весьма перспективна, она представляет интерес для хирургов самого разного профиля. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что сочетанные операции производят в торакальной, абдоминальной, сердечно-сосудистой хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, гинекологии, онкологии [5, 7]. Многие сторонники сочетанных операций подчеркивают их несомненные преимущества перед несколькими последовательными хирургическими вмешательствами.

В ведущих хирургических центрах при оперативном лечении многих, в том числе отдельных тяжелых, заболеваний показатель летальности приближается к нулю [10].

Вместе с тем и сегодня остаются спорными вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний к сочетанным операциям, выбора последовательности этапов при одномоментных вмешательствах, определения оптимальной тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями.

В таких условиях перед хирургом всегда возникает вопрос, каким образом оперировать больного. Возможно ли выполнить одномоментно две или более операций или необходимо применить этапное хирургическое лечение? К настоящему моменту нам не удалось обнаружить ни одного рандомизированного исследования, в котором сравнительно оценивали бы результаты сочетанных и этапных операций.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 335 больных, находившихся в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 1995 по 2011 г.

Критерии включения в исследование: выполнение в анамнезе плановых сочетанных операций по поводу различных хирургических заболеваний. Критерии исключения из исследования: выполнение изолированных, этапных, комбинированных или расширенных хирургических вмешательств.

Из 335 больных 246 (73%) составили женщины, 89 (27%) - мужчины. Возраст больных варьировал от 19 до 87 лет (средний возраст 57,7±11,4 года). Распределение больных в зависимости от возраста согласно классификации ВОЗ представлено на рисунке. Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от возраста в группе сочетанных операций. Большинство составили больные среднего и пожилого возраста (37 и 44%).

План предоперационного обследования для каждого больного составляли индивидуально, при этом учитывали характер основного заболевания, возраст пациента, а также наличие сопутствующих заболеваний. Сопутствующими заболеваниями страдали 59% больных (табл. 1).

У 60 больных имелось 1 сопутствующее заболевание, у 71 пациента выявлено 2 сопутствующих заболевания, у 48 пациентов диагностировано 3 заболевания, у 20 больных - 4 и более сопутствующих заболеваний.

Обращали внимание на наличие перенесенных хирургических вмешательств в анамнезе. У 174 больных имелись операции в прошлом, из них 143 (82%) перенесли вмешательства на органах брюшной полости.

На предоперационном этапе каждого больного осматривал анестезиолог. Для оценки физического статуса пациента использовали классификацию ASA. В соответствии с этой классификацией физический статус 1 был у 6 (2%) больных, 2 - у 157 (47%), 3 - у 154 (46%), 4 - у 18 (5%) больных.

В большинстве наблюдений (285, или 85%) одним из этапов операции являлась холецистэктомия. В 195 (58%) операциях одним из этапов выполняли герниопластику. В структуре выполненных операций сосудистые вмешательства заняли третье место - 76 (23%) вмешательств (табл. 2).

Как этап сочетанной операции лапароскопическая холецистэктомия выполнена 150 (96%) больным. В 6 (4%) наблюдениях операция произведена в робот-ассистированном варианте. Холецистэктомия традиционным способом выполнена 129 больным. Грыжесечение произведено 195 больным: паховое - 44, пупочное - 64, вентральное - 87. Сосудистый этап одномоментной операции был выполнен 113 пациентам: аортобедренное бифуркационное протезирование - 10, аортобедренное бифуркационное шунтирование - 16, аортоподвздошное бифуркационное протезирование - 2, аортоверхнебрыжеечное шунтирование - 1, линейное протезирование брюшной аорты - 8, бедренно-подколенное протезирование - 4, бедренно-подколенное шунтирование - 3, каротидная эндартерэктомия - 6, резекция с редрессацией внутренней сонной артерии - 1, флебэктомия - 62.

Операции на толстой кишке произведены 32 больным: правосторонняя гемиколэктомия - 13, левосторонняя гемиколэктомия - 9, резекция сигмовидной кишки - 5, брюшно-анальная резекция прямой кишки - 1, резекция поперечной ободочной кишки - 2, субтотальная колэктомия - 1, колопластика - 1. Все операции предприняты по поводу опухолей толстой кишки, в том числе и гастроинтестинальных стромальных опухолей.

Операции на поджелудочной железе выполнены в 6 наблюдениях: панкреатодуоденальная резекция - в 3, дистальная резекция поджелудочной железы - в 1, резекция культи поджелудочной железы - в 1, резекция головки поджелудочной железы - в 1. Операция фундопликации произведена 38 больным.

Исключительно эндоскопический доступ применяли в 49 наблюдениях, лапаротомный - в 176, комбинированный - в 110 наблюдениях.

Средняя продолжительность сочетанных операций представлена в табл. 3.

Послеоперационные осложнения в группе сочетанных операций отмечены у 57 (17%) больных. Осложнения были разделены согласно классификации Dindo-Clavien (табл. 4).

Результаты и обсуждение

Полученные результаты мы подвергли статистическому анализу с целью изучения влияния различных факторов на развитие послеоперационных осложнений при выполнении сочетанных операций. Для этого проведена также оценка отношения шансов (OR) для различных показателей (табл. 5).

В исследовании установлено, что пол и возраст больного до 60 лет не влияют на увеличение шанса послеоперационного осложнения. Также не оказывают влияния на результаты малые и средние размеры вентральной грыжи. Физический статус по ASA 1 и 2 не увеличивает шанса послеоперационных осложнений. Не повлияли на развитие осложнений изменения на ЭКГ (необходимо отметить, что все операции проведены больным со стабильной гемодинамикой). Сопутствующие инфекционные заболевания, а также заболевания центральной нервной системы не увеличили шанса осложнений, однако это, по-видимому, связано с небольшим количеством наблюдений.

В исследовании было проанализировано влияние количества предрасполагающих факторов у больного на частоту развития послеоперационных осложнений. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов риска частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов - 16,2%, при 6—8 факторах этот показатель увеличивается до 32,5%, если имеется от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются в 100% наблюдений. В связи с этим при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии более 9 предрасполагающих факторов от сочетанной операции необходимо воздержаться.

Сочетанные хирургические заболевания встречаются весьма часто. Тем не менее хирургическая тактика при таких заболеваниях продолжает широко обсуждаться в литературе, до сих пор остаются неясными вопросы влияния сопутствующих заболеваний на течение послеоперационного периода. Споры продолжаются уже много лет без конкретных результатов, чему способствует отсутствие рандомизированных исследований по данному вопросу.

Прогнозирование исхода хирургического лечения, а также дооперационное определение факторов риска предстоящей операции являются актуальной проблемой в хирургии вообще, а анализ их для прогнозирования исходов именно сочетанных операций, очевидно, позволит дать ответы на ряд дискутирующихся вплоть до настоящего времени вопросов о целесообразности выполнения таких вмешательств конкретным больным.

Определение факторов риска на дооперационном этапе при наличии нескольких хирургических заболеваний позволит указать на группу больных, выполнение сочетанных операций которым связано с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Таким больным сочетанные операции противопоказаны или возможно их выполнение после дополнительной предоперационной подготовки.

При планировании сочетанной операции необходимо учитывать интраоперационные факторы (длительность операции, кровопотеря), способные ухудшить течение послеоперационного периода.

С целью сокращения продолжительности операции и уменьшения кровопотери необходимо привлекать к выполнению сочетанных операций хирургов высокой квалификации, имеющих достаточный опыт проведения таких вмешательств, а также использовать специализированное, желательно высокотехнологическое, оборудование и инструментарий. Полученные нами результаты доказывают, что внедрение сочетанных операций в алгоритм работы клиники способствует значительному улучшению показателей состояния здоровья пациентов и экономии государственных средств. К сожалению, более широкое их внедрение сдерживается недостатками существующего финансирования стационаров через систему ОМС и несовершенством действующих стандартов.

Рефлюкс-эзофагит

Эзофагит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Многократное ретроградное поступление в пищевод содержимого нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта может явиться причиной развития хронического воспаления слизистой оболочки пищевода.

Впервые термин "рефлюкс-эзофагит" использовал Allison в 1951 году. Сегодня термин рефлюкс-эзофагит наиболее широко употребляется как среди хирургов, так и среди терапевтов, хотя используются и такие определения как «пептический эзофагит» или «рефлюксная болезнь».

Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Изначально все клинические проявления этого заболевания связывались с наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако, далеко не у всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть признаки эзофагита.

I. Первым и самым важным нарушением является утрата адекватной барьерной функции кардии, которая в обычных условиях обеспечивается комплексом анатомических и физиологических факторов.

1. Диафрагмальный компонент формируется ножками диафрагмы, имеющими достаточно вариабильное строение, отчего зависят размеры пищеводного отверстия диафрагмы и передача сокращений диафрагмы на стенку пищевода на этом уровне.
2. Клапанный компонент (клапан Губарева) формируется за счет острого угла Гиса, образуемого пищеводом и дном желудка, газового пузыря дна желудка и положительного внутрибрюшного давления, заставляющего абдоминальный сегмент пищевода находиться в спавшемся состоянии. Любое нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в этой области ведет к снижению способности кардии препятствовать патологическому желудочно-пищеводному рефлюксу. В частности, такие нарушения неизбежно происходят при формировании скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Мышечный компонент запирательного механизма кардии обеспечивается относительно небольшим сегментом дистального отдела пищевода, располагающимся ниже диафрагмы. Этот сегмент пищевода получил название нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение его функции может происходить вследствие различных причин. Иногда это может быть травматическое повреждение пищевода. В ряде случаев пусковым фактором, вызывающим повреждение, оказываются психические стрессы. Эти механизмы на сегодняшний день остаются еще малоизученными.

II. Вторым важнейшим фактором, оказывающим влияние на развитие гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом при наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, является длительность контакта веществ, попадающих в пищевод, с его слизистой.

Механизм самоочищения пищевода в нормальных условиях обеспечивается перистальтическими волнами. В механизме нарушения нейро-рефлекторной регуляции перистальтики пищевода могут играть роль и прогрессирующая нейромышечная дистрофия различного генеза, и последствия стрессового воздействия, а в некоторых случаях - и органическое поражение стенки пищевода.

III. Следующим поражающим фактором являются агрессивные свойства веществ, ретроградно попадающих в пищевод.

1. Кислотный рефлюкс. Многочисленными исследованиями доказано, что частота развития рефлюкс-эзофагита прямо пропорционально зависит от уровня кислотопродукции в желудке. При повышенной продукции соляной кислоты в желудке, рефлюкс-эзофагит выявляется у 54% исследованных.

2. Щелочной рефлюкс. При выраженных нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, дуоденостазе может возникать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки может забрасываться в пищевод, практически не смешиваясь с содержимым желудка.

Таким образом, рефлюкс-эзофагит может развиваться как самостоятельное заболевание. Однако значительно чаще выявляется его сочетание с другими патологическими изменениями. Наиболее часто встречается сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. По данным литературы, он обнаруживается у 80% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия. Причиной такого частого сочетания является нарушение анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, практически всегда происходящее даже при небольших по размеру грыжах.

В 63 % случаев рефлюкс-эзофагит осложняет течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Именно дуоденальные язвы сопровождаются повышенным кислотообразованием в желудке, увеличением общего объема желудочной секреции, частым развитием моторно-эвакуаторных нарушений, обусловленных стенозом пилородуоденальной зоны или хроническим нарушением дуоденальной проходимости.

Сочетание рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получило в литературе название триады Carver’а по имени автора, впервые подробно описавшего его.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Типичными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления в слизистой оболочке пищевода, являются изжога и боли за грудиной. Cубъективное ощущение изжоги возникает при наличии воспалительных изменений в слизистой. В некоторых случаях у больных отмечается избыточное слюноотделение, что объясняется рефлекторной реакцией на раздражение пищевода. Такие симптомы как срыгивание, отрыжка свидетельствуют о недостаточности замыкательного механизма кардии. Дисфагия (нарушение глотания), как правило, появляется на поздних стадиях заболевания, когда начинает формироваться стриктура пищевода.

Течение рефлюкс-эзофагита может приобретать и осложненный характер. Наиболее серьезными могут быть осложнения трех типов.

Развитие хронических пневмоний, бронхитов связано с регулярной аспирацией содержимого желудочно-кишечного тракта вследствие недостаточности замыкательного механизма кардии.
Кровотечения.
Малигнизация.

Субъективные ощущения больных не всегда соответствуют фактическим изменениям в пищеводе. Поэтому делать заключения о тяжести заболевания, основываясь только лишь на жалобах, нельзя.

Диагностика

Для того, чтобы максимально полно установить степень и причины развития заболевания, необходимо ответить на ряд вопросов:

1. Имеется ли патологический желудочно-пищеводный рефлюкс?
2. Является ли он причиной жалоб больного?
3. Имеются ли при этом изменения в слизистой пищевода?
4. Имеются ли нарушения моторики пищевода?

Изменения в слизистой пищевода и их степень легко можно установить с помощью эндоскопического исследования. Кроме того, ФГДС позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить кислотность желудочного содержимого и выполнить прицельную биопсию.

Оценить моторику пищевода, подтвердить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оценить тонус кардии, состояние свода желудка и угол Гиса, длину абдоминального сегмента пищевода и определить степень рефлюкса можно с помощью рентгенологического исследования.

При обследовании больных с хроническим эзофагитом принципиальными являются два момента. Первое - это исключение патологии со стороны сердца, часто сопровождающейся болями за грудиной. Второе исключение заболевания известно как пищевод Барретта. Клинически оно проявляется симптомами, характерными для рефлюкс-эзофагита. Но при этом прогноз намного серьезнее, так как пищевод Барретта считают предраковым состоянием.

Диагностические отделения нашей клиники позволяют провести полноценное обследование.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

I. Консервативное лечение

По данным литературы, до 90% больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита могут быть вылечены консервативными методами. Прежде всего, это диетические ограничения. Необходимо воздерживаться от вредных привычек, поскольку курение и употребление алкоголя не только раздражает слизистую, но и ведет к нарушению функции пищеводного сфинктера. Рекомендации по медикаментозной терапии Вы сможете получить записавшись на консультацию.

II. Хирургическое лечение рефлюксной болезни

Показаниями к хирургическому лечению служат:

Неэффективность интенсивной консервативной терапии, проявляющаяся сохранением мучительной изжоги или болями, прогрессированием заболевания или присоединением осложнений.
Язвенный рефлюкс-эзофагит при отсутствии положительной динамики после курса интенсивного лечения.
Осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, пневмонии, бронхиты).

Целью хирургического лечения при рефлюкс-эзофагите является устранение патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. На сегодняшний день в мировой практике используется целый ряд операций различной степени сложности. По нашему мнению, риск оперативного вмешательства не должен превышать риск самого заболевания. При выборе объема операции мы учитываем степень тяжести рефлюкс-эзофагита, степень нарушения размеров пищеводного отверстия диафрагмы и угла Гиса. Мы отдаем предпочтение фундопликации по Ниссену. При этой операции формируется циркулярная манжетка за счет сшивания передней и задней стенок желудка вокруг абдоминального сегмента пищевода. При необходимости в дополнение выполняется задняя крурорафия (уменьшение размера пищеводного отверстия диафрагмы за счет сшивания задних ножек диафрагмы).

В нашей Клинике большинство подобных операций выполняются эндовидеохирургически (лапароскопическим способом). При этом пребывание в стационаре после операции сокращается до 1-2 дней. Уточнить целесообразность хирургического лечения и выбрать оптимальный метод Вы можете, пройдя обследование и проконсультировавшись у специалиста.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: